Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 12
1.1. Эпидемиология глаукомы 12
1.2. Операции фистулизирующего типа при первичной глаукоме 13
1.3. Комбинированные антиглау коматозные операции с дренированием заднего отдела глазного яблока 19
1.4. Причины неудач гипотензивных операций и возможные пути их устранения 26
1.5. Заключение по обзору. 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Характеристика биоматериала Аллоплант губчатой структуры 48
2.2. Экспериментальная модель глаукомы 49
2.3. Экспериментально-морфологические материалы и методы исследования 50
2.4. Материалы и методы клинических исследований 53
2.4.1. Методы обследования оперированных больных 53
2.4.2. Клиническая характеристика больных, оперированных методом антиглаукоматозпой операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант (основная группа) 59
2.4.3. Основные принципы и техника антиглау коматозной операции с использонанием губчатого биоматериала Аллоплант ...66
2.4.4. Клиническая характеристика больных, оперированных методом двухкамерного дренирования (контрольная группа) 69
2.4.5. Техника операции двухкамерного дренирования 76
2.5. Предоперационная подготовка больных и ведение послеоперационного периода 78
Глава 3. Результаты экспериментально-морфологических исследований 80
3.1. Морфологические изменения оболочек глазного яблока кроликов при кортикостероидной глаукоме 80
3.2. Результаты морфологического исследования путей отгока внутриглазной жидкости, сформированных антиглау коматозной операцией с использованием аллогенного губчатого биоматериала Аллоплант . 83
Глава 4. Результаты клинических исследований 90
4.1. Сравнительная оценка результатов антиглау коматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант (основная группа) и операции двухкамерного дренирования (контрольная группа) при первичной глаукоме в ближайший и отдаленный сроки наблюдения 90
4.1.1. Сравнительный анализ параметров, отражающих состояние внутриглазной гидродинамики в основной и контрольной группах в отдаленные сроки наблюдения 90
4.1.2. Сравнительный анализ показателей функционального состояния зрительной системы в основной и контрольной группах в отдаленные сроки наблюдения 105
4.2. Показания к проведению антиглау коматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант при первичной глаукоме 142
Заключение 143
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы 158
- Причины неудач гипотензивных операций и возможные пути их устранения
- Основные принципы и техника антиглау коматозной операции с использонанием губчатого биоматериала Аллоплант
- Результаты морфологического исследования путей отгока внутриглазной жидкости, сформированных антиглау коматозной операцией с использованием аллогенного губчатого биоматериала Аллоплант
- Сравнительный анализ показателей функционального состояния зрительной системы в основной и контрольной группах в отдаленные сроки наблюдения
Введение к работе
Хирургическая коррекция офтальмогипертензии в лечении первичной глаукомы (ПГ) является актуальной проблемой до настоящего времени. Длительный гипотензивный эффект антиглаукоматозных операций является существенным моментом в профилактике глаукомной оптической нейропатии и способствует сохранению зрительных функций [104].
Несмотря на большое количество модификаций антиглаукоматозных операций проблема послеоперационных осложнений сохраняется. В раннем периоде после операции нередко наблюдается неуправляемая гипотония и цилиохорои-дальная отслойка (ЦХО), частота которых колеблется от 10 до 80% [145, 146]. Рубцевание зоны фильтрации, как причина неудач антиглаукоматозных операций, по данным разных авторов, достигает от 15 до 45 % случаев [65, 81], и связано с изменением состава камерной влаги, трофическими нарушениями соединительной ткани дренажной зоны и склеры у больных глаукомой [106, 114].
Попытка сохранения созданных в ходе операции путей оттока ВГЖ и профилактика послеоперационного рубцевания в зоне фильтрации привели к применению различных дренажей в ходе антиглаукоматозных операций [43, 184].
Известно использование в качестве дренажей собственных тканей пациента (аутодренажей): аутосклеры [26, 32, 61, 62, 84, 179] аутосубъконъюнктивы [2, 74], аутокапсулы хрусталика [20], радужной оболочки [49, 143,164, 222, 251]. Однако, из исследований М Murala (1980) следует, что дренажи из аутоткапи, в частности из аутосклеры, при отсутствии достаточного тока влаги из передней камеры быстро подвергаются организации, рубцеванию, и пути оттока, сформированные в ходе операции, блокируются.
