Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные взгляды на патогенез и лечение пролиферативной витреоретинопатии. Значение свободных радикалов и антиоксидантной защиты в развитии пролиферативной витреоретинопатии Медикаментозная схема антиоксидантной защиты, механизм ее действия 15
1.1 Развитие представлений о классификации и ведущих звеньях патогенеза пролиферативной витреоретинопатиии 15
1.2 Проблемы и основные направления развития хирургического лечения пролиферативной витреоретинопатии 19
1.3 Факторы риска ПВР. Роль цитокинов в развитии ПВР 20
1.4 Роль гемато-офтальмического барьера в развитии ПВР 23
1.5 Влияние операционных факторов на развитие ПВР 24
1.6 Поиск фармакологических препаратов (антипролиферативного действия) для ингибирования ПВР 26
1.7 Понятие о природе свободных радикалов и системе антиоксидантной защиты 27
1.8 Источники свободных радикалов при ишемии, гипоксии и воспалении 31
1.9 Роль свободных радикалов в патогенезе пролиферативной диабетической ретинопатии 32
1.10 Система антиоксидантной защиты сетчатки и стекловидного тела 33
1.11 Показатели «окислительного стресса» и состояние антиоксидантной защиты у больных сахарным диабетом, увеитом, гемофтальмом, травматическими повреждениями глаз 36
1.12 Препараты, используемые при антиоксидантной защите сетчатки 38
1.13 Механизм действия гирудотерапии 39
1.14 Механизм действия антиоксидантов 40
1.15 Резюме 46
Собственные исследования
Глава 2. Материал и методы исследований 52
2.1 Общая характеристика больных 52
2.2 Клиническая характеристика больных с посттравматической витреоретинопатией 55
2.3 Клиническая характеристика больных с витреоретинопатией нетравматической этиологии 59
2.4 Клиническая характеристика больных с применением гирудотерапии 61
2.5 Клиническая характеристика больных, у которых изучали влияние аспиратов СТ на пролиферативную активность мышиных фибробластов линии L929 62
2.6 Инструментальные методы исследования 63
2.7 Методика антиоксидантной терапии и гирудотерапии 66
2.8 Техника витрэктомии и забора материала 68
2.9 Биохимические методы исследования 69
2.10 Методика определение пролиферативной активности фибробластов 75
2.11 Характеристика иммунологических методов исследования 76
2.12 Сбор и обработка данных 81
Характеристика статистических методов исследования 81
Глава 3. Результаты биохимических показателей свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы. Определение уровня провоспалительных цитокинов и пролиферативной активности фибробластов 83
3.1 Общая характеристика биохимических показателей в группах 83
3.1.1. Результаты биохимических исследований крови 83
3.1.2 Результаты биохимических исследований аспиратов стекловидного тела 85
3.1.3 Результаты исследований провоспалительных цитокинов Определение пролиферативной активности фибробластов 86
3.2 Биохимическая оценка состояния антиоксидантной системы, показателей свободнорадикального окисления и уровня провоспалительных цитокинов у больных с травматической и «нетравматической пролиферативной витреоре тинопатией». Определение пролиферативной активности фибробластов 90
3.2.1 Сравнительная оценка биохимических показателей и уровня провоспалительных цитокинов у пациентов контрольной группы с травматическим и нетравматическим характером ПВР. Сравненительная оценка проли-феривной активности фибробластов L929 под влиянием проб СТ 90
3.2.2 Сравнительная оценка биохимических показателей и уровня провоспалительных цитокинов у больных с посттравматическим характером ПВР в основной и контрольной группах. Сравнительная оценка пролиферативной активности фибробластов L929 под влиянием проб СТ, полученных от пациентов обеих групп 94
3.2.3 Сравнительная оценка биохимических показателей и уровня 96 провоспалительных цитокинов у больных с нетравматическим характером ПВРв основной и контрольной группах. Сравнительная оценка пролиферативной активности фибробластов L929 под влиянием проб СТ, полученных от пациентов обеих групп 96
3.3 Биохимические показатели, провоспалительные цитокины у пациентов с различной степенью пролиферативной витреоретинопатии Определение пролиферативной активности фибробластов 100
3.3.1 Сравнительная оценка биохимических показатели в крови и аспиратах СТ и уровня провоспалительных цитокинов у пациентов с различной степенью ПВР в контрольной группе. Оценка пролиферативной активности фибробластов L929 под влиянием проб СТ, полученных от пациентов с различной степенью ПВР в контрольной группе 100
3.3.2 Сравнительная оценка биохимических показателей в крови и аспиратах СТ и уровня провоспалительных цитокшюв у пациентов с умеренной (В) степенью ПВР в основной и контрольной группах. Определение пролифера-тивной активности фибробластов L929 под влиянием проб СТ, полученных от исследуемых пациентов 104
