Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Травма верхнешейного отдела позвоночника ... 13
Клинико-анатомические представления, биомеханическая характеристика комплекса С0-С1-С2, анализ структуры повреждений, обзор методов диагностики и способов лечения.
1.1 Клинико-анатомические представления о комплексе СО-С 1-С2 13
1.1.1 Терминологическая характеристика 13
1.1.2 Особенности эмбриогенеза и анатомо-топографических ваимоотношений на уровне С0-С1-С2 14
1 -2 Биомеханические характеристики комплекса Со-С 1-С2 19
1.3 Анализ структуры повреждений 23
1.3.1 Обзор существующих классификаций травмы верхнешейного отдела позвоночника 23
1.3.2 Характеристики основных форм повреждений... 25
1.4 Обзор основных методов диагностики, способов лечения и результатов 32
1.4.1 Обзор методов лучевой диагностики 32
1.4.1.1 Рентгенография 33
1.4.1.2 Компьютерная томография 39
1.4.1.3 Магнитно-резонансная томография 41
1.4.2 Способы и методы лечения 46
1.4.3 Оценка результатов лечения 68
Глава2 Материал и методы исследования 72
2.1 Общая характеристика материала 72
2.2 Методы исследования 77
2.2.1 Клинико-неврологический анализ 77
2.2.1.1 Методы оценки боли 78
2.2.1.2 Оценка неврологического статуса 79
2.2.2 Методы лучевой диагностики 81
2.2.2.1 Рентгенография 81
2.2.2.2 Компьютерная томография 82
2.2.2.3 Магнитно-резонансная томография 83
2.2.3 Нейрофизиологические исследования 84
2.2.3.1 УЗДГ 84
2.2.3.2 ССВП и ЭМГ 85
2.2.3.3 ВКИМ 86
2.2.4 Статистическая обработка результатов 91
Глава 3 Анализ структуры повреждений и клинико- морфофункциональная характеристика 92
3.1 Группа 1 «неврологически осложнённые» повреждения 92
3.1.1 Структура повреждений 92
3.1.2 Клинико-морфо-функциональная характеристика 93
3.2 Группа 2 «ортопедически осложнённые» повреждения 100
3.2.1 Структура повреждений 100
3.2.2 Клинико-морфо-функциональная характеристика 102
3.3 ГруппаЗ «малые» повреждения Ш
3.3.1 Структура повреждений. Ш
3.3.2 Клинико-морфо-функциональная характеристика 112
Глава 4 Биомеханические исследования 120
4.1 Метод конечно-элементного анализа 120
4.2 Расчет нагрузок и определение зон деформации 124
4.3 Клинико-морфологические и биомеханические сопоставления.. 131
Глава 5 Лечебно-диагностические алгоритмы и анализ полученых результатов
5.1 Выделение клинических групп на основе доминирующих
проявлений травмы 133
4 5.2 Лечебно-диагностические алгоритмы и оценка результатов лечения 136
5.2.1 Лечебно-диагностический алгоритм и оценка результатов лечения в 1 группе 136
5.2.2 Лечебно-диагностический алгоритм и оценка результатов лечения во 2 группе 146
5.2.3 Лечебно-диагностический алгоритм и оценка результатов лечения в 3 группе 165
5-3 Универсальный протокол оценки результатов лечения пациентов с травмой верхнешейного отдела позвоночника 166
Заключение 168
Выводы 182
Практические рекомендации 183
Список использованной литературы 185
- Особенности эмбриогенеза и анатомо-топографических ваимоотношений на уровне С0-С1-С2
- Оценка неврологического статуса
- Клинико-морфо-функциональная характеристика
- Расчет нагрузок и определение зон деформации
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Различные формы повреждений верхнешейного отдела позвоночника по разным данным составляют от 1- 8 % всех повреждений шейного отдела (Луцик А.А, с соавт., 1998; Hadley M.N., Dickman С.A., Browner СМ., et al., 1988; Pauli R.M., Gilbert E.F., 1986), до 12-15 % (Юндин В.И., Горячев А.В., Нуржиков СР., Самсонов К.В. 2002). При патологоанатомическом исследовании погибших в результате дорожно-транспортных происшествий травматические повреждения атлантоаксиального комплекса выявляются в 19 % случаев (Grinberg M.S. et al, 2001). Летальность при повреждении верхнешейного отдела позвоночника составляет до 45 % (Юндин В.И. с соавт, 2002). Около 80 % пациентов с травмой позвоночника моложе 40 лет. Приблизительно у 10 % пациентов возникают, неврологические осложнения из-за неадекватного или недостаточного лечения (Grinberg M.S. et al., 2001; Sasso R., Doherty В., Crawford M., Heggeness M., 1993).
