Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 13
1.1. Статистические данные и клиническая картина компрессионных переломов позвоночника у детей 13
1.2. Особенности неосложненных компрессионных переломов позвоночника у детей 17
1.3. Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у детей, осанка и ее нарушения 19
1.4. Современное состояние физической реабилитации неосложненных компрессионных переломов позвоночника 22
1.4.1. Лечебная гимнастика и массаж 28
1.4.2. Физические факторы лечения 32
1.5. Оздоровительно-реабилитационная физическая культура 33
1.6. Оценка эффективности физической реабилитации неосложненных компрессионных переломов позвоночника 35
1.7. Заключение по литературному обзору 37
Глава 2. Задачи, методы и организация исследования. характеристика исследуемых детей 39
2.1. Задачи исследования 39
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Изучение и обобщение данных научно-методической литературы 40
2.2.2. Изучение медицинской документации 41
2.2.3. Анкетный опрос 41
2.2.4. Антропометрические методы 42
2.2.5. Тестирование силовой выносливости мышц туловища .45
2.2.6. Соматоскопия осанки 48
2.2.7. Тестирование статического равновесия 49
2.2.8. Тест для оценки качества выполнения физических упражнений 55
2.2.9. Педагогические наблюдения и педагогический эксперимент 56
2.2.10. Математико-статистическая обработка результатов 59
2.3. Организация исследования 60
2.3.1. Характеристика исследуемых детей 61
Глава 3. Физическая реабилитация детей с неосложненными компрессионными переломами позвоночника 64
3.1. Организационно-методические особенности построения курса физической реабилитации при неосложненных компрессионных переломах позвоночника 64
3.2. Поэтапная программа физической реабилитации 67
3.3. Методика построения занятий в поэтапной программе физической реабилитации 74
3.3.1. Содержание методики занятий первого (щадящего) периода 74
3.3.2. Методика проведения занятий второго периода 78
3.3.3. Методика проведения занятий третьего периода фазы «А» 83
3.3.4. Методика проведения занятий третьего периода фазы «Б» 87
3.3.5. Методика проведения занятий оздоровительно-реабилитационной направленности на поликлиническом этапе 91
Глава 4. Результаты исследования 96
4.1. Анализ клинико-физиологических показателей 97
4.2. Результат соматоскопии осанки .98
4.3. Результаты тестирования силовой выносливости мышц туловища 100
4.4. Результаты тестирования статического равновесия 103
4.5. Результаты педагогической оценки качества выполнения физических упражнений 107
4.6. Оценка эффективности разработанной поэтапной программы физической реабилитации 108
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список сокращений 119
Список литературы 120
Приложения 134
- Особенности неосложненных компрессионных переломов позвоночника у детей
- Оздоровительно-реабилитационная физическая культура
- Изучение и обобщение данных научно-методической литературы
- Поэтапная программа физической реабилитации
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние несколько десятилетий в России частота повреждений позвоночника имеет устойчивую тенденцию к росту, особенно среди детей среднего и старшего школьного возраста (СПбВЦДОиТ). С 1991 г количество переломов позвоночника выросло в 1,5 – 1,7 раза.
Анализ литературных источников позволил выявить недостаток работ, посвященных обоснованию содержания программ физической реабилитации и оздоровительной физической культуры (оздоровительно-реабилитационное направление)
Отмеченное противоречие между востребованностью и недостаточной научно-методической разработанностью подходов и методик физической реабилитации, созданием их содержания и необходимостью улучшения состояния здоровья детей с неосложненными компрессионными переломами позвоночника определяет актуальность и практическую значимость данной работы.
Объект исследования: физическая реабилитация при компрессионных переломах позвоночника у детей.
Предмет исследования: структура и содержание поэтапной программы физической реабилитации детей в возрасте 10-16 лет с неосложненными компрессионными переломами грудного отдела позвоночника.
Гипотеза исследования заключается в предположении о том, что внедрение поэтапной программы физической реабилитации с дифференцированным содержанием занятий лечебной гимнастикой, массажем и физиотерапией позволит сохранить и укрепить мышечный корсет (увеличить силовую выносливость мышц туловища), восстановить навык правильной осанки и подготовить детей с неосложненными компрессионными перелома позвоночника к занятиям оздоровительной физической культурой на поликлиническом этапе.
Цель исследования: повысить эффективность физической реабилитации детей с неосложненными компрессионными переломами позвоночника на стационарном и поликлиническом этапах.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности функционального состояния опорно-двигательного
аппарата у детей в возрасте 10-16 лет с неосложненными компрессионными переломами позвоночника.
