Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы реабилитации при травмах позвоночника и спинного мозга (обзор литературы) 9
1.1. Клинические формы и проявления травматической болезни спинного мозга 9
1.2. Влияние гипокинезии на функциональное состояние организма 13
1.3. Особенности психоэмоциональных изменений при травмах спинного мозга 17
1.4. Влияние лечебной физической культуры на процессы восстановления или компенсации двигательных функций 20
1.5. Пути проведения нервных импульсов при травматических повреждениях спинного мозга 24
1.6. Периодизация, классификация и общие задачи лечебной физкультуры при травматических повреждениях спинного мозга 25
1.7. Методы восстановления двигательных функций, предупреждения и устранения вторичных нарушений 29
1.8. Некоторые методы исследования, используемые в клинике травматической болезни спинного мозга 42
Глава 2. Цель, задачи, методы и организация исследований 45
2.1. Цель и задачи исследования .45
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Анализ литературных источников 45
2.2.2. Аутопедагогический эксперимент 46
2.2.3. Инструментальные методы исследования 47
2.2.4. Не инструментальные методы исследования 50
2.2.5. Анализ медицинской документации 51
2.3. Организация исследования 51
Глава 3. Методика двигательной самореабилитации в домашних условиях при травмах спинного мозга шейного отдела позвоночника (теоретические и практические аспекты) 52
3.1. Щадящий режим 54
3.2. Тонизирующий режим 55
3.2.1. Создание психологического фона для двигательной самореабилитации 58
3.2.2. Создание физиологического фона для двигательной самореабилитации 65
3.3. Восстановительный режим 90
3.4. Тренирующий режим 105
Глава 4. Результаты аутопедагогического эксперимента 107
4.1. Инструментальные методы исследований 107
4.1.1. Динамика развития функции внешнего дыхания 107
4.1.2. Динамика показателей функционального состояния нервно-мышечной системы 111
4.1.3. Проверка достоверности ощущений произвольного напряжения в паретичных мышцах методом электромиографии 117
4.2. Не инструментальные методы исследований 121
4.2.1. Оценка функционального состояния нервно-мышечной системы 121
4.2.2. Измерение окружности мышц 126
4.2.3. Анализ медицинской документации 128
Выводы 130
Список литературы 133
Приложения 144
- Влияние лечебной физической культуры на процессы восстановления или компенсации двигательных функций
- Методы восстановления двигательных функций, предупреждения и устранения вторичных нарушений
- Создание психологического фона для двигательной самореабилитации
- Динамика показателей функционального состояния нервно-мышечной системы
Введение к работе
Актуальность. Во все времена реабилитация больных с повреждением позвоночного столба и спинного мозга являлось сложной проблемой. Увеличение числа автокатастроф, авиакатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов приводит к увеличению числа инвалидов в результате травмы позвоночника. Наиболее распространены пессимистические прогнозы для пациентов с травмой шейного отдела позвоночника и обширным повреждением спинного мозга в этом отделе (Уткина Т.М., Авдеев Ю.И., Горощеня Ю.Б., Кинле А.Ф., 1982). Трудности восстановления пациентов с тетраплегией при высоком уровне повреждения спинного мозга создают закономерное ощущение безысходности, как у врачей, так и у пациентов и их родственников. Но даже среди этой группы следует выделить наиболее тяжелую, к которой относятся хронические больные, более года после выписки из стационаров (Качесов В.А., 1999).
Повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга относятся к категории наиболее тяжелых травм человеческого организма, которые в большинстве случаев приводят к летальному исходу или стойкой утрате трудоспособности (Епифанов В.А., Назаров Г.Ф., Героева И.Б., 1978).
По данным указанных выше авторов всего несколько десятилетий назад летальность при полной параплегии, как следствие повреждения позвоночника, колебалась в пределах 40-60%, достигая почти 100% при тетраплегии. Однако, в результате своевременного применения современных методов лечения и реабилитации отмечается снижение летальности после осложненных травм позвоночника (Валеев Е.К., Камалов И.И., 1979). Ю.Н. Савченко (1982) ссылаясь на данные Н.Г. Зуева, говорит о 15% смертности при травмах спинного мозга грудного и поясничного отделов.