В Санкт-Петербурге по данным В.П.Берснева с соавт. (1998) травму позвоночника ежегодно получает 300-330 человек. Е.Н.Кондакова с соавт. (2002) показал, что удельный вес травмы шейного отдела составил 36,8 % случаев, показатель смертности населения от спинальной травмы составил 43,1 %. Подсчитано, что в США первая госпитализация пострадавшего с травмой позвоночника обходится в 60-80 тысяч долларов, а дальнейшие расходы на протяжении их жизни составляют от 1-2 млн. долларов (Saul T.G., Ducker Т.В. 1980; Gallie R.L. et al., 1995).
Повреждения верхнешейного отдела позвоночника, занимают отдельное место в структуре спинальной травмы. Исключительное значение травмы верхнешейного отдела позвоночника определяется уникальностью анатомии этой области, здесь находятся жизненно важные образования (ствол мозга, верхние сегменты спинного мозга, позвоночные артерии), многообразием травматических форм (Луцик А.А., 1995.; Перльмуттер О.А., 2000; Полищук Н.Е. с соавт., 2001; Симонова И.А., 2000; Apfelbaum R. et al. 1992; Benzel E.C. et al. 1989; Gallie R.L., 1995; Menezes A.H., 1994; Panjabi M.M., 1998; Sonntag V. et al. 1998)» высокой летальностью и грубой инвалидизацией пострадавших (Grinberg M.S. et al., 2001; Луцик A.A. с соавт., 1998; Dickman С.А. et al. 1998)
Высокая стоимость диагностических процедур, расходных материалов для операции, имплантатов, является важным аргументом, определяющим оптимальные стандарты лечения, чтобы с одной стороны не упустить возможности помочь пострадавшему, с другой стороны избежать чрезмерной технократизации и неоправданной инструментализации. Затраты только на эти нужды у данной категории пострадавших могут отличаться в 8-10 раз от 20-30 тысяч до 200-300 тысяч рублей. Финансирование лечения этих больных затратно не только у нас, но и в благополучных странах Европы, Великобритании и США (Grinberg M.S. et al., 2001; Sasso R., Doherty В., Crawford M., Heggeness M., 1993; Saul T.G., Ducker T.B. 1980; Gallie R.L. et al., 1995).
Однако, при совершенствовании диагностики повреждений (Холин А.В., Макаров А.Ю., 1995; Юндин В.И., 2002; Clark С. et al. 1983; Dickman С, Marriourian A., Sonntag V., Drayer В., 1991; Goel V., Clark С, Gallaes К., 1988), обновлении технологий хирургического вмешательства (Menezes А.Н., Ryken Т.С., 1994; Levine A.M., Edwards C.C.. 1995; Haid R.W. et al. 1993; Dickman С A., et al. 1998), остаются недостаточно изученными некоторые вопросы: оптимальный диагностический алгоритм, определение показаний к оперативному вмешательству, сроки хирургического лечения, выбор предпочтительного доступа к повреждённому сегменту, способ фиксации, отсутствие протокола оценки результатов лечения.
Лечение больных с травмой верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга приковывает к себе внимание всё большего количества специалистов - врачей клиницистов различного профиля, диагностов, представителей фундаментальных исследований в области генетики и трансплантологии, реабилитологов. В настоящее время практическим врачам оказывающим помощь этой категории пострадавших, сложно выбрать рациональный и достаточный объём диагностических методик и лечебных приёмов и способов, адекватных характеру травмы.
Поэтому углублённое клинико-морфологическое и І биомеханическое изучение травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника представляется важной и актуальной проблемой современной нейротравматологии.
Цель работы
Применив методы и способы оптимизации лечебно-диагностических алгоритмов достичь улучшения результатов лечения у пострадавших с травмой верхнешейного отдела позвоночника.
Задачи работы
1. Проанализировать структуру, современные принципы систематизации и оценки результатов лечения пострадавших с травмой верхнешейного отдела позвоночника.
2. Исследовать особенности биомеханической устойчивости верхнешейного отдела позвоночника при наиболее частых типах повреждений.
