Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие и современное состояние проблемы лечения больных с множественными церебральными аневризмами 17
Глава 2. Материал и методы обследования, хирургического лечения и оценки результат 46
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 46
2.2. Методы обследования больных 56
2.3. Методы хирургического лечения больных 62
2.4. Оценка результатов хирургического лечения 65
Глава 3. Диагностика множественных аневризм сосудов головного мозга . 67
3.1. Диагностика множественных аневризм 67
3.1.1. Селективная церебральная ангиография 67
3.1.2. Спиральная компьютерная - ангиография (СКТ-АГ) 71
3.1.3. Магниторезонансная ангиография (MP-АГ) 77
3.2. Диагностика кровоточащей аневризмы 81
3.2.1. Характеристика неврологической симптоматики 82
3.2.2. Компьютерная томография (КТ) 84
3.2.3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) 90
3.2.4. Транскраниальная ультразвуковая допплерография 100
3.2.5. Электроэнцефалография (ЭЭГ) 102
3.2.6. Ангиографические маркеры разорвавшейся аневризмы 103
3.3. Псевдотуморозное течение множественных аневризм 104
Глава 4. Хирургическое лечение множественных аневризм сосудов головного мозга 107
4.1. Показания к хирургическому лечению 108
4.2. Хирургическое лечение множественных аневризм 112
4.2.1. Хирургические доступы 112
4.2.2. Передние и передне-боковые доступы 115
4.2.3. Задние и заднє- боковые доступы 131
4.3.Контралатеральный птериональный доступ 138
4.4.Технические аспекты микрохирургических вмешательств при множественных аневризмах 145
4.4.1. Клипирование множественных аневризм: способы, порядок и вспомогательные приемы 145
4.4.2. Временное (превентивное) клипирование (ВК) несущей аневризму артерии 145
4.4.3. Способы проксимального контроля ВСА при множественных проксимальных аневризмах: пальцевая компрессия сонной артерии на шее; временное выключение ВСА на шее открытым способом или эндоваскулярным с помощью баллон - окклюзионного катетера; методика внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы 148
4.4.4. Последовательность клипирования аневризм 149
4.4.5. Варианты наложения клипс
4.5. Прямые одноэтапные микрохирургические операции 173
4.6. Многоэтапные операции
4.6.1. Выключение разорвавшейся аневризмы 195
4.6.2. Сроки проведения второго этапа лечения 196
4.6.3. Кровоизлияние между этапами лечения 198
4.7. Виды вмешательств 202
4.7.1. Прямые микрохирургические поэтапные операции 202
4.7.2. Этапное лечение множественных аневризм с применением эндоваскулярной и микрохирургической техник 206
4.8. Эндоваскулярные операции 219
4.9. Аневризмы de novo 219
4.9.1. Причины выявления аневризм de novo 220
4.9.2. Сроки выявления аневризм de novo 226
4.10. Сочетание множественных аневризм с АВМ 228
4.10.1. Тактика лечения гемодинамических множественных аневризм, сочетанных с АВМ 228
Глава 5. Результаты хирургического лечения множественных церебральных аневризм 237
5.1. Технические результаты 237
5.1.1. Одноэтапные операции 237
5.1.2. Многоэтапные операции 237
5.1.3. Сопоставление технических результатов одноэтапных и многоэтапных операций 239
5.2. Клинические результаты 242
5.2.1. Общие результаты лечения 242
5.2.2. Клинические исходы одноэтапных и многоэтапных вмешательств и их сопоставление 2 5.3. Анализ послеоперационной летальности 245
5.4. Сопоставление клинических результатов одноэтапных и 250 многоэтапных операций по шкале исходов Глазго
