Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Обзор литературы анализ современного состояния проблемы трансплантации роговицы 10
1.1. Нерешенные вопросы кератопластики и роль иммунологических факторов 14
1.2. Группы высокого риска кератопластики 23
1.3. Современные подходы к оптимизации кератопластики 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 39
2.2. Методы лечения больных 41
2.3. Методы обследования больных 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Характеристика клинического материала 49
3.2. Анализ результатов лечения с помощью традиционной схемы кортикостероидной терапии (1-ая группа) 57
3.3. Анализ результатов комплексного лечения с использованием кортикостероидной терапии и циклоспорина А (П-ая группа) 67
3.4. Сравнительный анализ результатов лечения в условиях традиционной схемы имуносупрессивной терапии (1-ая группа), и при одновременном использовании циклоспорина А (П-ая группа) 89
ГЛАВА 4. Результаты клинико-иммунологического мониторинга
4.1. Характеристика нарушений иммунитета до кератопластики 92
4.2. Скрининг иммунологических сдвигов после кератопластики высокого риска, в условиях
применения циклоспорина А 94
4.3. Иммунологический контроль при использовании иммуносупрессивной терапии и подходы к оптимизации лечения 106
Заключение 113
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 130
- Нерешенные вопросы кератопластики и роль иммунологических факторов
- Анализ результатов лечения с помощью традиционной схемы кортикостероидной терапии (1-ая группа)
- Анализ результатов комплексного лечения с использованием кортикостероидной терапии и циклоспорина А (П-ая группа)
- Характеристика нарушений иммунитета до кератопластики
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическая реабилитация пациентов с бельмами различной этиологии является одной из наиболее сложных проблем реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза. В последние десятилетия, благодаря совершенствованию микрохирургической техники, новым хирургическим методикам и фармакологическим препаратам пересадка роговицы стала рядовой операцией. Однако, на фоне значительных успехов в общей трансплантологии, отдаленные результаты пересадки роговицы остаются по прежнему неблагоприятными (7, 16, 31, 43, 109, 119).
По данным литературы основными причинами помутнения трансплантата являются: реакция отторжения трансплантата, вторичная глаукома, рецидив основного заболевания роговицы, несостоятельность трансплантата.
Наиболее частой причиной неудачных исходов считается реакция отторжения кератотрансплантата, которая развивается в 5 - 70% случаев, в зависимости от этиологии бельма. Её профилактика и лечение являются одной из важнейших проблем реконструктивной хирургии. (1, 14, 34, 70, 109, 123).
Общепризнано, что в развитии реакции отторжения кератотрансплантата ключевую роль играет иммунологический конфликт донора и реципиента. Важное значение имеют и пред- и послеоперационные нарушения иммунитета. Среди пациентов, направляемых на кератопластику признаки вторичного иммунодефицита обнаруживаются более чем у 80% больных (9, 33, 41, 57,65,115).
Вероятность иммунологического конфликта после операции особенно велика при послеожоговых бельмах, обильно васкуляризированных бельмах, образующихся на фоне системных заболеваний и сопутствующих инфекций, а также в случаях повторной кератопластики. Исходя из этого в офтальмологии принято определение - кератопластика высокого риска (107, 118, 123, 126, 134, 163,179).
Известно, что решающую роль в достижении успеха при пересадке аллогенных органов и тканей (в том числе и роговицы) играют совместимость по генам HLA II класса (особенно DR), а также - HLA-B антигенам I класса, и обязательная иммуносупрессия (циклоспорин А, микофенолат-мофетил, такролимус - FK-506, в сочетании с кортикостероидами). Полная совместимость по генам DR и В и применение после операции адекватной иммуносупрессивной терапии (оптимальным средством признан циклоспорин А) обеспечивает максимальную вероятность прозрачного приживления донорской роговицы. Однако, даже такой оптимальный подход не дает гарантии удачного исхода кератопластики, и кроме того, далеко не всегда возможен, в том числе по экономическим причинам. (23, 30, 38, 87, 93, 146, 174).
