Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология и клиника полипов желудка 9
1.2. Морфологическая структура полипов желудка 16
1.3. Диагностика полипов желудка 21
1.4. Малигнизация полипов желудка 22
1.5. Методы лечение и результаты наблюдения пациентов 26
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 4
2.1. Общая характеристика пациентов 34
2.2. Оборудование и методика проведения ЭГДС 40
2.3. Методы морфологического исследования полиповидных образований 41
2.4. Методы эндоскопической полипэктомии 45
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 49
ГЛАВА 3. Собственные результаты исследования 51
3.1. Характеристика СОЖ и выявленных полипов 51
3.2. Результаты наблюдения за пациентами до момента возникновения полипа 65
3.3. Результаты наблюдения за пациентами с впервые выявленными полипами желудка 68
3.4. Результаты лечение пациентов с полипами желудка 74
ГЛАВА 4. Ближайшие и отдалённые результаты наблюдения после эндоскопической полипэктомии 78
4.1. Полипы желудка, возникшие вне зоны ранее проведённой полипэктомии 80
4.2. Полипы желудка, возникшие в зоне ранее проведённой полипэктомии (рецидив полипов) 81
4.3. Полипы и рак желудка 88
4.3.1. Рак в впервые выявленном полипе 88
4.3.2. Рак желудка в зоны ранее проведённой полипэктомии 90
4.3.2. А. Опухоли в зоне удаления 90
4.3.2.Б. Малигнизация рецидивирующих полипов 91
4.3.3. Рак желудка вне зоны полипа 93
4.4. Тактика ведения пациентов с полипами желудка 94
Заключение 97
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы по
- Диагностика полипов желудка
- Методы морфологического исследования полиповидных образований
- Результаты наблюдения за пациентами с впервые выявленными полипами желудка
- Рак желудка в зоны ранее проведённой полипэктомии
Введение к работе
Актуальность проблемы
На сегодняшний день полипы желудка (ПЖ) являются
распространённой патологией среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, по данным различных авторов, их выявляют у 0,5–9% больных при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (Аруин Л.И., 1998; Минушкин О.Н и др., 2002; Secemsry B.J. et al., 2013; Aydin I. et al., 2014). Это заболевание считается мультифакториальным, и на сегодняшний день не достаточно изучены факторы, способствующие возникновению различных полиповидных образований, в частности атрофия слизистой оболочки желудка (СОЖ), инфицированность Helicobacter pylori (HP), кишечная метаплазия, а также возможная трансформация очаговой фовеолярной гиперплазии (ОФГ).
Согласно международной гистологической классификации опухолей и опухолеподобных поражений, утверждённой ВОЗ в 1982 году, все полипы разделяют на истинные (аденомы) и опухолеподобные образования, к которым отнесены гиперпластические полипы (ГП).
Сведения о количестве выявленных образований в литературе очень разноречивы, так как нет единого мнения среди исследователей относительно понятия одиночного, множественного полипа и полипоза. Также встречаются противоречивые данные относительно локализации полипов желудка в зависимости от их количества и гистологической структуры. Некоторые авторы считают, что аденомы (АД) чаще являются одиночными образованиями, расположенными в антральном и кардиальном отделах желудка, и имеют размер от 0,8 до 4,5 см в диаметре (Бурдина Е.Г, 2007; Куренков Е.Л., 2000; Espejo R.L.H. et al., 2004), тогда как в исследовании других авторов зависимости количества и локализации от структуры образования выявлено не было (Рылова Т.В., 2007).
Эндоскопическая полипэктомия (ЭП) является основным методом, позволяющим удалять полипы различной локализации, структуры и размеров, и тем самым снижать риск возникновения рака желудка. Однако в литературе недостаточно данных о результатах длительного наблюдении за пациентами после проведения полипэктомии и вероятности развития рака в рецидивирующих полипах в зависимости от срока рецидивирования. Также недостаточно изучены факторы, влияющие на повторное возникновение полипов и рака желудка.
Нет единого мнения относительно злокачественной трансформации ГП желудка и поэтому этот показатель колеблется от 0 до 4,5% (Morais D.J.et al., 2007; Jain R. et al., 2008; , 2009; Kang H.M. et al., 2011), а по некоторым данным достигает 13,8% (Утков А.А., 1992). Также в очень большом диапазоне (от 6 до 75%) колеблются данные о развитии карцином из АД (Nakamura T.И. et al., 1985; Abraham S.C. et al., 2003; , 2008), и поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Таким образом, всё вышеизложенное определяет актуальность темы исследования и необходимость дальнейшего углубленного изучения результатов диагностики и динамического наблюдения за больными с полипами желудка.