5.5. Зависимость исходов от различных факторов
5.5.1. Исходы одноэтапных вмешательств в зависимости от клинических проявлений заболевания на момент операции 251
5.5.2. Результаты хирургического лечения больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния 252
5.5.3. Результаты хирургического лечения множественных аневризм в холодном периоде кровоизлияния 255
5.5.4. Результаты хирургического лечения неразораввшихся симптоматических и неразорвавшихся асимптомных аневризм 258
5.6. Исходы вмешательств в зависимости от локализации аневризм 259
5.6.1. Исходы одноэтапных вмешательств в зависимости от локализации множественных аневризм 259
5.6.2. Исходы многоэтапных вмешательств в зависимости от локализации множественных аневризм 261
5.6.3. Сопоставление результатов одноэтапных и многоэтапных операций в зависимости от локализации множественных аневризм
2 5.7. Количество аневризм 265
5.8. Размеры аневризм 266
5.9. Результаты многоэтапных вмешательств с поэтапным применением эндоваскулярной и микрохирургической техники 267
Заключение 271
Выводы 303
Практические рекомендации 306
Список литературы
- Методы хирургического лечения больных
- Диагностика кровоточащей аневризмы
- Хирургические доступы
- Результаты хирургического лечения больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния
Введение к работе
Актуальность темы. Больные с множественными аневризмами церебральных сосудов составляют в среднем около 20% больных с аневризмами (Хилько В.А., Гайдар Б.В., 1985; Мендибаев К.Т., 1989; Филатов Ю.М. с соавт, 1990; Лебедев В.В. соавт., 1996; Ingawa Т., 1990; Osetergard J., 1985; Rinne J., 1995; Ellamushi H., 2001;). Хирургическое лечение этих больных является одной из наиболее сложных проблем сосудистой нейрохирургии. Трудности лечения больных с МА связаны, в первую очередь, с необходимостью хирургических вмешательств на нескольких сосудистых бассейнах, необходимостью выключать аневризмы разных размеров и конфигурации, а также со сложностью диагностики аневризмы, послужившей причиной кровоизлияния.
Различные аспекты обследования и хирургического лечения больных с МА отражены в исследованиях многих отечественных и зарубежных исследователей (Коновалов А.Н., 1973; Хилько В.А., Гайдар Б.В., 1985; Мякота А.Е с соавт., 1988; Мендибаев К.Т., 1989; Филатов Ю.М. с соавт., 1990; Крылов В.В. соавт., 2011; Osetergard J., 1985; Vajda J., 1992; Rinne J., 1995; Czepko R., 2004; Sakurai J., 2007). В 80-e - 90-е годы активно разрабатывались методы хирургического лечения МА, направленные на одномоментное выключение из кровотока всех имеющихся у больного аневризм (Хилько В.А., Гайдар Б.В., 1985; Коновалов А.Н., 1973; Мендибаев К.Т., 1989; Филатов Ю.М. с соавт., 1990; Лебедев В.В. с соавт., 1996; Kieck СЕ, 1981; Yasargil MG, 1984; Vajda J., 1986; Ostergaard Ж., 1985; Mizoi К., 1989; Inagawa Т., 1990; Cervoni L., 1993; Rinne J., 1995). В этой связи большое внимание уделялось разработке наиболее оптимальных хирургических доступов, отвечающих этой задаче, что позволило достичь хороших результатов в отношении полноты и качества выключения аневризм (Мендибаев К.Т., 1989; Филатов Ю.М., 1990; Крылов В.В., 1998; Kieck СЕ, 1981; Inagawa Т., 1990; Ostergaard Ж., 1985; Yasargil MG, 1984; Vajda J., 1986; Inagawa Т., 1990; Mizoi К., 1989; Cervoni L., 1993; Rinne J., 1995).