Эти положения определяют актуальность прогнозирования риска отторжения трансплантата и разработки критериев для патогенетически обоснованного выбора послеоперационной консервативной терапии, прежде всего - иммуносупрессивных средств.
Цель работы: разработка дифференцированной тактики
иммуносупрессивного лечения при кератопластике высокого риска.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Провести клинический анализ результатов пересадки роговицы у пациентов с высоким риском отторжения трансплантата, получавших в качестве основного иммуносупрессивного лечения стероидные препараты.
Провести клинический анализ результатов пересадки роговицы у пациентов с высоким риском отторжения трансплантата, получавших после операции в комплексе со стероидной терапией селективный иммуносупрессор -циклоспорин А.
Изучить сдвиги в различных звеньях иммунитета (цитокины, аутоиммунитет, противовирусные антитела) до и в различные сроки после кератопластики, на фоне лечения с помощью циклоспорина А.
4. Разработать клинико-иммунологические показания для применения
иммуносупрессивной терапии и критерии контроля послеоперационного
лечения при кератопластике высокого риска.
5. Оценить эффективность дифференцированной тактики иммуносупрессивного
лечения больных при кератопластике высокого риска.
Научная новизна. Научно обоснована дифференцированная тактика послеоперационной иммуносупрессивной терапии у больных, перенесших кератопластику высокого риска.
Впервые проведен многофакторный скрининг и сравнительный анализ клинических и иммунологических показателей в динамике послеоперационного наблюдения больных в условиях традиционной терапии (с использованием кортикостероидов) и комбинированного лечения - с применением кортикостероидов и циклоспорина А.
Впервые, в условиях применения циклоспорина А при кератопластике высокого риска проведены параллельные исследования цитокинового статуса (ИЛ 1-0, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ИФН-у, ИФН-а), клеточных аутоиммунных реакций на антигены роговицы (РТМЛ), серологических маркеров активации вирусов группы герпеса (ВПГ I и II типа, ЦМВ). На основе комплексной оценки нарушений в различных звеньях иммунитета выделены группы гипер-, умеренно- и гипореактивных больных. Доказана зависимость результатов лечения не только от тяжести клинического состояния, вида и объема хирургического вмешательства, схемы терапии, но и от особенностей иммунного реагирования больного.
Впервые проведен целенаправленный клинико-иммунологический анализ случаев недостаточной эффективности иммуносупрессивной терапии с применением циклоспорина А при кератопластике высокого риска. Получены данные о том, что наиболее вероятной причиной неудачных исходов может быть иммунологическая «гипореактивность», особенно характерная для больных, оперированных по поводу послеожоговых бельм.
Практическая значимость работы. Разработана дифференцированная тактика иммуносупрессивного лечения при кератопластике высокого риска с системой прогнозирования, определения показаний и противопоказаний к пероральному применению циклоспорина А. Определена необходимость строго индивидуального подбора эффективной схемы лечения циклоспорина А и коррекции ее в ходе клинико-иммунологического мониторинга.
Выработаны клинико-иммунологические критерии для назначения циклоспорина А, прогнозирования характера течения послеоперационного периода при кератопластике высокого риска, выявления угрозы отторжения трансплантата.
Определены наиболее информативные иммунологические тесты контроля лечения с учётом периода обследования больного (срока после операции).
Использование разработанных подходов к тактике ведения больных позволило повысить эффективность лечения при кератопластике высокого риска на 20% в сроки до 2-х лет операции, уменьшить риск отторжения и гибели роговичного трансплантата и оптимизировать функциональные результаты.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Разработана дифференцированная тактика иммуносупрессивного лечения с
системой прогнозирования, определения показаний к пероральному
применению циклоспорина А, которая позволяет повысить эффективность
лечения при кератопластике высокого риска на 20% в сроки до 2-х лет после
операции.
2. Собственные клинико-иммунологические критерии для назначения
циклоспорина А, прогнозирования характера течения послеоперационного
периода и выявления угрозы отторжения трансплантата, с учётом периода
обследования больного.