2. Разработать и внедрить программу физической реабилитации детей с неосложненными компрессионными переломами позвоночника.
3. Экспериментально подтвердить эффективность разработанной поэтапной программы физической реабилитации детей с неосложненными компрессионными переломами позвоночника.
4. Разработать методические рекомендации по внедрению поэтапной программы физической реабилитации детей в возрасте 10-16 лет с неосложненными компрессионными переломами позвоночника для стационарного и поликлинического этапов.
Теоретико-методологической основой исследования послужили работы специалистов в области анатомии, физиологии, теории и методики физического воспитания, лечебной физической культуры, физической реабилитации, оздоровительной физической культуры (Иваницкого М.Ф., Бернштейна Н.А., Донского Д.Д., Кашуба В.А., Коца Я.М., Каптелина А.Ф., Матвеева Л.П., Попова С.Н., Фонарева М.И., Попелянского Я.Ю., Баиндурашвили А.Г., Виссарионова С.В., Епифанова В.А., Потапчук А.А., Нарскина Г.И. и других).
Для решения поставленных задач и проверки гипотезы использовался
комплекс научных методов исследования: теоретические (изучение и анализ научно-литературных источников); эмпирические (анкетирование - опрос и беседа с детьми и родителями), изучение медицинской документации; врачебно-педагогические наблюдения; педагогический эксперимент; медико-биологические методы (тестирование силовой выносливости мышц туловища, соматоскопия осанки, статического равновесия на многофункциональной системе КОБС и модифицированный тест оценки техники выполнения упражнений); методы математической статистики.
Организация исследования. Работа выполнялась на кафедре ЛФК, массажа и реабилитации ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ». Исследование проводились в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХ и Т), в условиях стационара и отдела реабилитации, в период с 2010 г. по 2013 г.
На первом этапе исследования (2009-2010 г.г.) осуществлялся анализ литературных источников и практического опыта применения средств физической реабилитации в восстановлении детей с неосложненными компрессионными переломами позвоночника (НКПП). Анализировались клинические данные и влияние компрессионных переломов позвоночника на показатели функционального состояния опорно-двигательного аппарата. Формулировалась цель, выдвигалась гипотеза, разрабатывались методы исследования, определяли задачи исследования.
На втором этапе (2010-2012 г.г.) проводилось пилотное исследование, разрабатывали поэтапную программу физической реабилитации детей с неосложненными компрессионными переломами позвоночника. Внедряли в работу стационара и отдела реабилитации, подготовленную поэтапную программу. Экспериментально проверяли эффективность разработанной программы, систематизировали полученные результаты.
На третьем этапе (2012-2013 г.г.) анализ и обобщение результатов экспериментальной работы, проведение отсроченного контроля, интерпретация полученных материалов, выявление теоретических и практических результатов исследования, формулировка выводов, подготовка и внедрение в практику рекомендаций по результатам диссертационного исследования, оформление диссертации.
Педагогический эксперимент длился 7 месяцев,: пилотное исследование – 2 месяца и основной эксперимент – 5 месяцев.
В педагогическом исследовании приняли участие 78 детей в возрасте 10-16 лет. Во время предварительного эксперимента были проанализированы медицинские карты и на основе метода случайной выборки сформированы две экспериментальные группы (ЭГ1 и ЭГ2), каждая с двумя возрастными подгруппами в соответствии с возрастной периодизацией (Москва, 1965): второе детство (мальчики 8-12 лет, девочки 8-11 лет) и подростковый возраст (мальчики 13-16 лет, девочки 12-15 лет). В экспериментальные группы вошли дети с диагнозом «Неосложненный компрессионный перелом позвоночника» с локализацией места перелома в грудном отделе. По данным Rg-графии у 42% детей была выявлена клиновидная деформация тел позвонков, у 58% по исследованию МРТ, которое подтвердило наличие клиновидной деформации тел позвонков A типа, сопровождающиеся компрессией I класса в средней части тела позвонка по классификации Denis F. (1983г), что в соответствует первой степени компрессии с уменьшением высоты меньше чем на 1/3.