3.3.3 Сравнительная оценка биохимических показателей в крови и аспиратах СТ и уровень провоспалительных цитокинов у пациентов с выраженной пролиферативнон витреоретинопатней (степени С) в основной и контрольной группах. Оценка пролиферативной активности фибробластов L929 под влиянием проб СТ, полученных от исследуемых пациентов 106
3.4 Биохимические показатели, провоспалительные цитокины и пролиферативная активность фибробластов у пациентов с ПВР при наличии увеита в основной и контрольной группах 109
3.4.1 Сравнительная оценка биохимических показателей в крови и аспиратах СТ и уровня провоспалительных цитокинов у пациентов контрольной группы при наличии признаков увеита. Оценка пролиферативной активности фибробластов L929 под влиянием проб СТ, полученных от исследуемых пациентов 109
3.4.2 Сравнительная оценка биохимических показателей в крови и аспиратах СТ и уровня провоспалительные цитокинов у пациентов основной и контрольной групп при наличии признаков увеита. Оценка пролиферативной активности фибробластов L 929 под влиянием проб СТ, полученных от исследуемых пациентов 112
3.5 Биохимические показатели, провоспалительные цитокины у пациентов в зависимости от выполненных ранее витреоретинальных вмешательств. Пролиферативная активность фибробластов 116
3.5.1 Сравнительная оценка биохимических показателей и уровня цитокинов у больных с ПВР без проведения предварительной ВРХ и после выполнен ных ранее витреоретинальных вмешательствах в контрольной группе 116
3.5.2 Сравнительная оценка биохимических показателей и уровня цитоки нов у больных с витреоретинальной патологией без выполненных ранее витреоретинальных вмешательствах в основной и контрольной группах. 118
3.5.3 Сравнительная оценка биохимических показателей и уровня цитоки нов у больных с витреоретинальной патологией с предшествующими витре оретинальными вмешательствами в основной и контрольной группах. 121
3.6 Биохимические показатели, провоспалительные цитокины у пациентов в зависимости от применения гирудотерапии. Пролиферативная активность фибробластов 123
Глава 4. Результаты клинических наблюдений исследуемых больных 127
4.1 Состояние зрительных функций 127
4. 2 Особенности течения послеоперационного воспалительного процесса 132
4.3 Пролиферативная витреоретинопати после ВРХ в послеоперационном периоде 137
4.4 Обсуждение результатов клинических исследований 142
Глава 5. Заключение 148
Выводы 165
Практические рекомендации 166
Список литературы 168
Приложение 197
- Понятие о природе свободных радикалов и системе антиоксидантной защиты
- Клиническая характеристика больных с посттравматической витреоретинопатией
- Сравнительная оценка биохимических показателей и уровня провоспалительных цитокинов у пациентов контрольной группы с травматическим и нетравматическим характером ПВР. Сравненительная оценка проли-феривной активности фибробластов L929 под влиянием проб СТ
- Обсуждение результатов клинических исследований
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблемы пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) привлекают пристальное внимание офтальмологов, так как лежат в основе патогенеза многих заболеваний, имеющих большое социальное и медицинское значение. В последние десятилетия сохраняется тенденция к увеличению частоты отслоек сетчатки [Haimann М., Burton Т.С, Brown С.К., 1987]. Нарастает частота тяжелых травм органа зрения, особенно прободных ранений и тяжелых контузий [Гундорова Р.А., 1995; Мошетова Л.К. и соавт., 1996]. Локальные военные конфликты характеризуются возрастанием частоты боевых повреждений органа зрения от 5% до 11,2% [Волков В.В., 1989; Даниличев В.Ф., Трояновский Р.Л., Монахов Б.В., 1992; Дронов М.М., 2001; Belkin М., Treister С, Dotan S., 1984]. Причем, показания к различным типам витреоретинальной хирургии (ВРХ) возникают в 37,4% - 62,2% [Трояновский Р.Л., 1993; Шишкин М.М., Куликов А.Н. и др., 2001; Шишкин М.М., СосновскийСВ.,2001].
Лечение больных с ПВР, осложняющей течение травматических повреждений глаз и их последствий, различных форм отслоек сетчатки, увеитов и их последствий, системных заболеваний, пролиферативной диабетической ретинопатии является одной из ведущих проблем современной офтальмологии. Рецидивы и прогрессирование ПВР являются основной причиной неудач, требующих многократных повторных хирургических вмешательств [Авдеев П.А. с соавт., 1996; Шишкин М.М., 1999; Vidaurri-Leal J., de Bustros S., Michels R. G. 1984]. Частота рецидивов ПВР составляет от 11 до 30% [Быков В.П., 1985; Трояновский Р.Л., 1994; Pieramici DJ., Capone A., AabergT.M., 1999].
Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение новых аппаратов и инструментов, широкое использование перфторорганических соединений (ПФОС), газов и силиконовых масел, методы ВРХ не позволили полностью решить проблему лечения больных с ПВР [Глинчук Я.И. с соавт..
2 1994; Lincoff H., et al., 1983; Blinder KJ., et al., 1991]. Развитие ПВР отмечено после введения различных заменителей СТ, в том числе силиконового масла [Lewis Н., Burke J. М., Abrams G.W., 1988; Peyman G.A., Schulmann J. A., 1995].