Использование тканей алло- и ксеногенного происхождения в роли дренажа также освещено во многих работах. Материалами служили аллосклера [2, 9], задняя капсула донорского хрусталика [99], аллотрапеплантат из
хряща гортани [163], ампиотическая мембрана [41], костный коллаген человека [135], и другие модификации коллагена, в том числе коллаген из свиной склеры [16, 120, 135, 247, 275], костный коллаген животных [16, 35], сополимера коллагена [194].
Некоторые исследователи предлагают применение различных дренажей из полимерных материалов и дренажных устройств сложной конструкции [29, 31, 64, 75, 101, 121, 184, 185, 197, 209, 228, 241, 254, 256]. Нередко использование таких дренажей осложняется послеоперационной гипотонией, макулярным отеком, мелкой передней камерой, формированием малопроницаемой для ВГЖ фиброзной капсулы вокруг имплантата из-за недостаточной биологической совместимости с последующим рецидивом офтальмо-гипертензии [16, 204, 219].
Каждый из перечисленных способов хирургического лечения глаукомы имеет свои достоинства и недостатки, а большое разнообразие существующих операций и поиск новых методов свидетельствуют о недостаточной эффективности предложенных способов и необходимости разработки альтернативных методов.
Учитывая потребности современной хирургии глаукомы, мы сочли целесообразным усовершенствовать методику операции двухкамерного дренирования, разработанную в нашем Центре в 1989 году (патент РФ на изобретение №2146117; Э.Р. Мулдашев, Г.Г. Корнилаева, В.У. Галимова, 1996). Результаты морфологических исследований (Э.Р. Мулдашев и соавт., 1978; Р.Т. Нигматул-лин, 1996) и клинический опыт по применению биоматериала Аллоплант губчатой структуры при лечении вторичной, рефрактерной, врожденной глауком, послужили основанием для проведения исследований и использования губчатого биоматериала Аллоплант, обладающего высокой биосовместимо стыо, пластичностью, гидрофильностью, в качестве дренажа для профилактики рубцевания фильтрационной зоны в хирургии первичной глаукомы.
7 Цель исследования
Разработать и внедрить антиглаукоматозную операцию с использованием губчатого биоматериала Аллоплант для лечения первичной глаукомы.
Задачи исследования
1. Разработать технику антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант при лечении первичной глаукомы
2.Оценить состояние путей оттока внутриглазной жидкости, созданных антиглаукоматозной операцией с использованием губчатого биоматериала Аллоплант, на экспериментально-морфологическом материале в различные сроки наблюдения.
Изучить клиническую эффективность антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант при лечении первичной глаукомы в ближайший и отдаленный сроки наблюдения
Провести сравнительную оценку результатов антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант и двухкамерного дренирования в лечении первичной глаукомы.
Определить показания к проведению антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант.
Научная новизна
і. Впервые разработан новый метод хирургического лечения первичной глаукомы — антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант (патент на изобретение «Способ хирургического лечения глаукомы» № 2290149 от 27. 12. 2006).
Впервые на экспериментально-морфологическом материале на модели глаукомы изучена роль губчатого биоматсриала Аллоплант и формировании путей оттока водянистой влаги в интрасклеральном, сунраувеальном пространствах после антиглау коматозной операции, прослежена динамика морфологических изменений в его структуре.
Впервые проведен анализ эффективности антиглау коматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант у больных первичной глаукомой в различные сроки наблюдения.
Определены показания к применению антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант в лечении первичной глаукомы.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в офтальмологическую практику новый метод хирургического лечения первичной глаукомы —антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматериала Аллоплант.
Применение губчатого биоматериала Аллоплаит при выполнении антиглаукоматозной операции является профилактикой возникновения послеоперационных осложнений (гипотония, ЦХО, рубцовая облитерация фильтрационной зоны).
В позднем послеоперационном периоде отсутствие рубцовой облитерации зоны фильтрации, сформированной губчатым биоматериалом Аллоплант, обеспечивает стойкий гипотензивный эффект и сохранение зрительных функций.
Антиглаукоматозная операция с использованием губчатого биоматсриала Аллоплант в лечении первичной глаукомы может быть применена при развитой, далекозашедшей и терминальной стадиях заболевания, в качестве эффективного метода коррекции повышенного ВГД при повторных гипотензивных вмешательствах.