Цель исследования — изучение факторов, влияющих на
возникновение и развитие полипов желудка и анализ результатов эндоскопической полипэктомии по данным многолетнего наблюдения пациентов с данной формой патологии.
Задачи исследования
1. Изучить эндоскопическую и морфологическую характеристику полипов желудка в соответствии с их размером, локализацией и динамикой развития, а также в зависимости от состояния слизистой оболочки желудка на которой они возникли (атрофии, метаплазии и инфицированности НР).
2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической
полипэктомии и вероятность развития рецидива образования, а также
факторы, влияющие на его появление.
-
Определить вероятность возникновения рака в полипах желудка в зависимости от их морфологической структуры и характера возникновения.
-
Разработать тактику ведения больных с полипами желудка с учетом выявленных особенностей их возникновения и развития.
Научная новизна исследования
На основании многолетнего наблюдения за пациентами установлено, что полипы желудка чаще развиваются на фоне хронического атрофического гастрита, в большинстве случаев без предшествующих очаговых изменений. ГП чаще выявляют на фоне атрофии СОЖ. Установлено, что инфекция НР в большинстве случаев выявляется при ОФГ и ГП. Доказано, что структура образований определена в самом начале их возникновения и, как правило, не изменяется. Увеличение размеров образований происходит в начальный период развития.
Впервые проведен анализ длительного диспансерного наблюдения за пациентами после ЭП и установлена вероятность развития рецидива полипа (повторное возникновение образования в зоне удаления), а также частота образования полипов желудка в других отделах. Основными факторами возникновения образований явились атрофия слизистой оболочки желудка и НР-инфекция. Констатировано, что вероятность развития рака в полипе не превышает 1%, а возможность развития рака в зоне полипэктомии достигает 12% и связана с рецидивом малигнизированного полипа или возникновением опухоли в зоне вмешательства.
Практическая значимость
Обоснована необходимость медикаментозного воздействия на факторы, уменьшающие степень атрофии СОЖ.
Доказана необходимость проведения эрадикационной терапии у пациентов с впервые выявленными, а также рецидивирующими полипами.
Разработана тактика ведения пациентов с ПЖ в зависимости от структуры и размера образований, а также с учётом состояния СОЖ и инфицированности НР.
Определена кратность проведения исследований у пациентов с впервые выявленными образованиями, а также после проведения эндоскопической полипэктомии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. ПЖ возникают преимущественно на фоне атрофического гастрита,
в том числе в четверти случаев посредством трансформации ОФГ. НР
инфекция СОЖ чаще выявляется у лиц с ОФГ и ГП. Очаги толстокишечной
метаплазии выявляют чаще у лиц с ГП. ПЖ крупных размеров аденоматозной
и гиперпластической структуры встречаются с одинаковой частотой. В теле и
антральном отделе желудка чаще выявляют АД. Морфологическая структура
образований определена вначале их возникновения и в большинстве своём в
дальнейшем не меняется. Динамика роста полипов предполагает быстрое
развитие новообразований в начальном периоде, с последующим
замедлением процесса.
-
У четверти пациентов, после проведения эндоскопической полипэктомии возможен рецидив полипов, преимущественно на фоне атрофии СОЖ и инфицированности НР. У небольшого количества больных, наблюдается возникновение полипов в других отделах желудка.
-
У лиц в общей популяции риск возникновения рака в полипе не превышает 1%. Общая частота возникновения рака в зоне вмешательства у больных рецидивами образований выше, нежели у лиц в общей группе.
Внедрение результатов в практику
Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования, лечения и ведения больных в городской клинической больнице №51, а также в педагогической работе на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась 9 июня 2014 года на совместном заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 67.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них — 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Отдельные материалы диссертации представлены на VIII, IX, XIV ежегодном Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро» (2006, 2007, 2012 годы) и на XII, XVI, XVII ежегодной Российской гастроэнтерологической неделе (2006, 2010, 2011 годы).
Структура и объём работы: диссертация изложена на 127 страницах печатного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 96 отечественных и 77 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 44 таблицах, иллюстрированы 28 рисунками.
