Введение к работе
з
Актуальность проблемы.
Повреждения и заболевания роговицы занимают от 7,4% до 25% среди причин слепоты и слабовидения (В.М. Клементьев, 1983; Е.С. Либман, 1988). Несмотря на значительные достижения в медикаментозном лечении поражений роговицы, проблема ургентной лечебной кератопластики остается все такой же актуальной, в частности при глубоком изъязвлении роговой оболочки, десцеметоцеле и перфорации, проникающих ранениях роговицы с дефицитом ткани, при ожовой травме глазного яблока. (Попов М.З., 1942; Полозова Н.А., 1980; Горгиладзе Т.У., 1983; Гундорова Р.А., соавт., 1983; Пучковская Н.А., 1983; Каспаров А.А., 1987; Hirst L.W., 1982; Kenyon R.K. 1992). Основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта (Barraquer, 1961).
С целью устранения дефектов роговой оболочки применяются различные материалы: роговица, склера, амнион, аллоплант, твердая мозговая оболочка и другие (Кальфа С.Ф., 1945; Поляк Б.Л., 1948; Каспаров А.А., 1975; Мулдашев Э.Р., 1987; Батманов Ю.Е., 1990; Гундорова Р.А., 1996; Красюк Е.Ю., 1997; Сафонова Т.Н., 2000; Gundersen Т., 1958,1967; 1968; Paton D., 1970; Thoft R.A., 1979; Tseng S.C. 1998; Azuara, 1999).
Однако возможности широкого обеспечения и применения аллогенных биотранспчаптатов ограничены организационными, экономическими, законодательными, национально-религиозными и прочими причинами:. Как следствие, в ситуациях требующих ургентной пластики дефектов роговицы, не всегда возможно провести хирургическое лечение.
Принимая во внимание актуальность ургентной пластики дефектов
роговицы, особенно при наличии иммунологической гапраженности
(системные заболевания глаз, токсико-аллергические синдромы, болезнь
трансплантата с кератолизисом), при сопутствующей патологии век (авульзии,
травматические колобомы, трихиаз), а также проблему недостатка кадаверной
роговицы, - нами пересмотрены возможности применения аутоконъюнктивы
с учетом современного уровня микрохирургии и фармакотерапии, а также
многолетнего опыта проведения различных модификаций
шнъюнктивопластики роговицы (КПР).
Впервые КПР была предложена Pagenstecher в 1847 году. Kuhnt в 1889 году разработал различные способы шнъюнкгавального покрытия роговицы и определил показания к их применению. В первой половине XX века КПР была основным методом хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока.
Известно около десятка модификаций КПР: по Kuhnt, Paton-Milauskas, Levinstain, Stufferson, cTVeker, Jameson, Van-Lint, Haik, Gundersen и других. Однако, отсутствие ложа и жесткой фиксации лоскута, а также подлоскутная эпителизация роговицы во всех этих модификациях, как правило, приводят к дислокации лоскута и к отсутствию герметизации дефекта роговицы.
Отказ от КПР в качестве самостоятельного метода хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока привел к забвению метода, оставив в стороне остальные возможности и преимущества применения аутоконъюнктивы.
Аргументами, оправдывающими возврат к конъюнктивальной пластике роговицы являются: изоантигенность конъюнктивы, её доступность, наличие в ней сосудов, отсутствие вероятности передачи инфекционных заболеваний, рекомендации многочисленных авторов отсрочить ургентную сквозную пересадку роговицы альтернативными методами, неудовлетворительная функциональная эффективность ургентной пересадки роговицы особенно при поражениях роговицы на фоне ревматических болезней, сопутствующей патологии век, статистически доказанное ухудшение результатов оптической рекератопластики (Копаева В.Г., 1982; Горгиладзе Ї.У., 1986; Комах Ю.А., 1997; Weiss J.L, 1983; Arentsen J.J., 1985; Bishop V.L., 1986; Volker-Dieben H.J., 1987;InslerM.S., 1987;KenyonR.K., 1989; Nobe J.R., 1990).
Цель работы:
усовершенствование традиционных и разработка новой модификации аутоконьюнкгавальной пластики роговицы, определение показаний к проведению коньюнкгивопластики в ургентной микрохирургии дефектов роговицы.
