Введение к работе
Актуальность проблемы
Оптическая когерентная томография как диагностический метод впервые была применена в клинике в конце 90-х годов XX столетия. Широкие возможности современной офтальмологии, накопленный опыт и техническое совершенствование прибора позволило значительно продвинуться в исследовании структуры тканей глаза. С помощью ОКТ удалось вьшвить новые важные детали в патогенезе поражений сетчатки [Щуко А.Г., Малышев В.В., 2005].
С возрастом и в результате патологических процессов происходит нарушение анатомических соотношений в макулярной области сетчатки, которые выражаются в возникновении витреомакулярных тракций, отека сетчатки, фиброза внутренней пограничной мембраны и др., как это уже описано в отечественной и зарубежной литературе [Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., 2006; Щуко А.Г., Алпатов С.А., 2006; Heilskov T.W., Massicotte S.J., 1996]. Однако эти состояния описаны как статичные. При этом было отмечено, что они развиваются во времени, но в литературе нет данных о том, в какие сроки и в каких вариантах эти взаимодействия реализуются. В то же время, не имея четкого представления о динамике развития этих взаимодействий, невозможно точно определить целесообразность лечебных воздействий и их тактику.
Пациентов, страдающих данной патологией, интересует в первую очередь вероятность получения в результате оперативного лечения высоких зрительных функций. В связи с этим перед хирургом возникает вопрос о целесообразности хирургического лечения некоторых форм витреоретинальной патологий, при которых значительные материальные затраты не соответствуют функциональным исходам операции.
Решение этой проблемы кроется в правильной оценке множества анатомических, клинических и патоморфологических факторов, влияющих на визуальный исход оперативного лечения различных патологических
2 процессов в витреомакулярном интерфейсе. Отсутствие динамического Еіаблюдения пациентов с патологией сетчатки ограничивало возможность прогнозирования функциональных исходов. Проблема прогнозирования послеоперационной остроты зрения остается за кадром, что побуждает к продолжению исследований по изучению закономерностей течения различных форм патологии сетчатки.
Для успешного хирургического лечения требуется проведение оптической когерентной томографии сетчатки в динамике. Для высококачественного проведения таких исследований требуется дорогостоящая аппаратура и, в свою очередь, обязывает врача хотя бы приблизительно сообщить пациенту о визуальном исходе, чтобы он мог убедиться в целесообразности выполнения витреоретинальных операций. Эти проблемы не решены, что заставляет искать новые подходы в диагностике заболеваний сетчатки, позволяющие определить лечебную тактику, исключающую неблагоприятные исходы оперативного лечения.
Цель исследования: изучить с помощью оптической когерентной томографии динамику взаимодействия сетчатки и задней гиалоидной мембраны при ее отслойке и использовать эти данные для выработки лечебной тактики.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования.
Изучить характер изменений, вызванных сокращением витреума.
На основе исследований описать варианты клинического течения различных патологических состояний в области витреомакулярного интерфейса.
Показать особенности и закономерности течения различных вариантов при взаимодействии витреума и сетчатки для выработки лечебной тактики.
Научная новизна исследования
Определена степень значимости оптической когерентной томографии в дооперационной диагностике витреоретинальной патологии.
Впервые описаны варианты патологических процессов в витреомакулярном интерфейсе, их особенности и закономерности течения, описана схема патогенеза.
Установлены максимальные сроки, в которые необходимо выполнить оперативное лечение для достижения высокого функционального результата.
Впервые сформулированы критерии, позволяющие придерживаться выжидательной тактики у пациентов, страдающих патологией витреомакулярного интерфейса.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Возрастной коллапс стекловидного тела может быть длительным процессом, который развивается в течение нескольких месяцев или лет в зависимости от индивидуальных особенностей его взаимодействия с сетчаткой, вследствие чего при выработке лечебной тактики недостаточно однократного исследования, а необходимо наблюдение пациентов в динамике для выявления направленности патологических изменений.
Выявление у пациента патологии витреомакулярного интерфейса с остротой зрения 0,4-0,5 и выше требует динамического наблюдения, включающего обязательное проведение ОКТ через 3-4 недели с целью определения направленности клинического течения заболевания в данном конкретном случае.
При несквозиых разрывах без фиброза ВПМ, отслойки ЗГМ с фовеальной адгезией уместна выжидательная тактика, так как возможна самопроизвольная отслойка ЗГМ без последствий для сетчатки с восстановлением зрения до исходных цифр, а несквозной разрыв с отсутствием фиброза ВПМ редко прогрессирующая патология.
При фиброзе ВПМ и ВМТС, иесквозном разрыве с фиброзом ВПМ (прогрессирующем) целесообразным является плановое хирургическое вмешательство в течение 3 месяцев при остроте зрения 0,5 и ниже. Предъявление жалоб на метаморфопсии, а также желание пациента могут послужить причиной операции при более высокой остроте зрения.
Апробация работы
Результаты исследования внедрены в практику работы Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова. Основные положения диссертации обсуждены на научно-методическом совете Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова в 2008 г. (протокол N 9), доложены на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них две в центральной печати, включенной в перечень ВАК РФ.
Структура и объем работы