Диагностика полипов желудка
По определению OMED на сегодняшний день полипом называют «выступающее поражение (протрузия) слизистой оболочки желудка на ножке или на широком, отчётливо ограниченном основании» [57].
Частота выявления полипов желудка по данным различных авторов колеблется от 0,6 до 9,0% [6, 17, 28, 92, 98]. Среди всех выявляемых новообразований желудка на долю полипов приходиться 2-3,6% [8, 98,134, 122). Некоторые авторы считают, что полипы желудка чаще отмечаются у женщин [43, 75, 85], другие —у мужчин [89], однако их обнаруживают также с одинаковой частотой у обеих полов [133]. Наиболее часто полипы встречаются у жителей Финляндии, Исландии, Японии, где также высокая частота рака желудка [101], а также у населения Средней Европы, Южной Америки [103,112].
Среди учёных нет единого мнения о причине возникновения полипов желудка и многие пытались определить факторы, которые бы способствовали возникновению и развитию полипов. Одна из наиболее полных работ посвященным полипам желудка была выполнена В.И Юхтиным (1978) [96]. В ней были проанализированы результаты исследований причин возникновения полипов желудочно-кишечного тракта и описаны различные теории происхождения. Такие как, воспалительная, дисрегенераторная и теория эмбоиональной дистопии.
«В 1865 году К. Славянский предположил, что причиной появления полипов желудка является хроническом воспалении слизистой оболочки. Позднее эту теорию воспаления поддержал Menetrier (1886—1888), который, в своих исследованиях полипов обратил внимание на частое воспаление слизистой оболочки желудка и также, высказал предположение об этиологическом значении хронического гастрита. Позднее, Verse (1908) хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки назвал причиной возникновения аденомы и полипов желудочно-кишечного тракта. А по мнению Konjetzny (1938, 1942), гастрит-полипоз-рак желудка представляют собой последовательные стадии эволюции одного и того же хронического воспалительного процесса.» [96].
«Сторонник дисрегенераторной теории Ю.М. Лазовский (1947), решающую роль в механизме развития полипов отводил неправильному течению регенераторного процесса в слизистой оболочке, обусловленному длительным нарушением функциональной деятельности желудка. Изучая исходы острого гастрита, отметил, что острые воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка легко ликвидируются благодаря её большой регенераторной потенции. Но каждый раз в восстановленной слизистой оболочке обнаруживаются некоторые следы нарушения нормального хода регенерации, остающиеся в результате замедления темпа дифференцировки железистых элементов. Автор считал, что полип это «не что иное, как яркое проявление дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка». По его мнению, более целесообразно говорить не о полипах, как об очаговых образованиях, а о дисрегенераторном полипозе, так как этот термин отражает подлинную патогенетическую сущность данного заболевания [96].
В пользу теории эмбриональной дистопии говорит выявление полипов у детей в раннем возрасте. Так называемые, истинные полипы рассматривают как результат неправильного эмбрионального развития слизистой оболочки желудка. Сюда относятся гетеротропия тканей поджелудочной железы, желез типа бруннеровых, которые обладают высокой потенциальной энергией роста и сохраняются в слизистой оболочке желудка с эмбрионального периода» [96].
На сегодняшний день не существует единой, какой-либо причины, которая могла бы привести к развитию у пациентов полипов желудка. Это заболевание является мультифакториальным и попытки установить факторы, приводящие к его развитию, могут в последующем предотвратить его возникновение.
Так, по данным М. Stolte et al. (1995), Таджимурадова Р.Т. (1991) и других исследователей, снижение уровня гистамина и серотонина в желудочном соке приводит к развитию атрофии слизистой желудка различной степени, что в сою очередь ведет к возникновению полиповидных образований, вплоть до их малигнизации [1, 87, 163]. В своем исследовании В.Н.Буянов и соавторы наблюдали за уровнем биогенных аминов (гистамина и серотонина) в желудочном соке и сыворотке крови [19]. В ходе проведенного ими исследования выявлено, что при возникновении полипов, а также при прогрессировании болезни, уровень секреции моноаминов снижался и отмечалось значительное снижение показателей гистамина и серотонина в биологических жидкостях.