9 Основные положения, выносимые на защиту:
губчатый биоматериал Лллоплант, имплантированный в интраскле-ральное пространство глазного яблока кролика при выполнении антиглаукоматозной операции, замещается пористой соединительной тканью, не подвергается резорбции и рубцеванию, способствует расширению супрахо-роидального пространства;
интрасклеральная локализация биоматериала Аллоплант губчатой структуры способствует сохранению зоны фильтрации и улучшению увео-склерального пути оттока водянистой влаги, активизированного введением аутосклеральных ножек поверхностного эписклерального лоскута в виде распорок в супрахороидальное пространство;
применение губчатого биоматериала Аллоплант при выполнении антиглаукоматозной операции у больных первичной глаукомой позволяет нормализовать внутриглазное давление, снизить количество ранних (гипотония, ЦХО) и поздних (рубцовая облитерация путей оттока ВВ с рецидивом офтальмогипертензии) послеоперационных осложнений и способствует сохранению зрительных функций.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования, полученные при выполнений диссертационной работы, внедрены в клиническую практику Федерального Государственного учреждения «Всероссийский Центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (450075 г. Уфа, ул. Р. Зорге, 67/1); отделения «Микрохирургия глаза» ГУ «Курганская областная клиническая больница» (640000 г. Курган, ул. Томи-на, 63); городской клинической больницы №36 московского филиала ФГУ «ВЦГПХ Росздрава» (105318 г. Москва, ул. Фортунатовская, корп. 1); МУ «Городская больница №2» (452360 Республика Башкортостан, г. Салават,
ул. Губкина, 21 А); Республиканской клинической офтальмологической больницы (420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 14); МУ городской клинической больницы №10 (450069 г. Уфа, ул. Кольцевая, 47).
Результаты проведенных исследований включены в учебную программу кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (г. Уфа). В клинике ФГУ «Всероссийский Центр глазной и пластической хирургии» (г.Уфа) на рабочем месте проведено обучение 200 специалистов, в учебную программу которых были внесены вопросы хирургического лечения первичной глаукомы с использованием биоматериалов Аллоплант.
На базе ФГУ «Всероссийский Центр глазной и пластической хирургии Росздрава» проведено 15 семинаров для отечественных и зарубежных специалистов, в программу которых были включены лекции по хирургическому лечению первичной глаукомы.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на Российской научной конференции с международным участием «Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза» (г. Оренбург, 2005); в 1-й научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального Округа, посвященный 130-летию со дня рождения основателя Ростовской школы офтальмологии проф. К.Х. Орлова (г. Ростов-на-Дону, 2005), Республиканском научно-практическом семинаре «Реконструктивная хирургия в офтальмологии» (г. Казань, 2006), VI научно-практической конференции офтальмологов Прикамья «Актуальные вопросы глаукомы», посвященной 90-летию высшего медицинского образования на Урале и 75-лстию Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 2006); на XII и XIII семинарах «Регенеративная офтальмохирур-гия» (г. Уфа, 2005); совместном заседании ученого совета ФГУ «Всероссий-
ский Центр глазной и пластической хирургии Росздрава» и кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (г. Уфа, 2007), Международных и Всероссийских семинарах по вазореконструктив-ной и пластической хирургии в г. Уфе (2004-2007).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 2 работы - в издании, реферируемом ВАК, 1 методическое пособие, патент на изобретение «Способ хирургического лечения глаукомы» № 2290149 от 27.12.2006.
Причины неудач гипотензивных операций и возможные пути их устранения
Прогноз в отношении зрительных функций у больных, перенесших антиглаукоматозную операцию, часто зависит от наличия или отсутствия интраоперационпых, ранних и поздних послеоперационных осложнений.
A. Harris и соавт. [218] считают, что непрямое нейропротекторное действие на ретинальпые ганглиозные клетки оказывает сам факт снижения ВГД и сопутствующее улучшение внутрисосудистого кровотока.