3. Провести сравнительное сопоставление биомеханических типов повреждений краниовертебрального сочленения с клинико- морфологическими проявлениями.
4. На основании выявленных клинико-морфологических проявлений и биомеханических закономерностей формирования повреждений установленных в ходе эксперимента, обосновать и предложить оптимальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для пострадавших с травмой верхнешейного отдела позвоночника.
5. Предложить протокол объективной оценки нейроортопедических нарушений и функциональных исходов лечения, у этой категории пострадавших.
Научная новизна
На основании экспериментального исследования показаны биомеханические закономерности формирования повреждений костных структур при различных приложениях вектора силы.
Впервые в России разработан рациональный протокол диагностических и лечебных мероприятий для однородных групп пострадавших, объединённых на основе схожих клинико-морфологических проявлений травмы верхнешейного отдела позвоночника.
Впервые составлен и применён протокол оценки результатов лечения травмы верхнешейного отдела позвоночника, включающий стандартизированную оценку неврологического статуса, ортопедической устойчивости сегмента и функциональную адаптацию пациента.
Практическая значимость
Применён рациональный алгоритм обследования пострадавших с травмой верхнешейного отдела позвоночника, обеспечивающий возможности биомеханического обоснования закономерностей формирования диагностического и лечебного протокола у больных с травмой верхнешейного отдела позвоночника.
Внедрен алгоритм лечения пострадавших с травой верхнешейного отдела позвоночника, на основании выделенных клинико-морфологических групп. Предложенное разделение пострадавших по доминирующему клиническому синдрому способствует улучшению результатов лечения этой группы больных.
Адаптирована к условиям специализированного нейрохирургического стационара городской многопрофильной больницы и внедрена в практику малоинвазивная методика трансоральной-трансфарингеальной декомпрессии зоны краниовертебрального стыка с резекцией зубовидного отростка.
Внедрена методика передней фиксации сломанного зубовидного отростка С2, позволяющая сохранить нормальный объем движений сегмента в будущем.
Предложена система оценки функциональных исходов лечения, которая обеспечивает объективный сравнительный анализ выбранных лечебно-диагностических алгоритмов с возможностью их бальной оценки.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разделение пострадавших с травмой верхнешейного отдела позвоночника на группы основано на клинико-морфологических изменениях, определяющих выбор лечебно-диагностического алгоритма. С позиции формирования лечебно-диагностических алгоритмов всё многообразие костных и связочных повреждений верхнешейного отдела позвоночника может быть выделено в 3-й доминирующих клинико-морфологических синдрома.
I. Неврологически осложнённые (пострадавшие с клиническим синдромом сдавления спинного мозга), составляют 17,7 % ..
П. Ортопедически осложнённые (пострадавшие с высоким риском развития вторичных нейроортопедических расстройств), составляют 61,8 %. III. Малые повреждения (биомеханически стабильные, с минимальными неврологическими расстройствами),составляют 20,5 %.
2. Биомеханическая устойчивость верхнешейного отдела позвоночника различна и зависит от величины и направления силы травмирующего фактора. Устойчивость верхнешейного отдела позвоночника к боковым нагрузкам минимальна, флексионные повреждения возможны при наибольших нагрузках, экстензионные повреждения вызывают средние значения механических нагрузок.
3. Главными целями лечебно-диагностических алгоритмов при травме верхнешейного отдела позвоночника являются: I группа (неврологически осложнённые) -концентрация усилий на установление локализации, морфологического субстрата компрессии, максимально быстрого устранения сдавления с устойчивым обездвиживанием сегмента в положении, обеспечивающем максимальные декомпрессивные возможности. II группа (ортопедически осложнённые) - выявление критических зон ортопедического ущерба, и обеспечение преемственности мероприятий по фиксации и стабилизации. III группа (малые повреждения) — внешняя иммобилизация, противоболевые средства, устранение мышечно-тонического синдрома
4. Применение активной хирургической тактики у пострадавших с осложнённой травмой верхнешейного отдела позвоночника, обеспечивает возможность достижения лучших исходов в более короткие сроки.