Последствия травмы позвоночника и спинного мозга в связи со стойкими и выраженными функциональными нарушениями выводят из строя
трудоспособную часть населения и ограничивают трудоспособность лиц, занятых уходом за больными и инвалидами. Стойкая утрата двигательных функций, длительность периода восстановления, сенсорная и социальная депривация, утрата профессионального, а не редко и семейного статуса приводят к патологическим реакциям личности на болезнь, что препятствует активной направленности на преодоление дефекта (Власова Ґ.Л., 1982).
Пройдя все этапы восстановительных мероприятий острого и подострого периодов, находясь под контролем врачей и методистов лечебной физической культуры (ЛФК), в позднем периоде больной, как правило, остается один на один со своими проблемами, и вынужден бороться с хроническими заболеваниями, возникшими под влиянием гипокинезии.
Исследование литературных источников показало, что лечебная физкультура острого и подострого периодов травматической болезни спинного мозга шейного отдела позвоночника разработана более детально, чем позднего. Практически полностью отсутствуют научно и методически обоснованные методики для самостоятельной работы в домашних условиях. В основном имеющиеся методики написаны для врачей и методистов лечебной физкультуры. Поэтому, больной оставаясь, без внимания и рекомендаций профессионалов часто не знает, как ему заниматься, какие выполнять упражнения. Обладая небольшим количеством информации по вопросам реабилитации, не зная основных принципов ЛФК, больной может принести значительный вред своему здоровью. Поэтому, необходима такая методика, которая будет понятна и доступна каждому самостоятельно занимающемуся реабилитацией. Только тогда, когда он поймет суть упражнений, занятия будут полноценными и быстрее приведут к основной цели - возможному восстановлению функций организма, обучению больного самостоятельному передвижению и самообслуживанию (Карастыньш Э.Я., Неймане Э., 1970). Таким образом, актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена следующими фактами:
неуклонным ростом пострадавших, утративших трудоспособность, вследствие травмы спинного мозга шейного отдела позвоночника;
большим значением двигательной самореабилитации в домашних условиях при травмах спинного мозга шейного отдела позвоночника;
отсутствием описания психоэмоциональных проблем связанных с процессом двигательной самореабилитации в домашних условиях;
отсутствием разработанных методических рекомендаций по двигательной самореабилитации в домашних условиях при травмах спинного мозга шейного отдела позвоночника.
Научная новизна исследований. Обоснована и проверена методика
двигательной самореабилитации больных с травмами спинного мозга шейного
отдела позвоночника в домашних условиях, в соответствии с
унифицированными двигательными режимами, разработанными
преподавателями академии им. П.Ф. Лесгафта. Особенностью методики является четкое сопоставление клинико - морфофункциональных изменений в организме больного с его двигательными возможностями. Выявлены психологические особенности процесса самореабилитации, а также определены некоторые основные направления работы с психоэмоциональным состоянием занимающихся; разработаны и обоснованы нетрадиционные приемы самореабилитации, направленные на активизацию и восстановление двигательных функций, как за счет сохранных мышечных групп (мимическая гимнастика), так и за счет рефлекторного воздействия на организм (жесткий массаж, рефлекторные упражнения, гипоксическая нагрузка); описано действие водных процедур (обливания) на состояние организма больного, перенесшего травму спинного мозга шейного отдела позвоночника; написан сценарий видеофильма «Формирование мыслеобразов движений»; для оценки эффективности занятий, предложен, обоснован и проверен на практике 7-ми балльный мышечный тест.
Практическая значимость исследования заключается в разработке методики двигательной самореабилитации в домашних условиях больных с травматическим повреждением спинного мозга шейного отдела позвоночника, которая дает возможность заниматься восстановлением двигательных функций, используя помощь только близких людей. И самостоятельно контролировать эффективность используемых средств и методов.
