Содержание к диссертации
Введение
Глава I Состояние здоровья медицинских работников и современные подходы к его оценке и профилактике (обзор литературы) 11
1.1 Современные подходы к оценке состояния здоровья 11
1.2 Особенности влияния производственных факторов на состояние здоровья медицинских работников 20
Глава II Объект, методы исследования 34
2.1 Методы гигиенической оценки условий труда 35
2.2 Методы изучения состояния здоровья 38
2.3 Методы математической обработки материалов исследования 45
Глава III Комплексная оценка качества среды и факторов трудового процесса медицинских работников ЛПО, позволяющих оценить состояние их здоровья 46
Глава IV Комплексная оценка состояния здоровья медицинских работников основных профессиональных групп 53
4.1 Характеристика заболеваемости с временной утратой трудоспособности 53
4.2 Оценка состояния здоровья медицинских работников по данным периодических медицинских осмотров 58
4.3 Оценка состояния здоровья медицинских работников по данным метода компьютерной дермографии 67
Глава V Организация мероприятий по сохранению и укреплению здоровья медицинских работников 88
Заключение 95
Выводы 101
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
Приложения 131
- Современные подходы к оценке состояния здоровья
- Комплексная оценка качества среды и факторов трудового процесса медицинских работников ЛПО, позволяющих оценить состояние их здоровья
- Оценка состояния здоровья медицинских работников по данным метода компьютерной дермографии
- Организация мероприятий по сохранению и укреплению здоровья медицинских работников
Введение к работе
Актуальность темы. Изучение факторов производственной среды и трудового процесса не всегда сопровождаются всесторонним учетом возможности их комплексного воздействия на организм человека, так как они могут явиться причиной формирования не только профессиональных заболеваний, но и определить патогенетические механизмы развития общесоматических болезней, которые не получают своевременного распознавания и адекватного лечения (Измеров Н.Ф., 2001). Основой для определения фактического профессионального риска являются обязательные периодические медицинские осмотры, проводимые в настоящее время в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.11 г..
Потребность в системном решении проблемы, связанной с усилением мер по охране здоровья, как стержневого механизма реализации Концепции развития медицинской науки, идет путем внедрения в практику здравоохранения современных медицинских технологий, повышающих качество лечебно-диагностической, профилактической помощи в целях усиления профилактической направленности медицинской отрасли, ее экономической эффективности (Разумов А.Н., 1996). Важнейшим направлением из них является донозологический подход к оценке здоровья, так как с его помощью, могут быть выявлены начальные, еще обратимые изменения в организме (Казначеев В.Н. и др., 1980; Баевский Р.М. и др., 2001). К наиболее перспективным, с позиций совершенствования организации и проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований), относятся компьютерные диагностические технологии, которые интегрируют подходы системного анализа и нацелены на получение надежных данных о состоянии здоровья, как основы принятия медико-административных решений (Разумов А.Н., 1996).
К приборам с расширенной функцией относится компьютерный диагностический комплекс ДгКТД-01 (Дермограф компьютерный для регистрации и анализа топографии сопротивления кожи постоянному сверхслабому стабилизированному току для топической диагностики очагов патологии внутренних органов человека. Регистрационное удостоверение № ФС 022а2004/0892-04 от 18.11.2004 г). Основу технологии составляет метод компьютерной дермографии (КД), который разработан на хорошо проработанных в физиологии принципах сегментарного строения нервной системы, а также современных представлениях роли активирующей (неспецифической) системы мозга в поддержании оптимального тонуса вегетативной нервной системы, контролирующей адаптивное поведение и трофическое обеспечение внутренних органов и тканей (Шабанов Г.А. и др., 2004; Рыбченко А.А. и др., 2007).
Актуальность донозологического подхода к оценке здоровья медицинских работников очевидна, так как специфика их профессиональной деятельности связана с выраженным умственным, нервно-эмоциональным напряжением, воздействием физических, химических, биологических факторов, которые в отдельности не превышая предельно допустимых уровней, могут в совокупности негативно влиять на здоровье и способствовать развитию как профессиональных, так и общих заболеваний (Шепарев А.А. и др., 2008; Потеряева Е.Л. и др., 2010; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2012; Бектасова М.В. и др., 2011; Ермолина Т.А. и др., 2011; Труфанова Н.Л. и др., 2012). Тем не менее, реальная распространенность вышеперечисленных аспектов сильно занижена в связи с низкой обращаемостью за официальной медицинской помощью, самолечением и неэффективностью существующей системы проведения периодических медицинских осмотров (Кароневская Г.И., 2004; Галимов А.Р. и др., 2005; Земцов Е.В. и др., 2005; Минин Г.Д. и др., 2005; Полунина Н.В. и др., 2007), недостаточным использованием диагностических методов исследований для выявления начальных форм профессиональной, и профессионально-обусловленной патологии (Измеров Н.Ф., 2002). Недостаток информации о состоянии здоровья обуславливают необходимость использования новых методов, позволяющих оценить состояние здоровья человека на более глубоком органном уровне.