5. Применение современных шкал бальной оценки неврологического статуса (ASIA, JOA, EMS), ортопедических проявлений (White, Panjabi) и функциональных результатов (Ranawat, Hirabajashi) является непременным условием объективизации избранных лечебно-диагностических алгоритмов.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации включены в проект протокола по лечению острой ПСМТ, разработанный координационным советом по нейрохирургии при комитете по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. Внедрены в работу нейрохирургических и травматологических отделений больниц №2, №1, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Санкт-Петербурга.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского нейрохирургического общества им. И.С. Бабчина (2001; 2002); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); IV Annual Conference of the Skull Base Surgery Society of India (India, Trivandrum, 2002); Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Российский университет дружбы народов, Москва, 2003); l-st Scandinavian and Baltic Congress on Neurosurgery (Latvia, Riga, 2003); The XIX Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society (CSRS) - European Section (Spain, Barselona, 2003); Second interdisciplinary congress on spine care -World Spine II (Chicago, Illinois USA, 2003).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ
Объем и структура работы
Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, включает 45 таблиц, ПО рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 362 источника, 143 отечественных и 219 зарубежных авторов.
Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования заведующей кафедрой лучевой диагностики СПб МАЛО профессору Татьяне Николаевне Трофимовой, ректору СПб Политехнического Университета профессору Юрию Сергеевичу Васильеву, ассистенту кафедры гусеничных машин Валерию Александровичу Яхимовичу, нейрохирургам ГМПБ №2 Вадиму Наильевичу Бикмуллину и Вячеславу Викторовичу Ременцу.
Особенности эмбриогенеза и анатомо-топографических ваимоотношений на уровне С0-С1-С2
Первый и второй шейные позвонки вместе с затылочной костью формируются из спинальной струны (chorda dorsalis). Они проходят 3 стадии развития: а) перепончатая стадия, когда они состоят из эмбриональной соединительной ткани; б) стадия хрящевого скелета, которая начинается на 5-й неделе внутриутробной жизни; в) стадия костного скелета — с конца 2-го месяца от рождения. Постепенное замещение хрящевых; позвонков на костные, происходит из точек окостенения, начиная с того периода, когда длина плода составляет 7-8 мм. У атланта четыре точки окостенения Первая в передней дуге, вторая в задней дуге, третья и четвертая в боковых массах. Слияние точек окостенения атланта происходит только в возрасте 5-9 лет (Струков А.И., 1936; Рубашёва А.Е., 1961; Ястребова Т.А., 1954; Arey L.B., 1965; Menezes АН., VanGilder J.C., McDonnell D.E., 1980; Menezes A.H., 1987), что чрезвычайно важно- учитывать при рентгенологической диагностике патологии этого отдела позвоночника. Второй шейный позвонок формируется из пяти точек окостенения: три в теле и дуге позвонка и две в зубовидном отростке (Ястребова Т.А., 1954; Bjork А., 1955; Melsen В., 1974; Muller F., Orahilly R., 1980).
Зубовидный отросток на ранних стадиях филогенеза служит телом атланта, а его верхушка принадлежит нижнему сегменту затылочной кости. Наличие в зубовидном отростке двух самостоятельных точек окостенения является дополнительным доказательством того, что на ранних стадиях филогенеза он не принадлежал С2 позвонку.
Клиницистам важно знать, что точки окостенения зубовидного отростка сливаются с телом аксиса на 4-6-м годах жизни, а верхушка прирастает в возрасте 8-10 лет (Рубашёва А.Е., 1961; Francel Р.С., Persing J.A., Dodson Е.Е., 1992; Ganguly D.N., Roy K.S., 1964; Hoyte D.N., 1989). Это обстоятельство важно учитывать при рентгенологической диагностике, чтобы не принять нормальную щель эпифизарного хряща за линию перелома зубовидного отростка. Указанные особенности, формирования зубовидного отростка, облегчают понимание того, что здесь часто формируются следующие различные аномалии, которые могут облегчать травматическую дислокацию атланта или имеют самостоятельное клиническое значение: ассимиляция атланта - частичное или полное его слияние с затылочной костью, незаращение половины задней дуги атланта (spina bifida posterior occulta), незаращение задней дуги с боковыми массами (spondilolis), незаращение передней дуги атланта (spina bifida atlantis anterior) или отсутствие задней дуги атланта; может быть и укорочение, агенезия или фрагментация (раздвоение) зубовидного отростка (Струков А.И., 1936;: Рубашёва А.Е., 1961; Ястребова Т.А., 1954; Garber J.N., 1964; Wollin D.G., 1963; Schmidt EL, Sartor К., Heckl R.W., 1978).