Основные результаты исследования внедрены в учебный процесс СПбГАФК им. П.Ф. Лесгафта на факультете адаптивной физической культуры (в содержание дисциплин «Физическая реабилитация» и «Частные методики адаптивной физической культуры»), а также в работу Федерации физической культуры и спорта инвалидов Санкт-Петербурга, что подтверждается соответствующими актами.
Положения, выносимые на защиту:
Реабилитация больных с высоким поражением спинного мозга в лечебно-профилактических учреждениях (больницах, реабилитационных центрах, поликлиниках и др.) может и должна сочетаться с двигательной самореабилитацией таких больных в домашних условиях.
Самостоятельная работа больных по преодолению психологических барьеров и комплексов; применение рефлекторных воздействий (жесткий массаж, гипоксическая тренировка, обливание и др.), использование физических упражнений по разработанным нами двигательным режимам позволяет в домашних условиях с помощью родных и близких существенно улучшить функциональное состояние всех физиологических систем у лиц с травмами спинного мозга шейного отдела.
Двигательная самореабилитация больных с поражением спинного мозга, осуществляемая в домашних условиях, создает предпосылки для повышения эффективности их социально-бытовой реабилитации и повышения качества жизни.
Влияние лечебной физической культуры на процессы восстановления или компенсации двигательных функций
Восстановление утраченных после спинномозговой травмы функций, является очень сложной задачей. Трудность заключается в том, что материальной основой восстановления должно быть соединение поврежденных проводников и формирование новых клеточных образований, то есть морфологическое построение ткани, обеспечивающее ее нормальную жизнедеятельность (Г.В. Карепов, 1991). Возможность репаративно-регенеративной реконструкции нервных структур доказана многими исследователями (В.И. Зяблов, В.В. Лысенков, Ю.Д. Розгонюк, Ф.Я. Коваль, А.Н. Брехов, 1989). Однако этот процесс затруднен в связи с разрастанием глиальной ткани в области разрывов спинного мозга и формирования полостей в поврежденной зоне. Одной из причин препятствующей регенерации, является нарушение гемодинамики в области повреждения в результате обрывов, тромбозов, запустеваний в капиллярной сети, что ведет к выключению части сосудистого коллектора. В спинном мозге вокруг очага травмы располагаются морфологически сохранные, но функционально бездеятельные структуры, клетки. Находящиеся здесь нейроны не реагируют на импульсы возбуждения, вследствие этого зона выпадения функций значительно превышает область истинного повреждения. (Г.В. Карепов, 1991).
Ведущее место в процессе реабилитации после травм позвоночника и спинного мозга принадлежит методу лечебной физической культуры (В.Н. Мошков 1944, 1963, 1980; М.М. Круглый, 1957; В.И. Кондратенко, 1961; А.Ф. Каптелин, 1969; Е.М. Бжиский, 1982). М.Р. Могендович, И.Б. Темкин (1975) утверждают, что лечебная физкультура представляет собой один из наиболее биологически обоснованных методов лечения.
Особенностью метода лечебной физкультуры является то, что, механизм нервного воздействия физических упражнений основан на процессе тренировки пораженных систем (В.М. Мошков, 1963).
Возникающая при выполнении физических упражнений проприоцепция оказывает регулирующее влияние, как на соматические, так и на вегетативные органы и нервную трофику организма. В.Л. Найдин (1972) указывает на большое количество работ посвященных направленному использованию и усилению проприоцепции для восстановления и компенсации двигательных функций, среди их авторов: А.Н. Леонтьев, А.В. Запорожец (1945); М.В. Курелла (1957,1965); В.Н. Мошков (1963); М.М. Аникин с соавт.(1961). Значение моторики проявляется в рефлекторно-трофическом обеспечении организма. В связи с этим, восстановление нервной трофики - важнейшая задача лечебной физкультуры и массажа (А.Ф. Вербов, 1966; Н.А. Белая, 1974, 1988; Н.М. Дубровский, 1993).