Внедрение в практику. Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях "Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах" (Москва, 2006); "Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры" (Москва, 2007); "Офтальмоиммунология: итоги и перспективы"(Москва, 2007); на Всероссийской конференции "Брошевские чтения" (Самара 2007); на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2007). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 2 в центральной и 1 в иностранной печати).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописи; иллюстрирована 20 таблицами, 50 рисунками. Список литературы включает 209 источников, из них 75отечественных и 134 иностранных. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включая обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных клинических и иммунологических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Работа выполнена в ФГУ Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий (директор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев).
Нерешенные вопросы кератопластики и роль иммунологических факторов
В настоящее время хорошо известно, что причиной помутнения кера-тотрансплантата могут быть не только интра- и послеоперационные осложнения или сугубо клинические факторы (низкое качество трансплантата, вспышка воспаления в сосудистой оболочке глаза, врастание сосудов в трансплантат), но и выраженные иммунные реакции, проявлением которых является иммунный конфликт донор-реципиент и развитие реакции отторжения трансплантата (1, 9, 21, 101, 163, 197, 207).
Источником антигенного стимула для реципиента может быть не только пересаженная ткань роговицы, но и лимфоциты донора, пассивно перенесенные с трансплантатом (155, 182). Интенсивность, продолжительность и исход иммунной реакции на трансплантацию определяются степенью антигенных различий между донором и реципиентом, особенностями трансплантата и ложа, в которое происходит пересадка (наличием сосудистой сети и лимфоидной ткани, содержанием антигенов гистосовместимости), уровнем реактивности реципиента, наличием предшествующей сенсибилизации реципиента, а также выбранной схемой имму но коррекции (9, 21, 57, 59, 69, 93, 202).
Состояние иммунитета после кератопластики характеризуется образо-, ванием аутоантител, иммунных комплексов, нарушением структуры и функции системы комплемента, функциональной недостаточностью цитотоксиче-ских клеток, повышением иммунорегуляторного индекса CD4/CD8,.4TO свидетельствует о развитии системных аутоиммунных реакций и может привести к реакции отторжения (167, 178).
Согласно представлениям общей иммунологии, в развитии иммунного ответа на трансплантацию выделяют три фазы: распознавания, иммунизации и эффекторную (74). Распознавание чужеродности трансплантата происходит при контакте Т-хелперов (CD4+) с его антигенами в лимфоузлах, а при кератопластике - также в тканях лимба (190). После этого Т-хелперы активируют Т-эффекторы и В-лимфоциты, и наступает фаза иммунизации, включающая размножение клонов цитотоксических клеток (CD8+), Т-супрессоров и плазматических клеток, а также формирование клеток памяти, способных вызвать реакцию отторжения при повторной пересадке ткани от донора с аналогичными антигенами гистосовместимости (105). Сенсибилизированные Т-лимфоциты выделяют лимфокины - вещества, модулирующие активность иммунокомпетентных клеток.
Во время эффекторной фазы на трансплантат воздействуют первично и вторично активированные лимфоциты, макрофаги, а также антитела, в результате чего он может быть отторгнут (187). Трансплантационная реакция сочетает в себе черты, свойственные цитотоксическому ответу и реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), и осуществляется с участием как Т-хелперов (CD4+), так и Т-киллеров (CD8+). Т-хелперы ответственны за развитие иммунного воспаления, сходного с ГЗТ, тогда как Т-киллеры осуществляют цитотоксическое воздействие на чужеродные клетки. При пересадке роговицы сенсибилизированные Т-лимфоциты в эффекторной фазе возвращаются в трансплантат через влагу передней камеры глаза, а также по старым или новообразованным сосудам, и оказывают цитотоксическое воздействие, в первую очередь, на клетки эндотелия роговицы (51, 121, 147).
Не менее важную роль в иммунном ответе на трансплантацию играют гуморальные факторы. По мнению M.R. Dana и соавт. (2000), именно действие антител и комплемента на клетки трансплантата является основной причиной их гибели. Независимо от характера приживления роговичного трансплантата после операции обнаруживается повышение уровня антител (176). Первичная реакция на антигенную стимуляцию проявляется синтезом IgM, а затем наблюдается повышение продукции IgG, что приводит к усилению иммунного ответа (129).