Два верхних шейных позвонка существенно отличаются друг от друга и от других шейных позвонков, как по строению, так и по функциям. Это послужило поводом называть их «вращательными», так как на атлантоаксиальный комплекс приходится половина объёма ротации шеи (Рубашёва А.Е., 1961; Fielding J.W., Hensinger R.N. Hawkins R.J., 1980; Cheney W.D., 1965; Dawson E.G., Smith L., 1979; Finnerman G.M., Sakai D, Weingarten S., 1976).
Первый шейный позвонок принимает на себя всю тяжесть головы и имеет форму кольца. На передней поверхности передней дуги атланта имеется «передний бугорок». На задней поверхности этой дуги видна суставная фасетка в виде углубления, которая вместе с зубовидным отростком формирует атланто-зубовидный сустав, образующийся между задней поверхностью зубовидного отростка и поперечной связкой атланта. Таким образом, зубовидный отросток заключен в замкнутое кольцо, образованное спереди передней дугой атланта, а сзади поперечной связкой. Это обеспечивает большой объём ротации атланта с осью вращения вокруг зубовидного отростка. Зубовидный отросток препятствует соскальзыванию атланта назад, упираясь в его переднюю дугу. Кзади и медиально от боковых масс атланта формируются борозды для позвоночных артерий на верхней поверхности задней дуги атланта. На внутренней поверхности боковых масс имеются бугристости для прикрепления поперечной связки.
Реберно-поперечные отростки атланта, сливаясь, образуют отверстие для позвоночной артерии, одноименных вен, нервных сплетений и клетчатки. Кольцо атланта имеет в норме внутренний сагиттальный размер 30-30,9 мм, поперечный 25-29,5 мм.
Второй шейный позвонок называется осевым. На нем атлант главным образом совершает вращательные движения. Осевой позвонок имеет массивное тело, дугу, суставные и остистый отростки. Тело позвонка на своей верхней поверхности несет зубовидный отросток. Между основанием зубовидного отростка и ножками дуги позвонка, на верхней поверхности тела расположены лежащие в горизонтальной плоскости верхние суставные поверхности. Кзади от верхнего суставного отростка на верхней поверхности ножки дуги имеется борозда второго спинномозгового нерва. На нижней поверхности ножки дуги имеется нижний суставной отросток для сочленения с верхним суставным отростком третьего шейного позвонка.
Оценка неврологического статуса
Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате SERIGRAF 2 (Siemens, Германия) с универсальным штативом для рентгенографии с цифровой обработкой изображения. Во время исследования пациенты находились в фиксирующем ортезе для профилактики возможных осложнений. Всем пациентам выполнялись обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. При выполнении боковых рентгенограмм добивались чёткого изображения костных структур основания черепа (твердое нёбо, скат, плоскость ПЧЯ) и внутренней затылочной бугристости, необходимых для проведения краниоцервикометрических измерений (White, Panjabi, Chamberlain, McGregor, McRae, Klaus, Spence, Powers)
В случаях, когда требовалось определить степень нестабильности краниовертебральной зоны, производилась контролируемая рентгеноскопия этой зоны при сгибании-разгибании, ротации головы. Рентгенография в прямой проекции при исследовании верхнешейного отдела позвоночника мало информативна, из-за наложения костей лицевого скелета на С0-С1-С2 позвонки. Для лучшей детализации травматических изменений этой зоны выполнялись снимки через рот и оценивались следующие линии и углы; межсосцевидная линия (Фишгольда-Метцгера), угол между осями атланто-окципитальных суставов, расстояние между нижнечелюстными суставами и передней дугой атланта.
Боковые рентгенограммы выполнялись по двум методикам. В первом случае пациент лежит на спине, кассета помещается сбоку перпендикулярно ходу луча. Во втором случае пациента укладывают на бок (левый или правый), под голову подкладывается неконтрастная подставка, таким образом, чтобы ось всего позвоночного столба была на одной горизонтальной линии. В этом случае кассета находится в обойме рентгеновского стола, ход луча боковой. Оптимальное расстояние от трубки до кассеты 70-100 сантиметров. Критерии оценки рентгенограмм в прямой, боковой проекциях и через рот представлены в главе 1...
Компьютерная томография выполнялась всем пациентам. Обычная компьютерная томография производилась на аппарате SOMATOM ART (Siemens, Германия) и спиральная на аппарате SOMATOM AR SP (Siemens, Германия).
