Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные принципы лечения и лабораторного контроля за системой плазменного гемостаза у больных с ТГВНК 10
1.1. Клиника и диагностика тромбозов глубоких вен 10
1.2. Хирургическое лечение тромбозов глубоких вен 27
1.3. Консервативное лечение тромбозов глубоких вен .31
Глава 2. Характеристика собственных наблюдений. Методы обследования больных 40
2.1. Общая характеристика больных .40
2.2. Методы обследования больных острыми тромбозами глубоких вен 45
2.2.1. Клиничекое обследование больных ТГВНК.. 46
2.2.2. Инструментальное обследование больных ТГВНК .47
2.2.3. Лабораторный контроль за состоянием плазменного гемостаза у больных ТГВНК 51
2.3. Характеристика проведенного исследования .56
2.4. Методы статистической обработки данных 63
2.5. «Тромбодинамика» – глобальный коагулогический тест лабораторного контроля за состоянием плазменного гемостаза 63
2.5.1. Характеристика метода Тромбодинамика .63
2.4.1. Методика проведения теста Тромбодинамика 67
Глава 3. Результаты АКТ у больных тромбозами глубоких вен НК 73
3.1. Клинические результаты АКТ 73
3.2. Динамика УЗ-картины на фоне АКТ .76
3.3. Динамика показателей плазменного гемостаза на фоне АКТ 78
3.4. Отдаленные результаты АКТ .91
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 100
4.1. Обсуждение динамики клинико-инструментальных данных на фоне АКТ .100
4.2. Обсуждение результатов лабораторных показателей на фоне АКТ 105
4.3. Обсуждение отдаленных результатов АКТ .117
Заключение 121
Выводы .149
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- Хирургическое лечение тромбозов глубоких вен
- Методы обследования больных острыми тромбозами глубоких вен
- «Тромбодинамика» – глобальный коагулогический тест лабораторного контроля за состоянием плазменного гемостаза
- Динамика УЗ-картины на фоне АКТ
Введение к работе
В современной России происходят серьезные преобразования б духовной и нравственной сфере жизни людей. Возникающие и происходящие при этом процессы и явления общественной жизни носят разнообразный характер, сочетая в себе признаки, как прогресса, так и кризиса, в том числе и нравственного. Все это обязывает по-новому подойти к во просам совершенствования содержания обучения и Боепитания школьни ков Республики Дагестан с учетом региональных особенностей и в сеєтє реформирования образования
Осуществлять обучение и воспитание в отрьгое от национальной культуры, - значит считать учащихся людьми без роду и племени. Именно несформированность самосознания, неподготовленность в национально культурных вопросах чаще всего создает благоприятную почву для негативных явлений в межнациональных отношениях.
Все народы, независимо от их численности, вероисповедания вносили и вносят свой достойный вклад в развитие духовной культуры человечества, в том числе и в развитие общественно-педагогической мысли.
Видный дагестанский мыслитель Абдулаев М.А отмечал, что 'каждый народ в процессе своей многовековой борьбы б той или иной мере приобщается к достижениям мировой культуры и вносит В Нгг СВОЙ посильный вклад. Но выяснить то особенное и специфическое, являющееся лентой того или иного народа, невозможно оез тщательного изуче ния истории сю духовной культуры. Это необходимо также для тою. чтобы воздавать должное тем. кто содействовал развитию научной, общественно-педагогической мысли, кто способствовал духовному пробуждению народа" [ 1. С.З]
Педагогическое наследие дагестанских народов еше не получило полного научного освещения.'Нельзя по-настоящему формировать педагогические кадры учителей без знания истории педагогики" [46, С .45], -справедливо отмечает профессор Н.К.Гончаров. Далеко не все еще выяснено в народной педагогике, многое лишь затронуто, многое не затронуто вовсе. Воспитательная работа в дагестанских школах часто строится без учета местных условий и обычаев национального характера и пгичо ТТОГИ1- г-г:-->'~. Воспитание молодого поколения с максимальным учетом тех общественных условий, в которых оно будет жить и работать, улучшение воспитательной работы по месту жительства, с ранних лет еоспи тывать v детей любовь к Родине и отечественной истории, уважение ь старшим и коллективизм, культуру поведения - вс* >тч "г^-т^тва, тради ции и обычаи необходимо мобилизовать на Боепитание молодежи.
Актуальность воспитания детей на примере жизни ученого и твор-іе скою лгягг 'я имама Шамиля обуславливается большой воспитательно нр-тргтр,ртгь1^" .'mr.r 'f>!'ifr'-"-i"iw не только на сознание, чувства, но и на поведение учащихся.
Изучение и анализ теоретической литературы \У. V. 61, 10", 116, 137, 145 и .др.] по данной проблеме показали, что в педагогической нач'кс недостаточно специальные экспериментальные исследования, посвяшен ные изучению услоеий применения различных методов и приемов ЕОСПИ тания в имама re Шамиля, а также воздействия на подрастающее поколе ние, в качестве примера, личное гны.ч качеств, самого имама, проникнчтыч идеалами гуманизма, высокой нравственности, веротерпимости, патриотизма. Не получили должного освещения зги Еопросы и в методической литературе.
Актуальность данной проблемы, ее недостаточная разработка, на со временном этапе развития дагестанского общества и опредешши выбор настоящего диссертационного исследования.
Если раньше примером для воспитания детей в школе и дома служили в основном политические еожди, а также некоторые знаменитости и герои прошлого, подходящие определенной системе, то в наше время се рьезное положительное и эффективное влияние на сознание И НОРМЫ Пи ведения окажет пример из жизни и^в^тного прославленного человека или людей из местного региона, ьедь факт заключается б том, что никакие возвышенные слова не могут дать такого ясного, наглядного и конкрет ного представления о том, что хорошо и что плохо, как примеры из жизни и деятельности знаменитого земляка.
В истории Кавказа было немало видных деятелей, .'.....-..^.^ лидеров, правителей, народных героев и мудрецов. Однако мало кто из них сочетал в себе талант полководца, мудрого государственного деятеля, а также множество прогрессивных личных качеств как Шамиль - имам Дагестана и Чечни (I У -Го < 1 гг.).
Используемые примеры из жизни и творческой деятельности Шамиля в процессе воспитания дагестанских школьников будут обладать большой воспитательной силой и содействовать не только на сознание, но и на чувства, воздейстр.ор.дть на нравственное поведение детей и подростков.
