Введение к работе
Актуальность проблемы. Глаукома - одно из наиболее тяжелых глазных заболеваний, занимающее ведущее место среди причин слепоты и слабовидения (Нестеров А.П., 2000, Muniur А., 1998). В России по официальным данным каждый пятый среди инвалидов по зрению ослеп от глаукомы (Либман Е.С., 2000).
В течение многих лет глаукома определялась как специфическая оптическая нейропатия с экскавацией и атрофией зрительного нерва, с характерными изменениями полей зрения. Эти изменения неизменно связывались с повышенным внутриглазным давлением (ВГД) (Нестеров А.П., 2000, Emery J.M. с соавт., 1974).
Повышение ВГД, хотя и является основной причиной повреждения зрительного нерва, однако существование первичной глаукомы с нестабильным течением при нормализованном ВГД, позволяет предположить, что в патогенез глаукомы могут быть вовлечены и другие повреждающие факторы. К таким факторам относят эксайтотоксическое повреждение третьего нейрона и активацию свободно-радикальных процессов в сетчатке и зрительном нерве (Федоров С.Н. с соавт., 1981, Orgul S., Hammer J., 1995, Osborn N.N., 1999, Vorverk С, 1999).
Снижение офтальмотонуса у больных глаукомой не всегда
приводит к стабилизации зрительных функций (Crick R.P., 1985,
Donglas C.R., 1998). Таким образом, необходим поиск новых путей
лечения первичной глаукомы. Речь идет не только о снижении
внутриглазного давления до уровня более низкого, чем
среднестатистическая норма, но и о путях сохранения волокон
зрительного нерва или, как это принято называть, о
нейропротекторном лечении (Osborne N.N., Ugarte М., Chao М., с
соавт., 1999). Термин «нейропротекция» при глаукоме
подразумевает, что лекарственный препарат достигает сетчатки и
замедляет каскад реакций, ведущих к гибели ганглиозных клеток
сетчатки и волокон зрительного нерва
(Crosson С.Е., Willis J.A., Potter D.E., 1990, Velte T.J., Yu W., Miller R.F., 1997).
Клинические наблюдения за больными, применявшими нейропротекторные препараты, основывались на субъективной оценке сохранности зрительных функций и, в первую очередь, поля зрения (Журавлев А.И., 1986., Логинов Г.Н., 1982., Ефимова М.Н., Якубова Л.В., 1994). Эти методы позволяли определить возможность изменения зрительных функций при воздействии того или иного лекарственного препарата. Однако при наличии изменений в зрительном нерве и определенной утрате зрительных функций немаловажное значение приобретают средства, способные увеличить толерантность зрительного нерва к повышению ВГД {устойчивость) и тем самым обеспечить стабилизацию глаукомного процесса. Для ответа на этот вопрос необходимо было выяснить, как в условиях искусственного повышения ВГД будет изменяться морфофункциональное состояние зрительного нерва без лечения и при использовании различных препаратов.
Значительную роль в оценке эффективности применения тех или иных препаратов при лечении глаукомы и степени их влияния на функции зрительно-нервного аппарата и структуры головки зрительного нерва играют объективные современные методы оценки функционального состояния зрительно-нервного аппарата.
Использование средств регистрации и обработки информации, компьютерной и лазерной техники, а также знания о нейрофизиологии зрительного анализатора позволили предложить ряд совершенно новых методов обследования и расширить возможности уже имеющихся.
На сегодняшний день электрофизиологические и психофизические методы исследования позволяют избирательно оценить функции различных каналов зрительной системы (яркостных, цветовых, контрастных и т.д.), нарушение которых является специфичным для глаукомы и проявляется на разных стадиях патологического процесса (Зислина Н.Н., Шамшинова A.M., 1993).
Электрофизиологические методы исследования:
электроретинография, зрительные вызванные корковые потенциалы (ЗВКП), электроокулография, позволили не только оценить функцию зрительного анализатора, определить локализацию процесса в различных слоях сетчатки, зрительном
нерве и в вышележащих отделах зрительной системы, но также
осуществлять раннюю диагностику глаукомы, выявлять побочное
действие лекарственных препаратов, прогнозировать
восстановление зрительных функций под влиянием лечения и в процессе реабилитации.
Несомненным достоинством электрофизиологических методов является то, что они неинвазивны, их результаты легко могут быть представлены как в графической, так и в цифровой формах. Стандартные условия регистрации обеспечивают высокую достоверность и воспроизводимость результатов (Шамшннова A.M., Волков В.В., 1998, Heckenlively J. R., Arden G.B., 1991, Orden V.K., 1990).