Последнее десятилетие отмечено значительными изменениями в диагностике церебральных аневризм, связанными с появлением инвазивных и неинвазивных методов ангиографии с широкой разрешающей способностью и возможностью одномоментного исследования всех сосудистых бассейнов (Корниенко В.Н. Пронин И.Н., 2009; White РМ., et al, 2001; Dammert S. et al, 2004; Hoh B.L. et al, 2004; Goddard A.J. et al, 2005; Tipper G, et al, 2005; Arimura H., et al., 2006). Это привело к увеличению числа больных с выявленными МА, новообразованными аневризмами и появлению новой категории пациентов: больных с множественными случайно выявленными аневризмами. За последние годы принципиально изменились методы хирургического лечения больных с аневризмами - все большее место среди них стали занимать эндоваскулярные операции. Методики эндоваскулярного лечения аневризм постоянно совершенствуются. Только за последнее время появились методы выключения аневризм с помощью баллон - и стент -ассистенции и потоконаправляющих стентов (Cloft Н. J., 2000; Islak С., 2002; Wanke L, 2003; Vanninen R., 2003; Albayram S., 2004; Alfke K., 2004; Brisman J. L., 2005; Gallas S., 2005; Mordasini P., 2005; Deutschmann H.A., 2012).
Все эти изменения обосновывают необходимость разработки новых подходов к лечению МА церебральных сосудов и определения наиболее оптимальных решений в отношении тактики ведения и лечения каждого больного.
Цель исследования - разработка алгоритма диагностики и тактики хирургического лечения больных с множественными церебральными аневризмами.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритм диагностики МА на основании оценки диагностической значимости различных методов нейровизуализации (AT, СКТ-АГ, МР-АГ).
-
Определить диагностическую значимость ТК УЗДГ и МРТ в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля (SWI), в диагностике разорвавшейся аневризмы.
-
Разработать тактику лечения больных с МА с определением способов и сроков хирургических вмешательств в зависимости от клинических проявлений заболевания и анатомо-топографических особенностей аневризм.
4. Разработать алгоритм комбинации прямых микрохирургических и
эндоваскулярных операций в хирургии МА.
5. Сопоставить результаты хирургического лечения МА в зависимости от
применяемых методов и сроков хирургического лечения.
6. Обосновать целесообразность и сроки проведения контрольного
ангиографического исследования оперированных больных для исключения
образования новых аневризм.
Научная новизна
-
Разработан алгоритм применения современных методов нейровизуализации в диагностике церебральных аневризм. Наиболее эффективным методом диагностики МА является СКТ-АГ с 3D-реконструкцией. Он обладает высокой чувствительностью и возможностью одномоментного исследования всех сосудистых бассейнов. MP-АГ применяется при наличии противопоказаний к проведению прямой АГ или СКТ-АГ и как метод первичной диагностики у лиц, относящихся к группе риска по аневризматической болезни. Проведение 3D-AT показано в сложных и спорных ситуациях. Подобный подход позволяет избежать возможных осложнений после инвазивной АГ, а также является оптимальным с точки зрения экономических затрат.
-
Впервые применен метод МРТ в режиме SWI для определения кровоточившей аневризмы. Установлена высокая эффективность метода при выявлении аневризмы - источника САК, а также в выявлении или исключении факта кровоизлияния в спорных случаях, что имеет значение при определении показаний к хирургическому лечению.
-
Определена роль ТК УЗДГ в диагностике разорвавшейся аневризмы у больных в остром периоде САК. Отмечено явное преобладание ускорения кровотока на стороне кровоточившей аневризмы, особенно при аневризмах СМА и ВСА.
-
Предложены способы клипирования аневризм, порядок выключения аневризм и вспомогательные приемы при хирургическом лечении МА в зависимости от их локализации и конфигурации.
-
Разработан современный алгоритм хирургического лечения МА, в основе которого лежит интеграция эндоваскулярных и микрохирургических вмешательств. Подобный подход более эффективен в отношении качества выключения аневризм и клинических исходов операций, особенно у пациентов в остром периоде САК в состоянии клинической суб- или декомпенсации, а также при сложных и труднодоступных МА.
-
Обоснованы принципы выбора одноэтапных и многоэтапных операций при МА церебральных сосудов.
-
Доказана эффективность многоэтапных операций у больных в стадии клинической суб- или декомпенсации в острой стадии САК, и при сочетаниях МА различных сосудистых бассейнов.
-
Показано, что хирургическое лечение больных с множественными бессимптомными («случайными») аневризмами является эффективным способом профилактики САК из МА.