Отсюда главная цель нашего исследования: разработать содержание, формы и методы эффективного использования тичности имама Шамита в воспитании дагестанских школьников.
Объект исследования учебно-воспитательный процесс учащихся средней общеобразовательной школы.
Предмет исследования: творческая личность, ученый имам Шамиль в l учебно-воспитательном процессе дагестанских школьников срепн^й общеобразовательной школы. Гипотеза исследования
Эффективность воспитания дагестанских школьников на примере личности имама Шамиля будет успешной если:
- выявлены основные проблемы Боепитания школьникое на примере личности;
- Определены И ГОГГсРЖЗТ^'.но parvr>vTTM УСЛОВИЯ, форМЫ И меТОДЫ
Fr воспитания, способствующих формированию качеств личности, присушие лидеру;
- раскрыто содержание, формы и методы воспитания школьников на
примере личности имама Шамиля в учебно-воспитательном процессе школы;
для школьникое станут широко доступными сведения, освещающие жизнь и деятельность имама Шамиля и присушие ему черты характера:
педагогические коллективы шкот расширят поте и содержание теч-
*
тельности школьников, содействующие формированию качеств, прису
ших имаму Шамилю.
Если пример, выполняющий в воспитательном процессе множество функций как убеждающий реоенка образец поведения, действия, способа. личности е целом, выступает как составное звено е системе Боепитания и имеет общественно значимую перспективу, то образ народного героя Шамиля, как самый возвышенный нравственный идеал выступает, как дальняя нравственная перспектива устремлений, благородных пережива-% ний школьника.
Этот поотрсс будет происходить эффективно тогда, когда с учащи
мися проводится специальная воспитательная работа, направленная на Щ убеждение их е необходимости сознательно заниматься самовоспитанием, преодолением в себе негативных черт, овладения сложным требованиями, волевым саморазвитием.
На основе анализа литературы [107, 116, 137, 145 и др.], а также использования материалов наблюдений и практического опыта были выдвинуты следующие исследовательские задачи:
- раскрыть роль личности в воспитании школьников:
- определить и раскрыть условия, формы и методы воспитания в
*% детстве и юности имама Шамиля:
показать возможности использования личности имама Шамиля как примера для воспитания современных школьников:
изучить и проанализировать содержание учебных программ, учебников, освещающих личность имама Шамиля;
дать анализ опыту и деятельности коллективов школ, использую ших личность имама Шамиля в воспитательной работе:
- создать и опубликовать лля школьников и учіттелей книги, про-
шюры. альбомы, освешаюшие личность имама Шамиля, его жизнь и деятельное! ь;
- обосновать и проверить в ходе опытно-зкепериментальной работы наиболее действенные формы методы и условия воспитания школьников на примере личности имама Шамиля.
Общеметодологической балон и теоретической основой исследования
выступают научные труды отечественных и зарубежных ученых ь облас
ти использования:
Ф - личности как примера в воспитании;
-- роли народных героеЕ и личности в истории:
связи истории с современностью и прогностическое значение истории;
взаимосвязи воспитания с жизнью;
основополагающих принципов педагогики о всестороннем и гармоничном развитии личности;
диалектического подхода к проблеме взаимоотношений поколений, народных традиций.
В работе также применялся историко-педагогический подход к рассматриваемой проблеме. Широко использованы работы историков, этнографов, искусствоведов, публицистов, писателей, освещающих нацио нально-осЕободительное движение горцев Дагестана и Чечни под руководством имама Шамиля (Р. Магомедов, В. Гаджиев, С. Бушуев, Б. Гад-жиев, А. Шихсаидов, В. Садовень, И. Захарьин, Е. Марков, М. Гайдарбе ков. М. Геммер, Мухаммад Тахир аль-Карахи, Абдурахман Гази кумухский, Хасанилав Дибир, X. Геничутлинский, Г. Алкадари, А. Рама занов. М. А.бдуллаев и др )
Особенности изучения процесса влияния роли личности е Боепитании определили выбор следующих методов исследования
теоретический анализ: исторической, психолого-пелагогической литературы, учебников, учебных пособий, программ, хрестоматий:
метод сравнительного исследования, позволяющий путем сопоставления, выявить то, что целесообразно внедрить в современную практику воспитания:
анализ и обобщение практического опыта работы педагогических коллективов по использованию личности в воспитании школьников;
констатирующий и формирующий эксперименты, анкетирование.
беседа, наблюдение, методы статистической обработки результатов.
Базой исследования являлись: средние общеобразовательные школы ?& 29. 50, 13 г. Махачкала. Чох екая средняя школа Гунибского района, Дылымская средняя школа Казбековского района Республики Дагестан, детско-юношеский культурно-спортивный центр "Муртазек" г. Махачкала.
Исследование проводилось в три этапа.
Первый этап (1990-1996 гг.) - поисковый. Обоснование проблемы, анализ уроЕня ее научной разработанности, выявление и анализ новых и малоизученных источников, определение цели, задач, гипотезы исследования, подготовка и публикация разнообразной литературы яля школьников о жизни и деятельности имама Шамиля, создание условий для опытно экспериментальной работы, определение базы исследования.
Второй этап (1996-1997 гг.) - констатирующий. Систематизация со бранного материала, констатирующий эксперимент: анкетирование, бе седы, научно-методический анализ голержания учебников- учебных пособий, программ, хрестоматий хвешаюших ход национально-освободительного движения горцев Дагестана и Чечни и роли имама Шамиля в нем.
Третий этап (1997-1998 гг.) - экспериментальный. Проведение нэучно-педагогического эксперимента, теоретическое обобщение обработка ста тистичееких данных и оформление результатов исследования.
Научная новилна и теорсшческая .ша чнмость лислерыции
- определены и содержи сльно раскрь.іьі чецовия. формы и методы воспитания е детстве и юношестве имама Шамиля:
показана возможноегь воспитания современных дагестанских
школьников на примере личности имама Шамиля;
произведен научный анализ и корректировка содержания учебных программ, учебников, освещающих личность имама Шамиля;
создана и опубликована для школьников, учителей и воспитателей специальная литература, корректно освещающая творческую личность имама Шамиля, его жизнь и прогрессивную деятельность;
обоснованы и проверены в ходе опытно-экспериментальной ра боты наиболее действенные формы, методы и условия воспитания школьников Дагестана на примере творческой личности имама Шамиля
Практическая значимость исследования заключается в том, что твор ческая личность имама Шамиля, его жизнь и прогрессивная деятельность могут быть успешно использованы применены в современной школе для воспитания и обучения учащихся Республики Дагестан. Материалы данного исследования могут быть успешно использованы е работе со студентами педагогических вузов и учителей для совершенствования их профессиональной подготовки.