Местная иммунная реакция на кератотрансплантат чаще более выражена, чем системная, что создает возможность местной иммунотерапии для профилактики реакции отторжения.
Важнейшей генетической системой иммунологического распознавания и взаимодействия клеток организма в иммунном ответе является главный комплекс гистосовместимости (human leukocyte antigens, HLA). Он был открыт в 1952 году в виде лейкоцитарных антигенов и антител в сыворотке после многократных гемотрансфузий и при беременности. Антигены HLA представляют собой гликопротеиды, находящиеся на поверхности клеток и кодируемые группой генов 6-й хромосомы (100). В эту систему входят не только гены, контролирующие трансплантационные антигены, но и структуры, определяющие силу иммунного ответа, а также синтез поверхностных клеточных молекул. Выделяют два класса антигенов HLA. К классу I относятся антигены А, В и С, а к классу II - антигены DR, DP и DQ. Антигены HLA-I присутствуют на поверхности всех ядросодержащих клеток и тромбоцитов, HLA-II - на поверхности В-лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и дендритных клеток, а также эпителиальных и эндотелиальных клеток, активированных интерфероном-у. Антигены HLA-I состоят из а- и Р-цепей, причем Р-цепь представляет собой инвариантный блок - р2-микроглобулин, а а-цепь несет антигенную детерминанту. Антигены HLA-II имеют сходную структуру, но отличаются наличием участков для связывания молекул CD4 и специфического взаимодействия с ними (92, 97). Основная функция главного комплекса гистосовместимости заключается в осуществлении иммунологического надзора и удалении из организма чужеродных веществ и клеток. Антигены HLA-I связывают фрагменты внутриклеточных белков, в том числе вирусных, a HLA-II - фрагменты внеклеточных белков, поглощаемых путем эндоцитоза, для последующего представления их CD4+ лимфоцитам (97). Важную роль в достижении успеха при пересадке аллогенных тканей играет совместимость по антигенам HLA-II, особенно DR, а также HLA-B антигенам I класса.
Анализ результатов лечения с помощью традиционной схемы кортикостероидной терапии (1-ая группа)
Работа выполнена в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (руководитель отдела-д.м.н., профессор. Р.А. Гундорова).
В период с 2002 по 2007год под нашим наблюдением находились 107 пациентов (107 глаз, случаев) с бельмами роговицы III-V категории, поступившие для плановой кератопластики.
Все наблюдавшиеся пациенты, по тяжести состояния глаза были отнесены к категории кератопластика высокого риска. К этой категории относят те случаи, в которых вероятность иммунологического конфликта после операции велика: это прежде всего васкуляризированные бельма, в том числе - после-ожоговые; бельма, формирующиеся на фоне системных заболеваний и сопутствующих инфекций; а также случаи повторной кератопластики (107, 118, 123, 126, 134, 163, 179). Характеристика категории бельм кератопластика высокого риска подробно изложена в главе «Обзор литературы».
Большую часть больных составили пациенты с послеожоговыми бельмами (73 случая; 68,0%).
Васкуляризированные бельма, сформировавшиеся вследствие воспалительных процессов роговицы имели место в 17 случаях (16,0%).
Отдельную группу составили 17 больных (16,0%), которые перенесли одну и более сквозных пересадок роговицы по поводу вторичной эндотелиаль-но-эпителиальной дистрофии роговицы (ЭЭД) вследствие экстракции катаракты (10 случаев; 9,3%) и механических травм роговицы (7 случаев; 5,6%). Из них 3 пациента поступили в отдел на консервативное лечение с развившейся реакцией отторжения сквозного роговичного трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде. Ранее они были оперированы по поводу ЭЭД, возникшей после экстракции катаракты (в 2-х случаях) и после контузионной травмы
глаза (в 1-ом случае) и не получали циклоспорин А в послеоперационном периоде.