Наиболее характерным, по мнению В.Ф. Зеленина (1964), является вовлечение больного в процесс восстановления нарушенных функций. Особенно специфично то, что без «доброй воли» больного, без организации его психики, его отношения к самому себе, применение метода лечебной физкультуры -невозможен. А.Н. Крестовников, (1946); В.Н Мошков, (1963, 1982) указывают на то, что активное включение больного в занятие снимает психологический тормоз, а, следовательно, исключает угнетающую роль центральной нервной системы на биохимические процессы.
Исследования М.Р. Могендович (1957) с убедительностью показали, что для нормальной физиологической деятельности мозг нуждается в притоке афферентных импульсов. Афферентация возникающая при физических упражнениях выравнивает динамику основных нервных процессов - торможения и возбуждения.
В реакции больного на физические упражнения первое место занимает влияние коры головного мозга на регуляцию функции основных систем. Доказано, что одно только психомоторное представление о физической нагрузке вызывает сдвиги в гемодинамике, токах действия мышц, учащает пульс, повышает артериальное давление (В.В. Ефимов, 1926; С.А. Уарова-Якобсон, 1944; В.Н. Мошков, 1963; З.М. Атаев, 1961). Таким образом, представление о физической нагрузке вызывает у больного ответ в виде «настройки» (пусковой механизм) важным звеном, в котором является нервно-психическая регуляция физиологических процессов.
Под влиянием физических упражнений усиливается фагоцитарная функция крови (А.П. Егоров, 1935), нормализуется деятельность вегетативной нервной системы, улучшается обмен веществ. Физические упражнения влияют на органы сердечно-сосудистой системы, развивая и совершенствуя их функцию. Они способствуют возрастанию кровоснабжению сердечной мышцы, развитию сократительной функции миокарда, увеличению работоспособности сердца, а также улучшению периферического кровообращения.
Физические упражнения оказывают регулирующее действие на сосудистый тонус, увеличивается скорость оттока лимфы. Одновременно тренируются все резервные и вспомогательные механизма кровообращения, что активизирует венозное кровообращение, и противодействует застойным явлениям.
При выполнении физических упражнений появляются положительные эмоции (бодрость, радость, удовлетворенность и др.), что крайне важно для терапевтического эффекта. Положительные эмоции способствуют мобилизации различных физиологических механизмов и отвлекают от болезненных переживаний.
Поражения спинного мозга часто сопровождаются двигательными расстройствами, параличами, парезами, нарушениями координации, поэтому лечебную физкультуру рассматривают как метод патогенетической восстановительной терапии (В.Н. Мошков, 1963, 1982).
Большое значение имеет систематическая физическая тренировка, начатая в максимально ранние сроки после травмы, когда нервная система и двигательный аппарат еще не утратил регенеративной потенции, как в морфологическом, так и особенно в функциональном понимании (В.Н. Мошков, 1982). Однако, Е.Г. Лубенский (1958); О.Г. Коган (1975) считают, что длительный период прошедший после травмы, не должен являться основанием для безнадежного прогноза, хотя бы в смысле частичного восстановления функций. Обратимость изменений в спинном мозге после травмы обеспечивается широкими приспособительными возможностями человеческого организма и, особенно, трофическим влиянием коры (Э.А. Асратян, 1947).
Методы восстановления двигательных функций, предупреждения и устранения вторичных нарушений
Клиника повреждений позвоночника и спинного мозга разделяется на две группы. К первой относятся спастические параличи и парезы, ко второй - вялые параличи и парезы. Каждая патология имеет свои специфические особенности и, следовательно, требует применения адекватных восстановительных мероприятий характерных для данной патологии. Однако В.И. Кондратенко и В.И. Молчанов (1979) утверждают, что чем ниже уровень повреждения спинного мозга, тем более вероятен успех двигательной реадаптации.
В мировой практике, для восстановления двигательных функций при травмах грудного и нижележащих отделов, широко используются различные ортопедические аппараты, а также электрофизиологические методы (Franceschini М., Baratta S., 1997; Colombo G., Wirz M., Dietz V., 1998).