Определенные надежды в лечении больных с травмами и гемофтальмом связаны с примением различных ферментов [Куглеев А.А., 1986; Даниличев В.Ф., 1996; Бойко Э.В., 1994], которые могут использоваться и для предотвращения рецидивов отслоек сетчатки [Лыскин П.В., 2002]. Попытки затормозить пролиферативный процесс с помощью цитостатиков, вводимых интраокулярно, не дали ожидаемого результата [Трояновский РЛ. с соавт., 1991; Wiedemann Р., 1987]. Причины недостаточного эффекта применения антипролиферантов заключаются в кратковременности их действия, ретинотоксичности, трудности подбора терапевтической дозы, а также в воздействии только на отдельные звенья сложного пролиферативного процесса, развивающегося одновременно на нескольких уровнях [Peyman G. el al., 1994],
Одной из причин, которая способна стимулировать развитие ПВР после ВРХ может быть сама операция. Витрэктомия приводит к длительному нарушению функций, динамического равновесия прооксидантных и антиоксидантных систем в сетчатке [Куликов А.Н., 1997; Мурашов СВ., 1998; Салимжанова Г.В. 2001]. Более глубокое изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе ПВР показало, что при пролиферации клеток ПЭ и макрофагов отмечается повышенная продукция свободных радикалов (СР) и других молекул кислорода с высоким оксидативным потенциалом [Boker Т. et al., 1994]. В результате изменяется проницаемость капилляров, инициируется воспалительная реакция и хемотактичесая активность клеток, принимающих участие в пролиферативном ответе. В свою очередь известно, что развитие ПВР происходит на фоне истощения антиоксидантных резервов интраокулярных структур [Augustin A et al., 1993, Takano S. et al., 1997]. Приведенные факты позволяют предполагать, что «окислительный стресс» является одним из компонентов такого сложного патофизиологического процесса как ПВР.
г.
Согласно современным представлениям важная роль в патогенезе
ПВР отводится также локальному звену иммунитета. Введение в СТ естественного комплекса провоспалительных цитокинов индуцирует воспалительный процесс в увеальном тракте и вызывает помутнение стекловидного тела [Хорошилова-Маслова и др., 2002]. В СТ у пациентов с ПВР выявлено повышенное содержание таких провоспалительных цитокинов, как: TNF-a, IL-6, IL-8 [Федоров С. Н., Метаев СА. и др., 2000; Kenarova В., 1977, Alsungen.A., et al., 1997].
Включение ингибиторов свободнорадикального окисления в общую схему лечения является одним из путей повышения устойчивости витреоретинальных структур к повреждающим факторам. Экспериментальные работы ряда авторов показали, что применение витаминов С и Е, а также препаратов Ginkgo Biloba (Танакан) тормозит пролиферативный процесс при ПВР [Baudouin С. et al., 1994; Sakamoto Т. et al., 1996].
Интересным дополнением к антиоксидантной терапии, на наш взгляд, является трудотерапия. До настоящего времени применение трудотерапии в офтальмологии ограничиваюсь в основном ее использованием при повышенном внутриглазном давлении и сосудистых заболеваниях глаз [Баскова И. П., 1990]. В последние годы благодаря фундаментальным медико-биохимическим исследованиям возрождается интерес к практическому применению трудотерапии в стоматологии [Симакова Т. Г., 2001], отоларингологии [Журавский С. Г., 2000], микрохирургии [Иванова О. А., 2001]. Многообразное действие трудотерапии, связанное с антиагрегантным, имммуномодулирующим, противоишемическим [Савинов ВА, 1993], а также антиоксидантным эффектами [Гилева О. С, 1997; Мусаев Г., Магомедов Н. М., Кулиева СА, Бабаев X. Ф., 1998] ввиду очевидной корреляции с основными звеньями патогенеза ПВР открывают новые перспективы лечения этих больных.
ЦЕПЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснование применения антиоксидантной терапии в системе хирургического лечения больных с пролиферативной витреоретинопатией различной этиологии.
Задачи исследования
Изучить состояние ПОЛ и показателей антиоксидантной системы в крови и аспиратах стекловидного тела у больных с ПВР.
Дать клинико-биохимическую характеристику процессов перекисного окисления липидов в зависимости от степени выраженности ПВР и влияние на нее антиоксидантной терапии.
Оценить клиническую эффективность применения комплексной антиоксидантной терапии на результаты хирургического лечения у больных с пролиферативной витреоретинопатией различной этиологии.
Оценить эффективность трудотерапии в системе комплексного антиоксидантного лечения.
Научная новизна исследования
Полученные клинические и биохимические данные позволят расширить теоретические представления о роли процессов свободнорадикального окисления в развитии пролиферативной витреоретинопатии.
Изучен процесс свободнорадикального окисления при активации процесса пролиферации.
Произведена оценка состояния антиоксидантной зашиты у пациентов с пролиферативной витреоретинопатией с применением комплекса клинических и биохимических исследований. Определены результаты и значимость антиоксидантной терапии в комплексном хирургическом лечении пациентов с пролиферативной витреоретинопатией.
Показно научно-практическое значение процессов свободнорадикального окисления и нарушения антиоксидантной зашиты при ПВР различной этиологии.
»*
Впервые изучено измен»... "окального звена иммунитета в аспиратах СТ под влиянием комплексной антиоксидантной терапии.
Впервые изучено влияние антиоксидантной терапии на пролиферативную активность мышиных фибробластов линии L 929.
Впервые получены новые данные об антиоксидантных свойствах трудотерапии на основании биохимических и иммунологических исследований. Впервые разработана и опробована в клинике методика трудотерапии в хирургическом лечении больных с ПВР.
На основании полученных клинических и биохимических данных предложена схема терапии, направленная на ингибирование продуктов «окислительного стресса» у пациентов с витреоретинальной патологией.