Обсуждая проблему гипотензивной неудачи антиглаукоматозных операций, некоторые ученые [10, 12, 63] выделили 3 зоны уровня ВГД в здоровой популяции: зона низкой (15-18 мм рт. ст.), средней (19-22 мм рт. ст.) и высокой нормы ( 23 мм рт. ст.), и считают, что послеоперационное значение ВГД должно приближаться к давлению «цели», а именно не должно превышать 20 мм рт.ст. При значении ВГД 20 мм рт.ст. и ниже результат операции можно считать успешным, от 21 до 26 мм рт.ст. — пограничным, требующим дополнительных лечебных мероприятий (носящий, в некоторых случаях, транзи-торный характер), подъем ВГД выше 26 мм рт.ст. указывает на неудовлетворительный гипотензивный результат операции и требует впоследствии местной гипотензивной терапии либо повторного хирургического вмешательства.
Снижение эффективности антиглаукоматозных операций наблюдается как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции [6, 8, 63, 72]. При анализе неудачных исходов гипотензивных операций, авторы выделили три основные группы причин: неправильный выбор операции, неправильная техника операции, наличие осложнений.
Неправильный выбор операции наблюдается чаще всего тогда, когда приходится сталкиваться с комбинированными формами глаукомы. В таких случаях обоснованы патогенетически ориентированные хирургические вмешательства с одновременным воздействием на несколько звеньев механизма развития глаукомы, что способствует длительному гипотензивному эффекту и сохранению зрительных функций [39].
Неправильная техника операции нередко заключается в недостаточно правильном и полном иссечении шлеммова канала и трабекулы (153), иногда в разрезе ущемляется участок радужной оболочки или цилиарного тела, последнее нередко принимается за радужку и иссекается, с возможным кровоизлиянием, выпадением стекловидного тела, вызывая, в дальнейшем, рубцевание [160, 192].
В.Г. Абрамов и соавт. [2] указывали на большое значение правильно выбранного положения разреза в стенке глазного яблока. По данным некоторых авторов, попытки усилить гипотензивный эффект операции путем увеличения размеров иссекаемой полоски склеры приводит к избыточной фильтрации и ЦХО [141, 143, 265].
Цилиохороидальная отслойка (ЦХО) является одной из основных причин понижения зрения после антиглаукоматозных операций, а именно, после трабекулэктомии [7, 12]. Частота этого осложнения колеблется от 10 до 80% (145), но чаще—10-40% [1], которая приводити нежелательным последствиям, снижающим эффективность оперативного вмешательства.
Из исследований Б.Н. Алексеева и С.Ф. Писецкой [7] следует, что ЦХО чаще наблюдается при развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы, наружная избыточная подъконюнктивальная фильтрация ВВ является важным фактором в патогенезе этого осложнения, отсутствие при ЦХО достаточного тока ВГЖ по вновь созданным операцией путям обуславливает их быстрое зарастание и вторичное повышение офтальмотонуса.
Если отрицательное действие ЦХО на зрительные функции оперированных глаз признается всеми исследователями, то о ее влиянии на гипотензивный эффект антиглау коматозных операций нет единого мнения. Одни авторы считают, что ЦХО не оказывает отрицательного воздействия на уровень офталь-мотонуса в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, но отмечают снижение зрительных функций у больных с гипотонией [18]. Другие, напротив, видят в данном осложнении одну из причин нарушения компенсации ВГД после антиглау коматозных операций, а также развитие и прогрес-сирование катаракты в отдаленные сроки в 50% случаев в глазах с наблюдавшейся ЦХО после трабекулэктомии [24].
Из работы А.П. Ермолаева с еоавт. [67] следует, что частота и степень выраженности ЦХО после антиглау коматозных операций зависит от скорости снижения ВГД во время операции и от способа разгерметизации передней камеры.
Длительная гипотония и ЦХО, встречающиеся, по данным разных авторов, в 2-22% случаев после трабекулэктомии, является важным патогенетическим моментом в развитии катаракты после антиглау коматозных операций [162,240,244].
Об использовании задней склерэктомии с целью предупреждения ЦХО при фистулизирующих операциях имеется немало сообщений [23, 25].
Для предупреждения ЦХО А.Э. Бабушкин и соавт. [23] производили профилактическую крестообразную склеротомию, которая, со слов авторов, технически проста, малотравматична и безопасна в отношении повреждения цилиарного тела, а также не оставляет дефекта в наружной капсуле глаза и позволяет, при необходимости, проводить операцию в этой зоне.
Наблюдения СМ. Федоровой [177] свидетельствуют о том, что место проведения профилактической задней склерэктомии (в верхнем или нижнем отделе глаза) при антиглаукоматозной операции существенного значения не имеет.