Применяемая лечебная гимнастика, также имеет свои особенности, как при лечении спастических, так и вялых параличей и парезов. Только лечение положением, которое практикуется в остром и подостром периодах является общим. В основном применяется укладка больного на спине, с приподнятым головным концом. Под колени кладется небольшой валик, стопы укладываются перпендикулярно голени (А.С. Иноземцева, 1941; В, Гориневская, Е.Ф. Древинг, 1944; М.В. Курелла, 1962; С.А. Бертфельд с соавт., 1962; А.Ф. Каптелин, 1969; О.Г. Коган, 1975; В.А. Епифанов, 1988; Д.А. Винокуров, 1970).
При повреждении шейного или верхнегрудного отдела позвоночника и спинного мозга выпадает тормозящее влияние коры головного мозга, повышается рефлекторная возбудимость, усиливается автоматическая деятельность спинного мозга, что приводит к спастическим явлениям. Это способствует возникновению спастических контрактур, и антагонисты, находясь в растянутом состоянии, еще больше слабеют. Спазм, возникающий в более сильных мышцах конечностей, затрудняет выявление и выполнение активных, самостоятельных движений. Также создаются условия для фиброзных изменений в суставах. Все это говорит о том, что в клинике спастических параличей и парезов, первоочередной задачей лечебной гимнастики является борьба с рефлекторной возбудимостью спинного мозга и ригидностью мышц.
Уменьшению спастичности способствуют применение массажа и пассивной гимнастики (Аникин М.М., Варшавер Г.С., 1950; Мошков В.Н., 1963, 1982).
При спастических параличах рекомендуется массировать все мышцы ослабленных конечностей, включая и наиболее ригидные. В.Н. Мошков (1950,1982); СМ. Иванов (1959) считают, что массаж должен быть поверхностным, так как он призван понижать мышечный тонус.
Все авторы, исследовавшие этот вопрос, придерживаются такого же мнения. Они считают, что необходимо дозировать интенсивность массажа в соответствии с реакцией мышц больного и не допускать их напряжения. Рекомендуется использовать поглаживание, растирание (ограниченно), катание валиков, потряхивания и растяжение. Эффективен массаж, выполняемый в теплой воде, т.к. тепловое и механическое действие воды способствует уменьшению мышечного спазма, рефлекторной возбудимости, утоляет боли. Обычные приемы лечебного массажа, выполняемые в воде, дополнительно влияют на двигательный аппарат, что способствует более эффективному выполнению активных упражнений (В.М. Мошков, 1946, 1982; А.Н. Крестовников, 1946; В.М. Угрюмое, ММ. Круглый, Е.Н. Винарская,1964). Е.Н. Никитина (1978) для снижения мышечного тонуса предлагает использовать точечный и нисходящий массаж.
Г.В. Карепов (1991) отмечает многоплановое воздействие массажа на организм больного, и рекомендует его применение на всех стадиях травматической болезни. Им также отмечено, что массаж способствует исправлению реципрокных отношений в мышцах.
Л.А. Васильков, Т.Г. Мутовкина (1996) описывая метод Дикуля В.И. указывают на то, что массаж вызывает возбуждение механорецепторов, которые преобразовывают энергию механических раздражений в активность периферической нервной системы, которая посылает сигналы в центральную нервную систему и таким образом устанавливают связь парализованной конечности с мозгом. Дикуль В.И. рекомендует также использовать самомассаж и вибромассаж. По мнению Л. Бонева (1978) вибрация восстанавливает и усиливает угасшие глубокие рефлексы.
При спастических параличах показан рефлекторно-сегментарный массаж (ОТ. Коган, 1975).
В отличии от спастических, при вялых параличах рекомендуется делать глубокий массаж, с разминанием, вибрацией, поколачиванием, активизирующими крово- и лимфообращение и повышающими трофические процессы.