Цель исследования. Разработать систему оптимизации медицинских осмотров с использованием метода компьютерной дермографии для диагностики донозологических состояний и профилактики ранних патологических изменений в организме при воздействии профессиональных факторов.
Задачи исследования
1. Установить ведущие факторы профессионального риска медицинских работников основных профессиональных групп.
2. Изучить состояние здоровья медицинских работников хирургического и терапевтического профилей по данным заболеваемости с временной утратой трудоспособности, периодических медицинских осмотров и метода компьютерной дермографии.
3. Оценить возможность использования метода компьютерной дермографии для проведения массового скрининга здоровья медицинских работников.
4. Изучить на основе показателей метода компьютерной дермографии распространенность профессионально обусловленной заболеваемости медицинских работников основных профессиональных групп и разработать методологию организации и оптимизации профилактических мероприятий при проведении медицинских осмотров с применением компьютерного диагностического комплекса ДгКТД-01.
5. Обосновать рекомендации по оптимизации медицинских осмотров с использованием метода компьютерной дермографии с целью профилактики неблагоприятного влияния условий труда на здоровье медицинских работников.
Научная новизна исследования
Впервые с применением метода КД установлены особенности изменений в состоянии здоровья медицинских работников терапевтического и хирургического профилей в зависимости от длительности воздействия факторов профессионального риска, что позволило определить минимальный срок развития профессионально обусловленной патологии, группу повышенного «риска».
Доказана высокая информативность метода КД, реализующего принципы донозологической диагностики как скрининг-метода при проведении периодических медицинских осмотров, что позволяет улучшить качество ранней диагностики заболеваний, вызванных неблагоприятными факторами производственной среды.
Обоснована целесообразность реализации принципов донозологической диагностики с применением метода КД при проведении ПМО, которые являются ведущим звеном в решении задач профилактики – выявлении начальных изменений в организме, вызванных неблагоприятными воздействиями рабочей среды.
Впервые разработан алгоритм применения метода КД при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров с целью выявления донозологических состояний и начальных, скрытых проявлений болезни для обеспечения повышения качества системы профессиональной безопасности.
Теоретическая и практическая значимость. Установлена правомерность использования метода КД для оценки состояния здоровья медицинских работников с учетом данных заболеваемости с временной утратой трудоспособности и ПМО. Полученные с применением метода КД индивидуальные и групповые количественные показатели, характеризующие функциональное состояние организма (вегетативный индекс, индекс здоровья, иммунный статус), а так же КД-синдромы, характеризующие отклонения в состоянии здоровья на уровне формирования дисфункций, позволили установить особенности изменений в состоянии здоровья медицинских работников в зависимости от характера, интенсивности и длительности воздействия факторов производственной среды и трудового процесса, выделить «стаж риска» развития профессионально обусловленной патологии, группу повышенного «риска». Выявление начальных, скрытых нарушений в состоянии здоровья способствует реальному количественному контролю здоровья и коррекции наблюдаемых проявлений до развития нозологически идентифицируемых заболеваний, позволяет оценить качество профилактических, реабилитационных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенности трудовой деятельности определяют профессионально обусловленный характер заболеваний у медицинских работников лечебно-профилактических организаций.
2. Комплексная оценка состояния здоровья медицинских работников ЛПУ, обусловленного спецификой трудовой деятельности, лежит в основе разработки профилактических мероприятий по снижению заболеваемости, сохранению здоровья.
3. Метод компьютерной дермографии является объективным методом интегральной оценки состояния здоровья при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров и планирования профилактических мероприятий.
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения работы были представлены на IV Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство», Владивосток, 2007 г.; XII международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиология, реабилитация, спортивная медицина), Италия, г. Падуя, 2007 г.; II Международной научной конференции «Современные проблемы регионального развития», Биробиджан-Кульдур, 2008 г.; XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни», г. Москва, 2010 г.; Международных научных чтениях «Приморские зори – 2012».
Материалы исследований были использованы при разработке методических рекомендаций «Технология мониторинга на базе комплекса ДгКТД-01 при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров медицинских работников», утвержденных в 2007 г. департаментом здравоохранения администрации Приморского края. Результаты диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры гигиенических специальностей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Владивостокского государственного медицинского университета, в практическое здравоохранение при проведении диспансеризации сотрудников институтов ДВО РАН.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 18 печатных работ, из них 7 работ в ведущих рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной Комиссией.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 14 рисунков, 15 приложений. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 209 отечественных и 56 зарубежных источников.
Современные подходы к оценке состояния здоровья
В настоящее время медицина столкнулась с серьезными идеологическими и методологическими проблемами, отражающими те кризисные явления, которые свойственны современному этапу ее развития. Во многом сложившаяся ситуация является следствием ориентации современной медицины на решении лечебных задач в ущерб задачам профилактической направленности. Необходимо последовательно сосредотачивать усилия врачебного сообщества на проблемах медицинской профилактики, и наиболее актуальной задачей профилактического направления медицины является проблема предпатологических (донозологических, преморбидных) состояний, а именно аспекты их выявления, профилактики и превентивной коррекции. Именно медицинская профилактика как вид профессиональной деятельности призвана влиять на показатели здоровья и оптимизировать ресурсы [101].