-
Определены сроки динамического ангиографического контроля у больных группы риска по образованию новых аневризм (de novo aneurysms), что позволяет уменьшить возможность повторных САК у больных с ранее выключенными аневризмами.
Практическая ценность работы
В результате проведенной работы внедрены в практику основные современные принципы диагностики и ведения больных с МА. Определена информативность инструментальных методов диагностики аневризм вообще и
MA, в частности, - СКТ-АГ, MP-АГ и АГ. Дана оценка трехмерной реконструкции данных АГ.
Внедрен в практику метод МРТ в режиме SWI для диагностики разорвавшейся аневризмы и выявления или исключения факта САК. Определена практическая значимость применения ТК УЗДГ в определении разорвавшейся аневризмы при билатеральных МА в остром периоде САК.
Показана необходимость проведения динамического ангиографического контроля у больных группы риска по образованию новых аневризм, а также для исключения реканализации аневризмы после эндоваскулярных операций.
Описаны способы наложения клипсов при аневризмах различных конфигураций с наглядными схематическими изображениями. Даны рекомендации по последовательности клипирования аневризм, применению временного клипирования (ВК), способам проксимального контроля сонной артерии при проксимальных аневризмах ВСА.
Внедрение различных комбинаций микрохирургического и эндоваскулярного методов у больных с МА позволит достоверно улучшить исходы лечения и прогноз заболевания.
Результаты исследования применяются в повседневной практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Методом выбора в диагностике МА является СКТ-АГ. Преимуществами метода являются быстрота выполнения, высокая чувствительность, малоинвазивность, возможность одномоментного исследования всех сосудистых бассейнов и безопасность для больного. Всем пациентам с САК необходимо проводить СКТ-АГ с ЗО-реконструкцией. МР-АГ показана при скрининге неразорвавшихся аневризм и при наличии противопоказаний к проведению СКТ-АГ и церебральной АГ. Проведение 3D-АГ показано в спорных случаях (САК неясного генеза), для изучения функционального состояния сосудов Виллизиева круга и при труднодоступных
аневризмах в случаях планирования комбинации эндоваскулярного и микрохирургического методов лечения.
2. В обследовании больного с МА приоритетной задачей является
определение кровоточившей аневризмы. Применение ТК УЗДГ (в остром
периоде САК) и МРТ в режиме SWI (в остром и отдаленном периодах САК)
позволяет установить кровоточащую аневризму с точностью до 100%.
3. Обязательным условием правильной тактики хирургического лечения
МА следует считать первоначальное выключение кровоточившей аневризмы с
помощью наиболее подходящего метода (микрохирургического или
эндоваскулярного). Адекватным считается метод, позволяющий радикально
выключить аневризму из кровотока с минимальным риском для больного.
4. Решение о методе выключения кровоточившей аневризмы
основывается, в первую очередь, на ее анатомо-топографических особенностях.
Следует также учитывать тяжесть состояния больного, наличие ангиоспазма в
острой стадии САК и степень атеросклеротических изменений БІДА. В
современных условиях в большинстве случаев методом выбора является
эндоваскулярная операция. Исключением являются: наличие выраженной
извитости и атеросклероза БЦА; выраженный диффузный ангиоспазм;
аневризмы ПСА и развилки СМА с широкой шейкой или фузиформные;
периферические аневризмы; необходимость применения стентов в остром
периоде САК. В этих случаях, а также при неэффективной попытке
эндоваскулряной операции, показано микрохирургическое вмешательство.
5. Наличие клинически значимой ВМГ (дислокация мозга, ухудшающееся
состояние больного) обосновывает показания к прямому микрохирургическому
вмешательству.
6. При выполнении прямого микрохирургического вмешательства на
кровоточившей аневризме одноэтапное выключение «ассоциированных», не
кровоточивших аневризм показано при их односторонней локализации у
пациентов в компенсированном состоянии. При применении
контралатерального доступа можно также одномоментно выключить
билатеральные аневризмы ВСА и СМА. Доступ наиболее эффективен при небольших медиальных и медиально-верхних параклиноидных аневризмах. При аневризмах супраклиноидного сегмента ВСА (устья ПВА и ЗСА) целесообразно применение ипсилатерального доступа.