В то же время, высокую частоту ЦХО, даже при выполнении профилактической склерэктомии, некоторые авторы связывают с отсутствием дренирующего эффекта в связи с прирастанием конъюнктивы к краям трепанационно-го отверстия [86, 138].
К.Л. Попов и соавт. [88]с целью профилактики ЦХО предложили метод задней склерэктомии с коллагендренированием супрахороидального пространства, при котором коллагеновый дренаж пропитывали физиологическим раствором, отжимали и укладывали в зону склерэктомического отверстия. По мнению авторов, коллагеновый дренаж препятствует блокированию склерэктомического отверстия, увеличивает фильтрацию ВГЖ из супрацилиарного пространства, тем самым усиливая гипотензивный эффект операции.
Аналогично, с целью профилактики длительной послеоперационной гипотонии и возможного развития ЦХО, Л.Н. Зубаревой и соавт. предложена коллагенопластика фильтрационной зоны [79].
Наиболее частой, в последнее время активно обсуждаемой проблемой в хирургии глаукомы является рубцовая облитерация зоны фильтрации в позднем послеоперационном периоде, что является основной причиной повторного повышения офтальмотонуса [22, 57, 92, 119, 182, 185].
Особенностью раневого процесса после антиглаукоматозных операций является преобладание явлений ингибиции заживления раны, в результате чего в области послеоперационной раны формируется порозный рубец, над которым образуется фильтрационная подушка. Ингибирующим фактором является ток ВГЖ по созданным в ходе операции путям оттока и ее состав. Однако у больных глаукомой состав влаги передней камеры значительно изменяется, особенно после перенесенных ранее антиглаукоматозных операций, в результате чего ингибирующие свойства ее снижаются или исчезают совсем. Поэтому в послеоперационном периоде идет выраженный процесс рубцевания, что является наиболее частой причиной неудач, составляя по данным разных авторов от 15 до 45 % [65, 66, 81, 108, 109, 214].
Заживление тканей глаза после антиглаукоматозных операций протекает на фоне местных, усугубляющихся с прогрессированием глаукомы, трофических изменений соединительной ткани дренажной зоны и склеры, нарушения клеточного и гуморального иммунитета больных глаукомой, интенсификации перекисного окисления липидов, продукты которого качественно меняют характер рубцевания [107, 108, 109, 114].
По мнению A.M. Бессмертного [33], факторами риска избыточного рубцевания у больных открытоуголыши глаукомой являются возраст моложе 50 лет, исходное высокое ВГД, наличие псевдоэксфолиаций, далекозашедшая стадия глаукомы.
Основные принципы и техника антиглау коматозной операции с использонанием губчатого биоматериала Аллоплант
Основными принципами антиглаукоматозной операции с использованием губчатого биоматериала Аллоплант (двухкамерное губчатое дренирование) являются создание направленного и дозированного тока ВГЖ из передней камеры глазного яблока по интрасклеральному пространству, сформированному губчатым аллотрансплантатом, и активизация у веосклерального пути оттока ВВ путем дренирования супрахороидального пространства аутосклераль-ными ножками поверхностного склерального лоскута.
Операцию производили в любом из свободных секторов глазного яблока между прямыми мышцами. В 6 мм от лимба и концентрично ему проводили разрез конъюнктивы, длиной 8-Ю мм, после чего ее отсепаровывали вместе с суб-копъюнктивальной тканью до лимба. На близлежащие прямые мышцы глазного яблока накладывали швы-держалки. Глазное яблоко фиксировали. После предварительного гемостаза из поверхностных слоев склеры на половину ее толщины формировали единый прямоугольный лоскут длиной 10-12 мм, шириной 6 мм, с двумя ножками на вершине лоскута, размером 2x6 мм. Склеральный лоскут отгибали на роговицу, в глубоких слоях склеры, в проекции основания ножек (около 6 мм от лимба), производили сквозной разрез до супрахороидального пространства на всю ширину склерального лоскута под контролем шпателя (рис.8а). У лимба, после предварительного определения проекции шлеммова канала, иссекали глубокие слои фильтрующей зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника размером 2x2x2 мм. Выполняли базальную иридэктомию через полученное треугольное отверстие (рис.8б). На дно склерального ложа укладывали биоматериал Аллоплант (ТУ 42-2-537-2006) губчатой структуры (рис.8в) прямоугольной формы размером 5x6 мм, полностью прикрыв зоїгу синусотрабекулэктомии. Склеральный лоскут укладывали поверх биоматериала, затем обе склеральные ножки заправляли шпателем в супрахороидальное пространство через линейный разрез глубоких слоев склеры. Склеральный лоскут фиксировали у его вершины к выпуклой части склеры одним П-образным швом и узловыми швами по бокам с каждой стороны с одномоментным захватом губчатого биоматериала Аллоплант (рис.8г). Конъюнктивальную рану восстанавливали непрерывным швом.