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, профилактика заболеваний - мероприятия, направленные на предупреждение болезней: борьба с факторами риска, иммунизация, замедление развития заболевания и уменьшение его последствий (ВОЗ, 1999).
На всех этапах отечественного здравоохранения профилактическое направление было и остается основополагающим принципом, идеологией охраны здоровья населения. Одним из направлений технологии медицинской профилактики является диспансеризация населения. В настоящее время диспансерным наблюдением охвачены определенные группы здоровых людей, объединенных общими возрастно физиологическими особенностями или условиями труда, заболеваемости.
Цели, которые преследуют принципы диспансеризации, предусматривают следующее: для здоровых лиц - сохранение и дальнейшее укрепление здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития, создание оптимальных условий труда и быта, предупреждение возникновения и развития заболеваемости, сохранение трудоспособности. Для больных - выявление заболеваний в ранней стадии формирования патологии, предупреждение возникновения и развития осложнений заболеваний, сохранение трудоспособности [101].
В Российской Федерации абсолютно здоровые составляют 5-7%, имеющие 1-2 заболевания в состоянии стойкой ремиссии функциональной компенсации — 55-70%. Из числа последних наиболее многочисленная часть населения имеет дезадаптационные проявления, состояние хронической усталости, явлений утомления и переутомления, умственной , и физической работоспособности [16]. Названные состояния при продолжающемся воздействии производственных, социальных факторов с высокой вероятностью приводят к обострению основного заболевания, развитию сопутствующих [18, 26].
Переход от здоровья к болезни является самой сложной теоретической и практической проблемой физиологической и медицинской науки. От ее решения зависит вся стратегия организации здравоохранения и оказания медицинской помощи населению. До сих пор она решалась в рамках нозологического подхода, рассматривая один класс здоровых людей и множество классов заболеваний. Вместе с тем за последние десятилетия получил развитие и другой взгляд на эту проблему. При донозологическом подходе рассматривается множество классов (уровней) здоровья и один класс - болезнь как результат нарушения, срыва механизмов адаптации [16].
В настоящее время имеется много определений здоровья. В научной литературе одновременно используют не только разные определения, но и различные подходы к их формулировке. Официальное определение ВОЗ, которое приведено в предисловии к ее уставу (1946) - «Здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов». В определении В.П. Казначеева «Здоровье - это процесс сохранения и развития биологических, физиологических, психологических функций, оптимальной трудоспособности и социальной активности человека при максимальной продолжительности его жизни». Основываясь на валеологическом подходе, здоровье определено как интегральная генофенотипическая способность организма человека надежно обеспечивать в течение жизни соответствующую биологическому возрасту пластическую устойчивость нормы реакции обменных процессов функциональных систем в условиях резких изменений количественных и качественных параметров сенсорного, вербального и энерго-информационного потоков, обеспечивающих поддержание динамического равновесия физиологических параметров с окружающей средой и определяющих биосоциальную полноценность организма. В практической деятельности врачей чаще всего используется определение здоровья как «среднестатистическая величина». С помощью такого подхода характеризуется здоровье группы лиц, которые находятся в идентичных производственных, социально-экономических условиях.
В результате обобщения опыта массовых обследований различных контингентов людей показано, что уровень адаптационных возможностей организма вполне может быть использован в качестве интегрального критерия для оценки состояния здоровья при первичном скрининге в случае диспансеризации населения. P.M. Баевским (1979) была предложена физиологическая классификация состояний по степени напряженности регуляторных систем, обусловленных адаптивными реакциями организма, включающие четыре состояния организма: норма, донозологические, преморбидные, срыв адаптации.
Физиологическая норма представляет функциональные состояния с достаточными функциональными (адаптационными) возможностями организма. Понятие нормы включает в себя способность организма адаптироваться к определенным воздействиям факторов окружающей среды. Донозологические состояния - когда оптимальный уровень адаптационных возможностей организма обеспечивается более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных механизмов, что приводит к повышенному расходованию функциональных резервов организма. При донозологических процессах изменения физиологических показателей, как правило, не выходят за пределы так называемой клинической (функциональной) нормы и поэтому остаются вне поля зрения врачей при проведении медицинских осмотров населения. В результате этого только срыв адаптации с развитием конкретных нозологических форм заболевания становятся основанием для, проведения , лечебных мероприятий. Преморбидные состояния характеризуются снижением функциональных возможностей организмам, которые в основном проявляются в виде двух стадий, а именно: с преобладанием неспецифических изменений при сохранении гомеостаза основных жизненно важных систем организма; с преобладанием специфических изменений со стороны определенных органов и систем, гомеостаз которых нарушен, но благодаря механизмам компенсации проявление заболеваний может быть невыраженным или может находиться в начальной фазе и иметь полностью обратимый характер.
