Введение к работе
Актуальность исследований
Патологические состояния, сопровождающиеся постоянным или периодическим изменением внутриглазного давления (ВГД), являются одной из основных причин инвалидизации населения по зрению и с полным основанием могут рассматриваться как наиболее важные проблемы офтальмологии. Как повышенное, так и пониженное ВГД служит мощным патологическим фактором, который изменяет течение нормальных физиологических и физических процессов в различных тканях глаза. (Кальфа С.Ф., Вургафт М.Б.,1959, Нестеров А.П., 1995, Рогожина И.В.2002).
Существует весьма широкий круг офтальмологических заболеваний (травмы и воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, различные формы и виды глауком), послеоперационных состояний: посткератопластические, после кераторефракционных и антиглаукоматозных операций и др., при которых большое значение имеют тонометрические исследования. Мониторинг офтальмотонуса до и после операций очень важен для выбора тактики лечения. (Вагин Б.И.,1994, Нестеров А.П., Егоров Е.А., 1994, Рогожина И.В., 2002).
Измерение ВГД у пациентов с патологией роговицы затруднено, в связи с тем, что сама поверхность роговицы, а также ее толщина в большинстве случаев изменены. Известно, что на результаты аппланационной тонометрии существенное влияние оказывают свойства роговицы. Многочисленные исследования показывают, что наибольшее воздействие на показатели тонометрии имеет толщина центральной части роговицы. Считается, что наличие толстой роговицы приводит к завышению ВГД, тогда как более тонкая роговица, наоборот, его занижает. (Stodtmeister R., 1998, Zadok D., Tran. D В., Twa M., 1999). Для каждого тонометра характерна индивидуальная погрешность в зависимости от центральной толщины роговицы. Это оказывает значительное влияние на точность тонометрических измерений аппланационными приборами, такими, как тонометры Маклакова и Гольдмана,
а так же широко распространенным в клинической практике пневмотонометром. (Amaral W., Teixeira R.M., Alencar L.M. 2006).
Помимо недостоверности получаемых результатов, следует учитывать, что при определении офтальмотонуса традиционными методами (по Маклакову, по Гольдману) существует большая вероятность дополнительной травматизации роговицы при ее патологических изменениях.
Исключение составляют транспальпебральные методы измерения ВГД (Бакбардин Ю., Кондратенко Ю.,1997, Рогожина И.,2006). Роль одного из сравнительно простых и общедоступных методов оценки ВГД в офтальмологии у пациентов с патологией роговицы играет бимануальная пальпация. Несмотря на всю простоту данного метода, он актуален более 180 лет и активно используется до сих пор. К недостаткам пальпаторного метода следует отнести большую субъективность, отсутствие цифрового показателя уровня ВГД, невозможность контроля и произвольную трактовку данных. Получаемый результат напрямую зависит от опыта и навыков врача.
Среди транспальпебральных способов определения уровня ВГД следует выделить офтальмотонометр ТГДц-01 diaton, разработанный офтальмологами под руководством академика РАМН А.П. Нестерова совместно с инженерами Государственного Рязанского приборостроительного завода (А.П. Нестеров с соавт., 2007). Данный прибор позволяет получить цифровой результат при оценке ВГД через верхнее веко без использования инвазивных процедур, исключая контакт с роговицей и конъюнктивой, не прибегая к применению анестезирующих препаратов.
Появление в 2005 году пневмоанализатора биомеханичеких свойств роговицы Ocular Response Analyzer (ORA, США), открыло новые возможности для определения офтальмотонуса (Luce D.A., 2005). Это современный пневмотонометр с электронно-оптическим аппаратом регистрации роговичных деформаций, в котором используется динамический двунаправленный процесс аппланации роговицы воздухом. На основании полученных значений давления
в точках аппланации при движении внутрь и кнаружи прибор рассчитывает по
формуле роговично-компенсированное ВГД (ЮРсс), которое практически не зависит от вязко-эластических свойств и считается максимально близким к истинному офтальмотонусу (Martinez-de-la-Casa J. М., et al., 2006, Medeiros F.A., 2006)
В 2004 году группой ученых из Англии (Browning А.С., Bhan A., Rotchford А.Р. et al. 2004) было проведено исследование ВГД у пациентов с патологическими состояниями роговицы, такими как эндотелиальная дистрофия Фукса, состояние после сквозной кератопластики и кератоконус. Измерение офтальмотонуса проводили тонометрами Гольдмана, Tono-Pen XL и Ocular Blood Flow пневмотонометрами. Исследование показало, что при использовании Ocular Blood Flow пневмотонометра, показатели ВГД были значительно выше значений ВГД, полученных с помощью Tono-Pen XL и тонометра Гольдмана. Было отмечено, что при определении ВГД любым из трех методов у пациентов с патологией роговицы существует зависимость давления от центральной толщины роговицы (ЦТР), и она наибольшая - при эндотелиальной дистрофии Фукса.