Научная новизна исследования:
- уточнено понятие «оздоровительно-реабилитационная физическая культура»;
- конкретизирована классификация периодов физической реабилитации
детей с неосложненными переломами позвоночника;
- выделены параметры функционального состояния опорно-двигательного аппарата, характерные для детей с неосложненными компрессионными переломами грудного отдела позвоночника;
- разработана и теоретически обоснована структура поэтапной программы физической реабилитации детей в возрасте 10-16 лет с неосложненными компрессионными переломами позвоночника грудного отдела для стационарного этапа и поликлинического этапов;
- определено и обосновано содержание занятий лечебной гимнастикой в сочетании с массажем и физиотерапией для детей с неосложненными компрессионными переломами грудного отдела позвоночника;
выявлен комплекс педагогических условий, необходимых для реализации программы физической реабилитации детей с неосложненными компрессионными переломами позвоночника, обеспечивающий эффективность оздоровительно-реабилитационных мероприятий.
Теоретическая значимость исследования: состоит в дополнении теории и методики физической реабилитации, ее обогащения в разделе «Физическая реабилитация в травматологии», путем обоснования структуры и содержания поэтапной программы физической реабилитации детей с компрессионными переломами грудного отдела позвоночник; в уточнении понятий «оздоровительно-реабилитационная физическая культура»; результаты исследования расширяют имеющиеся теоретические представления о необходимости и возможностях комплексного применения средств физической культуры и реабилитации: занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапия и тренировки статического равновесия.
Практическая значимость исследования: материалы исследования могут быть использованы в учебных дисциплинах специализации «Физическая реабилитация»: «Физическая реабилитация в травматологии», «Частная патология» специальности 032102.65 «Физическая культура для лиц с отклонением в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)», в подготовке специалистов, а также в профессиональном цикле дисциплин ФГОС ВПО 3 поколения профилей «Физическая реабилитация» и «Лечебная физическая культура» для подготовки бакалавров: «Лечебная физическая культура в травматологии», «Физическая реабилитация в травматологии», специалистами образовательных учреждений при работе с детьми, после компрессионных переломов позвоночника, специалистами реабилитационных центров и санаториев, в системе повышения квалификации и профессиональной переподготовки кадров.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Особенности функционального состояния опорно-двигательного аппарата у детей в возрасте 10-16 лет с неосложненными компрессионными переломами позвоночника заключаются в наличие исходного нарушения осанки, снижения показателей силовой выносливости мышц туловища и асимметрии давления стоп на платформу системы КОБС во фронтальной плоскости.
2. Технология реализации поэтапной программы физической реабилитации детей с неосложненными компрессионными переломами позвоночника на стационарном этапе включает периоды: щадящий (иммобилизационный), функциональный (постиммобилизационный), восстановительный с фазами А и Б. На поликлиническом этапе реализовывалась фаза Б (тренировочно-корригирующий период) содержательной основой которого стала оздоровительно-реабилитационная физическая культура. Разработанная программа физической реабилитации обеспечивает тренировку мышц туловища и равновесия, восстановление навыка правильной осанки, последовательный
переход к оздоровительной физической культуре.
3.Поэтапный комплексный подход к применению средств физической реабилитации детей в возрасте 10-16 лет с неосложненными компрессионными переломами грудного отдела позвоночника позволяет существенно повысить эффективность лечебного процесса.
4. Комплекс педагогических условий, необходимых для обеспечения реализации программы физической реабилитации детей в возрасте 10-16 лет с неосложненными компрессионными переломами грудного отдела позвоночника: наличие современных научно-обоснованных методик физической реабилитации (содержательный компонент); систематическое длительное воздействие с поэтапной преемственностью, материально-техническое и кадровое обеспечение (технологический компонент); систематическая оценка динамики показателей функционального состояния опорно-двигательного аппарата и хода реабилитационного процесса, позволяющая отслеживать эффективность применения программы физической реабилитации, внесение корректировки в процессе 3-3,5 месяцев (мониторинговый компонент); оценка исследуемых показателей в ходе оздоровительно-реабилитационного процесса (результативный компонент).
Внедрение результатов диссертационного исследования осуществлялось в непосредственной педагогической деятельности автора при разработке и составлении программы физической реабилитации детей в возрасте 10-16 лет с неосложненными компрессионными переломами позвоночника на кафедре ЛФК, массажа и реабилитации ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ», в ФГБУ «НИИ НДХ и Т» и ФГБУ РЦ «Детство». Данные внедрения подтверждаются двумя актами, прилагаемыми к диссертации.
Достоверность результатов и обоснованность выводов обеспечены целостным подходом к анализу проблемы; адекватностью применяемых методов исследования, предмету и задачам исследования; корректной организацией педагогического эксперимента и трактовкой полученных данных; внедрением результатов исследования в практику.