Достоверность и обоснованность полученных Е результате исследования данных обеспечивается строгим соблюдением исходных методологических положений, применением комплекса методов и средств отягчающих предмету, целям и задачам исследования опытной проверкой гипотезы.
Апробация и внедрение результатов исследования последовательно осуществлялась на всех зглпач его проведения. Основное содержание, выводы и результаты диссертации получили отражение в изданных диссертантом трудах, таї;их как, "Портреты Шамиля е Европе" (2,4 пл.). "Ордена Шамиля" (Л пл.), "Знамена Кавказской войны" (4 пл.), "Имам
Шамиль. Время. Судьба. Память." (8 пл.), "Дети имама Шамиля" (5 пл.), "Сказания о Шамиле" (1 пл.) Были сделаны выступления и прочитаны доклады на научно-практических конференциях в Махачкале (1996, 1997 гг.), написан сценарий, показанного по республиканскому ТВ в 1997 году, документального фильма 'Имам Шамиль", опубликован ряд статей в республиканской, российской, зарубежной периодической прессе, а также научных сборниках [83, 84, 85, 86 8~\ 88]. Автор в течение нескольких лет (1995, 1996. 1997. 1998 тт.) проводил пропагандистсклло работу по освещению жизни и деятельности имама Шамиля в школах №13, №29. №50. колледжах, вузах республик!.. ЛГУ, ДГПУ в качестве ответственного сек регаря культурно-исторического общества "Фонд Шамиля", принимал участие в ежегодном проведении Шамилевских чтений", является главным редактором газеты "Фонд Шамиля" и журнала 'Ахульго", бесплатно распространявшимися по школам, библиотекам районов и городов Даге стана, был основателем і 196 г.) детско-юношеского культурно-спортивного центра "МуртсП^к" в г. Махачкала. Также были составтены наглядные пособия для шкоты, разраоотанные на основании теоретиче еких положений диссертациошюю исследования [приложения 3, !]
На защип выносятся следующие положения
1 Личность имама Шамиля рассматривается нами как фактор, содержащий г гг-ое пенный воспитательный потении?! направленный на воспитание дагестанских школьников в современных условиях.
2. Эффективность воспитания на личности имама Шамиля зависит от научно обоснованной, правдивой информированности школьников и учителей о его жизни и деятельности, присущих ему качеств в учебном процессе, а также участия в подготовке и проведении различных коллек тивных мероприятий, посвященных его деятельности (принятие идеи, об
суждение плана, выполнение намеченных мероприятий, подведение итогов и тл.і взаимосвязь учебной и внеклассной деятельности, возможность передачи традиций и опыта поколений, участие в работе детского ооъ единения "Муртазек" г. Махачкала.
Хирургическое лечение тромбозов глубоких вен
Основными задачами лечения ТГВ являются: предупреждение распространения тромбоза, предотвращение ТЭЛА, борьба с прогрессированием отека мягких тканей конечности, раннее восстановление проходимости вен, предупреждение развития рецидива тромбоза [107]. В настоящее время для решения этих задач используются как консервативные, так и хирургические способы лечения. Основные подходы к лечению тромбозов глубоких вен нижних конечностей изложены в «Российских клинических рекомендациях…..» (2010) и провозглашают необходимость адекватной, максимально рано начатой антикоагулянтной терапии как основы лечения больных ТГВ не зависимо от выбранного вида лечения Подходы к использованию антикоагулянтов при ТГВ нижних и верхних конечностей одинаковы [65]. Эксперты считают неоправданным рутинное использование мер хирургической профилактики ТЭЛА, в том числе имплантации кава фильтра. Они могут быть рассмотрены при невозможности применения адекватных доз антикоагулянтов из-за высокого риска геморрагических осложнений, распространенном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиокавального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом. Эксперты также не рекомендуют широкое применение регионарной тромболитической терапии [65].
Хирургические методы лечения, направленные на профилактику ТЭЛА, включают в себя эндоваскулярные операции, пликацию НПВ, перевязку магистральных вен, тромбэктомию. Следует отметить, что хирургические методы лечения обязательно должны сопровождаться антикоагулянтной терапией [2, 4, 36, 37, 40, 41, 85]. Задачами оперативного вмешательства при ТГВ являются предотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости сосудистого русла. Выбор оперативного пособия необходимо основывать на локализации тромба, его распространенности, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии, тяжести состояния больного и имеющегося в распоряжении хирурга технического и инструментального обеспечения. В 60-70-х годах XX века были впервые применены фильтры нижней полой вены, или кава–фильтры. Эти устройства имплантируются эндоваскулярно в инфраренальный отдел нижней полой вены (НПВ) и задерживают тромбоэмболы. Установка фильтра производится предпочтительно через внутреннюю яремную вену в сопровождении обязательного ангиографического контроля – илиокаваграфии. Они могут быть как временными, так и постоянными, использующимися как вынужденная мера пожизненной профилактики эмболии легочной артерии [24, 35, 63, 64, 129 и др.]. Показаниями к имплантации кава-фильтра являются невозможность проведения или неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, протяженный (более 4 см длиной) флотирующий тромб узким основанием (угроза фатальной легочной эмболии), рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией. У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать съемные модели, которые удаляют в срок до 30 суток после установки при устранении угрозы ТЭЛА [65]. В изученной литературе нет единого положительного или отрицательного мнения к имплантации кава-фильтра. Ряд авторов представляют высокую эффективность данной процедуры с точки зрения предотвращения возможной ТЭЛА, другие, не смотря на вынужденность ее проведения, приводят различные осложнения, связанные непосредственно с ее выполнением или в отдаленный период (миграция фильтра), а также развитие у больного клинической симптоматики ХВН даже после успешной имплантации постоянного кава-фильтра [18, 34, 36, 117 и др.]. При отсутствии возможности имплантации кава–фильтра методом выбора является пликация НПВ. Пликация нижней полой вены, выполняемая чаще всего механическим швом, подразумевает разделение просвета вены на несколько каналов. Это препятствует миграции крупных эмболов в малый круг кровообращения. [81, 119]. В отдаленном периоде более чем у 2/3 пациентов через 2-3 года после операции полностью восстанавливается проходимость нижней полой вены.
Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия используется как метод профилактики ТЭЛА при флотирующих тромбозах. Она обеспечивает восстановление проходимости венозного русла и сохранение венозных клапанов. Однако методика имеет ряд ограничений в применении, связанных с ее возможными осложнениями (миграция флотирующей верхушки тромба), частыми рецидивами тромбоза, короткими сроками от начала заболевания (до 5 суток), при которых данное вмешательство эффективно [12, 23, 28, 65, 145]. В последние годы среди эндоваскулярных способов лечения венозного тромбоза различной локализации и их осложнений применяется реолитическая тромбэктомия (РТЭ) с помощью системы Jet–9000 [33, 92, 116, 121]. Методика может применяться как изолированно, так и в сочетании с тромболитической терапией, баллонной ангиопластикой, стентированием и другими эндоваскулярными методиками. РТЭ может оказаться единственным доступным способом при наличии противопоказаний к стандартным методикам лечения ОТГВ, а в ряде случаев служит единственной альтернативой у пациентов с венозной патологией, ранее считавшихся инкурабельными (тромбоз нижней половой вены после имплантации кава–фильтра, массивная тромбоэмболия легочной артерии). Одним из методов консервативного лечения неэмболоопасных острых венозных тромбозов является регионарный тромболизис. Предпочтительным является регионарное введение препарата непосредственно в тромботические массы. В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, урокиназу, тканевый активатор плазминогена. Метод имеет ряд противопоказаний и ограничений в применении в связи с возможными осложнениями, к которым относят фрагментацию тромбов с развитием легочной эмболии и кровотечения. Кроме того, проведение тромболизиса возможно только на ранних стадиях венозного тромбоза, с длительностью заболевания не более 5 суток и окклюзией одного-двух анатомических сегментов. Проведение тромболитической терапии одобрено и рекомендовано российскими экспертами при первичном тромбозе подключичной вены (болезнь Педжета–Шреттера) [65, 89].
Методы обследования больных острыми тромбозами глубоких вен
При сборе жалоб и анамнеза выявляли характерные для тромбоза глубоких вен жалобы, основными из которых являлись отек и боль в конечности, цианоз (у части больных венозное полнокровие конечности) кожных покровов конечности. Выясняли длительность существования «жалоб» и их характер. В процессе выяснения жалоб активно выявляли симптомы предполагаемой легочной эмболии: боли в грудной клетке, одышку, кровохарканье. При сборе анамнеза уделяли большое внимание целенаправленому выявлению факторов риска развития флеботромбоза у каждого пациента (факторы тромбофилии). Клинический осмотр кабинете. Осматривали основном в положении. При осмотре внимание на конституциональные пациента, проводили аускультацию сердца и измерение температуры
При осмотре конечностей обращали внимание на цвет кожных покровов, наличие отека, трофических изменений кожи, состояние поверхностных вен, определение температуры кожных покровов, наличие термоасимметрии. При помощи измерительной градуированной ленты проводили измерение длины окружности конечности на разных уровнях с последующим сравнением длины окружностей пораженной и здоровой конечности (рис. 3).
Большое внимание при изучении локального статуса обращали на характер, локализацию, длительность существования отека конечности, а также на характер болевого синдрома. По данным, приведенным в таблице 5 видно, что при поступлении отек конечности различной степени выраженности выявили у большинства больных (у 52 больных – 86,7%) с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Следует отметить, что отек конечности у больных зависел от локализации тромботического процесса и длительности анамнеза заболевания. Чем проксимальнее располагался в конечности тромб и короче был анамнез заболевания, тем более выраженным был синдром «отека конечности». Болевой синдром выявили при поступлении у большинства больных (50 больных – 83,3%) и его выраженность зависела от длительности анамнеза заболевания – чем продолжительнее был анамнез, тем менее выражен был болевой симптомокомплекс у пациентов. У 10 больных при поступлении боли в пораженной конечности практически отсутствовали.
Помимо осмотра проводили пальпацию конечности в проекции мышц, суставов, сосудисто–нервных пучков. Пальпаторная болезненность в проекции икроножной мышцы при ее сдавлении в переднее-заднем направлении (симптом Мозеса) и тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) являлись характерными симптомами для ТГВ нижних конечностей. Определяли температуру конечности и пульсацию периферических артерий нижних конечностей для выявления сопутствующей артериальной патологии. Проводили аускультация сонных артерий, брюшной аорты и подвздошных артерий.
Основополагающим методом обследования сосудистой системы нижних конечностей является ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), которое является одновременно и малоинвазивным и высокоинформативным методом обследования не зависимо от тяжести состояния больного. Современные ультразвуковые аппараты экспертного класса позволяют качественно решить практически все диагностические задачи, не прибегая к инвазивным контрастным методам исследований. Для выполнения ультразвукового ангиосканирования у больных с подозрением на острый тромбоз глубоких вен применяли ультразвуковые аппараты «Toshiba – Aplio MX» (Япония) « и “Aloka prosound 10 Premier” (Япония).