Особое значение в диагностике глаукомы занимают нагрузочные пробы (Drans S.M, 1962, Тіегі О. с соавт., 1976). В нашей стране широко применяются вакуум-периметрическая проба Волкова-Сухининой-Тер-Андриасова (Волков В.В., Сухинина Л.Б., 2004), усовершенствованная вакуум-периметрическая проба (Астахов Ю.С., Даль Н. Ю., 2003).
В 2005 году разработана объективная, высокоинформативная вакуум-компрессионная проба с электрофизиологическим контролем (Морозова Н.В., Астахов Ю.С., 2003). Проба позволяет оценить толерантность зрительного нерва к повышению внутриглазного давления с помощью регистрации зрительных вызванных корковых потенциалов и применяется для диагностики глаукомы и оценки ее стабилизации при низкой остроте зрения и непрозрачных оптических средах и обладает высокой информативностью. Информативность пробы составляет 95,5%.
Современные компьютерные сканирующие лазерные системы позволяют оценить изменения структуры зрительного нерва и сетчатки в реальном времени (Mikelberg F., 1995). Для исследования структурных изменений головки зрительного нерва и слоя ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме широко применяют лазерную офтальмоскопию, лазерную поляриметрию, оптическую когерентную томографию. Наиболее информативным лазерным методом для диагностики глаукомы является ретинальная томография (Гейдельбергская ретинальная томография - HRT).
Специфичность HRT составляет от 85 до 90%, чувствительность от 63 до 81%.
Цель нашего исследования заключалась в определении влияния лекарственных препаратов на толерантность зрительного нерва к повышению ВГД у больных с различными стадиями ПОУГ при нормализованном офтальмотонусе.
Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи исследования:
Разработать метод объективного исследования толерантности зрительного нерва к повышению ВГД.
Изучить влияние лекарственных препаратов (Акатинол мемантина, Ретиналамина и Бетаксолола) на устойчивость зрительного нерва к индуцированному повышению офтальмотонуса у пациентов с различными стадиями глаукомы при нормализованном ВГД.
Определить возможность влияния Акатинол мемантина, Ретиналамина и Бетаксолола на структуру головки зрительного нерва у больных с ПОУГ.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
Внедрен способ определения толерантности зрительного нерва к повышенному ВГД у больных с ПОУГ.
Проведено изучение толерантности зрительного нерва к повышению ВГД до и на фоне применения ряда лекарственных препаратов у больных с ПОУГ I-III стадий с помощью методов:
- вакуум-компрессионной пробы с контролем зрительных
вызванных потенциалов на фоне искусственного повышения
внутриглазного давления с использованием вакуумной «чашечки-
присоски»;
- ретинальной томографии (HRT).
Практическая значимость:
На основании выполненного исследования были разработаны метод оценки толерантности зрительного нерва к повышению ВГД и рекомендации по применению изучаемых препаратов, с учетом их нейропротекторного действия, для лечения больных с ПОУГ I-III стадий при нормализованном ВГД.
Положення, выносимые на защиту:
1.Результаты объективного метода определения морфофункциональной устойчивости зрительного нерва к дозированному искусственному повышению ВГД.
2. Целесообразность применения Акатинол мемантина, Ретиналамина и Бетаксолола для повышения устойчивости зрительного нерва в І-ІІІ стадиях глаукомы и Бетаксолола в I и II стадии ПОУГ.
Апробация работы.
По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ. Основные положения диссертационной работы были доложены на:
3-й Международной Конференции для врачей центральных госпиталей, диагностических центров и военных поликлиник МО РФ. Москва, 2005 г.
Научно-практической конференции «Человек и лекарство». Москва, 2005 г.
Всероссийской школе офтальмологов. Москва, 2006 г.
-1 Международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Пептидные препараты-препараты XXI века. СПб, 2006.
В процессе выполнения работы представлено рационализаторское предложение. «Устройство для искусственного повышения внутриглазного давления» № 1380 СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (Астахов Ю.С., Бутин Е. В., Даль Н. Ю., Соколов В. О. 2002).
Внедрение результатов в практику:
Результаты исследований внедрены в практику в СПб ГУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения»
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, включающего 72 работы отечественных и 179 иностранных авторов. Диссертация изложена на 126 страницах, содержит 13 рисунков, 21 таблицу. Всего в работе было обследовано 293 человека (472 глаза). Выполнено 2086 исследований.