В настоящее время многими исследователями изучается вопрос возникновения полиповидных образований желудка на фоне хронического воспаления слизистой оболочки, связанной с персистенцией Helicobacter pylori (HP). В работе, проведённой S.C. Abraham et al. (2001) были обследованы 160 пациентов, у которых были обнаружены гиперпластические полипы [97]. Им неоднократно была произведена ЭГДС с прицельной биопсией образований и слизистой оболочки желудка. В результате было установлено, что у 85% пациентов имело место воспаление слизистой оболочки желудка. Лишь в 25% случаев был выявлен НР-ассоциированный гастрит, а у 12% наблюдался аутоиммунный атрофический гастрит. Также в работе J.T. Jung et al. (2013) установлено, что гиперпластические образования возникают преимущественно на фоне гастрита и персистенции HP [133].
Методы морфологического исследования полиповидных образований
Исходя из полученных данных можно отметить, что среди пациентов с полипами желудка у 99,5% больных имел место клинический диагноз-хронический гастрит (табл. 2). У них при проведении ЭГДС выявлены различные эндоскопические признаки гастрита, такие как атрофия слизистой, её гиперемия, отёк, различные эрозивные поражения в теле или антральном отделе. Также, рассматривая сопутствующие заболевания у пациентов с полипами желудка обращает на себя внимание, что у 82,4% больных была выявлена ишемическая болезнь сердца.
Из 409 пациентов 394 (96,3%) наблюдались эндоскопически с различной патологией (включая и полипы желудка) в период от 6 месяцев до 33 лет Средний период эндоскопического наблюдения составил 10,8±1,5 года. Этим пациентам проводили регулярные (1-2раза в год) диагностические ЭГДС, которые позволяли выявить различную патологию верхних отделов ЖКТ, и при необходимости вести динамическое наблюдение. В 3,7% случаев (у 15 пациентов) динамическое эндоскопическое наблюдение не проводилось.
До момента выявления полипа эндоскопически наблюдалось 189 (46,2%) пациентов, при этом средний период наблюдения составил 10,3±2,4 года. Впервые, при проведении ЭГДС, полипы желудка были выявлены у 220 (53,8%) человек.
Из 409 пациентов с полипами желудка у 306 (74,8%) проводили наблюдение за выявленными образованиями сроком от 6 месяцев до 23 лет. Средний период наблюдения за полипами составил 2±0,8 года.
Организация диспансерного наблюдения у этих больных позволяла выявить патологию на ранних этапах её возникновения, наблюдать полипы в динамике и при наличии медицинских показаний произвести своевременное удаление образований.
Как видно из представленной таблицы 3 и рисунка 2, у 152 (49,7%) пациентов наблюдение за полипом желудка проводили в течение 1-го года и у 88(28,7%) — от 1 года до 3-х лет. У остальных 66(21,6%) больных период наблюдения был более 4 лет. Максимальный период наблюдения за полипом желудка составил 23 года.
У 103 (25,2%) человек из 409 наблюдение за полипом желудка не проводилось. После его выявления в течение 1-1,5 месяцев проводилась его полипэктомия. Это время уходило на подготовку больного и проведение необходимых лабораторных и гистологических исследований.
В работе были использованы одноканальные гастрофиброскопы «OLYMPUS» (Япония) CLE- F 10 и эндоскопическая видеосистема фирмы «PENTAX» (Япония) с процессором ЕРТ 700 и видеогастроскопы «PENTAX» EG 2930 К.
Гастроскопию проводили в специализированных эндоскопических кабинетах с согласия пациентов. Все плановые исследования проводили натощак. У двух пациентов (0,5%) из 409 ЭГДС проводили в экстренном порядке в связи с наличием признаков активного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Перед проведением процедуры, всем больным объясняли правила поведения во время исследования, а также предупреждали о возможных осложнениях, которые могли возникнуть вовремя или после вмешательства. У всех пациентов не зависимо от возраста проводилась местная анестезия глоточного кольца с помощью 10% раствора лидокаина в виде аэрозоля в количестве 4-5 доз. Аллергических реакций у пациентов отмечено не было. ЭГДС выполняли по общепринятой методике. В протоколе исследования описывали все осмотренные отделы верхнего пищеварительного тракта согласно принятой номенклатуре OMED [55,56]. В случае обнаружения полипов желудка подробно описывали их локализацию, количество, форму, размер, поверхность и наличие или отсутствие «ножки». Учитывая, что часть пациентов находилась под динамическим наблюдением (1-2 раза в год) с данной патологией, подробное описание полипов позволяло при последующих ЭГДС судить о темпе роста (если таковой наблюдался), риске возникновения кровотечения, а также возможной малигнизации образования.