Таким образом, все наблюдавшиеся больные, относились к группе кератопластики высокого риска. У 66 больных с бельмами V категории (61,6% случаев) функциональный прогноз лечения был неблагоприятным, т.е., пациенты отличались особой тяжестью предоперационного состояния глаза.
Все 107 пациентов после операции получили традиционное медикаментозное лечение, включающее: в инсталляциях и инъекциях - антибактериальные, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, антиок-сиданты, стимуляторы регенерации и заменители слёзной жидкости (подробно изложено в разделе «методы консервативного лечения»).
Все наблюдавшиеся нами пациенты были разделены на две терапевтические группы.
Больные, получавшие только традиционное лечение, составили 1-ю группу (62 пациента). Во 11-ю группу из 45 больных, вошли пациенты, у которых на фоне традиционного лечения назначали пероральный прием селективного иммуносупрессора - Циклоспорина А- Гексал с первого дня после операции в дозировке 3 мг/кг веса пациента.
В целях объективизации оценки результатов использования двух схем иммуносупрессивной терапии мы стремились к тому, чтобы пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, общему состоянию организма, характеру и тяжести глазной патологии, объему хирургического вмешательства.
Подробная клиническая характеристика каждой из этих групп представлена в главе «Результаты собственных исследований».
Клиническую оценку эффективности лечения больных проводили по следующим критериям: - степень воспалительной реакции (отсутствует, умеренная, выраженная); - характер течения репаративной регенерации (сроки завершения эпителизации трансплантата); - характер течения послеоперационного периода (наличие или отсутствие осложнений: персистирующая эрозия трансплантата, рецидивирующая эрозия трансплантата; дисплазия эпителия конъюнктивы верхнего века; развитие ци-лиохориоидальной отслойки; прогрессирование субклинического лагофтальма и других осложнений); - состояние роговичного трансплантата при выписке и в отдалённые сроки после операции (прозрачный, полупрозрачный, мутный, отторжение); - острота зрения (при оптической кератопластике) при выписке и в отдалённые сроки после операции.
Благоприятным исходом кератопластики считали прозрачное и полупрозрачное приживление, неблагоприятным - помутнение и отторжение трансплантата. Сроки наблюдения пациентов составили от 1-2-х лет (99 человек; 92,5%). Методы хирургического лечения. В зависимости от показаний и цели операции планировали послойную (52 случая; 48,5%) или сквозную (55 случаев; 51,5%) кератопластику. Все операции выполнены двумя хирургами с равной квалификацией и опытом работы.
Предоперационная подготовка больных заключалась в назначении за 1-3 суток до операции противовоспалительных, гипотензивных препаратов в виде инстилляций (наклоф 0,1%, дексаметазон 0,1%, арутимол 0,25-0,5%). Операцию проводили под местной анестезией в комплексе с нейролептаналгезией.
Техника послойной и сквозной кератопластики, выбор шовного материала были традиционными и не отличались от разработанных и принятых в отделе. После выполнения операции всем пациентам вводили парабульбарно раствор дексаметазона 2 мг и гентамицина 10 мг, операцию завершали наложением МКЛ - «lday ACUVUE Johnson & Johnson» (диаметр 14,2 мм, радиус 8,5 мм)
Анализ результатов комплексного лечения с использованием кортикостероидной терапии и циклоспорина А (П-ая группа)
Всего в группу вошло 62 пациента (62 глаза, случая). Послеожоговые бельма имели место в 42 случаях (68%), поствоспалительные - в 10 (16%), повторная сквозная кератопластика у больных с оперированной ЭЭД (мутные сквозные трансплантаты) проведена на 10 глазах (16%).
Послойная кератопластика выполнена 36 пациентам, сквозная кератопластика — 26 больным.
При послойной кератопластике у 16 пациентов с послеожоговыми бельмами одновременно проводили устранение частичного симблефарона с закрытием дефекта конъюнктивы собственными тканями (13 случаев) или свободным расщепленным лоскутом слизистой с губы (3 случая). У 10 больных, ранее перенесших операции устранения тотального и субтотального симблефарона и имевших рубцовые изменения конъюнктивы верхнего века, послойная кератопластика завершалась кровавой (на 6-12 месяцев, 4 случая) и некровавой (на 3-4 недели, 6 случаев) блефарорафией.