После подтверждения поражения глубокой венозной системы пациента тромботическим процессом больного включали в исследование согласно критериям включения и повторяли ультразвуковое ангиосканирование в определенных контрольных точках исследования. При наличии флотирующего тромбоза всем пациентам ежедневно в первой половине дня в течение 5–7 дней проводили УЗАС–мониторинг для изучения границы и подвижности тромба в продольной и поперечной плоскости, что позволяло контролировать в динамике проксимальную границу тромба. Ультразвуковыми признаками окклюзивного тромбоза являлись полное выполнение просвета сосуда тромботическими массами, отсутствие движений стенок вены при компрессии датчиком, увеличение вены в диаметре, отсутствие кровотока в окклюзированном сегменте и его наличие проксимальнее уровня окклюзии. Характерными ультразвуковыми признаками флотирующего тромба в В–режиме являлись отсутствие фиксации тромба к стенкам вены и выявление его движений в просвете сосуда в поперечном, а иногда и в продольном направлении, а также регистрация кровотока по всему периметру сосуда между его стенками и тромботическими массами в поперечной проекции при проведении цветового доплеровского картирования. Для выполнения обозначенных выше задач использовали режимы как дуплексного (рисунок 5), так и триплексного ангосканирования (рисунок 6). Для топической диагностики верхушки тромба у части больных использовали режим «Power–Doppler». Применение дуплексного ангиосканирования позволяло оценить анатомические и ангиосканирование позволяло получить информацию об особенностях гемодинамики в пораженном сегменте морфологические особенности венозной стенки, определить наличие и характер тромба в просвете вены. Триплексное
Основными ультразвуковыми признаками венозного тромбоза являлись следующие: - прямые (наличие внутрисосудистого включения, отсутствие акустического и графического сигнала, отсутствие движения крови); - непрямые (расширение диаметра вены, коллатеральный кровоток, парез клапана, мобильная гиперэхогенность крови, отрицательная компрессионная проба датчиком). Как было отмечено выше в настоящем исследовании представлены 32 больных с проксимальной локализацией тромбоза (53,3%) и 28 больных (46,7%) с дистальной локализацией тромбоза до уровня ПкВ включительно. Флотирующие тромбы с различной локализацией и протяженности выявили у 13 больных (21,7%). Соответственно у 47 больных констатировали окклюзивный тромбоз различной локализации.
Все результаты клинических и ультразвуковых данных о пациентах заносили в специально разработанную интерактивную карту, которая позволяла впоследствии проводить их статистическую обработку. После проведения всестороннего клинического и инструментального обследования в исследование включали только пациентов с развившимся тромбозом магистральных вен, не связанным с какими-либо причинами. Т.е. в исследование включили больных только с идиопатическими тромбозами нижних конечностей.
У всех больных помимо общеклинического лабораторного обследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), оценивали состояние плазменного гемостаза на основании изучения стандартных лабораторных показателей коагулограммы, в которые включали: АЧТВ, фибриноген, протромбин, протромбиновое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс, МНО, уровень D-димера, АТ III, протеин С, анти-Ха. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Принцип метода заключается в определении времени образования сгустка после добавления каолин–кефалиновой смеси и хлорида кальция к бедной тромбоцитами цитратной плазме.
АЧТВ – скрининговый тест, используемый преимущественно для оценки эффективности внутреннего пути свертывания крови и мониторинга пациентов, получающих гепаринотерапию. В норме АЧТВ составляет 26,5– 37,5 секунд. Реагент для АЧТВ теста содержит контактный активатор (суспензия каолина) и фосфолипиды (кефалин). Контакт плазмы с частицами каолина стимулирует продукцию активного фактора XII – XIIa, предоставляя поверхность для функционирования высокомолекулярного кининогена, калликреина и фактора XIIa; фосфолипиды необходимы для образования комплексов с активным фактором X (Xa) и протромбином. После определенного времени инкубации в реакционную смесь добавляется хлорид кальция. Тем самым имитируется запуск свертывания по внутреннему пути и выявляется возможный дефицит факторов, участвующих в нем, или наличие ингибиторов свертывания. Удлиннение АЧТВ свидетельствует о гипокоагуляции и может наблюдаться при дефиците ряда плазменных факторов или фибриногена, печеночных заболеваниях, дефиците витамина К, наличии волчаночного антикоагулянта, патологических ингибиторов полимеризации фибрина (например миеломных белков), а также при избытке в плазме антикоагулянтов. Является основным стандартным лабораторным маркером эффективности гепаринотерапии. Укорочение АЧТВ свидетельствует об активации процесса свертывания крови (гиперкоагуляции) за счет повышения активности плазменных факторов. Протромбиновое время (ПВ) Протромбиновое время (ПВ) – широко используемый скрининговый тест для оценки внешнего каскада свертывания плазмы. ПВ обычно используется для определения активности ф. VII, контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами, при скрининге системы гемостаза, а также для количественного определения фибриногена в автоматических коагулометрах. Референсные значения ПВ: 9,2-12,2 с Протромбиновый индекс (ПТИ) Протромбиновый индекс (ПТИ) – это отношение времени свертывания контрольной ("нормальной") плазмы к времени свертывания плазмы пациента. В норме, этот тест характеризует образование тромбина по внутреннему механизму и составляет 80–120%. Анализ предложен А.Quik в 1935 г. Отображает активность протромбина в процентах, выявленную по калибровочному графику, построенному в результате измерения протромбинового времени в разведенных растворах нормальной плазмы. Результаты теста, при нормальном содержании и качестве фибриногена, зависят от содержания факторов II, V, VII, X (активности протромбинового комплекса). Протромбиновый индекс снижается при дефиците данных факторов.
«Тромбодинамика» – глобальный коагулогический тест лабораторного контроля за состоянием плазменного гемостаза
«Тромбодинамика» - новый глобальный коагулогический тест, основанный на видеомикроскопии фибринового сгустка, растущего от имитированной поврежденной сосудистой стенки. В основе метода – активация свертывания от поверхности кюветы, на которую нанесено структурированное нанопокрытие из молекул тканевого фактора. На базе метода разработан диагностический прибор и аналитическая методика. На рисунке 9 представлена одна из последних моделей аппарата для проведения теста Тромбодинамика.
Последние модели этого аппарата позволяют одновременно тестировать до 24 анализов, что заметно отличает его от предшественников именно по производительности.
В основе метода Тромбодинамики лежит новый принцип регистрации нарушений системы свертывания крови. В отличие от обычных тестов, которые проводятся в полностью гомогенных системах, в Тромбодинамике создаются условия роста фибринового сгустка, максимально приближенные к ситуации in vivo,.т.е. тест позволяет воссоздать пространственный процесс образования сгустка от стенки сосуда вглубь его просвета.
Цифровая камера прибора следит за формированием фибринового сгустка в кювете от специального покрытия толщиной 30-50 нм, которое имитирует поврежденную сосудистую стенку сосуда (рисунок 10).