У всех пациентов с полипами желудка проводилась диагностическая прицельная щипцовая биопсия образований, позволяющая под контролем зрения взять часть материала на гистологическое исследование. В работе использовали щипцы различных конфигураций фирм производителей ««OLYMPUS» (Япония) и «PENTAX» (Япония) (рис. 5, рис. 6, рис. 7).
Стандартный тип щипцов, с иглой и с отверстиями фирмы «OLYMPUS» (Япония) Биопсийные щипцы с иглой позволяли наиболее прочно фиксировать интересующий участок при заборе биопсии. При маленьком размере полипа брали 1-2 фрагмента для исследования, а при размерах образования более 1,0 см количество забора биоптатов увеличивалось.
Помимо взятия материалов из полиповидных образований у 293 (71,6%) пациентов проводили забор материала из СОЖ, что позволяло выявить инфекцию HP и изменения слизистой, на фоне которых возникли новообразования.
Наличие и степень обсеменения Helicobacter pylori СОЖ. Для этого депарафинированные срезы окрашивали по методу Гимзы, при этом бактерии окрашивались в темно-синий цвет и были хорошо видны на поверхности эпителия и в глубине ямок. Количественную оценку степени обсеменённости слизистой оболочки желудка проводили согласно следующим критериям:
Очаги кишечной метаплазии в СОЖ были обнаружены у 74 (25,2%) пациентов и у всех на фоне атрофического гастрита.
Также у 152 (51,9%) пациентов из 293, которым проводили морфологическую оценку состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ), с помощью гистологического метода определяли наличие инфекции Helicobacter pylori. Для этого депарафинированные срезы окрашивали по методу Гимзы, при этом бактерии окрашивались в темно-синий цвет и были хорошо видны на поверхности эпителия и в глубине ямок. Гистологический метод выявления HP считают «золотым стандартом» диагностики инфекции [7], так как его чувствительность составляет 72-100%, а специфичность достигает 81-97%/
Всего у 409 пациентов было выявлено 1034 образования желудка, из них 775-и проведено морфологическое исследование биоптатов. Количество фрагментов для биопсии зависело от размера образования, его внешнего вида, наличия или отсутствия ножки. Из 1034 полипов при проведении полипэктомии было удалено 773 (74,8%) образования, из них 250 были исследованы морфологически. Преимущественно извлекали полипы крупных размеров, а также полипы с гистологически подтверждёнными признаками озлокачествления.
Результаты наблюдения за пациентами с впервые выявленными полипами желудка
Среди 189 (46,2%) пациентов из 409, которые наблюдались эндоскопически до момента возникновения полипа, у 45 (23,8%) были выявлены мелкие очаговые гиперплазии, а у 144 (76,2%) пациентов имели место проявления хронического гастрита (в форме атрофии слизистой, очагового или диффузного характера), воспалительных изменений или же таковые отсутствовали вообще.
У 45 пациентов (23,8%) обнаружены участки гиперплазии слизистой размером от 0,2 до 0,4 см. Длительность эндоскопического наблюдения за пациентами составляла период от нескольких месяцев до 31 года, средний период наблюдения — 10,3±2,4 года (табл. 16).
Анализируя полученные данные, можно отметить, что лишь 42% пациентов наблюдалось сроком до 6 лет. Остальные 58% больных наблюдались более длительный период, что позволило выявить полипы у них в динамике.
При эндоскопическом наблюдении у 45 человек в сочетании с различными эндоскопическими проявления хронического атрофического гастрита было обнаружено 62 образования размерами от 0,2 до 0,4 см в диаметре. Морфологическое исследование биоптатов было проведено из 41 выявленного образования и получены следующие результаты (табл. 17).
Полученные данные свидетельствуют о том, что среди биопсированных образований 58,6% составляли ОФГ, а в остальных 39% имел место гастрит желудка.
На определённом этапе наблюдения с интервалом от 6 мес до 3-х лет в зоне ранее существующей гиперплазии сформировались полипы.
В процессе дальнейшего эндоскопического наблюдения за выявленными образования в 16 случаях (25,8%) из 62 отмечалось увеличение их в размера и изменение морфологической структуры. Из 16 образований 13 (81,2%) увеличились в размере в течение 6 мес. наблюдения, а 3 (18,8%) в период от 1 года до 3-х лет. В 43,8% случаев образованные полипы были расположены в антральном отделе желудка, в теле они обнаружены в 31,2% и реже всего (6,2%), они встречались в своде желудка (табл. 18).