Комплексная схема антиоксидантной терапии нашла практическое применение в комбинированном хирургическом лечении пациентов с пролиферативной витреоретинопатией. Предполагаемый способ антиоксидантной защиты представляет возможность затормозить пролиферативный ответ в предоперационном периоде, уменынить его проявления в послеоперационном периоде и сократить длительность пребывания в стационаре.
Данные исследования широко используются при лечении больных на клинических базах, в медицинских учереждениях военных округов и в учебной работе. Результаты работы опубликованы в печати.
На основании клинических, биохимических, иммунологических исследований показана роль и место цитокинов у больных с различной этиологией и степенью ПВР, показана возможность использования метода в качестве маркера оценки прогрессирования ПРВ.
Разработанная методика по определению пролиферативной активности фибробластов в среде СТ может служить в качестве дополнительного критерия оценки эффективности проводимого лечения у больных с ПВР.
6
Выявление многофакторное влияние трудотерапии: антиоксидантное,
иммуномодулирующее, а также противовоспалительное и противоотечное. Это
позволяет использовать гирудотерапию в качестве эффективного средства для
лечения больных с ПВР, быстро купировать местные симптомы, сократить сроки
лечения.
Апробация работы
Основные результаты исследования апробированы на конгрессах и конференциях, XII SOE Европейском конгрессе офальмологов (Стокгольм, 1999) - два стендовых доклада (отмечены фантами), XXIX ICO -Международном Конгрессе офальмологов (Сидней, 2002) - стендовый доклад (отмечен грантом), на международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2000), на городской научно-практической * конференции «Новые методы в диагностике и лечении заболеваний и травм» на базе многопрофильной городской больницы № 2 (Санкт-Петербург, 1996), на конференции, посвященной 100-летию профессора БЛ. Поляка «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1999), на конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), на заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (1997, 2002), научной конференции, посвященной 185-летию основания первой в России кафедры офтальмологии (Санкт-Петербург, 2003). Материалы диссертации опубликованы в 22 печатных научных работах, в том числе в журнале «Офтальмохирургия» (2001), трудах конференций и съездов.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.
Понятие о природе свободных радикалов и системе антиоксидантной защиты
Свободные радикалы (СР) - это химические формы, которая содержит один или более неспаренных электронов. Они чрезвычайно активны, но обладают коротким временем полужизни и очень низкую концентрацию в устойчивом состоянии. Пристальное внимание исследователей привлекает СР кислорода или активные формы кислорода (АФК).
К числу АФК относятся супероксид-анионрадикал и гидроксильный радикал, а также перекись водорода и синглетный кислород, которые не являются СР, но обладают очень высокой реакционной способностью и могут приводить к образованию новых радикальных форм. АФК являются продуктами одно-электронного восстановления кислорода. При добавлении одного электрона к молекулярному кислороду образуется супероксидный радикал, нестабильный в водной среде, что обусловлено его способностью реагировать спонтанно с такой же формой с образованием перекиси водорода и молекулярного кислорода. Восстановление кислорода двумя электронами приводит к образованию иона пероксида, который в протонированной форме представляет собой перекись водорода (Н2О2). Хотя перекись водорода не является свободным радикалом, она очень вредна для клеток, так как из нее может синтезироваться гидроксильный радикал (ОН) - продукт восстановления кислорода тремя электронами. Это крайне активная форма, которая может реагировать с любыми биологическими молекулами. Основной источник ОН - это реакции, протекающие в присутствии металлов с переменной валентностью.
Присутствие СР может быть очень благоприятно для клеток. Установлено, что они постоянно образуются в организме, необходимы для определенных биологических процессов и выполняют важные регуляторные функции как при физиологических, так и при патологических условиях. Свободнорадикальный процесс при их низкой интенсивности - один из типов метаболически нормаль ных процессов: клеточное деление, обновление ядерной мембраны, синтез ряда медиаторов воспаления и хемотаксических пептидов, запуск пролиферации иммунокомпетентных клеток и участие в репаративных процессах [89]. Однако в случае гиперпродукции СР или недостаточности защитных систем могут сложиться условия для клеточного повреждения. Существуют экзогенные источники СР - ионизирующая радиация, табачный дым, пестициды, поллютан-ты, некоторые лекарства. СР образуются в результате функционирования некоторых внутриклеточных систем:
аутоокисление катехоламинов, флавинов, хинонов и тиолов;
работа таких ферментов как ксантиоксидаза, алкогольдегеидрогеназа;
окисление гемоглобина;
синтез простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов;
респираторный взрыв фагоцитирующих клеток крови и тканей (нейтро-филы, моноциты и макрофаги), что в значительной степени обусловлено способностью этих клеток генерировать активные формы кислорода [10].
одноэлектронное восстановление кислорода в дыхательной цепи митохондрий;
окисление ксенобиотиков и эндогенных субстратов в микросомальной цепи транспорта электронов.
СР кислорода особенно интенсивно образуются после восстановления кровотока в имемизированных тканях [10]. При этом снижается активность анти-оксидантных ферментов и уменьшается количество практически всех водо- и жирорастворимых антиоксидантов. Существенную роль в процессе инициации ПОЛ играет повышение внутриклеточного содержания ионов Са в клетках с нарушенной проницаемостью, разобщение реакций окислительного фосфоли 29 лирования [10, 18]. Усиление процессов ПОЛ при энергодефиците связано с такими факторами, как нарушение работы АТФ-аз и потерей ионного гомеостаза (перегрузка клетки Са ), нарушение структурной организации мембран; нарушение синтеза и ресинтеза мембранных фосфолипидов, накопление субстрата ксантиоксидазной реакции-гипоксантина [10].