Клиническая характеристика больных, оперированных методом двухкамерного дренирования (контрольная группа)
Рассмотрим общую характеристику больных, оперированных методом двухкамерного дренирования, выделенных в контрольную группу.
Исследования были выполнены по той же схеме, что и в основной группе на 48 больных (52 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой. Отдаленные результаты оперативного лечения прослежены в те же сроки: 3 месяца (42 глаза), 6 месяцев (39 глаз), 12 месяцев (33 глаза) и 18-24 месяца (34 глаза). Однако «сплошные» наблюдения удалось провести лишь в 23 случаях.
Возраст пациентов составлял в среднем 65 ± 9.6 лет и варьировал в диапазоне от 41 до 84 лет. При этом, как видно из рис. 9, примерно в половине всех случаев возраст был в интервале от 61 года до 70 лет. В сторону больших или меньших значений возраста частота встречаемости убывала практически равноценно. Сравнение с основной группой (рис. 2) показало, что в контрольной группе отсутствовали пациенты младше 40 лет. Однако число таковых было весьма невелико, в результате чего средний возраст пациентов в обеих группах достоверно не различался (р 0,23).
Доли мужчин и женщин в контрольной группе оказались примерно одинаковыми: мужчин было 27 человек (56,2%), женщин - 21 человек (43,8%).
В отличие от основной группы, где, как было показано выше (рис. 3), превалировала далекозашедшая стадия глаукомы (почти 44 %), в контрольной группе почти половину всех случаев (около 46%) составляла развитая стадия (рис. 10). Межгрупповые различия в частоте встречаемости развитой и далекозашедшей стадий оказались статистически достоверными (р 0,05), а различия в частоте начальной и терминальной стадий - статистически недостоверными (р 0,5 и р 0,88).
Результаты морфологического исследования путей отгока внутриглазной жидкости, сформированных антиглау коматозной операцией с использованием аллогенного губчатого биоматериала Аллоплант
На 7 сутки после операции губчатый аллотрансплантат относительно плотно прилегал ко дну склерального ложа. В структуре губчатого биоматериала наблюдались незначительные изменения лишь в виде набухания отдельных коллагеновых волокон и снижения их фуксинофилии (рис. 19). Прилежащая к склере область губчатого аллотрансплантата была инфильтрирована единичными лейкоцитами, макрофагами и малодифференцированными клетками фибробластического ряда (рис. 20). Такие явления, как расширение сосудов микроциркуляторного русла и отек оболочек глазного яблока сохранялись, но они были менее выражены, чем у кроликов контрольной группы.
Через 14 суток после антиглау коматозной операции в тканях глаза, окружающих имплантированный биоматериал, еще сохранялась слабая воспалительная клеточная реакция в виде инфильтрации макрофагами и фибробластами. По ходу отдельных волокон губчатого биоматериала отмечалась миграция эндотелиаль-ных клеток (рис. 21). Выявлялись фуксинофильные тонкие нити новообразованных коллагеновых волокон, четко просматривались микрополости и поры разных размеров, единичные новообразованные тонкостенные капилляры, а вдоль волокнистых тяжей определялись эндотелиоциты, клетки фибробластического ряда (рис. 22). По поверхности склеральных ножек, заправленных в супраувеаль-ное пространство глаза кролика, отмечалось прорастание рыхлой соединительной ткани (рис. 23). Явления отека внутриглазных оболочек значительно уменьшились или исчезли. В строме и по краю радужной оболочки глаза увеличилось количество меланоцитов с характерной для них структурой.