Размер выявленных полипов был различный. Так из 16 полипов 14 (87,5%) имели размеры от 0,6 см до 1,0 см в диаметре и 2 (12,5%) от 1,1 см до 1,5 см. При морфологическом исследовании биоптатов полипов было установлено, что АД были обнаружены в 9 (56,2%) образованиях, а остальные 7 (43,8%) верифицированы как ГП. Из 14 пациентов, у которых были выявлены полипы, полипэктомия была проведена 12 (85,7%) пациентам, а у 2(14,3%) проводилось динамическое наблюдение за образованиями
Таким образом, в результате наблюдения за пациентами с выявленными эпителиальными образованиями в 25,8% было отмечено увеличение размера и трансформация гистологической структуры. Все выявленные образования увеличились в размере в течение первых трёх лет наблюдения, причём в 81,6% случаев в первые 6 мес. Образованные полипы располагались преимущественно в теле и антральном отделе желудка и в 87,5% имели размеры от 0,6 до 1,0 см в диаметре.
Из 409 пациентов с полипами желудка, у 306 (74,8%) проводилось наблюдение за выявленными образованиями. У 267 пациентов в последующем была проведена полипэктомия, а у остальных 42 больных, продолжали осуществлять лишь динамическое наблюдение.
Из числа наблюдаемых больных у 39 (12,7%) пациентов был отмечен рост выявленных ранее образований, что послужило в дальнейшем у части больных показанием для их удаления. У остальных 228 основанием для полипэктомии послужили другие показания: крупный размер образований, аденоматозная структура, существование полипа как такового.
В результате было установлено, что впервые выявленные полипы увеличились в своём размере на 30-50% у 39 (12,7%) человек, а у остальных пациентов 87,3% (267 человек) таких изменений выявлено не было. Всего у 39 человек было выявлено 75 полипов.
Анализируя данные таблицы 20 и рисунка 23, можно сделать заключение что аденомы увеличивались в размере достоверно чаще (р 0,05). Очаговые гиперпластические полипы встречались с одинаковой частотой в обеих группах, а гиперпластические полипы были достоверно реже обнаружены среди образований, у которых был отмечен рост.
Среди 39 пациентов, у которых было выявлено увеличение размера полипа в динамике, у 36 (92,3%) больных в дальнейшем это явилось показанием к проведению эндоскопической полипэктомии, а у 3 пациентов проводилось дальнейшее динамическое наблюдение.
Таким образом, выявлено, что рост полипа желудка в результате динамического наблюдения был отмечен у 12,7% пациентов, при этом аденомы увеличивались в размере достоверно чаще. Наибольший рост образований был выявлен в сроки от 1 года до 3-х включительно. У 92,3% пациентов увеличение размера выявленного ранее образования явилось показанием к проведению эндоскопической полипэктомии.
Среди 306 пациентов, у которых вели наблюдение за выявленными полипами желудка у 42 (10,3%) больных эндоскопического лечения не проводили, а продолжали проводить регулярные динамические ЭГДС (табл. 21). Все пациенты данной группы в период от Змее до 15 лет находились на диспансерном наблюдении по поводу выявленных у них ПЖ. Всего в эту группу исследования вошло 20 (47,6%) мужчин и 22 (47,6%)женщины. У 2 (4,8%) пациентов были выявлены множественные полипы желудка, а у 40 (95,2%) единичные и одиночные. Всего у 42 больных было обнаружено при ЭГДС 52 ПЖ.
Как видно из таблицы 21, 57,1% пациентов наблюдались сроком до 3-х лет включительно, из них 30,9% наблюдались в течение первого года после выявления полипа желудка, а 26,2% в период от Ігода до 3-х лет. Остальные 42,9% наблюдались в период от 4 до 15 лет, при этом больше половины из них находились под наблюдением в период от 4 до 7лет.
В 54,2% случаев полипы располагались в теле желудка, тогда как в антральном отделе они были выявлены в 33,3%. Меньше всего полипов было обнаружено в кардиальном отделе желудка. В области культи желудка было выявлено 4 образования, что составило 7,7% от общего количества образований.