Срыв адаптации - состояние с резким снижением функциональных возможностей организма в связи с нарушением механизмов компенсации. В данном состоянии, как правило, наблюдаются различные заболевания в стадии субкомпенсации или декомпенсации. Нарушение здоровья может носить затяжной характер и переходить в хроническое течение, особенно при продолжении действия факторов среды [18]. Заболевание развивается постепенно при переходе из донозологических состояний в преморбидные, а затем в нозологические. Такой переход осуществляется в результате длительного воздействия факторов риска как необходимого условия неспецифических адаптационных реакций [89]. Вполне допустимо предполагать, что в результате своевременных воздействий, направленных на повышение адаптационных возможностей организма, на усиление его защитно-приспособительных свойств, возможен переход от недостаточной или неудовлетворительной адаптации к удовлетворительной, от состояний на грани срыва адаптации к компенсированным процессам. В группы практически здоровых людей целесообразно относить лиц с донозологическими и преморбидными состояниями [16].
Проведенные исследования по скрининговой оценке донозологических состояний в конкретной микропопуляции позволяют прогнозировать динамику развития ситуации в будущем и наметить необходимый комплекс мероприятий, направленных на улучшение , параметров как окружающей среды, так и здоровья контингента. Таким образом, донозологическая диагностика является ведущим звеном в решении задач профилактики - выявлении начальных, еще обратимых изменений в организме. Поэтому актуально выявление доклинических признаков заболеваний, снижение функциональных и адаптационных возможностей организма человека, которое должно проводиться на доврачебном этапе в рамках массовых донозологических обследований. Все это делает целесообразным создание системы донозологической диагностики, использующей минимальную информацию и поэтому доступной для повсеместного использования [18].
Комплексная оценка качества среды и факторов трудового процесса медицинских работников ЛПО, позволяющих оценить состояние их здоровья
В ходе гигиенической оценки условий труда установлено, что медицинские работники работали в условиях комплексного и сочетанного воздействия производственных факторов (биологических, химических. Физических, тяжести и напряженности трудового процесса). Практически во всех изученных специальностях, условия труда по ряду показателей являлись вредными.
С гигиенической точки зрения одним из ведущих вредных производственных факторов медицинских работников ЛПО, способным оказать неблагоприятное влияние на здоровье, явился биологический, вследствие того, что специфика учреждений здравоохранения подразумевает наличие агрессивной микробиологической , среды, что доказано рядом исследований [15, 74, 101, 149, 198]. Следовательно, все специалисты, участвующие в лечебно-диагностическом процессе, а так же уходе и обслуживании больных, находятся во вредных условиях труда по данному фактору.
На рабочем месте специалистов терапевтического профиля контакт с патогенными микроорганизмами возможен при опросе, осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации больных. При этом необходимо учитывать наличие пациентов с неуточненным диагнозом, которые могут иметь инфекционные заболевания.
Технологический процесс специалистов хирургического профиля помимо вышеперечисленных аспектов характеризуется массивным контактом с биологическим материалом (слюной, кровью, мочой, калом, спинно-мозговой жидкостью, органами и биологическими тканями), который происходит при проведении лечебно-диагностических манипуляций (оперативных вмешательств, инъекций, диагностических исследований). При этом присутствует вероятность инфицированности биологическим материалом.
В соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05 условия труда по биологическому фактору у специалистов хирургических специальностей, у врачей-хирургов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов стационара, отоларингологов, среднего медперсонала хирургического профиля, процедурной, перевязочной условия труда по биологическому фактору оценены как вредные 3 степени (3.3), у врачей терапевтических специальностей как вредные 2 степени (3.2.) (прилож. 2).
Не менее актуальна проблема загрязнения воздуха производственных помещений, оборудования, инструментария различными химическими веществами. Химический фактор обусловлен наличием в воздухе рабочей зоны лекарственных, дезинфицирующих средств, обладающих остронаправленным, раздражающим, аллергенным действиями. Чаще всего это воздействие носит комбинированный (ингаляция нескольких соединений), комплексный (одно и то же химическое вещество попадет в организм несколькими путями, например, ингаляционно и через кожу), сочетанный характер. При комбинированном воздействии химических соединений необходимо иметь ввиду, что многие, широко применяемые в медицине химические вещества, обладающие свойствами ингибиторов, индукторов микросомальных ферментов печени (прежде всего лекарственные препараты) даже при незначительных концентрациях могут вызывать патологические эффекты. По данным информационного сборника статистических и аналитических материалов «О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации» воздух рабочей зоны медицинских помещений ЛПУ нередко загрязнен парогазовой и аэрозольной смесью сложного состава в концентрациях, превышающих ПДК. Концентрация анестетиков в зоне дыхания хирурга, анестезиолога превышает предельно допустимую концентрацию [20, 220].