Апробация и реализация результатов исследования: основные положения диссертационной работы были изложены в ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ» на заседании кафедры ЛФК, массажа и реабилитации.
Материалы диссертации докладывались на международных научно-практических конференциях: «Восстановительная медицина и реабилитация», «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», «Нейрореабилитация в нейрохирургии», «Конгресс педиатров России»; Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника», «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии», «II конгресс педиатров России», «125 лет со дня рождения И.М. Саркизова-Серазини: путь от реабилитации до спортивных рекордов. Достижения и перспективы отечественной лечебной физической культуры».
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 15 рисунками и 24 таблицами, библиографический список, состоящий из 138 литературных источников, в том числе 23 зарубежных.
Особенности неосложненных компрессионных переломов позвоночника у детей
Основными причинами НКПП у детей являются несоответствия между возрастными анатомо-физиологическими особенностями состояния костно-связочного аппарата, мышечного корсета, дефицита костной массы, современного образа и качества жизни [55,62,99,113]. Другой отличительной особенностью является незначительная (не выраженная) степень компрессии (до 15) при рентгенологическом обследовании, которая не всегда улавливается из-за бочкообразной формы тел позвонков. У некоторых детей клиническая картина повреждения связочного аппарата предваряет возникновение КПП, а при наличии небольшой клиновидности тел позвонков в месте физиологического кифоза вызывает трудности в диагностике [41,89,90,95]. Поэтому выявить КПП у детей с малой степенью компрессии трудно, а клиническая картина специфична, в связи, с чем до 24% детей не обращаются к врачу и только 35% больных госпитализируются в день травмы [57,95,105].
Анатомо-физиологическими особенностями строения позвоночника детей в возрасте 5-7 лет является снижение высоты передней и средней колонн тела позвонков с их минимальной клиновидной деформацией. В возрасте 8-12 лет тела позвонков грудного и поясничного отделов имеют умеренно вогнутую форму и на вершине физиологического кифоза (величина 15-20) клиновидные. У детей и подростков в возрасте 13-16 лет увеличивается высота позвонков в передних отделах. Повреждения среднегрудных позвонков наиболее часто встречаются в возрасте 6-10 лет, нижнегрудных и врхнепоясничных – в 10-12-летнем возрасте. Эти физиологические изменения являются своеобразным фоном для возникновения компрессионных переломов позвоночника [41,55]. Расположение среднегрудных позвонков на вершине основного кифоза у детей, способствует повреждению тел позвонков и подвергает их деформированию при сгибательном механизме травмы. У взрослых людей сформировавшийся грудной отдел позвоночника, наименее подвижный (стабильный) и наименее уязвимый [57,62,82]. Г.С. Юмашев с соавторами (1970) в своих работах показали, что при падении детей на спину, каркас грудной клетки в меньшей степени, чем у взрослых, ограничивает движения грудных позвонков в сагиттальной плоскости и испытывают еще большую нагрузку притом же механизме травмы. По наблюдениям В.Н. Меркулова и соавт. (2000), при НКПП у детей практически не бывает переломов остистых отростков и их дужек [87,113]. В своих исследованиях они выделяют отдельную категорию со снижением и отставанием костного возраста детей, дисплазиями и дистрофическими процессами в костной ткани, связках и мышцах. В ЦИТО проводилось комплексное исследование 123-х детей с НКПП, которое подтвердило предположение о том, что иногда травма происходят вследствие ювенильного остеопороза. Данное исследование выявило дефицит костной массы более 20%, снижение уровня минеральной и губчатой плотности тел позвонков у 28% детей [113]. По данным Н.С. Андрушко и А.В. Распопиной (1977) изменения замыкающих пластинок (разрыхление, фестончатость, неравномерность контуров и т. д.) у 8-10-летних детей являются не особенностями роста, а проявлением дистрофического процесса в телах позвонков и межпозвонковых дисках. Следующим фактором для возникновения НКПП у детей является нестабильность осанки, так как выпрямленный поясничный лордоз или усиленный грудной кифоз нарушают нормальную биомеханику и гибкость позвоночника [55,62,72,82]. Таким образом, по мнению разных авторов принципиально отличительной особенностью НКПП у детей от взрослых, является локализация перелома. У детей, распространенность переломов чаще приходится на среднегрудной отдел [41], а у взрослых, на первом месте в нижнегрудном и поясничном отделах [55,71,82]. Это обусловлено анатомическими особенностями: формой, высотой тел позвонков и межпозвонковых дисков, функциональными изменениями, нарушениями осанки и возрастными особенностями обменных процессов.