Таким образом, в настоящее время отсутствует единое мнение авторов о наиболее точных способах определения ВГД при патологических изменениях роговицы, и после кератопластических операций.
Цель работы - оценить достоверность современных методов измерения ВГД и определить возможность их использования при различных патологических и послеоперационных состояниях роговицы.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ показателей ВГД при использовании современных методов тонометрии, таких как ручная аппланационная тонометрия, транспальпебральная тонометрия и динамическая двунаправленная пневмоаппланация, у пациентов без патологии роговицы в контрольной группе.
-
Изучить достоверность получаемых результатов тонометрии, их отличие
или соответствие «эталонному» показателю (наиболее соответствующему
уровню истинного офтальмотонуса) у больных при патологических состояниях роговицы: рубцовых, буллезных, инфильтративных, язвенных и после кератопластики.
-
Провести сравнительную оценку современных методов измерения ВГД, которые можно использовать в ранние сроки (до завершения эпителизации) после кератопластических операций.
-
Выявить наиболее достоверный способ определения ВГД у пациентов при патологических изменениях роговицы в отдаленные сроки после оперативного лечения.
5. Сравнить биомеханические свойства роговицы при ее патологических
состояниях и оценить их влияние на результаты тонометрии до и после
кератопластических операций.
Научная новизна работы.
Впервые проведен сравнительный анализ современных тонометров, доступных для применения у пациентов с патологическими изменениями роговицы (рубцовых, буллезных, инфильтративных и других).
Впервые изучена достоверность показателей тонометрии у пациентов при патологии роговицы, их соответствие друг другу и ЮРсс.
Впервые определены методы тонометрии, доступные для применения в ранние сроки после кератопластических вмешательств.
Впервые выявлен наиболее достоверный способ определения уровня офтальмотонуса в отдаленном послеоперационном периоде после кератопластики.
Впервые изучены биомеханические свойства роговицы при патологических состояниях, до и после кератопластических операций и оценено их влияние на результаты тонометрии.
Практическая значимость работы.
Предложена новая достоверная оригинальная методика измерения ВГД у пациентов с патологией роговицы при помощи динамической двунаправленной пневмоаппланации в присутствии на роговице гидрогелевой мягкой контактной линзы (МКЛ).
Установлена возможность применения транспальпебрального прибора ТГДц -01 diaton для достоверного измерения показателя офтальмотонуса в ранний период после кератопластических операций (до завершения эпителизации).
Представленный алгоритм для определения метода тонометрии в зависимости от распространенности повреждений поверхности роговицы может быть рекомендован офтальмологам для использования в клинической практике, что позволит достоверно оценивать уровень ВГД при патологических и послеоперационных изменениях роговицы.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная новая оригинальная методика определения ВГД у пациентов с патологией роговицы при помощи динамической двунаправленной пневмоаппланации с гидрогелевой МКЛ на роговице используется на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в НИИГБ РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При сравнительном анализе показателей офтальмотонуса в контрольной группе выявлены закономерности оценки и типичные погрешности определения ВГД при ручной аппланационной, транспальпебральной тонометрии и динамической двунаправленной пневмоаппланации.
-
Определена достоверность методов измерения ВГД с помощью ручной аппланационной тонометрии и транспальпебральной при патологических состояниях роговицы.
-
Впервые предложен усовершенствованный способ определения ВГД при помощи динамической двунаправленной пневмоаппланации с гидрогелевой МКЛ на роговице у больных с патологией роговицы.
-
Доказана возможность измерения офтальмотонуса методом транспальпебральной тонометрии в ранние сроки после кератопластических операций (до завершения эпителизации).
-
Выявлены достоверные способы определения ВГД у пациентов после кератопластических операций методами динамической двунаправленной пневмоаппланации с гидрогелевой МКЛ на роговице и транспальпебральным тонометром.
-
Исследованы биомеханические свойства роговицы до и после СКП и ПКП, что позволило оценить их влияние на результаты измерения ВГД.
Апробация работы
Предварительные результаты исследования доложены на 3-ем Международном медицинском форуме « Индустрия Здоровья» (Москва, 2010) и на заседании проблемной комиссии кафедры глазных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и НИИГБ РАМН.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 входящие в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией. Положительное решение по заявке на патент РФ на изобретение от 01.07.2011.
Объем и структура диссертации
![Ангиографический метод в определении степеней артериализации, стадий развития гемангиом печени и оптимизации тактического подхода [Электронный ресурс]](/i/i/4419/187770.png "Ангиографический метод в определении степеней артериализации, стадий развития гемангиом печени и оптимизации тактического подхода [Электронный ресурс] Хомяков Сергей Дмитриевич")