Активные формы кислорода, перекись водорода, органические перекиси и другие окислители, взаимодействуя с липндами мембран, образуют перекиси липидов, что приводит к нарушению проницаемости [30]. Нарушение гомеостаза, вызванное воздействием АФК, может быть связано с их влиянием на сульф-гидрильные группы ферментов вЫа, К, Са- каналах клеточных мембран [28].
Все компоненты клетки: липиды, белки, нуклеиновые кислоты и углеводы могут быть повреждены СР, что приводит к серьезным расстройствам метаболизма и структуры клеток.
Наиболее изученным на сегодняшний день является свободнорадикальная деструкция липидов. Гидроксильный и гндропероксильный радикалы способны «атаковать» ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов и других мембранных липидов, инициируя цепь липидной пероксидации [175]. Этот процесс сопровождается внутримолекулярными перестройками с образование диеновых конъюгатов которые взаимодействуют с молекулярным кислородом с формированием пероксилрадикала. Этот радикал отнимает атом водорода от другой молекулы липида, продолжая цепь ПОЛ. Конечные продукты ПОЛ - спирты, альдегиды, кетоны, гидроперекиси ингибируют синтез белков. Они способны также изменять сосудистую проницаемость, воспалительную реакцию и хемо-тактическую активность. Малоновый диальдегид (МДА) - продукт ПОЛ жирных кислот с тремя и более двойными связями и основной индикатор ПОЛ, формирует поперечные связи и приводит к полимеризации компонентов мембран с основаниями ДНК. СР вызывают структурные повреждения в белках -поперечные сшивки и агрегацию [38]. Известно, что СР вызывают разрывы молекулы ДНК [239]. СР могут окислять моносахариды, но реагируют с полисахаридами, индуцируя их деполимеризацию [10, 239].
Клеточная защита от СР представляет собой многоуровневую систему биоантиоксидантов. Так называемая первичная защита ослабляет реакции инициации свободнорадикального окисления, уменьшая концентрацию СР. Вторичная защита направлена на улавливание уже образованных радикалов, прекращение вредного эффекта на ранних стадиях.
Антиоксиданты первичной защиты представлены ферментами, белками и малыми молекулами. В первую очередь это супероксиддисмутазы (СОД) - семейство металлоферментов с различной внутриклеточной локализацией и большой клеточной гетерогенностью. Известна также и внеклеточная форма этого фермента. Эти ферменты катализируют реакцию дисмутации сурперок-сидного радикала с образованием перекиси водорода и молекулярного кислорода со скоростью в 10 000 раз выше, чем спонтанная дисмутация в физиологических условиях. Другой фермент - каталаза, удаляет из клетки перекись водорода, когда ее концентрация очень высока. Глутатнонпероксндаза катализирует восстановление перекиси водорода и органических перекисей с использованием восстановленного глутатиона. Одна из форм этого фермента содержит 4 атома селена, что очень важно для ее каталитической активности. Регенерация восстановленного глутатиона, необходимая для детоксикации перекисей происхо дит с участием фермента глутатионредуктазы, который использует для своей работы НАДФЫ. Поэтому биохимические системы, поддерживающие уровень НАДФН в клетке, также относят к антиоксидантным. Такие белки как транс-феррин и лактоферрин проявляют антиоксидантне свойства благодаря своей способности связывать железо, участвующее в реакциях образования свободных радикалов. Рассматриваются антиоксидантные свойства альбумина и церу-лоплазмина. К низкомолекулярным антиоксидантам первичной линии защиты от АФК относят - глутатион, аскорбиновую кислоту, таурин и пшотаурин, мочевую кислоту и другие «ловушки» свободных радикалов.
Ферментами вторичной линии защиты являются глутатион-Э-трансферазы, которые проявляют пероксидазную активность и защищают клетки от липид-ной пероксидации.
Очень важное место в антиоксидантной защите принадлежит жирорастро-римым витаминам и прежде всего альфа-токоферолу (витамину Е). Однако необходимо учитывать, что при взаимодействии со СР альфа-токоферол сам превращается в радикальную форму - токоферил-радикал, который должен быть восстановлен при участии восстановленного глутатиона и аскорбиновой кислоты. Бета-каротин является «ловушкой» синглетного кислорода и синергистом витамина Е. Однако бета-каротин действует при низком напряжении кислорода, а витамин Е - при высоком. Кроме того, витамин Е защищает двойные связи бета-каротина от окисления.