Оздоровительно-реабилитационная физическая культура
Среди видов физической культуры Л.П. Матвеев (1983) подразделяет на базовую физическую культуру и оздоровительную. Оздоровительная физическая культура - это специально направленное использование ФУ в качестве средств лечения и восстановления функциональности организма, нарушенной вследствие травм и других причин. Применение отдельных форм движений и двигательных режимов с этой целью прочно вошло в систему здравоохранения преимущественно в виде лечебной физической культуры (ЛФК) [79,85,97,91]. В период с 1990-1997 годы в лаборатории медико-спортивных и оздоровительных проблем ВНИИФК был разработан модуль превентивной физической культуры, состоящий из трех-восьми общеразвивающих физических упражнений. Эти упражнения были направлены, с одной стороны, на торможение механизмов патогенеза (замедление развития заболевания, блокирование новых этапов болезни), а с другой стороны - на стимуляцию процессов саногенеза, прогрессирования морфологических изменений и функциональных возможностей, позволяющих организму человека иметь функциональный запас на длительное время. В оздоровительной физической культуре выделяют реабилитационное направление, которое представлено тремя формами: 1) группы ЛФК при стационарах и диспансерах (основная форма занятия групповая с применением комплексов лечебной гимнастики, включающие общеразвивающие упражнения, для формирования навыка правильной осанки, улучшающие нарушенные функции с учетом характера заболевания и дыхательные упражнения); 2) группы здоровья в коллективах физической культуры, на физкультурно-спортивных базах и на санаторно-поликлиническом этапе (основными средствами занятий являются легко дозируемые по нагрузке физические упражнения оздоровительной гимнастики, плавания и т.д.); 3) самостоятельные занятия (содействие правильному физическому развитию и закаливанию организма, повышение физиологической активности органов и систем, повышение физической и умственной работы). 1.6. Оценка эффективности физической реабилитации неосложненных компрессионных переломов позвоночника
Непременным условием контроля эффективности воздействия физической реабилитации, является правильное определение цели, поставленных задач, исходная оценка функционального состояния ОДА, соответствия нагрузки уровню тренированности детей [25,58,97]. Изучение литературных источников по теме диссертации показало, что физическая реабилитация осуществляется в основном исходя лишь из характера травматического повреждения и ряда функциональных нарушений [90,108,109,112]. В оценке эффективности физической реабилитации травматологических больных применяют следующие методы: антропометрические измерения (окружность конечностей на разных уровнях, динамометрия, гониометрия), электромиография, миотонометрия и др., при заболеваниях сердечно-сосудистой системы - электрокардиография, пульсометрия и др. Помимо перечисленных методов для учета функционального состояния организма под влиянием физических упражнений применяются функциональные пробы и тесты. В западном подходе к оценке эффективности ФР уделяется огромное научное внимание. Применение тестовых заданий на силовую выносливость, координацию и нервно-мышечное состояние диктуют тактику составления комплексов оздоровительно-реабилитационных программ [131,137]. Применение статокинетических платформ и систем с биологической обратной связью помогают в тренировке постуральной устойчивости, внимания, баланса и координации. По мнению ряда авторов, после КПП возникают деформации позвоночника, нарушения биомеханики движений, слабость мышечного корсета [5,24,58,137]. Восстановление оси и нормальных изгибов позвоночника, связано с процессом сохранения баланса и постурального контроля в вертикальном положении. Процессы, которые развиваются в различных структурах позвоночника, после КПП неизбежно приводят к нарушению его двигательной функции, а при переводе детей в вертикальное положение, требует физических качеств и навыков, обеспечивающих рациональную позу [51,53,55]. Исследования Г.И. Нарскина с соавт. (1999) показали, что при целенаправленном использовании средств физической реабилитации, улучшений в функциональном состоянии ОДА у детей можно добиться через 4-5 месяцев регулярных занятий физическими упражнениями [91]. В этой связи по истечению этого времени необходимо использовать врачебно-педагогический контроль, основными задачами которого являются: - определение изменений функционального состояния ОДА у детей под воздействием физических упражнений в течение относительно длительного периода времени (соматоскопия осанки); - динамика показателей физических качеств, тесно связанна с функциональным состоянием ОДА (сила мышц спины и живота, гибкость позвоночного столба); - в сумме, всесторонняя оценка реакцию организма на предлагаемые тренировочные воздействия физическими упражнениями [91,131]. Разработка и применение тестовых (диагностических) критериев, определяющих показания к лечению и контроль эффективности восстановления, оказывает существенное влияние на выбор и тактику реабилитационных мероприятий [112,131,138]. Аппаратное обеспечение количественных показателей и критериев восстановления весьма разнообразно, каждый вариант имеет свои преимущества и недостатки. Батышева Т.