Дополнительные одномоментные этапы при сквозной кератопластике потребовались 18 больным. Экстракапсулярная экстракция осложненной катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ имела место в 8 случаях, без имплантации ИОЛ - у 6 больных, удаление дислоцированной ИОЛ с реконструкцией передней камеры - 4 случая.
Интраоперационные осложнения при сквозной кератопластике в виде выпадения стекловидного тела имели место у 3-х больных; кровотечение из пересеченных новообразованных сосудов в той или иной степени отмечено почти у всех больных, однако к моменту закрытия операционной раны оно было остановлено.
Интраоперационные осложнения при послойной кератопластике в виде микроперфораций роговицы в случаях проведения операций с мелиоративной целью имели место у 3-х больных. Во всех случаях произведено завершение послойной кератопластики, тампонада передней камеры воздухом, назначен постельный режим в течение 2-х послеоперационных дней.
Таким образом, интраоперационных осложнений, кардинально влияющих на дальнейший исход кератопластики, у пациентов 1-ой группы отмечено не было.
Анализ характера течения раннего послеоперационного периода (1-14 су-тки) показал, что у 36 пациентов (58,0%) протекал в основном благоприятно и характеризовался незначительным болевым синдромом и воспалительной реакцией до завершения эпителизации (7-14-е сутки после операции), умеренным отёком век, конъюнктивальной инъекцией.
Осложненное течение раннего послеоперационного периода имело место у 26 пациентов (42,0%). У 5 пациентов с васкуляризированными ожоговыми бельмами V категории после послойной кератопластики отмечалось формирование ложной передней камеры (рис. 2). Причиной осложнения явилась грубая деформация поверхности бельма с потерей сферичности вследствие тяжести ожогового поражения и несоответствие внутренней поверхности сферичного донорского трансплантата деформированному ложу реципиента. В 3-х случаях это осложнение было устранено длительной фиксирующей повязкой. У 2-х больных длительное сохранение осложнения поддерживало персистенцию эрозии трансплантата и привело в последствии к формированию васкуляризиро-ванного бельма и помутнению трансплантата (рис. 3).
ВІЗ случаях к 10-14 дню после операции наблюдался отёк пересаженного роговичного трансплантата (рис. 4). Усиление стероидной терапии («пульс-терапия») позволило в большинстве случаев сохранить трансплантат, однако полного восстановления его прозрачности добиться не удалось.
Из ранних послеоперационных осложнений следует отметить также такие, как ослабление и прорезывание нескольких петель шва (1 больной) в результате офтальмогипертензии, возникшей после внезапного опорожнения пе редней камеры и развития переднего блока (устранено хирургически); кратковременное повышение ВГД (3 больных; купировано гипотензивной терапией).
Половина всех осложнений (13 случаев; 50%,) проявлялись изменениями в самом трансплантате: персистенция эрозии и отек трансплантата, сохранявшиеся на протяжении всего послеоперационного периода и во всех случаях приводившие к его помутнению; врастание сосудов в сроки 12-17 дней после операции, на ранних этапах не нарушавшее прозрачности пересаженной роговицы, но затем способствующее её помутнению и формированию бельма V категории (рис. 5).
Характеристика нарушений иммунитета до кератопластики
С целью выявления исходных нарушений иммунитета все больные были обследованы накануне операции.
Исследование цитокинового статуса показало, что до операции и начала консервативного лечения ИЛ-1(3 в СК был выявлен в 60% случаев (от 100 до 900 пкг/мл и более выше чувствительности теста); ФНО-а — в 53,3% (от 100 до 980 пкг/мл); ИЛ-2 - в 73,7% (от 45 до 1000 пкг/мл и более); ИЛ-4 - в 66,7% (от 50 до 550 пкг/мл и более); ИЛ-10 - в 33,3% (от 35 до 500 пкг/мл и более); ИЛ-8 в 23,3% (от 190 до 1420 пкг/мл); ИФН-у - в 53,3% (от 200 до 720 пкг/мл) и ИФН-а, был выявлен лишь у 11,1% больных. При оценке исходных (предоперационных) уровней каждого из цитокинов выделяли условно: 1) отрицательные показатели (ниже чувствительности теста), 2) средние или низкие уровни, 3) высокие уровни (табл.18 ).