Покрытие кюветы содержит молекулы белка тромбопластина (тканевого фактора), активирующего каскад реакций свертывания крови. Наблюдение за ростом фибинового сгустка и последующая математическая обработка дают точную информацию о состоянии системы свертывания крови пациента (рисунок 11). Помимо визуального контроля роста сгустка на экране компьютера, прибором производилась математическая обработка и получение численных параметров роста сгустка. Тест является чувствительным как к состояниям гипокоагуляции, так и прокоагулянтным изменениям в плазме крови. Основными характеристиками прибора «Регистратор Тромбодинамики Т-2» являли следующие: - производительность - 4 теста в час; - температурный диапазон - 25 - 450С; - объем исследуемой плазмы - 120 мкл
Исследование плазменного гемостаза на фоне проведения антикоагулянтной терапии, согласно протоколу исследования, проводили всем участвующим в исследовании больным во всех контрольных точках. При этом пользовались как стандартными лабораторными показателями, так и методом Тромбодинамика. Методика проведения теста Тромбодинамика заключалась в выполнении целого ряда последовательных этапов. За 15 минут до предполагаемых анализов включали прибор для регистрации тромбодинамики для прогрева, запускали программное обеспечение. Заполняли личные данные пациента, дозировку получаемых пациентом антикоагулянтных препаратов. 1 точка забора до начала гепаринотерапии. Контроль исходного состояния плазменного гемостаза больного до начала гепаринотерапии. Подготовка плазмы крови. 1. Кровь получали путем венепункции кубитальной вены или вены цефалика и забирали в вакуумные пробирки 9мл (Vacuette Greiner bio-one), содержащие 3.8% раствор цитрата натрия, соотношение объемов крови и цитрата натрия - 9:1. 2. Цитратную кровь использовали для приготовления свободной от тромбоцитов плазмы. Для этого из крови отделяли эритроциты путем центрифугирования в течение 15 минут при 1600g (ELMI CENTRIFUGE CM-6M Sky Line), 3. Следующим этапом отбирали бедную тромбоцитами плазму -надосадок. Полученную бедную тромбоцитами плазму центрифугировали 5 минут при 10000g (eppendorf Mimi Spin) для удаления тромбоцитов. 4. Используя дозатор, 90% объема верхнего слоя свободной от тромбоцитов плазмы, переносили в новую микропробирку. 5. 8 пробирок по 0,5 мл замораживались в жидком азоте для транспортировки и выполнения развернутой коагулограммы на стационарном оборудовании. Определение стандартных коагулологических тестов (АЧТВ, ПВ, ТВ, МНО, концентрации Д-Димеров и фибриногена) проводили на образцах бедной тромбоцитами плазмы на автоматическом коагулометре «Sysmex CA-1500» (Sysmex Corporation, Япония). Тест Тромбодинамика Тест выполняли на диагностической лабораторной системе «регистратор Тромбодинамики Т-2» («ООО Гемакор», Россия) (рисунок 15).
Особенностью метода является локальная активация свертывания поверхностью с иммобилизованным тканевым фактором и регистрация растущего фибринового сгустка в неперемешиваемом тонком слое свободной от тромбоцитов плазмы, содержащей ингибитор контактной активации, по светорассеянию, методом темного поля. За 15 мин до постановки теста 120 мкл свободной от тромбоцитов плазма добавляли в микропробирку с контрольным реагентом 1 (КТИ). Микропробирку помещали в гнездо термостата на приборе на 15 минут. За 3-5 минут до начала теста тонкую измерительную кювету помещали в термостат для прогрева. Одновременно пробирку с контрольным раствором №2 (СаСl2) помещали в соответствующее гнездо на термостате прибора. Одновременно из холодильника доставали вставку-активатор и оставляли ее при комнатной температуре в течение нескольких минут. Дозатором переносили 120 мкл смеси плазмы с контрольным раствором №1 и добавляли в микропробирку с контрольным раствором №2. Содержимое микропробирки перемешивали и немедленно переносили 120 мкл смеси из микропробирки с контрольным раствором№2 в измерительную кювету (рисунок 16). Вставку-активатор плавно опускали до упора в кювету. Плотно закрывали крышка кюветного отделения прибора и нажимали кнопку старт для запуска начала измерения. Длительность теста до получения контрольных результатов составляла 45 минут. Расчет результатов теста выполнялся автоматически программным обеспечением прибора в графическом виде и в виде видеокартинки на экране компьютера (рисунок 17). Рис. 17. Рост фибринового сгустка на экране компьютера. Результаты теста распечатывали на принтере и по графическому материалу рассчитывали основные показатели Тромбодинамики (графики). Измерение основных показателей пламенного гемостаза в каждой контрольной точке имело существенное значение. Во 2 точке забора крови (через 2 часа после первой инъекции гепарина) контролировали изменение уровня плазменного гемостаза у больных с началом антикоагулянтной терапии, а конкретно степень влияния первой иньекции НФГ на основные показатели коагуляции. В 3 точке забора крови (непосредственно перед второй инъекцией гепарина) оценивали длительность гипокоагуляционного эффекта первой иньекции гепарина. В 4 точкезабора крови (через 3-4 дня после начала гепаринотерапии) контролировали уровень стандартных лабораторных показателей коагуляции и показателей Тромбодинамики на пике гепаринотерапии. В 5 точке забора крови (перед первым приемом Варфарина) оценивали состояние плазменного гемостаза непосредственно перед переводом больногог на непрямые антикоагулянты. В 6 точке забора крови (через 4-5 дней после начала приема варфарина) производили контроль динамики основных лабораторных показателей и показателей Тромбодинамики на фоне отмены НФГ и продолжения действия непрямых антикоагулянтов. В 7 точке забора крови (перед выпиской больного из стационара) оценивали состояние показателей плазменного гемостаза на пике действия непрямого антикоагулянта (варфоарина) и адекватность подобранной дозы варфарина для амбулаторного использования. В 8 точке (отдаленный результат лечения через 3-12 месяцев) определяли лабораторные показатели гемостаза и Тромбодинамики для оценки адекватности антикоагулянтной терапии и соотнесения их с клиническим данными и субъективной оценкой состояния пациентом. Таким образом, в проспективное исследование включили 60 больных с идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей, соответствующих критериям включения и исключения, с различной давностью заболевания и с разной локализацией и характером тромбоза. Всем больным провели актикоагулянтную терапию НФГ с последующим переводом на непрямые антикоагулянты. На всех этапах исследования осуществляли лабораторный контроль за динамикой состояния плазменного гемостаза у больных с использованием как стандартных лабораторных показателей, так и метода Тромбодинамика – одного из глобальных коагулогических тестов, что позволило осуществлять контроль за эффективностью достижения состояния гипокоагуляции на всех этапах антикоагулянтной терапии и предотвратить возможные геморрагические осложнения. Глава 3. Результаты антикоагулянтной терапии у больных с идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей.