Т., Скворцов Д.В. и соавт. (2005) в своих работах выделяют функциональный результат и тестирование, как эффективный показатель лечения [25]. Методы тестирования и анализ движений становятся инструментом, который позволяет применять лечебное воздействие с получением ответа со стороны опорно-двигательного аппарата. Методологически физическая реабилитация детей с НКПП решает две основные задачи: восстановление мышечного корсета и стабилизация осанки [68,75,97]. Для определения функционального состояния позных мышц проводят тесты, определяющие их силовую выносливость. Современный клинический анализ движений включает три основных двигательных теста, используемые для исследования: основная стойка, произвольные циклические движения в суставах и сегментах тела, ходьба. Основная стойка является динамическим процессом поддержания статического равновесия тела. Различают статическое равновесие тела (при неподвижном положении) и динамическое (в процессе движения). Функциональная система поддержания равновесия тела осуществляются посредством установочных рефлексов, направленных на удержание центра тяжести (ЦТ) тела в пределах проекции площади его опоры [3]. В практике физического воспитания детей правильность выполнения двигательных действий имеет две стороны: качественную (Бернштейн Н.А., 1946), заключающуюся в следовании движения по всем основным опорным точкам (ООТ) и количественную точность выполнения движений. Известно, что в разные возрастные периоды детского возраста, развитие координаторных способностей (КС) и функции контроля равновесия происходит с 7 до 9 лет и с 9 до 11-12 лет [48,53]. При заболеваниях и травмах ОДА характерны изменения статокинетических реакций [53,75]. Однако, в клинической практике, подобные изменения становится очевидными, только при грубой степени болезни. По результатам полученных показателей асимметричности можно судить о скрытом нарушении регуляции позы и преобладании его в каком-либо направлении, а грубые стабильные отклонения связаны с изменениями в строении ОДА или с патологией вестибулярной системы [75,123,131].
Изучение и обобщение данных научно-методической литературы
Анализ и обобщение данных научной и методической литературы ведущих специалистов в области детской травматологии и ортопедии, лечебной физической культуры, восстановительной медицины, теории и методики физической культуры позволило получить представление о существующих теоретических концепциях, подходах и методических рекомендациях, связанных с этиологией, патогенезом КПП, методах лечения и реабилитационных мероприятиях. В результате анализа зарубежных и отечественных подходов в физической реабилитации детей с НКПП был выявлен способ оценки эффективности восстановительно-тренировочной программы, включающий первичное врачебное обследование, исходное и повторное тестирование после выполнения оздоровительной программы, анализ антропометрических и функциональных показателей, ранжированные в баллы (Патент РФ №2313274; Патент РФ №2094014). На этой основе тестирования выделенных показателей функционального состояния опорно-двигательного аппарата введен цифровой индекс, представленный аддитивной математической сверткой с учетом весовых коэффициентов (К) и имеющий общий вид: ИФС = К1 А+ К2 Б + К3 В + К4 Г + К5 Д, где А - клинические проявления Б - качество выполнения двигательных действий В - нарушения осанки Г - силовая выносливость мышц туловища Д - уровень регулирования статического равновесия
В изучение данных медицинских карт применялась компьютерная программа, использующаяся базу данных историй болезни - MEDIALOG , в которой разработана карта первичного осмотра детей, с врачебной оценкой критериев клинико-функционального состояния ОДА. Изучалась карта лечащегося в кабинете ЛФК (форма № 042/у, утвержденная Минздравом 04.10.80 № 1030), в которой отмечен механизм травмы, клинические симптомы повреждения, отдельные результаты антропометрических измерений и функциональных тестов (результаты динамометрии, силовой выносливости мышц спины и брюшного пресса).
При поступлении детей в НИИ НДХ и Т, на рентгеновских снимках только у 42% выявлялась клиновидная деформация тел позвонков, и подтверждался диагноз КПП. У 58% детей при наличии первоначальной симптоматики признаков перелома не выявлено. Этим детям назначалось дообследование с выполнением МРТ. У этой группы детей, отобранных для нашего исследования, после проведения МРТ было показано наличие клиновидной деформации тел позвонков.