В целом, характерным для большинства пациентов, направленных на кератопластику, явилось умеренное, а в редких случаях - значительное (по сравнению с контролем) повышение уровней ИЛ-10, ИЛ-2, ФНО-а, ИФН-у, то есть - провоспалительных, иммуногенных медиаторов, реже - ИЛ-8 (ключевого хе-мокина), при более или менее выраженной тенденции к выработке их антагонистов - ИЛ-4 и ИЛ-10, и напротив дефицит (отсутствие) ИФН-а.
При исследовании аутосенсибилизации к роговичным антигенам положительный ответ в РТМЛ («торможение») перед операцией был выявлен у 6 из 28 обследованных больных (21,4%).
Все наблюдавшиеся пациенты были хронически инфицированы вирусами группы герпеса, о чем свидетельствовали IgG-антитела к ВПГ (I+II типа) (табл. 19). При этом IgM - антитела (общепризнанный маркер обострения инфекции) обнаружены не были, что согласовалось с отсутствием каких-либо клинических проявлений герпетической инфекции на момент обследования. Вместе с тем, у подавляющего большинства пациентов определялись IgG-антитела к ранним неструктурным антигенам ВПГ 1-го типа или, значительно реже, П-го типа, являющиеся маркерами активности герпес-вирусной инфекции, в том числе субклинической, которая, по-видимому и имела место в обследованной группе больных. Антитела к предранним антигенам ЦМВ (IEA-антитела) были выяв лены у 5 из ЗО пациентов(16,6%). Следует отметить, что других маркеров инфицированное ЦМВ обнаружено не было (исследованы IgG и IgM антитела). ОП 1,09±0,13 — 1,59±0,62 2,09±0,07 0,91+0,87
Таким образом, предоперационное обследование больных, направленных на кератопластику, выявило широкую вариабельность иммунологических параметров, что можно объяснить как индивидуальными особенностями иммунной реактивности пациентов, так и разной природой и давностью поражения роговицы.
При ретроспективном анализе результатов послеоперационного клинико-иммунологического мониторинга больные, получавшие циклоспорин А, были разделены на три клинические подгруппы, подробное описание которых представлено в Ш-ей главе собственных исследований. Из 30 пациентов в 1-ую подгруппу с абсолютно благоприятным течением послеоперационного периода вошли 10 человек (33,3%), во П-ую с относительно благоприятным течением -9 человек (30,0%) и Ш-ю подгруппу абсолютно неблагоприятного течения составили 11 человек (36,7%). При анализе результатов особо рассматривались пациенты, у которых наблюдалось быстрое (5 случаев: 4 из 1-ой и 1 из П-ой подгруппы) или постепенное (9 случаев: 3 из 1-ой и 6 из П-ой подгруппы) усу губление характера течения послеоперационного периода с переходом в худшую клиническую подгруппу, соответственно: через 1,5-2 месяца (на фоне начальной дозировки циклоспорина А) или через 7-12 месяцев (при снижении дозировки препарата или уже после его отмены).
Также ретроспективно, все больные были разделены по типу послеоперационных иммунограмм. При этом ориентировались на общую динамику продукции цитокинов, обращая особое внимание на выработку в первые 1,5-2 месяца после кератопластики (до снижения дозировки циклоспорина А) ИЛ-2, а также ИФН-у, с подавлением продукции которых связывается, как известно, ключевой механизм действия циклоспорина А. Распределение больных разных клинических подгрупп в зависимости от типа иммунограмм представлено на (рис. 43). Условно были выделены: умереннореактивные (11 из 30 чел.; 36,7 %), гиперреактивные (5 чел.; 16,6%) и гипореактивные (14 чел.; 46,6%) пациенты (рис. 44 - а, б, в), (рис. 45 - а, б, в).
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")