Оценивая размер образований, за которым велось наблюдение, можно отметить, что в 53,8% случаев это были мелкие полипы размером до 0,5 см. Образования размером от 0,6 до 1,0 см составляли 40,4%, тогда как полипы размером более 1,0 лишь 5,8%. различия между двумя группами достоверны, р 0,05 Сравнивая размер образований, за которыми велось только наблюдение, с размером образований в основной группе, т.е. за полипами которые тоже были под наблюдением, но затем часть их них была удалена можно отметить, что в группе наблюдаемых полипов достоверно чаще (р 0,05) встречались образования размерами до 0,5 см. Полипы размером от 0,6см до 1,0 см преобладали в основной группе и с одинаковой частотой встречались образования размером от 1,1 до 1,5 см в обеих сравниваемых группах.
Проведено морфологическое исследование 44 (84,6%) образований из 52 выявленных и получены следующие результаты (табл. 24).
По сравнению с основной группой, в которой была проведена полипэктомия и наблюдаемой группой, в которой её не проводили, установлено, что различия между двумя группами как следует из таблицы, состояло в преобладании во второй подгруппе числа полипов с очаговой гиперплазией (р 0,05). Таким образом, можно сделать заключение, что небольшой размер образований и данные морфологического исследования позволяли у этой категории пациентов применить консервативную тактику ведения больных.
Рак желудка в зоны ранее проведённой полипэктомии
При проведении работы было установлено, что у 10 (12,2%) человек из 82, у которых имели место изменения в зоне ранее проведенной полипэктомии, были выявлены малигнизированные полипы или аденокарциномы. Всего количество раков желудка среди пациентов, которым провели эндоскопическое удаление полипов желудка, а затем наблюдавшихся в динамике составило 3,6%. Опухоли в зоне удаления были выявлены у 5 пациентов и ещё у 5 человек были обнаружены малигнизированные рецидивирующие полипы желудка. При этом относительный риск рака у пациентов с рецидивирующими полипами составил 7%, то есть рак в рецидивирующих полипах выявлен в 7 раз чаще, нежели у пациентов с впервые выявленными образованиями.
Всего в эту группу вошло 5 (6,1%) пациентов из 82, у которых возникли изменения в зоне полипэктомии. У всех у них ранее были обнаружены и удалены аденомы размерами от 0,7 до 1,0 см в диаметре и все они, затем наблюдались в динамике. Таблица 42 — Период возникновения опухоли в зоне удаления
Во всех случаях рак был обнаружен в зоне полипэктомии в течении первых 3-х лет после полипэктомии, при этом в одном случае в раннем периоде, т.е. через 2 мес после вмешательства (табл. 42). У 4-х пациентов образования локализовались в антральном отделе желудка, а у одного в средней трети тела. При морфологическом исследовании во всех случаях были выявлены аденокарциномы высокой и низкой степени дифференцировки.
Форма рака была различной. Так, в одном случае это была язва-рак в месте полипэктомии, в другом случае разрастание бугристой ткани в области рубца и в остальных случаях полиповидные раки размерами 0,7 см, 1,6 см и 4,0 см в диаметре.
В двух случаях удалось проследить динамику развития злокачественного поражения через все известные фазы возникновения опухоли: аденома-аденома с признаками тяжёлой дисплазии-аденома с клетками аденокарциномы-аденокарцинома.
После выявления рака желудка троим пациентам были выполнены оперативные вмешательства, и они наблюдались в динамике от 1 года до 8 лет. Рецидива опухоли выявлено не было, и лишь в одном случае в культе желудка был выявлен железистый полип 0,5 см в диаметре. Один пациент скончался в связи с прогрессированием процесса и один пациент не наблюдался.
Как уже было сказано выше, среди 77 человек, у которых повторно возникли полипы в зоне ранее проведённой полипэктомии, у 5 были выявлены малигнизированные образования. У 4-х пациентов рецидив малигнизированного образования произошёл после первой полипэктомии, а у одного — после проведения повторной (второй). Таблица 43 — Период возникновения малигнизированных рецидивирующих полипов от момента проведения полипэктомии
Повторные образования были выявлены при конрольных ЭГДС после первой полипэктомии в период от 1 года до 1,6 лет при диспансерном наблюдении за данной группой пациентов. В одном случае рецидивирующий полип был обнаружен через 5 лет после проведения второй (повторной) полипэктомии (табл. 43).