Клиническая характеристика больных с посттравматической витреоретинопатией
Перенесенная травма явилась причиной развития ПВР у 73,5% в основной и в 51,4% в контрольной группах. Боевые повреждения были в 19,1% наблюдений в основной группе и в 13,9% - в контрольной. Из них сочетанные повреждения в виде минно-взрывного ранения головы, шеи, туловища и конечностей составили 12,8% в основной группе больных и 10,3% в контрольной. В остальных наблюдениях травмы глазного яблока были получены на производстве: в 36,7% в основной группе и в 41,3% - в контрольной группе, в быту - 44,2% в основной и 44,8% - в контрольной. В большинстве случаев пациенты поступили в клинику через 5-6 недель после травмы (табл. 2.4)
Первичная хирургическая обработка была выполнена всем пациентам в сроки от 1-2 суток от момента получения травмы дней в клинике офтальмологии Военно-Медицинской Академии или в других лечебных учреждениях. В 76% случаев первичную хирургическую обработку выполняли под общей анестезией в обьеме: герметизация фиброзной капсулы, восстановление передней камеры, репозиция внутренних оболочек, устранение патологической фиксации, профилактика инфекции. При этом ВГИТ удалены в 33,3% наблюдений в основной группе, и в 44% - в контрольной. Профилактическое наложение круговых силиконовых пломб с целью ослабления возможных тангенциальных тракций в области базального витреума производилось у 18 пациентов (27,6%) основной и у 21(36,2%») -контрольной групп.
Посттравматическая ПВР степени В была диагностирована у 50 пациентов (27 в основной и 23 в контрольной групп) после травматических повреждений с помутнениями и кровоизлияниями в СТ. У этих пациентов при обследовании или интраоперационной диагностике обследования и операции отслойки сетчатки не было, а имелись такие изменения, как помутнение СТ с наличием клеток пигмента, ограничением его мобильности, фиксация структур СТ к зоне постраневых или послеоперационных рубцов, натяжение и пропитывание кровью и другими элементами структур СТ, в том числе и по ходу раневого канала. Имеющиеся деструктивные и тракционные изменения СТ представляли угрозу развития отслойки сетчатки в дальнейшем.
Признаки выраженного увеита отмечали в 14,8 % наблюдений в основной и в 17% - в контрольной. Наличие травматической катаракты регистрировали в 40% наблюдений в основной и в 45% - в контрольной группе. Признаки дислокации хрусталика наблюдали примерно с одинаковой частотой (в 10% и 13 % случаев соответственно).
Контузионные повреждения глазного яблока, в основном без нарушения целостности фиброзной капсулы, выявлено в 27% наблюдений в основной группе и в 34% - в контрольной. Проникающие ранения диагностированы в 73% наблюдений в основной и в 66% - в контрольной группах. Роговичная локализация ранения была в 32% наблюдений в основной группе и в 37% случаев - в контрольной, корнео-склеральная - у 27% в основной и у 19% - в контрольной группе. Склеральный характер ранения регистрировали в 14% случаев в основной группе и в 10%) - в контрольной. Длина раны размером более 5,0 мм диагностирована у 5 пациентов основной и у 4 - контрольной групп.
Из 73 пациентов с посттравматической пролиферативной витреоретинопатией степени С (38 пациентов, 40 глаз, основной группы и 35 пациентов, 35глаз, контрольной группы) признаки выраженного увеита наблюдали у 12 больных (31,5%) основной группы и у 7(20%) - контрольной. Афакия была в 12% в основной группе и в 16% - в контрольной. Признаки дислокации хрусталика с нарушением целостности передней гиалоидной мембраны выявлены в 23%) в основной и в 17% в контрольной группе. Отслойка сосудистой оболочки с признаками выраженной гипотонии выявлена в 26% в основной и 17% в контрольной группах.
Распределение пациентов с выраженной пролиферативной витреоретинопатией (степени С) в основной и контрольной группах в зависимости от типа, протяженности и локализации пролиферативной витреоретинопатией было примерно равномерным (табл.2.5).
Развитие посттравматической пролиферативной витреоретинопатии степени С после контузионного повреждения глазного яблока зарегистрировано в 46% наблюдений в основной группе и в 38% - в контрольной. У 17 из этих пациентов в анамнезе была миопическая болезнь с периферической хориоретинальной дистрофией (у 7 больных в основной группе и у 10 в контрольной.
Отслойка сетчатки сопровождалась отрывом от зубчатой линии у 5 больных основной группы и у 4 - контрольной, причем в шести случаях разрыв был гигантский с латероверзией и простирался более чем на 2 квадранта. Среди пациентов с травматической ПВР степени С прободные ранения глазного яблока выявлены в 54% случаев в основной и в 62%о - в контрольной. Роговичные ранения у были в 13% в основной и в 17% в контрольной. Корнео-склеральный характер ранения был в 34% наблюдений в основной и в 27% - в контрольной группах. Склеральная локализация ранения встречалась в 17% случаев в основной и в 14% в контрольной группе. Длина раны более 5,0 мм диагностирована в 32% наблюдений в основной и 41% - в контрольной группах. Число больных с длиной раны более 5,0 мм не превышало 32% наблюдений в основной и 41% — в контрольной группах.
Сравнительная оценка биохимических показателей и уровня провоспалительных цитокинов у пациентов контрольной группы с травматическим и нетравматическим характером ПВР. Сравненительная оценка проли-феривной активности фибробластов L929 под влиянием проб СТ
При сравнении биохимических показателей крови у пациентов контрольной группы отмечен более высокий уровень МДА в нейтрофилах у больных с пролиферативной витреоретинопатей нетравматической этиологии (р=0,04) при сравнении с этим показателем у больных с травматическим характером ПВР (приложение, табл.4). Содержание восстановленного глутатиона в эритроцитах было выше у больных с нетравматической пролиферативной витреоретинопатией (р 0,05). В то же время активность супероксиддисмутазы в эритроцитах была существенно выше у больных с травматической пролиферативной витреоретинопатией (р=0,01). Все перечисленные выше параметры показаны на рис.3.3.