Результаты антикоагулянтной терапии у 60 больных с идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей оценивали по следующим критериям: 1. Положительная динамика клинической симптоматики (уменьшение болевого синдрома и отека конечности, отсутствие клинических признаков ТЭЛА); 2. Положительная динамика при УЗАС (выявление начальной реканализации тромба, отсутствие прогрессирования тромбоза в проксимальном направлении); 3. Положительная динамика лабораторных параметров плазменного гемостаза (достижение эффективной гипокоагуляции на фоне гепаринотерапии и после перевода больного на варфарин).
Клинические результаты антикоагулянтной терапии оценивали по динамике основных клинических симптомов (боль в пораженной конечности и отек конечности), выявленных при госпитализации у больных с тромбозами глубоких вен. Оценивали субъективную реакцию больного на болевые ощущения в пораженной конечности, динамику симптомов Гоманса, Мозеса, Ловенберга. Динамику отека конечности контролировали измерением окружности голени в нижней и верхней трети и в средней трети бедра.
Основным клиническим результатом антикоагулянтной терапии в ближайшей перспективе (момент выписки больного из стационара) считали исход лечения. Отсутствие летального исхода и клинических признаков ТЭЛА на момент выписки больного из стационара считали положительным клиническим результатом лечения.
По результатам исследования из 60 больных, участвующих в исследовании, летальных исходов не отмечено, 8 больных переведены в дежурные сосудистые стационары г. Москвы с прогрессированием тромботического процесса и развитием на фоне антикоагулянтной терапии высокой угрозы ТЭЛА, а остальные 52 больных после прохождения курса антикоагулянтной терапии были выписаны на амбулаторное долечивание с подобранной дозой непрямых антикоагулянтов. Динамика клинических симптомов на фоне антикоагулянтной терапии была неоднозначна у исследуемых больных. В конечном итоге всех пролеченных больных разделили на три группы – с отрицательной динамикой клинической картины, без динамики клинической симптоматики и с положительной динамикой на фоне лечения.
У большинства исследуемых больных (54 больных – 90%) констатировали положительную динамику течения заболевания. В этой группе на фоне антикоагулянтной терапии отметили уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома и регресс отека пораженной конечности. Следует отметить, что даже у 5 переведенных больных отметили как субъективную, так и объективную положительную динамику клинической картины заболевания.
У 4 больных (6,7%) на фоне консервативного лечения тромбоза констатировали отсутствие динамики клинических симптомов – на протяжении всего периода нахождения в стационаре у этих больных сохранялись либо болевые ощущения либо отек в пораженной конечности.
Динамика УЗ-картины на фоне АКТ
Изучили отдаленные результаты антикоагулянтной терапии у больных с идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей в сроки от 3 до 12 месяцев после выписки из стационара. Всего по различным объективным и субъективным причинам осмотрели 38 больных (63,3%). Всем больным при контрольном осмотре (8 точка исследования) осуществляли клинический осмотр, выполняли УЗАС и определяли состояние плазменного гемостаза при помощи стандартных лабораторных показателей и теста тромбодинамика. В целом до 3 месяцев осмотрели 12 больных, до 6 месяцев – 5 больных, 21 больной был осмотрен в период до 12 месяцев после выписки из стационара. 2 больных умерли в период до 6 месяцев после выписки из стационара. У одного больного 63 лет с прогрессирующим тромбозом на фоне АКТ и развитием жизнеугрожающей флотации произвели перевязку ПБВ, продолжили АКТ и выписали на амбулаторное долечивание на НМГ с клиническим улучшением, однако к моменту выписки диагностировали лимфопролиферативный процесс (лимфосаркома?) в брюшной полости, от прогрессирования которого больной скончался через 6 месяцев после выписки из стационара. У другого больного 66 лет с положительной динамикой на фоне АКТ констатирована смерть через 7 месяцев после выписки из стационара на фоне клиники острой обтурационной кишечной непроходимости с развитием перитонита в послеоперационном периоде.
Основными критериями отдаленных результатов антикоагулянтной терапии были клинические (соблюдение рекомендаций, объективная оценка состояния больного и субъективная оценка своего состояния пациентом, отсутствие специфических жалоб и выраженных симптомов ХВН, оценка «качества жизни» пациентов), инструментальные (положительная динамика при УЗАС) и лабораторные (состояние плазменного гемостаза в отдаленном периоде на фоне подобранной дозы антикоагулянтов). Основным клиническим результатом антиколагулянтной терапии нефракционированным гепарином в отдаленном периоде считали отсутствие ретромбоза, выраженных симптомов ХВН и субъективно удовлетворительное состояние пациента.
Среди осмотренных 38 пациентов у 18 больных констатировали дистальную локализацию тромбозов (до подколенной вены включительно), а у 20 больных – проксимальную локализацию.
На момент контрольного осмотра в отдаленном периоде большинство больных (26 больных) принимали рекомендованную и подобранную дозу варфарина под контролем МНО. 2 больных оставались в течение 3-4 месяцев после выписки из стационара на профилактической дозе низкомолекулярных гепаринов. 8 больных (в основном с локализацией тромбоза на голени) через 12 месяцев и более уже не принимали каких-либо антикоагулянтов.