Пассивная гимнастика является одним из основных методов реабилитации особенно в остром, и частично в подостром периодах травматической болезни. Пассивные движения способствуют сохранению подвижности в суставах, восстановлению и сохранению представления о нормально совершаемом движении (С.А. Уарова-Якобсон, 1941; М.М. Аникин, А.С. Иноземцева, Г.Р. Ткачева, 1961; В.Н. Мошков 1963, 1982; В.Л. Найдин, 1972; А.Ф. Каптелин, 1969; В.А. Епифанов, 1988). Чтобы добиться максимального эффекта, выполняя пассивные движения, необходимо сочетать активное внимание больного, зрительный контроль за движением, мысленное его представление и посыл импульса. В литературе можно встретить рекомендации «волевых напряжений», «импульсной гимнастики» мышц, находящихся в бездеятельном состоянии, «посылки импульсов к движению» иммобилизованной или денервированной конечности (В.К. Добровольский, 1960; В.М. Угрюмов с соавт., 1964; В.А. Епифанов, 1988). Все это способствует восстановлению угасших двигательных стереотипов (Гращенков, 1946; В.В. Васильева, 1954; Л.И. Красов, 1996; В.К. Добровольский, 1960). В сочетании с массажем, пассивная гимнастика способствует более полному расслаблению спазмированных мышц (Э.Я. Крастынын, З.Э. Неймане, Л. А. Терентьева, 1970). По мнению вышеперечисленных авторов, пассивные движения необходимо делать в спокойном, медленном темпе, переходя от мелких суставов к крупным, и в таком объеме, что бы не вызывать боли или усиления ригидности при спастических параличах. Объем движений рекомендуется постепенно увеличивать, а темп ускорять в зависимости от субъективных ощущений больного и степени испытываемого сопротивления.
Исследуя данную проблему В.А. Качесов (1999) указывает, на необходимость восстанавливать движения, начиная с крупных суставов, так как зачатки конечностей развиваются в дистальном направление, от позвоночника к периферии.
Создание психологического фона для двигательной самореабилитации
Ретроспективный анализ проводился под контролем врача психиатра-психотерапевта и использовался для выявления, осознания и анализа психологических проблем возникших вследствие полученной травмы.
Естественно, такая мощная стрессовая ситуация как травма спинного мозга с последующей инвалидизацией приводит к серьезным изменениям в психоэмоциональной сфере. Являясь составной частью сложных систем взаимодействий человека с окружающим миром, психоэмоциональное состояние становится источником не только прогрессирующих и обостряющихся психологических проблем, но и соматических нарушений.
Современная наука все больше внимания уделяет изучению психосоматической патологии, выявляя ее причинно-следственные связи.
Известно, что одним из древнейших механизмов регуляции поведения являются эмоции, а ведущим источником возникновения эмоциональных реакций - информация. Поступая через органы чувств, она первоначально проходит через древние механизмы адаптации - лимбико-ретикулярную систему мозга, ее составную часть - гипоталамус, вызывая в случае угрозы вегетосоматические и энергетические защитно-автоматические акты (Гарбузов В.И., 1999).
Гарбузов В.И. также утверждает, что эмоции глубинно связаны с теми или иными органами и системами, питаясь их энергопотенциалом, находясь в зависимости от их состояния и в то же время, воздействуя на них. Постоянное возвращение одной и той же отрицательной эмоции как бы бьет в одно и то же место, в один и тот же орган, методично разрушая его. Так подавленные гнев, ярость, раздражение вызывают патологию сердца, печени, желчного пузыря, повышение АД. Подавленная агрессивность приводит к глубокой дезорганизации защитных сил организма. Страх вызывает патологию почек, ведет к иммунодепрессии.
Огулов А. (1994) в своих исследованиях ссылается на опыт Боткина СП., который, говоря о клинике дискинезий желчных путей и хронического холецистита, указывал на факты возникновения «эмоциональной желтухи», вследствие психической травмы людей,
При нашей патологии образуется замкнутый круг, где травма спинного мозга и сопутствующие явления гипокинезии приводят к патологическим изменениям во всем организме, а также к нарушениям в психоэмоциональной сфере, которые в свою очередь вызывают различные соматические отклонения препятствующие истинному восстановлению утраченных двигательных функций.