В аспиратах СТ у больных с травматической ПВР обнаружено повышенное содержание восстановленного (в 1,6 раза) и окисленного глутатиона (в 3 раза) по сравнению с данными показателями в аспиратах СТ у больных с «нетравматической» ПВР (рис 3. 4).
По другим биохимическим показателям у больных контрольной группы с травматической и «нетравматической» ПВР больших различий не получено (приложение, табл 4.).
Пролиферативная активность фибробластов L929 была несколько интенсивней под влиянием проб СТ, полученных от больных с нетравматической ПВР. Уровень TNF-a и был незначительно выше у пациентов с травматическим характером ПВР. Содержание IL-8 было выявлено только в аспиратах СТ у больных с «нетравматической» ПВР, а содержание IL-6 - с травматической ПВР. Однако эти различия не были статистически достоверными.
Сниженная антиоксидантная активность и более высокий уровень продуктов пероксидации в крови и в аспиратах СТ выявлены у пациентов как с травматическим, так и с нетравматическим характером ПВР, что не противоречит данным литературы [3, 62, 32, 213]. Процессы ПОЛ у этих больных исследованы в основном в сыворотке крови [46]. В отличие от имеющихся литературных сообщений, результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о повышенном уровне МДА не только в сыворотке крови, но и во всех исследуемых клеточных элементах, а также на усиленную продукцию АФК в нейтрофилах и мононуклеарах.
Проведенный сравнительный анализ биохимических показателей у больных с травматическим и нетравматическим характером ПВР позволил определить характерные особенности параметров «окислительного стресса» в крови у исследуемых пациентов имеют характерные особенности. Так, уровень МДА в нейтрофилах раза и содержание восстановленного глутатиона были в 1,2 раза выше у больных с нетравматическим характером ПВР. В то же время активность СОД в эритроцитах была выше (в 1,3 раз) у пациентов с проявлениями ПВР травматической этиологии.
Нами также выявлено, что содержание глутатиона в аспиратах СТ пациентов с ПВР травматического генеза достоверно отличалось от этого показателя в аспиратах СТ больных с ПВР нетравматической этиологии. У больных с ПВР травматической этиологии в аспиратах СТ было повышенным содержание, как восстановленного - в 1,5 раза, так и окисленного в - 3 раза глутатиона. Полученные данные позволяют говорить, что нарушение антиоксидантного статуса у пациентов с ПВР было более выражено на местном уровне, что может свидетельствовать о более грубом нарушение ГОБ у больных с травмами.
В результате наших исследований не выявлено строгих корреляционных связей между преимущественным содержанием какого-либо определенного цитокина в аспиратах СТ и этиологией процесса, что вполне согласуется с данными литературы [202]. Повышеный уровень IL-6 в аспиратах СТ нами зарегистрирован преимущественно у больных с травмамтической ПВР, а Повышеный уровень IL-8 в аспиратах СТ чаще регистрировался у пациентов с ПВР «нетравматической этиологии». Однако уровень этих различий не был статистически достоверным.
Таким образом, состояние «окислительного стресса» и нарушения антиоксидантного статуса были в большей степени выражены у пациентов с травматическим характером ПВР.
По клиническим признакам не было выявлено существенных различий сроков купирования воспалительных явлений у больных контрольной группы с травматическим и нетравматическим характером ПВР. Рецидивы отслоек сетчатки после ВРХ встречались несколько чаще (в 1,2 раза) у пациентов с травматическим характером ПВР. Успех от повторных операций был выше у больных с нетравматической ПВР и составил соответственно (46% и 35%). В отдаленные сроки прогрессирование ПВР и снижение функциональных результатов, вызванное главным образом, деформацией и передним смещением сетчатки несколько чаще наблюдали у больных с травмами.
Вероятно, это связано с большей тяжестью процесса у больных с травматическим характером ПВР, что вполне подтверждается результатами выполненных биохимических исследований.
Обсуждение результатов клинических исследований
После завершения лечения улучшение предметного зрения регистрировали в 1,5 раза чаще в основной группе больных, чем в контрольной. Причем, улучшение визуальных функций после операции в основной группе больных отмечено во всех исследуемых интервалах.
Визуальные функции после операций в основной группе больных, получавших антиоксидантную терапию, оказались более высокими по сравнению с контрольной группой больных, не получавших антиоксидантную терапию. Число больных с предметным зрением в отдаленном периоде регистрировали чаще (в 1,8 раза) в основной группе. В основной группе было значительно меньше больных с низкими (от амавроза до неправильного светоощущения) функциями. Таким образом, более высокие функциональные результаты получены у больных основной группы, получавших комплексную антиоксидантную терапию.