До проведения физической реабилитации родителям детей предлагалось заполнить информированное письмо о проведении педагогического исследования. Нами применялось анкетирование детей по адаптированному опроснику «Качество жизни детей» ТPedsQLTM (Bерсия 4.0). Из общего списка вопросов были выбраны те, которые позволяли уточнить сведения о физическом развитии детей, вошедших в данное исследование, режиме дня и их отношение к физическим упражнениям (Приложение 1). Таких вопросов осталось десять, они влияли на оптимизацию, индивидуализацию физической нагрузки при проведении занятий лечебной гимнастикой и мотивацию при переходе к оздоровительной физической культуре. По результатам анкетного опроса было выявлено, что 42% детей, не занимаются дополнительными формами физической культуры. У большинства детей распорядок дня ненормированный (преимущественно в исходном положении сидя они находятся до 8-10 часов в день, сон состав-ляет 5-7 часов). Длительное соблюдение такого режима дня сопровождаются слабостью мышц спины, брюшного пресса, разгибателей бедра и отрицательно влияет на координацию [130]. Анкетный опрос показал, что 25% детей входят в подготовительную группу здоровья, 23% освобождены от занятий физической культурой в школе и дополнительно оздоровительной физической культурой не занимаются. У 65% детей отмечено положительное восприятие занятий физической культурой и спортом. Они понимают роль физического развития в повседневной жизни и в дальнейшей деятельности, а также осознают важность физических упражнений как средства в комплексном восстановлении после компрессионного перелома. В 7% случаев у детей наблюдалось отрицательное отношение к выполнению физических упражнений (преимущественно дети 14-16 лет, что связано с дополнительными нагрузками образовательного процесса в данном возрасте) и 5% затруднялись ответить (преимущественно дети 10-11 лет).
Для измерения антропометрических показателей использовался ростомер, весы, которые были предварительно оттарированы и в дальнейшем контролировались в ходе исследования. По результатам соотношения роста, веса, возраста детей вычисляли индекс массы тела, что так же позволило получить информацию об уровне физического развития детей. С помощью метода антропометрических стандартов произведена оценка отдельных показателей физического развития исследуемых детей. Различия между индивидуальной величиной длины и массы, в соответствии с индексом массы тела (ИМТ) и возрастом детей. В педагогическом исследовании приняли участие 78 детей в возрасте 10-16 лет. У всех детей отмечены средние статистические результаты антропометрических показателей, что соответствует литературным данным WHO Child Growth Standards (2006) о средних значениях показателей норм развития детей в возрасте до 18 лет (Таблица 2).
Во время предварительного эксперимента были проанализированы медицинские карты и сформированы две экспериментальные группы (ЭГ1 и ЭГ2), каждая с двумя возрастными подгруппами в соответствии с возрастной периодизацией Москва, 1965): второе детство (мальчики 8-12 лет, девочки 8-11 лет) и подростковый возраст (мальчики 13-16 лет, девочки 12-15 лет) .
По результатам антропометрических показателей выявлено, что дети в созданных двух группах являются статистически однородными, что позволили проводить сравнительный анализ эффективности физической реабилитации, проводимой в ЭГ1 по разработанной поэтапной программе (стационар-поликлиника; лечебной гимнастикой, массажем и физиотерапией с переход к оздоровительной физической культуре), а в ЭГ2 по традиционной методике, включающей лечебную гимнастику по методике В.В.Гориневской – Е.Ф. Древинг, в сочетании с массажем и физиотерапией.