У двоих пациентов образования локализовались в теле желудка, а у троих в антральном отделе. Ранее все образования были верифицированы как аденомы и затем удалены.
Анализируя данные сравнения размеров рецидивирующих полипов, в которых был обнаружен рак, и в которых его выявлено не было, можно отметить, что достоверно чаще (р 0,05) рак обнаруживался в полипах больших размеров (табл. 44).
При гистологическом исследовании биопсийного материала из рецидивирующих полипов установлено, что в трёх случаях были аденомы с признаками тяжёлой дисплазии, а в двух случаях аденомы с фокусами аденокарциномы. При исследовании одного из удалённых образований с тяжёлой дисплазией эпителия было установлено, что это высокодифференцированная аденокарцинома. Поверхность рецидивирующих полипов в 3 (60,0%) случаях была ярко гиперемированная, а в 2 (40,0%) случаях не отличалась от окружающей слизистой желудка. На ножке были выявлены 2 (40,0%) образования, а 3 (60,0%) имели широкое основание.
Из 5 пациентов, у которых был выявлен рак в рецидивирующих образованиях, оперативное лечение в виде резекции желудка было проведено всем пациентам. Один пациент после проведения оперативного вмешательства не наблюдался, а остальные были под динамическим наблюдением сроком от 2-х до 4,6лет.
За период диспансерного наблюдения отмечено, что у 2-х пациентов отрицательной динамики отмечено не было, то есть рецидива рака и рецидива полипов. В одном случае при проведении контрольной ЭГДС в области культи желудка была выявлена очаговая гиперплазия, а в другом аденома культи желудка размером 1,0 см, которая затем была удалена.
У 4-х пациентов (1,5%) из 274, которые находились на диспансерном наблюдении, был выявлен рак желудка не связанный с ранее обнаруженными и удалёнными полипами. При этом у 2-х пациентов аденокарцинома была выявлена в раннем периоде в сроки до 3 мес. после полипэктомии, у одного пациента через 2,5 года и у другого через 13 лет. При проведении эндоскопического исследования рак желудка у 2-х пациентов был обнаружен в кардиальном отделе и ещё у 2-х в нижней трети тела желудка. При исследовании у 2-х пациентов были выявлены полипы размером 1,0 и 0,3 см соответственно, которые при морфологическом исследовании биоптатов были верифицированы как высоко-и умеренно дифференцированная аденокарцинома, а у 2-х других пациентов рак желудка имел бляшковидную форму и морфологически был определен как высокодифференцированная и низкодифференцированная аденокарцинома. После получения результатов морфологического исследования троим пациентам была проведена проксимальная резекция желудка, а у одного пациента в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии проведена эндоскопическая полипэктомия с использованием метода АПК. Все пациенты после лечения наблюдались и были получены следующие результаты: у одного пациента в течение одного года наблюдения отрицательной динамики отмечено не было Рецидив аденокарциномы через 8 мес. после проведения АПК был выявлен у 1 пациента. В одном случае после проведения оперативного вмешательства в области гастроэнтероанастомоза через 1 год был выявлен железистый полип, который затем был эндоскопически удалён и один пациент скончался через 7 мес после проведения операции в связи с прогрессированием процесса.
Анализируя сроки выявления рака, следует отметить, что в двух случаях, когда он был выявлен в раннем периоде (т.е. при проведении контрольных ЭГДС после полипэктомии) вероятно имело место ранее неполноценно выполненное исследование, ввиду чего эти образования не были обнаружены.
Таким образом, рак возникает в популяции полипов и может быть выявлен в ходе диспансерного наблюдения за пациентами с данной формой патологии. Рак в впервые выявленных полипах может быть обнаружен при первичном выявлении полипа или в процессе наблюдения за ним. У большинства больных, которым проводилось исследование СОЖ выявлен атрофический гастрит и очаги толстокишечной метаплазии (неполной), которая причислена к предраковым изменениям. Выявление рака возможно при морфологическом исследовании всего удалённого полипа желудка. Возникновение рака в зоне ранее проведённой полипэктомии возможно в виде выявления опухоли в зоне вмешательства или же в форме рецицидивирующего малигнизированного полипа. При этом сроки возникновения данных изменений, у большей части пациентов, не превышают 3-х лет. Помимо возникновения злокачественного перерождения в зоне вмешательства возможно появление рака желудка, не связанного с местом полипэктомии.