Визуализация структур атлантоаксиального комплекса и смежных с ним анатомических образований (затылочная кость, основание черепа) достигалась применением шага сканирования в 1 мм. На КТ визуализируются затылочные мыщелки, кольцо С1 позвонка зуб С2. В одном исследовании выполнялась КТ - реконструкция С1-С2. Для детальной оценки взаимоотношений костных структур при необходимости выполнялась спиральная КТ (рис. 37).
Клинико-морфо-функциональная характеристика
В 7 (58,3 %) случаях травма верхнешейного отдела позвоночника сочеталась с черепно-мозговой (табл. 20) в форме сотрясения или ушиба головного мозга средней степени.. У 2 (16,7 %) пациентов бьши изолированные повреждения, у 2 (16,7 %) сочетались с экстравертебральной травмой (перелом бедра и перелом ключицы), у 1 (8,3 %) было сочетание с компрессионным переломом С5 позвонка.
Все 12 пациентов первой группы поступили в специализированный стационар в остром периоде травмы. При поступлении основными жалобами пациентов были боли в шейно-затылочной области, с зонами нарушений чувствительности в дерматомах СІ, С2 корешков и мышечная слабость или спастичность движений в конечностях с нарушением координации (заднестолбовая атаксия). У 10 (83 %) пациентов отмечалось попёрхивание при глотании воды (бульбарно-цервикальная диссоциация). Интенсивность боли согласно VAS пациенты оценивали максимально в 10 баллов, объективно по шкале Ranowat все 12 были отнесены к 4 группе (не амбулаторный тетрапарез).
При общем клиническом осмотре выявлены внешние повреждения -ссадины и кровоизлияния на коже лица, шеи и головы - позволяющие предположить направление силы повреждающего воздействия. Все пациенты требовали внешней фиксации и применение анальгетиков. Пальпация шейно-затылочной области была болезненной. У пациентов в группе с неврологически осложненными повреждениями мы не исследовали амплитуду движений головы и шеи.
Согласно шкале ASIA/ IMSOP у 9 (75 %) пациентов сумма баллов была менее 60, сила в конечностях была менее 3-х баллов, 3 (25 %) имели в сумме до 90 баллов и отнесены к В классу. Существенное ограничение адаптивных ресурсов вследствие выраженных компрессионных проводниковых и корешковых неврологических расстройств подтверждалось оценками по шкале японской ортопедической ассоциации (JOA). В соответствии со шкалой JOA - 5 (41,7 %) пациентов имели менее 10 баллов, у 7 (58,3 %) миелопатические расстройства были грубее, а сумма менее 6 баллов.
Формы повреждений в группе с неврологически осложнёнными повреждениями представлены в таблице 21.
Наличие грубых костно-травматических изменений верхнешейного отдела позвоночника и краниовертебрального стыка было очевидным при выполнении обзорных рентгенограмм. На боковых рентгенограммах у пострадавших данной группы оценивалось изменение взаимоотношений С1-С2 позвонков и костей основания черепа. У пострадавших с переломом зуба С2 позвонка смещение отломка было более 6 мм. У девяти пациентов отломок зуба сместился назад, у трёх вперёд. Показательным исследованием, позволяющим более точно определить взаимоотношения
На обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях, измерялись стандартные дистанции, углы и коэффициенты. У всех 12-и шщиентов при измерении ширины просвета позвоночного канала на боковых рентгенограммах создавалось впечатление, что его сужение на уровне С1-С2 не превышало критически допустимых значений. При нормальных значениях ширины просвета позвоночного канала 16-30 мм. в нашей серии разброс значений составил 16-24 миллиметров. Расстояние между задней поверхностью передней дуги С1 и передней поверхностью зуба С2 (индекс Shurp-Purser) соответствовало нормальным значениям (1-2 мм). Краниометрические линии Fishgold-Mecgera, Chambarlin, McGregor, McRea также не выходили за пределы нормальных значений.