Необходимо учитывать, что многие факторы химического характера и их комбинации, играют важную роль в патогенезе аллергических заболеваний у медицинского персонала. Достаточно их присутствие в воздухе рабочей зоны, на коже, инструментарии, оборудовании в течение рабочей смены, чтобы вызвать аллергические заболевания медицинского персонала.
Проведенный нами анализ использования лекарственных препаратов при организации и проведении лечебного процесса медперсоналом свидетельствует о контакте с такими веществами как этиловый спирт, йодопирон, диасептик-30, диэтиловый эфир, димексид, хлористый этил, закись азота, фторотан, формальдегид, лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, гормоны, биостимуляторы) и других.
Проведенные нами исследования по оценке содержания в воздухе рабочей зоны токсических веществ на рабочих местах медицинского персонала показали наличие следующих химических соединений: этанола, л, л. - " - »!V" v хлора, фторотана, формальдегида, щелочей, лекарственных веществ. \
При оценке содержания химических соединений в воздухе производственных помещений фактические концентрации не превышали предельно допустимые концентрации. В ходе гигиенической оценки мы учитывали эффект суммации химических веществ однонаправленного действия (прилож. 3). В результате условия труда у специалистов хирургических специальностей по химическому фактору оценены как вредные 1 степени (3.1), у специалистов терапевтических специальностей -как допустимые (см. прилож. 2).
Создание акустического комфорта является одним из важных производственных факторов. Его нарушение может вызвать отрицательное влияние на центральную нервную систему, нарушение внимания, быстрое утомление, ведущее к снижению качества труда и развитию различного рода заболеваний. Основными источниками шума на рабочих местах медицинского персонала явилось оборудование, предназначенное для мониторинга в отделениях реанимации; работающие в и/или повторно-кратковременном режиме (изделия, содержащие компрессоры, насосы, программно-диагностические, электрохирургическое оборудование, комплексы, концентраторы и другие). В ходе наших исследований превышение предельно-допустимых уровней шума не зафиксировано, что позволило оценить условия труда как допустимые (прилож. 4).
При оценке электромагнитных полей, создаваемых ПЭВМ на рабочих местах медицинского персонала, параметры отвечали требованиям гигиенических нормативов. Условия труда по данному фактору соответствовали допустимому классу условий труда (прилож. 5).
Параметры микроклимата (температура, влажность воздуха, скорость его движения) на всех местах пребывания работника в течение смены соответствовали санитарно-гигиеническим нормативам. В большинстве случаев создание благоприятной среды достигается посредством вентиляции с механическим побуждением, а при ее отсутствии - путем естественного проветривания. Необходимо отметить, что на параметры производственного микроклимата определенное влияние оказывает период года. В тёплый период мы отметили некоторое повышение температуры и влажности воздуха, в зимний - снижение. Условия труда по данному показателю характеризовались как допустимые (прилож. 6).
Напряженность трудового процесса, по результатам хронометражных исследований, определена как один их наиболее вредных и специфических факторов условий труда медицинских работников. Для врачей любого профиля это обусловлено эвристической (творческой) деятельностью, требующей решения задач при отсутствии алгоритма, единоличное руководство в сложных ситуациях, восприятия сигналов с последующей комплексной оценкой связанных параметров, контролем и предварительной работой по распределению заданий другим лицам, работой в условиях дефицита времени и информации с повышенной ответственности за конечный результат. Сенсорные нагрузки характеризуются длительностью сосредоточенного наблюдения 50-75% времени смены. Эмоциональные нагрузки обусловлены степенью ответственности за конечный результат деятельности, значимость ошибки. Режим включает суточные дежурства, регламентированные перерывы отсутствуют.
Напряженность трудового процесса среднего медицинского персонала обусловлена решением сложных задач с выбором по известным алгоритмам, восприятием сигналов с последующим сопоставлением фактических параметров с их номинальными значениями, работой в условиях дефицита времени. Медсестра несёт ответственность за жизнь и здоровье больного при выполнении манипуляций, назначенных врачом. Режим работы включает суточные дежурства, регламентированные перерывы отсутствуют. Условия труда по данному показателю характеризовались как вредные 1-3 степени (3.1-3.3). Наиболее напряженным явился труд хирурга, анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога стационара (3.3) (см. прилож. 2). f L\ "
Тяжесть трудового процесса, по данным хронометражных исследований, обусловлена нахождением в неудобной фиксированной позе до 50% времени рабочей смены. Этот показатель является общим для большинства медицинских специальностей, кроме хирурга, отоларинголога, у которых нахождение в неудобной фиксированной позе более 50% рабочего времени. Трудовой процесс отоларинголога обусловлен региональной и локальной нагрузкой на мышцы плечевого пояса, кистей и пальцев рук. Медсестра перевязочной, отоларинголог находятся в вынужденном наклоне более 30 от 100 до 300 раз за смену, у медсестры процедурной помимо этого зафиксирован периодический наклон корпуса вперед до 200 раз за смену.
Оценка состояния здоровья медицинских работников по данным метода компьютерной дермографии
По результатам автоматического анализа исходных данных, полученных с применением метода КД, рассчитаны индивидуальные и групповые коэффициенты (табл. 7).