Учитывая прямую зависимость степени регресса тромботического процесса от времени, прошедшего с начала лечения, считали целесообразным рассмотреть отдаленные результаты антикоагулянтной терапии у больных идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей в сроки через 3, 6 и 12 месяцев. Из 12 больных, которых осмотрели через 3 месяца после выписки из стационара у 6 больных локализация тромботического процесса была на голени, у 4 – до ПБВ и у 2 больных – до ОБВ. Все больные этой группы (100%) соблюдали рекомендации, которые получили при выписке: принимали индивидуально подобранную дозу антикоагулянта под контролем МНО, использовали компрессию соответствующего класса и принимали флеботоники. Выраженные симптомы ХВН, реально оказывающие влияние на состояние пациента, выявили у 3 больных (25%), при этом субъективно свое состояние оценили на «хорошо» и «удовлетворительно» 10 больных (83,3%). При контрольном УЗАС через 3 месяца отсутствие динамики тромботического процесса (отсутствие признаков реканализации) констатировали только у 1 больного с тромбозом до ПБВ. При локализации тромботического процесса на голени признаки начальной реканализации были выявлены у 3 больных, полную реканализацию – у 3 больных. При локализации тромбоза на бедре до ПБВ начальную реканализацию отметили у 2 больных, полную реканализацию у 1 больного. У больных с тромбозом до ОБВ у 1 больного выявили полную рекализацию всех вен и 1 больного частичную реканализацию на бедре. В целом результаты УЗАС позволили выявить положительную динамику через 3 месяца у 11 из 12 больных (91,7%) признаки начальной или частичной реканализации у 6 больных, полную реканализацию у 5 больных. Всем больным при контрольном осмотре определяли состояние плазменного гемостаза с использованием теста тромбодинамика на аппарате Тромбоимиджер-2. Определяли несколько показателей (Tlag, Vi, Vs, D, CS и др.), среди которых наиболее информативным показателем считали Vs (стационарную скорость роста фибринового сгустка). По данным теста тромбодинамика больные, которые к моменту контрольного осмотра не принимали антикоагулянтов, находились в состоянии нормокоагуляции. Больные, принимавшие антикоагулянты к моменту осмотра, в подавляющем большинстве находились в состоянии умеренной или выраженной гипокоагуляции. Исключение составили 2 больных, у которых на фоне приема рекомендованных доз варфарина выявили состояние умеренной гиперкоагуляции, на фоне нормальных значений стандартных лабораторных показателей: МНО 1,79, 1,86 и уровень D-димера 280 и 324 соответственно.
Среди 5 больных, которых осмотрели в период от 3 до 6 месяцев, у 3 больных тромбоз локализовался на голени и у 2 больных на уровне ПБВ. Все больные этой группы соблюдали рекомендации, данные им при выписке из стационара (принимали антикоагулянты и носили компрессионный трикотаж), все отмечали субъективные улучшения, отсутствие выраженных симптомов ХВН. 2 больных этой группы были переведены с НФГ на НМГ и выписаны на профилактических дозах НМГ связи с эрозивным процессом в желудке у одного больного и ОМНК в анамнезе у другого. Профилактические дозы НМГ были рекомендованы в течение месяца после выписки, на момент контрольного осмотра эти больные антикоагулянты не принимали. При контрольном УЗАС у всех 5 больных выявлена положительная динамика. У 3 больных с локализацией тромбоза на голени выявили полную реканализацию с сохранением клапанного аппарата вен голени у 2 больных. У 2 больных с локализацией тромбоза на уровне ПБВ констатировали практически полную реканализацию с небольшими пристеночными изменениями в магистральных венах. Лабораторный контроль состояния плазменного гемостаза, включая тест тромбодинамика, у всех больных этой группы показал достижение состояния нормокоагуляции с некоторой склонностью к гиперкоагуляции у 2 пациентов. Наибольшее количество пациентов (21) были осмотрены в период до 12 месяцев и более от момента выписки из стационара. По локализации тромботического процесса у 8 больных констатировали дистальные тромбозы (до ПкВ включительно), у 13 больных – проксимальные.
На момент контрольного осмотра 7 больных этой группы не принимали никаких антикоагулянтов по причине их отмены из-за сроков от момента тромбоза. При этом все больные соблюдали рекомендации, которые были ими получены при выписке из стационара. Выраженные симптомы ХВН были выявлены при контрольном осмотре у 2 больных, а периодические тяжесть и отечность дистальных отделов нижней конечности выявили у 10 больных. Не зависимо от локализации тромбоза и сроков от начала лечения, все больные этой группы отметили субъективно улучшение состояния.
При контрольном УЗАС полную реканализацию тромба выявили у 10 больных (у 5 из 8 больных с дистальными тромбозами – 62,5% и у 5 из 13 больных с проксимальными тромбозами – 38,5%) с сохранением эффективности клапанного аппарата у 5 больных, частичным сохранением клапанов – у 1 больного и полным разрушением клапанного аппарата после перенесенного тромбоза у 4 больных. Неполную или частичную реканализацию тромботического процесса выявили у 9 больных, как правило, сопровождающуюся у всех больных разрушением клапанного аппарата. У одного больного через 6 и 12 месяцев от момента тромбоза до ОБВ констатировали отсутствие УЗ динамики. Несмотря на субъективное улучшение состояния у больного сохранялись умеренно выраженные симптомы ХВН в пораженной конечности и практически отсутствовали УЗ признаки реканализации. Пациент был обследован на предмет наличия генетически обусловленной тромбофилии, наличие которой было подтверждено лабораторными показателями. Под контролем гематолога больному скоррегировали антикоагулянтную терапию - он был переведен на пероральный антикоагулянт – прадаксу в индивидуально подобранной дозировке. До настоящего времени находится под наблюдением флеболога и гематолога.
У одной больной этой группы зафиксировали развитие ретромбоза в ПБВ, который развился через 8 месяца после выписки из стационара на фоне положительной клинической динамики и немотивированной отмены варфарина амбулаторным хирургом. Больная была госпитализирована и прошла повторный курс антикоагулянтной терапии НФГ с последующим переводом на варфарин. В настоящее время проходит антикоагулянтную терапию и находится под наблюдением флеболога.
При лабораторном контроле состояния плазменного гемостаза, в том числе и с применением теста тромбодинамика, у всех больных этой группы было выявлено состояние нормокоагуляции с тенденцией к гипокоагуляции у 5 больных и с тенденцией к гиперкоагуляции у 6 больных. Для оценки качества жизни пациентов с идиопатическими тромбозами глубоких вен использовали специфичный для пациентов с ХВН опросник CIVIQ-2 (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire), разработанный в 1991 году профессором Парижского университета R. Launois и с помощью которого оценили скорость социальной и психологической адаптации пациентов на фоне антикоагулянтной терапии. Вопросник содержал 20 вопросов, сгруппированных в соответствии с четырьмя основными параметрами. Первый параметр - болевой, отражающий ограничение работоспособности и нарушение сна. Второй - физический, проявляющийся в снижении физической активности пациентов. Третий психологический, характеризующий эмоциональные переживания и уверенность в себе. Четвертый - социальный, с помощью которого определяется социальная адаптация в обществе.