Задачи исследования:
1. Изучить возможность применения и оценить эффективность традиционных методов аугоконъюнкгивопластики при поражениях роговицы в ургентной офтальмохирургии.
2. Разработать, апробировать новую модификацию конъюнкгивальной
пластики роговицы и морфологически исследовать коньюнктивально-
роговичный комплекс в эксперименте.
3. Оценить отдаленные результаты, обосновать эффективность и
преимущества аутоконьюіпсгивопластики в сравнении с альтернативными
материалами в клинике.
-
Определить показания к применению новой модификации аутоконъюнктивальной пластики при отсутствии донорской роговицы.
-
Обосновать целесообразность и эффективность применения аутоконъюнктивопластики в ургентной хирургии дефектов роговицы в зависимости от характера патологии.
Научная новизна и практическая значимость работы.
-
Проведен анализ традиционных методов КПР с учетом современного уровня микроофтальмохирургии и фармакотерапии, и доказана эффективность их использования в ургентной офтальмохирургии.
-
Предложена новая модификация аутоконъюнктивальной пластики с жесткой фиксацией лоскута в ложе роговицы в форме канала, которая в отличие от традиционных модификаций:
а) носит перманентный характер, благодаря истинному срастанию
лоскута конъюнктивы с роговицей,
б) позволяет герметизировать микроперфорации (до 1,0 мм).
3. Обоснованы показания и целесообразность использования
разработанной модификации КПР роговицы в ургентной офтальмохирургии,
при отсутствии донорской роговицы.
Практическая значимость проведенной работы состоит в следующем.
1. В применении традиционных методик КПР как самостоятельно, так и в
сочетании с пересадкой роговицы.
2. В возможности использования аутоконъюнктивы в качестве
широкодоступного, не обладающего антигенными свойствами, не
требующего стерилизации и предварительной обработки материала для
ургентной офтальмохирургии.
3. Во внедрении в экстренную офтальмологическую практику новой
модификации ургентной КПР - аутоконъюнктивальной пластики роговицы с
жесткой фиксацией лоскута в ложе-канале.
4. В технической простоте, небольшом объеме операции, доступности
материала широкому кругу офтальмохирургов в условиях комбинированных
массовых поражений, что обосновывает применение
аугоюнъюнктвопластики в медицине катастроф.
На защиту выносятся следующие положения:
1) обосновывается целесообразность и эффективность применения
традиционных методов аутоконьюнктивопластики в ургентной
офтальмомикрохирургии;
-
разработанная модификация КПР является операцией выбора при глубокой язве, десцеметоцеле и перфорации роговицы (не более 1,0 мм) в условиях отсутствия донорской роговицы;
-
разработанная модификация КПР носит перманентный характер и является операцией резерва при глубокой язве, десцеметоцеле и микроперфорации роговицы (не более 1,0 мм) при наличии иммунологической напряженности (ревматические болезни глаз, болезнь трансплантата с кератолизисом) и сопутствующей патологии век.
Апробация работы.
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на IV Международной научно-практической конференции "Пожилой больной, качество жизни" (Москва, 1999), на научно-практических конференциях "Теоретические и клинические исследования, как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения" (Москва, 2000), "Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз" (Москва, 2001), на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2001).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ (в том числе 1 в иностранной печати).
Объем и структура работы.
Работа изложена на 242 страницах машинописи; иллюстрирована 18 таблицами, 33 рисунками, 82 фотографиями. Список использованной литературы включает 245 источников, из них 73 отечественных и 172 иностранных. Диссертация состоит из введения, 2 глав и 5 разделов содержащих данные обзора литературы, собственных экспериментально-клинических и морфологических исследований и обсуждения, заключения,
7 выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы.
Искренне благодарен за содействие и помощь, оказанную при выполнении работы своему научному руководителю доктору мед.наук, профессору Р.А. Гундоровой, канд.мед.наук П.В. Макарову, доктору мед.наук, профессору Ю.Ф. Майчуку, доктору мед.наук Е.Н. Вериго, доктору мед.наук, профессору И.П. Хорошиловой-Масловой и канд.биол.наук Л.В. Илатовской, доктору мед.наук, профессору В.О. Анджелову, всем сотрудникам отдела травм органа зрения, реконструктивной хирургии и глазного протезирования. Искренне благодарен А.Б. Ермолаеву за помощь в подготовке иллюстраций.