Анализ количественных показателей, характеризующих функциональное состояние обследуемых показал, что значимые различия между медицинскими работниками ХП и ТП отмечались по показателю ВИ при стаже 10-19 лет и 20-29 лет, где у лиц ХП значения коэффициента были статистически существенно (р 0,05) выше, чем в группах ТП с тем же сроком стажа. У специалистов ХП реакция вегетативной нервной системы (ВНС) может расцениваться как нормо-симпатикотоническая, среди лиц ТП преобладающий тип вегетативного реагирования соответствовал ваго-номотоническому [6]. Однако, при стаже 30 лет и более различия нивелируются за счет выраженного снижения (в 2,9 раза) показателя ВИ у специалистов ХП, который, при этом, становится ниже значений, зафиксированных у представителей ТП (рис. 3).
При распределении лиц в стажевых группах по типу вегетативной регуляции установлено, что у специалистов ХП в группе со стажем 1-9 лет выше (в 1,6 раза) процент лиц с нормотонией, чем с ваготонией и симпатикотонией. В группе со стажем 10-19 лет выше (в 1,6 раза) процент лиц с симпатикотонией, чем с нормотонией и ваготонией (этот показатель в 1,6 раза больше, чем при стаже 1-9 лет). В группе со стажем 30 лет и более отмечено резкое снижение (в 2 раза) процента лиц с нормотонией и увеличение (в 3 раза) с ваготонией, достигая 91%. Во всех стажевых группах ТП преобладает число лиц с ваготонией (рис. 4).
Особенности изменений вегетативного баланса у специалистов ХП в виде активации его симпатического звена при стаже 10-19 лет и 20-29 лет могут рассматриваться как неспецифический компонент адаптационной реакции в ответ на стрессорное воздействие, которое приводит при стаже 30 лет и более к срыву адаптации на фоне перенапряжения, истощения функциональных резервов с выраженным парасимпатическим преобладанием [83]. Такой переход является результатом длительного воздействия факторов риска, с которыми систематически сталкиваются специалисты данной категории [89]. В группе ТП динамики показателей ВИ не выявлено, что в своей совокупности свидетельствует о меньшем напряжении функциональных систем.
При анализе значений ИС выявлено, что среди лиц как ХП, так и ТП во всех стажевых периодах показатели были снижены. При этом отмечена стабильность значений у специалистов ТП и статистически снижение в 1,5 раза в группе ХП со стажем 30 лет и более относительно лиц со стажем 1-9 лет, что указывает снижение возможностей иммунной системы с большей выраженностью среди медицинских работников ХП (см. табл. 7). Это находит свое подтверждение при анализе научной литературы, где рассматриваются перестройки иммунного статуса у медицинских работников ХП от стажа [22, 187]. Коэффициент ИС имеет достоверную (р 0,01) сильную отрицательную корреляционную связь (г = -0,75) с ИЗ, увеличение значений которого указывает на снижение показателей здоровья.
Различия в динамике показателей ГИЗ у медицинских работников ХПг и ТП в зависимости от стажа отсутствовали, во всех случаях составлял более 5 усл. ед., что указывает на наличие хронических заболеваний в стадии компенсации и субкомпенсации (см. табл. 7). Напомним, что показатель ИЗ пропорционален выраженности степени дисфункции. Его значения изменяются от 1 до 6 усл. ед., при этом в диапазон 1,5-3,8 попадают практически здоровые лица, а 3,9-6,0 - имеющие заболевания, как в стадии компенсации, так и обострения.
Распределение обследованных по ГД показало, что среди специалистов ХП уже при стаже до 9 лет к 4-й ГД отнесено 55% обследованных, у ТП - 49%. С ростом стажа доля лиц из числа обследованных ТП, попадающих в 4-ю ГД, становится сопоставима с медперсоналом ХП. При стаже 10-19 лет, как в группе ХП, так и ТП отмечен рост числа лиц, отнесенных к 4-й ГД (соответственно в 1,4 и 1,2 раза), по сравнению со стажем до 9 лет, составляя 75% и 60%. Эти показатели у лиц ХП статистически существенно выше, чем при стаже 20-29 лет и 30 лет и более. По нашему мнению, стаж профессиональной деятельности 10-19 лет является «критическим» в формировании и обострении заболеваний (рис. 5).