На 21 сутки после операции наблюдалось частичное восстановление целостности лакун угла передней камеры, а радужная оболочка имела нормальную структуру. Элекгронно-микроскопически в меланоцитах радужки определялось множество гранул меланина (рис. 24). Внутренние стенки ячеек имплантированного губчатого биоматериала продолжали выстилаться удлиненными эндотелиальными клетками (рис. 25). Состояние кровеносных сосудов оболочек глаза приблизилось к таковому у интактных животных.
Через месяц губчатый аллотрансплантат плотно прилегал к склере и представлял собой губчатую ткань со множеством сообщающихся между собой разного размера микрополостей и щелей, выстланных эндотелиальными клетками (рис. 26). В периферических задних участках биоматериал выглядел аналогично без признаков рубцевания (рис. 27). Здесь же выявлялись относительно крупные микрополости, иногда сливающиеся между собой. В области заправленных ауто-склеральных ножек определялась небольшая щель в виде расширенного супраувеального пространства глаза (рис. 28). На 60 сутки наблюдалось полное исчезновение признаков отека глазных оболочек, улучшение структуры зрительного нерва и восстановление строения радужки (рис. 29).
В дальнейшем (90-180 суток после операции) морфологическая картина оперированной области глазного яблока кроликов сохранялась. Регенерат, сформированный на месте биоматериала, по структуре был представлен пористой соединительной тканью (рис. 30). На всем протяжении интрасклерального пространства, сформированном губчатым аллогенным биоматериалом Аллоплант, признаки рубцовой облитерации отсутствовали (рис. 31). Структура всех глазных оболочек экспериментальных кроликов соответствовала норме (рис. 32). Стенки сосудов радужки и сосудистой оболочки также восстанавливались.
Таким образом, на материале экспериментально-морфологического исследования выявлено, что после антиглаукоматозной операции с использованием аллогенного губчатого биоматериала Аллоплант губчатый аллотрансплантат, имплантированный в интрасклеральное пространство глаза кролика, через 90-180 суток замещался пористой тканью, ячейки которой были выстланы эндотелиальными клетками, и выполнял дренажные функции в интрасклеральном пространстве. Расширение дренированного аутосклеральными ножками супраувеального пространства свидетельствовало о поступлении камерной влаги по губчатому дренажу в это пространство, то есть имело место усиление увеосклерального оттока ВВ. Восстановление дренажной функции глаза кроликов приводило к восстановлению структуры глазных оболочек.
Основная цель обоих типов операций заключалась, прежде всего, в нормализации и стабилизации внутриглазного давления (ВГД), мы начнем анализ и обсуждение результатов проведенного сравнительного исследования с этого параметра.
При анализе данных мы использовали как «сплошные» массивы, состоящие из последовательно измеренных у каждого пациента значений, так и «несплошпые», в которых объем данных но срокам наблюдения убывал, и последовательность измерений по разным причинам оказывалась нарушенной.
Сравнительная характеристика состояния внутриглазного давлення (ВГД) и внутриглазной гидродинамики в основной и контрольной группах по данным «сплошной» выборки.
Последовательные до- и послеоперационные изменения внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову в основной и контрольной группах представлены нарис. 33.
Сравнительный анализ показателей функционального состояния зрительной системы в основной и контрольной группах в отдаленные сроки наблюдения
Параметры, отражающие состояние гидродинамики глаза, выражались в тер-минахшкал ы физических измерений и были обработаны точными математико-статистическими методами. При глубоких нарушениях зрительных функций, особенно сопровождаю[цихся потерей предметного зрения, оценка остроты зрения или полей зрения, а также электрофизиологических характеристик, построенных на субъективном отчете пациента, становится, во-первых, не количественной, а качественной, и, во-вторых, если не сомнительной, то весьма грубой [47]. Поэтому в ходе анализа динамических изменений характеристик зрения и их межгруппового сравнения были использованы специальные методы рангового и качественного (номинального) шкалирования и специальные (непараметрические) методы.
Сравнительная характеристика динамики остроты зрения (03) в основной и контрольной группах.
Для проведения анализа 03, кроме ранжирования ее по описанной ранее шкале, мы разделили весь массив динамических изменений 03 на одно-; - _ родные типологические группы и проследили послеоперационные изменения зрения в каждой из них по отдельности, используя метод иерархического кластерного анализа (см. главу «Материалы и методы исследования»).