Перелом зуба явился причиной трансляционной атлантоаксиальной дислокации у всех пострадавших этой группы. В соответствии с классификацией Fielding-Hawkins у 9-й пострадавших имел место тип-Ш атлантоаксиальной дислокации, при которой смещение атланта, вследствие несостоятельности поперечной связки превышало 6 миллиметров. Наличие ат лантоаксиальной дислокации подтверждалось изменением индекса Powers, который у 10 (83,3 %) пациентов был больше 0.77, и лишь у 2 (16,7 %) пострадавших соответствовал нормальному значению. Поскольку причиной сформировавшихся двигательных проводниковых расстройств может быть как очаг ушиба спинного мозга, так и его сохраняющаяся компрессия, следующим этапом диагностического протокола была верификация морфологического субстрата вызывающего её. Наиболее информативным методом для решения этой задачи явилась магнитно-резонансная томография. На горизонтальных срезах при определении взаимоотношений зуба, ликворных пространств и спинного мозга, в соответствии с правилом Steele (трёх третей) выявлялось нарушение нормальных пропорций за счёт уменьшения объёма ликворных пространств ни уровне С1 позвонка (рис. 42).
Расчет нагрузок и определение зон деформации
Многообразие клинических, биомеханических форм и пестрота морфологических проявлений травмы является причиной противоречивых суждений о методах лечения и используемых лечебно-диагностических алгоритмах.
Предпринятый нами анализ представлений в предыдущих главах и усилие по клинической систематизации этих пациентов обеспечили нам возможность использования системного подхода для формирования лечебно-диагностических алгоритмов. Суть его в следующем.
У лиц с доминирующим клиническим синдромом - проводниковых страданий, первоочередными являются мероприятия по нейропротекции (протокол NASCIS, 1996), декомпрессии, оптимизации анатомических взаимоотношений, фиксации и стабилизации для их стойкого удержания.
Для пациентов с доминирующим клиническим синдромом — ортопедического ущерба и высоким риском развития нейроортопедических нарушений необходим тщательный клинико-рентгенологический и биомеханический анализ. Исчерпывающая ортопедическая коррекция, фиксация и стабилизация, главное условие достижения максимально возможного неврологического и функционального результата. Абсолютным критерием эффективности и целесообразности ортопедической коррекции. является лучший функциональный результат.
Ортопедически устойчивые повреждения с минимальными неврологическими проявлениями не требуют специальных методик лечения и имеют хорошие результаты при применении консервативных мероприятий.
Мы подвергли анализу рекомендации наиболее авторитетных у нас в стране и за рубежом специалистов занимающихся лечением этой категории пострадавших (Арутюнов А.И., 1978; Басков А.В., 2002; Берснев В.П., Давыдов Е.А., 1998; Гайдар Б.В., 2002; Луцик А.А., 1998; Осна А.И., 1981; Перльмуттер О.А., 2000; Полищук Н.Е., 2001; Цивьян Я.Л., 1993; Юндин В.И., 2002; Anderson P.L., 1988; Apfelbaum R:, 1998; Apuzzo M.J. 1998; Benzel E.C. 1989; Crocard A., 1994; Dickman CA., 1995; Grob D., 1993; Haid R., 1993; Kim Y.S., 1997; Menezes A.H., 1987; Spetzler R.F., 1998) и на основании этих мнений, суждений и предложений сформировали и адаптировали лечебно-диагностические алгоритмы к реальным; возможностям современной многопрофильной больницы.
Клинические и морфологические проявления травмы верхнешейного отдела позвоночника многогранны, включают неврологические расстройства, ортопедические нарушения, и тактика лечения этих пострадавших зачастую определяется спонтанно: общими представлениями врача об этой патологии, техническими возможностями стационара в который первично поступает пострадавший. Качество лечения этой категории пострадавших определяется, прежде всего, ранней диагностикой и последовательностью лечебных мероприятий, которые необходимы с этапа оказания первой помощи. Современная, медицинская практика требует всестороннего, системного подхода, предполагающего определенный алгоритм действий.
Алгоритмом принято считать: - «способ решения задачи, точно предписывающий, как. и в какой последовательности получить результат, однозначно определяемый исходными данными» (энциклопедический словарь A.M. Прохорова, 1986).
При первой встрече врача с пациентом необходимо выделить пострадавших с потенциально высокой вероятностью повреждения шейного 01 дела позвоночника. К ним следует относить:
У пострадавших с подозрением на травму шейного отдела позвоночника необходима реализация дальнейших диагностических и лечебных мероприятий в условиях специализированного стационара, который располагает необходимой диагностической базой. Для всех поступающих в стационар пострадавших с потенциально возможной травмой шейного отдела позвоночника в условиях специализированной многопрофильной клиники проводить оптимальный диагностический минимум, включающий оценку неврологического и ортопедического статуса (табл. 34).