Основными причинами снижения и потери зрения были: неприлегание сетчатки после операции в результате выраженных пролиферативных изменений с переходом в субатрофию глазного яблока (4 наблюдения в основной группе, 5 в контрольной); атрофия зрительного нерва (3 наблюдения в основной группе и в 7 в контрольной); кератопатия (4 наблюдения в основной и 5 в контрольной); прогрессирование ПВР по смешанному типу, сопровождающееся выраженной гипотонией, увеитом и последующим фтизисом глазного яблока (2 наблюдения в основной группе и 5 в контрольной); развитие суб- и эпиретинального фиброза в макулярной области (11 наблюдений в основной группе и 19 в контрольной). Субатрофия глазного яблока развилась вследствие выраженных пролиферативных изменений у 2-х пациентов основной и у 3-х - контрольной групп после вынужденного удаления наружных пломбажных конструкций из-за их инфицирования. Неоваскулярная вторичная глукома у больных с отслойкой сетчатки вследствии ПДР зарегистрирована в отдаленном периоде у 2-х пациентов основной и 3-х -контрольной группы.
Сравнительный анализ острых воспалительных явлений послеоперационного периода показал, что напряженный отек век с болевым синдромом и ограничением подвижности глазного яблока встречался в 4 раза чаще среди пациентов контрольной группы, чем среди пациентов основной группы. Купирование отека наступало в 2,5 раза быстрее в основной группе больных, получавших антиоксидантную терапию.
Светобоязнь в послеоперационном периоде встречалась чаще (в 2,2 раза) у пациентов контрольной группы, не получавших антиоксидантную терапию. Средние сроки купирования этого симптома у больных контрольной группы оказались продолжительнее (более чем в 3 раза), чем в основной. Причем, выраженность светобоязни в большей мере проявлялась у больных контрольной группы. Так, например, в основной группе зарегистрировано наибольшее число пациентов с умеренной светобоязнью 11 человек (10 %), тогда как в контрольной группе со значительной светобоязнью - 25 пациентов (24,2 %).
Опалесценция влаги передней камеры встречалась в 1,5 раза чаще у больных контрольной группы. Частота возникновения циклитической мембраны и отслойка сосудистой оболочки встречались примерно в 3 раза чаще у пациентов контрольной группы.
У больных, получавших трудотерапию, в отдаленном периоде отмечены лучшие функциональные результаты. Признаки воспалительной реакции в послеоперационном периоде были более выраженные у пациентов, не получавших гирудотерапию. У больных, получавших гирудотерапию в комплексе с антиоксидантной терапией, в послеоперационном периоде не было отека век.
Светобоязнь встречалась в 1,2 реже в основной группе с применением гирудотерапии, чем у больных основной группы, не получавших гирудотерапию. У пациентов, применявших гирудотерапию, опалесценция влаги передней камеры встречалась в 1,6 раза реже, а экссудация СТ - в 6 раз реже, чем у больных без применения гирудотерапии.
У больных, получавших гирудотерапию, не было выявлено отслоек сосудистой оболочки и образования циклитических мембран.
Таким образом, на основании вышеизложенного, можно утверждать, что у больных, получавших гирудотерапию в комплексе с антиоксидантной терапией признаки воспалительной реакции были менее выраженными, сроки ее купирования меньшими, чем у больных основной группы, не получавших гирудотерапию.
В основной группе больных в 33,5% случаев потребовалось проведение дополнительных оперативных вмешательств из-за рецидива ПРВ, в контрольной группе - в 43,6%. Средний койко-день в основной группе составил 20,1 дн., а в контрольной - 30,2дн.
У пациентов основной группы с ПВР степени В проявления суб- и эпиретинального фиброза отмечали в 1,5 раза реже, чем у больных контрольной группы. Развитие и рецидивы ПВР происходили чаще, а успех от проведенного повторного хирургического вмешательства был выше - в 1,5 раза у пациентов основной группы, чем в контрольной. Развитие субатрофии глазного яблока наблюдали в 2 раза реже в основной группе.
Результаты хирургического лечения больных с ПВР степени С убеждают в эффективности антиоксидантної! терапии. Это подтверждается снижением частоты отслоек сосудистой оболочки и формирования циклитических мембран (в 3 раза), улучшением анатомических и функциональных результатов после повторной ВРХ (в 2 раза), уменьшением количества субатрофии глазного яблока (более, чем в 2 раза) в основной группе пациентов, чем в контрольной.
Проведение антиоксидантной терапии у больных с тяжелыми проявлениями выраженной ПВР( степени С) после уже предпринятой ВРХ не привело к существенному улучшению исходов новых витреоретинальных вмешательств. Это связано, по нашему мнению с тяжестью процесса и уже имеющейся тенденцией к фиброзу и субатрофии, отрицательным влиянием дополнительного хирургического стресса на течение и исход послеоперационного воспалительного процесса [31].
Известно, что увеиты являются фактором риска развития и прогрессирования ПВР [119, 246]. Проведение антиоксидантной терапии облегчило течение послеоперационного периода и содействовало оптимизации исходов (ослабление прогрессирования ПВР, уменьшение частоты рецидивов ПВР и субатрофии глазного яблока - более, чем в 2 раза).
Таким образом, включение в предоперационную подготовку пациентов с различной этиологией и степенью ПРВ комплексной антиоксидантной терапии, ее применение в ходе ВРХ и в послеоперационном периоде приводит к уменьшению послеоперационной воспалительной реакции оперированного глаза, способствует лучшим функциональным исходам, ускоряет выздоровление, позволяет сократить продолжительность лечения. Применяемая комплексная антиоксидантная терапия по указанной схеме позволяет повысить результативность повторных оперативных вмешательств, сократить количество субатрофий глазного яблока.