В основной группе при исследовании 03 из массива «сплошных» данных были сгруппированы 4 типологические группы - кластера. Далее в каждом кластере был осуществлен ранговый дисперсионный анализ. Для наглядности все 4 варианта динамического развития 03 обозначены на одном графике (рис.41).
Пациенты, входящие в 1-ю типологическую группу (11 случаев - 25% основной группы), имели зрение с границами распределения на уровне от слепоты (ранг 1) до счета пальцев (5- 5,5 ранга). Медиана составляет 2 ранга, то есть уровень неправильной светопроекции. С 6 месяцев после операции медиана смещалась к 3 и 3,5 рангам - правильная светопроекция, то есть ОЗ приближалась к движению рук у лица, что является статистически достоверным (р 0,02).
Во второй типологической группе (7 случаев или 16%) вариации ранжированной ОЗ оказались незначимыми (р 0,11). До операции значение ОЗ варьировало широко: от 3,5 ранга (между правильной светопроекцией и движением рук у лица) до 16 ранга (0,08 по таблице). После операции и через 3 месяца границы вариации резко суживались от 0,01 (9 ранг) до 0,05 (13 ранг). Иными словами, зрение становилось предметным, хотя и остаточным. В последующие сроки имело место хаотичное смещение границ вариации на уровне 10 ранга (0,08).
Последовательные перераспределения рангов в третьей типологической группе (19 случаев - 43%) оказались достоверными (р 0,0005). Исходные дооперационные значения 03 были достаточно высокими: нижняя граница составляла 20 ранг (0,3 по таблице), а верхняя доходила до 27 ранга (1,0). После операции нижняя граница снижалась до 10 ранга (0,02), верхняя - до 23,5 ранга (0,65), в дальнейшем нижняя граница устанавливалась на уровне 18 ранга (0.1 по таблице), а верхняя - 25 ранга (0,8 по таблице).
В четвертую типологическую группу, состоящую из 7 случаев (16% основной группы), вошли пациенты с достаточно высоким зрением. Верхняя граница вариации ОЗ в ней стабильно находилась на уровне 27-го ранга (1,0 по таблице Сивцева). До операции ОЗ зрения варьировала от 0,5 до 0,85 (от 25,5 до 22 ранга). После операции нижняя граница распределения поднялась до 23 ранга (0,6), к году - до ранга 25,5 (или 0,85). Прочие параметры оставались неизменными, но недостоверными (%2 = 9,3; р 0,10), то есть в группе с высокой ОЗ в послеоперационном периоде проявлялась тенденция к нормализации ОЗ, в некоторых случаях - незначительному увеличению.
Таким образом, динамика изменений ОЗ в основной группе оказалась своеобразной: возможны как тенденции к некоторому улучшению, так и к некоторому ослаблению зрения, носящее временный характер. При этом в группах со сниженной и относительно сниженной ОЗ (2-й и 3-й группы), после операции и в ближайший период возможны как резкое повышение, так и снижение межиндивидуального разнообразия, что является достоверным (Хг=13,4;р 0,02).
На «несплошных» данных мы осуществили условное распределение ОЗ по клиническим критериям в каждом сроке наблюдения. Распределение включало в себя 6 категорий: слепота, непредметное зрение (варианты от неправильной светопроекции до счета пальцев у лица), остаточное зрение (предметное зрение в диапазоне сотых долей шкалы Visus), низкое предметное зрение (от 0,1 до 0,5 по таблице Сивцева), высокое предметное зрение (от 0,6 до 0,9) и норма (1,0) (рис.42).
Сразу после операции отмечалось некоторое (с 10,8% до 20%), хотя и недостоверное (р 0,1), увеличение частоты встречаемости случаев остаточного зрения. Одновременно снижалась (с 7,7% до 3,6%), но также незначимо (р 0,21) частота случаев нормального зрения. В последующие сроки встречаемость остаточного зрения снова снизилась и до конца сроков наблюдения варьировала в диапазоне 15-17% (р 0,35). Частота же нормального зрения постепенно повышалась к году после операции почти в 3 раза (до 10%), но оставалась недостоверной (р 0,1). Частота встречаемости прочих категорий зрения (включая слепоту) в течение всего срока наблюдений не испытывала столь значимых колебаний и могла рассматриваться как практически стабильная. Напомним, что в категорию «слепота» (0,0) вошел один пациент с целью повторной операции для устранения болевого синдрома.
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")