В таблице 8 показаны особенности корреляционных взаимосвязей стажа с количественными показателями здоровья, определяемыми методом КД. В основе анализа был использован математический расчет коэффициентов парной ранговой корреляции по Спирмену (rs), где значения 0,45-0,7 характеризуют среднюю, а 0,71 и более - сильную степень связи. Выявлено, что с увеличением стажа происходит снижение функциональных резервов организма и нарастание риска развития клинических проявлений с большей выраженностью у медперсонала ХП. Так, между стажем 30 лет и более и показателем ВИ установлена достоверно сильная отрицательная связь как в группе ХП, так и ТП (соответственно г = -0,95 и г = -0,71), что не наблюдалось в более ранних стажевых периодах. Корреляция данного стажевого периода с ИЗ имеет у специалистов ХП сильную положительную связь с коэффициентом г = 0,94. В группе ТП характер связи не изменился, но сила связи меньше (г = 0,59). Между стажем и показателем ИС у ХП выявлена сильная отрицательна связь с коэффициентом г = -0,83. Среди обследуемых ТП достоверной корреляционной зависимости между стажем и ИС не выявлено. Полученные результаты свидетельствуют о значительной зависимости величины ВИ, ИЗ, ИС от стажа и профиля профессиональной деятельности медицинских работников и служат признаком нарастания напряжения регуляторных механизмов и прогностическим показателем риска развития клинических нарушений здоровья в обследуемом коллективе ЛПУ, более выраженные среди специалистов ХП.
При исследовании состояния здоровья с применением метода КД оказалось, что более 50% медицинских работников нуждалось в углубленном обследовании у врачей-специалистов вследствие установленных функциональных нарушений и патологий. При этом обследуемый медперсонал имел несколько сочетанных отклонений в состоянии здоровья. При сопоставлении заболеваемости лиц, работающих в медицинских учреждениях, но не связанных с лечебной деятельностью, с состоянием здоровья контингента медперсонала оказалось, что при уровне выявленных у них функциональных нарушений и патологии различия статистически значимы, с более высокими показателями у лиц медицинских специальностей.
Детализация состояния здоровья среди медицинских работников ХП и ТП показали, что консультации у врачей-специалистов невролога, гинеколога, гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, отоларинголога требуются практически одинаковому числу лиц обеих групп медперсонала. В то же время процент лиц, которым требовались дополнительные обследования у уролога, окулиста, пульмонолога, был достоверно выше среди группы ХП (табл. 9).
Углубленный анализ функциональных нарушений с применением метода КД позволил выявить наиболее выраженные и распространенные отклонения в состоянии здоровья медицинских работников (табл. 9). Так, среди изменений системы кровообращения у специалистов ХП существенно чаще встречались признаки неустойчивого артериального давления, а у лиц ТП - ишемической болезни сердца. У персонала ХП чаще диагностировались варикозное расширение вен нижних конечностей (в 1,3 раза), патология органов дыхания (в 1,3 раза), нарушение функции печени (в 1,3 раза), моторики и функции желчного пузыря (в 1,4 раза) и кишечника (в 1,8 раза), более высокая предрасположенность к эндокринным заболеваниям (в 1,3 раза). Изменение со стороны опорно-двигательного аппарата и связанного с ним мышечно-тоническими, вегетативными, сосудистыми нарушениями встречались у специалистов ХП чаще в шейном и пояснично-крестцовом отделах (в 1,6 раза чаще), а у специалистов ТП - в грудном и поясничном отделах позвоночника.
Организация мероприятий по сохранению и укреплению здоровья медицинских работников
Проведенный анализ результатов углубленной гигиенической оценки условий труда и состояния здоровья позволил нам разработать методические подходы к созданию системы обеспечения профессиональной безопасности медицинских работников занятых в ЛПО.
Эффективность функционирования системы определяется следующими видами обеспечения: нормативно-правовое, финансовое, социальная защита, информационно-аналитическое, санитарно-гигиеническое, лечебно-профилактическое.
Нормативно-правовое обеспечение (правовая охрана труда) предполагает наличие актуализированного фонда законодательной и і ! «I нормативно-технической документации по, медицине, охране труда, соблюдение указанных в нем законов, правил и требований в трех уровнях на принципах преемственности: федеральном (законы РФ, постановления Правительства, министерства здравоохранения и социального развития, нормативно-техническая документация, типовые отраслевые инструкции по охране труда и т.п.); региональном (постановления глав администраций, договора, региональные соглашения, решения общественных организаций); местном (коллективные договора, приказы главного врача, распоряжения, инструкции по технике безопасности, трудовые соглашения).
В частности, организационно-административное обеспечение предполагает: планирование мероприятий по гигиене и охране труда медработников и контроль за их выполнением; проведение аттестации рабочих мест по условиям труда и сертификации работ по охране труда в ЛІТУ в соответствии с руководящей нормативно-технической документацией; прогнозирование и анализ причин возникновения профессиональной и профессионально обусловленной заболеваемости; выявление групп риска по профессиональной, профессионально обусловленной патологии среди медицинских работников; планирование и проведение предварительных и периодических медицинских осмотров при участии подготовленных по вопросам профессиональной патологии специалистов; создание целевого фонда, направленного на реализацию санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. Финансовое обеспечение предполагает: включение в коллективные договора финансового обеспечения всех мероприятий, направленных на улучшение условий труда, снижение заболеваемости. Создание в ЛПУ целевых фондов гигиены, охраны труда, использование финансовых возможностей фонда обязательного социального страхования в соответствии с действующим законодательством; оценку экономических затрат при реабилитации медицинских работников, имеющих контакт с вредными факторами.