Обиды, страхи, раздражение, неприятие, осуждение, ненависть - это только некоторые проблемы, которые могут появляться или выявляться в процессе ретроспективного анализа, но которые, на наш взгляд, могут стать серьезным тормозом, а иногда и препятствием к восстановлению.
Ретроспективный анализ проводился в форме воспоминаний по следующей схеме: Было выделено три периода травматической болезни спинного мозга (острый - до полугода; подострый - до года и отдаленный - до настоящего времени). Каждый из них, включал в себя 6 пунктов, и далее был подробно описан каждый вспомнившийся эпизод: 1. Эмоциональное состояние (настроения, страхи и т.д.). 2. Взаимоотношения с близкими и друзьями до травмы. 3. Взаимоотношения с близкими и друзьями после травмы. 4. Взаимоотношения с медицинским персоналом. 5. Взаимоотношения с больными. 6. Самые психологически тяжелые моменты. После анализа написанного были определены наиболее острые психологические проблемы, которые впоследствии решались как с помощью психотерапевта, так и в результате самостоятельного их осознания. Неоднократное возвращение к ретроспективному анализу способствовало выявлению, казалось совсем забытых событий, но которые до сих пор оказывают негативное влияние на восприятие и отношение к жизни. Перестройка стереотипов. В процессе самореабилитации нами было замечено, что годы, проведенные в неподвижности, привели к выработке устойчивых «больных» стереотипов. На один из таких стереотипов указывает Качесов В.А. (1999), а именно на идентификацию больным себя и коляски как единого целого. Дальнейшее исследование данного вопроса позволило нам определить и классифицировать целый ряд патологических стереотипов развившихся под влиянием травматической болезни спинного мозга шейного отдела позвоночника, и предложить пути их трансформации. В данном случае глубокой деформации подверглись стереотипы поведения, отношений, восприятия самим себя и окружающими, двигательные стереотипы.
Как показал опыт, двигательная самореабилитация проходила менее эффективно без трансформации патологических, «больных» стереотипов приобретенных за годы неподвижности в более «здоровые», адекватные,
Динамика показателей функционального состояния нервно-мышечной системы
Неврологическое обследование в начале аутопедагогического эксперимента показало: отсутствие патологии со стороны черепно - мозговых нервов, наличие смешанной параплегии с диффузной гипотрофией мышц, отсутствие сухожильных рефлексов, отсутствие чувствительности с сегмента D3 с обеих сторон, нарушение функции тазовых органов, что подтверждает значительные повреждения спинного мозга на высоком уровне.
Промежуточное исследование, проведенное 10.06.1998 года показало: отсутствие патологии со стороны черепно - мозговых нервов, нарушение чувствительности по проводниковому типу с D с обеих сторон, нарушение функции тазовых органов.
Исследование рефлексов в верхних конечностях выявило появление разгибательнолоктевого рефлекса и появление патологических рефлексов: верхнего симптома Россолимо, и рефлекса Клиппеля - Вайля. Поверхностные брюшные рефлексы отсутствуют. Исследование рефлексов в нижних конечностях показало: значительное расширение зоны коленного рефлекса с обеих сторон, и появление патологических рефлексов (Бабинского, Россалимо и Гордона). Поверхностные брюшные рефлексы отсутствуют.
Таким образом, расширение зоны чувствительности по проводниковому типу и появление патологических рефлексов на конечностях может свидетельствовать о начальных признаках восстановления проводящей функции спинного мозга.
В настоящее время отмечается четкая положительная динамика. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Нарушение чувствительности по проводниковому типу с обеих сторон с De.
Отмечается тактильная чувствительность туловища и ног. Четкая положительная динамика в восстановлении глубокой чувствительности, в частности мышечно - суставного чувства и чувства давления. Появился симптом поколачивания по пяткам. Отмечается появление чувствительности при мочеиспускании и дефекации.