Поэтапная программа физической реабилитации
Инновационный подход в процессе лечения детей с НКПП, заключается в поэтапном (стационарный и поликлинический) применении физических факторов, в соответствии с задачами периодов восстановления и преемственности методик лечебной гимнастики и оздоровительной физической культуры. Программа стационарного этапа включала: лечение положением, занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтическое лечение, теоретические занятия с детьми/родителями и обучение детей самостоятельным занятиям. Осуществлялось тестирование силовой выносливости мышц туловища, статического равновесия на системе КОБС и соматоскопия осанки. Сроки реализации стационарного этапа соответствовали введенным стандартам оказания медицинской помощи (по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем – МКБ-10, 1999), которые на сегодняшний день составляют 28-30 дней госпитализации детей с НКПП. Программа поликлинического этапа включала: занятия оздоровительной физической культурой (общеукрепляющие упражнения с элементами статического напряжения и на растяжение, корригирующие и дыхательные), специальные физические упражнения лечебной гимнастики, массаж, физиотерапевтическое лечение, тренировку статического равновесия и самостоятельные занятия дома. Оздоровительно-реабилитационная физическая культура в нашем понимании - это специально направленное использование физических упражнений в качестве средств лечения заболеваний и восстановления функций организма, нарушенных или утраченных вследствие заболеваний, травм, переутомления, профилактики осложнений, формирующее поступательное движение к улучшению физической подготовленности занимающихся и подготовке к постепенному переходу от стационарной лечебной физической культуры к занятиям физическими упражнениями по типовым программ, характерным для конкретного возрастного периода. Эта программа располагала отличиями от традиционного подхода, в основе которого лечебная гимнастика В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг с уточнением следующих составляющих: - периодов физической реабилитации и их длительности; - срока поворота на живот и перевода в вертикальное положение; - сбалансированной динамики нагрузки с учетом результатов тестирования и возраста детей; - междисциплинарного подхода (1 раз в неделю обсуждение результатов и внесение коррективов в методику лечения, специалистами физической реабилитации; разработка методических рекомендаций и комплекса физических упражнений; - теоретических занятий с детьми/родителями, с целью воспитания сознательного и активного отношения к физическим упражнениям; - формирование у занимающихся знаний и понимания рационального выполнения физических упражнений; - на поликлиническом этапе ФР введены в занятия физические упражнения оздоровительной направленности: ходьба, тренировка статического равновесия (игры на системе КОБС), упражнения на координацию движений. Выполнение данной программы рассчитывалось сроком на 1 месяц (стационарное лечение) и 2-2,5 месяца (поликлиническое) с тремя периодами, каждый из которых решает определенные задачи (Таблица 10). Средства поэтапной программы представлены в виде схемы на рисунке 8, а содержание периодов представлено в таблице 11. Таблица 10 - Отличия поэтапной программы физической реабилитации от традиционной тактики лечения детей с неосложненными компрессионными переломами позвоночника
Стационарный этап (28-30 дней):Применение вытяжения и коррекция положением (со дня поступления в стационар) I период щадящий (иммоби-лизационный)(с 3 по 5-7 день) Общие задачи: - улучшение эмоционального состояния ребенка- создание условий для консолидации тел позвонков- улучшение трофических процессов Частные задачи: - сохранение тонуса мышц туловища- обучение выполнению физических упражнений в статодинамическом режиме - обучение контролю за положением тела Физиотерапия: магнитотерапия и низкоинтенсивное лазерное излучение на зону перелома 7-10 минут5-7 процедур
Во вводной части занятия лечебной гимнастикой этого периода применяли 1-2 упражнения для дистальных отделов конечностей, с целью улучшения периферического кровообращения в начале занятия, которые выполняли в среднем темпе. В заключительной части занятия использовали упражнения с элементами «глазодвигательной гимнастики» в медленном темпе, которые так же включались в самостоятельные занятия.
В основную часть занятия входили статические дыхательные упражнения, которые первоначально сопровождались обучением детей диафрагмальному (с контролем рук) типу дыханию и общеразвивающие упражнения. Для самостоятельных занятий рекомендовали использовать диафрагмальное дыхание в сочетании с элементами «глазодвигательной гимнастики». Методическое исполнение такого сочетания предполагает следующую последовательность команд: правая рука лежит на животе, левая на груди; вдох «животом» и посмотреть направо, пауза 3 секунды, на выдохе посмотреть налево; пауза 3-5 секунд; или на вдохе посмотреть вверх, задержать вдох до 3 секунд, выдох – посмотреть вниз на стопы. В этом периоде детям объясняли целесообразность контроля амплитуды (размаха), траектории движений при выполнении физических упражнений, фиксировании внимания на удержании положения в конце упражнения. Общеразвивающие упражнения выполнили в исходном положении лежа на спине, придерживались следующей амплитуды движений: для верхних конечностей - отведение и сгибание в плечевом суставе до угла 90 в сочетании с ротацией; для нижних - сгибание в коленном суставе до угла 90 без опоры (имитация ходьбы назад – один шаг); отведение в тазобедренном суставе первоначально выполняли со скольжением пятки по постели (1-2 дня). Темп выполнения упражнений зависел от вовлекаемых в работу мышечных групп. При выполнении упражнений крупными мышечными группами темп – медленный, мелкими и средними мышечными группами – средний.