Обеспечение социальной защиты медицинских работников включает: обоснование выплаты льгот и компенсаций за работу во вредных условиях труда и на тяжелых работах (по данным аттестации рабочих мест по условиям труда); возмещение ущерба лиц, пострадавшим от несчастных случаев, профессиональных заболеваний, возмещение морального ущерба, реабилитация; выведение лиц групп профессионального «риска» по возможности возникновения профессиональной патологии из вредных условий труда с учетом профессии и стажа риска.
Информационно-аналитическое обеспечение предполагает: анализ и оценку состояния здоровья коллектива ЛПУ, профессиональной заболеваемости и заболеваемости с ВУТ; разработку скрининг-программ по оценке влияния факторов риска условий труда на состояние здоровья медицинских работников (по данным аттестации рабочих мест и медицинских осмотров); разработку критериев отстранения от работы, на основе расчетов вредных профессиональных факторов условий труда для специалистов групп риска в ЛПУ; сбор и формирование банка данных по указанным направлениям с целью прогнозирования ситуации.
Санитарно-гигиеническое обеспечение включает: контроль уровней воздействия вредных производственных факторов на рабочих местах медицинских работников в системе производственного контроля; организацию рационального режима труда и отдыха в соответствии с существующим законодательством, ограничивающим использование труда женщин в ночное время, при выполнении сверхурочных работ и работ по совместительству при вредных условиях труда, используя материалы аттестации рабочих мест; использование средств коллективной и индивидуальной защиты с учетом особенностей условий труда, тяжести и напряженности трудового процесса; проведение социально-гигиенического мониторинга с определением факторов, групп, лиц риска по возможности возникновения профессиональной, профессионально обусловленной заболеваемости; сбор и формирование банка% данных 1 прогнозирование по указанным направления.
Особое внимание обращается на необходимость включения в структуру обязательных медицинских осмотров компьютерную дермографию в качестве скрининг-метода. Проведенные нами исследования свидетельствуют о более высокой чувствительности данного метода в сравнении с традиционно используемыми подходами и методами, применяемыми при проведении медицинского освидетельствования лиц, занятых во вредных условиях труда. Как показали полученные результаты, при использовании КД возможно выявление патологических изменений на самых ранних этапах проявлений, практически, во всех органах и системах. В ходе проведенных обследований изучаемых контингентов медицинских работников удалось выявить латентно протекающие заболевания, которые не были выявлены в ходе медосмотров. Кроме этого, внедрение данного метода диагностики при проведении предварительных медицинских осмотров позволит диагностировать скрытые патологические состояния, которые являются противопоказаниями для работы в профессии. При этом, учитывая специфику профессиональной деятельности медицинских работников, которые могут скрывать имеющуюся патологию за счет самолечения, заниматься самодиагностикой и других субъективных причин, оказывающих отрицательное влияние на качество обязательных медосмотров, целесообразно введение метода КД в качестве объективного скринингового диагностического метода при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, а также при дополнительных медицинских осмотрах.
Задачи, решаемые с применением ДгКТД-01 при проведении ПМО, формулируются следующим образом: выявление наиболее информативных показателей, способных дополнить данные медицинских осмотров, что будет способствовать переходу от формальной отчетности к реальному количественному, контролю , здоровья; получение спектра здоровья не только отдельного пациента, но и профессиональных коллективов, соответственно, выявление в интегральных профилях негативных причин, непосредственно связанных с особенностями профессиональной деятельности данного коллектива; своевременное выявление заболевших (на ранних стадиях заболевания); реальная оценка качества последующих лечебных и реабилитационных мероприятий. Скрининг-диагностика угрожающих состояний с применением метода КД ориентирует врача на принятие решения о превентивных мерах профилактического характера, способствующих коррекции наблюдаемых проявлений до развития нозологически идентифицируемых заболеваний.
Нами разработаны методические подходы к организации и оптимизации профилактических мероприятий при проведении медицинских осмотров с применением компьютерного диагностического комплекса ДгКТД-01 (рис. 14).
Обследование на диагностическом комплексе ДгКТД-01 с применением метода КД проводится на доврачебном этапе медицинских осмотров по жесткой формализованной программе в предписанной последовательности (съем и ввод анкетных данных), проведение программированного осмотра данных с нацеленностью на выявление отклонений от нормы за время не более 5-7 минут. После получения информации и завершения ввода всех данных формируется автоматизированное заключение о результатах обследования, где рассчитаны индивидуальные и групповые количественные показатели, характеризующие функциональное состояние обследуемых (индекс здоровья, вегетативный индекс, иммунный статус, определяется группа диспансеризации). В качестве элемента заключения по результатам обследования группы лиц формируется вывод о наличии патологических отклонений и их выраженности для консультации у врачей-специальностей (прилож. 13). Формируется список обследованных лиц с характеристикой выявленных нарушений для врача-специалиста (прилож. 14), индивидуальное заключение по исследованию с применением метода КД (прилож. 15)