Тонус мышц в дистальных отделах рук несколько снижен. Тонус в двуглавых и трехглавых мышц достаточный. Наблюдается легкая гипотрофия мышц кистей. Тонус в мышцах ног несколько повышен.
Исследование сухожильных рефлексов в верхних конечностях показало: сгибательнолоктевой и разгибательнолоктевой сухожильные рефлексы равнозначны, умеренно выраженные. Карпо-радиальный рефлекс вызывается с правой и левой руки. Однако слева более отчетливо. Наблюдается патологический верхний симптом Россилимо и патологический рефлекс Клиппеля-Вайля (симптом ярче выражен справа). В ногах патологический симптом Бабинского отсутствует. Исследование поверхностных брюшных рефлексов выявило появление среднего и нижнего брюшного рефлекса при отсутствии верхнего брюшного рефлекса.
Анализ неврологического статуса свидетельствует об улучшении проводимости спинного мозга, восстановлении глубокой чувствительности и появлении сухожильных и поверхностных брюшных рефлексов. Отсутствие патологического симптома Бабинского может говорить о начинающейся дифференцировке проводящих структур спинного мозга. Таким образом, динамика неврологического статуса, в свою очередь, свидетельствует об эффективности разработанной методики двигательной самореабилитации.
Анализ литературных источников, анкетирование, педагогические наблюдения показали, что реабилитация больных с травмами спинного мозга шейного отдела позвоночника проводится в лечебно-профилактических учреждениях (больницах, реабилитационных центрах, поликлиниках и др.) и ее эффективность недостаточно высока. Отсутствуют научно-методические рекомендации, обобщения практического опыта отдельных больных по осуществлению двигательной самореабилитации в домашних условиях с использованием помощи родных и близких.
Исследование вопроса психоэмоциональных нарушений у больных с травмами спинного мозга выявило, что психологическая помощь оказывается им в большей степени для адаптации к полученной травме, и в значительно меньшей - для восстановления двигательных функций. Исследование показало, необходимость создания психологического фона, как фундамента для всего процесса двигательной самореабилитации больных с травмами спинного мозга шейного отдела позвоночника. Выделены специфические принципы процесса самореабилитации: сосредоточение на восстановлении двигательных функций; открытость; осознание собственной ответственности и неравномерности протекания восстановительного процесса; последовательность; постепенность. Выявлены и описаны патологические стереотипы поведения и восприятия, отрицательно влияющие на качество жизни больного и процесс восстановления двигательных функций, предложены пути их трансформации; описан метод формирования мыслеобразов движений, способствующий восстановлению двигательных стереотипов.
4. Двигательная самореабилитация осуществлялась в соответствии с унифицированными двигательными режимами, критерием выделения которых являлось четкое сопоставление клинико-морфофункциональных изменений с двигательными возможностями больного. Дана характеристика каждого двигательного режима с определением задач, средств и особенностей методики самореабилитации.
5. Апробированы и описаны средства и методы лечебной гимнастики, ранее не использующиеся или использующиеся в недостаточной степени у таких больных: мимическая гимнастика; лечение положением - на животе; рефлекторные движения; жесткий массаж; закаливающие процедуры; гипоксическая тренировка; ортостатическая гипоксия.
6. Занятия по разработанной методике содействовали социальной и бытовой адаптации. Были освоены навыки самообслуживания, работа с компьютером, написание текстов и др.
7. Улучшилось функциональное состояние основных физиологических систем. Так жизненная емкость легких увеличилась на 0,83л; объем грудной клетки на 6см. Значительно улучшилось функциональное состояние паретичных мышц. Максимальная сила исследуемых мышц увеличилась на 248,4%, скорость произвольного напряжения 366,7%, общего функционального состояния мышц ОФСм на 111,1%.
8. Для оценки эффективности занятий разработан и использован семибалльный мышечный тест, который в отличии от пятибалльного общепринятого, дает возможность для более глубокого исследования изменений функционального состояния нервно-мышечной системы. Предлагаемая семибалльная система более детализирована и включает в себя не только объективные данные о состоянии мышц, но и субъективные ощущения самого больного.