7. Многоэтапные операции по выключению МА могут быть прямыми
микрохирургическими, эндоваскулярными и комбинированными.
Последовательность и сроки таких операций зависят от технических
возможностей выключения каждой из аневризм, и клинического состояния
больного. Многоэтапные операции предпочтительны при сложных аневризмах
и в случаях локализации МА в разных сосудистых бассейнах. Эндоваскулрное
вмешательство является методом выбора при хирургическом лечении аневризм
ВББ и проксимальных сегментов ВСА.
-
Хирургическое лечение множественных бессимптомных аневризм является эффективным методом профилактики аневризматического САК.
-
Динамический ангиографический (СКТ-АГ или MP-АГ) контроль с целью выявления новообразованных аневризм показан всем молодым оперированным пациентам в сроки от 1 года до 3 лет после хирургического вмешательства.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005г. 2007г.); на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006г.); XIII Европейском конгрессе нейрохирургов (Глазго, 2007г.); городской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями» (Москва, 2007г.); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009г.); Российском нейрохирургическом форуме «Сосудистая нейрохирургия» (Екатеринбург, 2011 г.); Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012г.); заседании
Общества нейрохирургов Москвы и Московской области (2012г.); на итоговых научных конференциях Института нейрохирургии в 2011 г., 2012г.
Официальная апробация диссертации состоялась 08 февраля 2013г на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга» ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 24 научные работы. Публикации включают 12 работ в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Методы хирургического лечения больных
Среди первых попыток хирургического лечения артериальных аневризм особого внимания заслуживает операция Dandy W.E. в 1938г., когда он впервые осуществил клипирование шейки аневризмы. Им же был предложен способ выключения аневризмы из кровообращения вместе с участком сосуда (trapping) [163].
Впервые Bassett R.C. в 1951г успешно провел первую операцию на МА: он прооперировал больного с двумя односторонними мешотчатыми аневризмами ВСА и СМА. При этом аневризма супраклиноидного сегмента ВСА была выключена методом «треппинг», а аневризма СМА клипирована в области шейки [131]. Первая операция по поводу МА в Советском Союзе была выполнена в 1959 г. Канделем Э.И. и Коноваловым А.Н. Они успешно выключили двусторонние аневризмы у одного больного в два этапа [23].
Анатомо-хирургические классификаци множественных аневризм
Существующие анатомо -хирургические классификации МА головного мозга различны. В большинстве классификаций общим является деление МА на одно- и двусторонние. Остальные группы вариабельны и связаны с индивидуальными особенностями техники и тактики лечения аневризм того или иного нейрохирурга [65, 66, 91, 99, 108-110].
Хилько В.А. с соавт. (1985, 1988), не указывая причину, заложенную в основу распределения МА, выделяют: 1) аневризмы передних отделов артериального круга большого мозга и бифуркации ВСА, 2) аневризмы латеральной локализации, 3) аневризмы средней линии и латеральной локализации и 4) двусторонние аневризмы [109-110].
Suzuki М. (1979) разделяет МА на 5 групп: 1) МА, включая аневризмы ПМА-ПСА; 2) односторонние МА; 3) двусторонние МА; 4) МА, включая аневризмы бифуркации БА; 5) МА, включая аневризмы ЗНМА. Выделение в отдельную группу МА, сочетающихся с аневризмами ПМА-ПСА, обусловлено тем обстоятельством, что автор при операциях на аневризмах широко использует бифронтальную краниотомию с рассечением серповидного отростка по Pool. В этой классификации не нашла отражения аневризма задней мозговой артерии (ЗМА) [453].
Yasargil G. (1984) выделяет две группы МА: 1) исходящие из одной и той же артерии; 2) расположенные на разных артериях мозга. Вторую группу, в свою очередь, он разделяет на одно- и двусторонние [519]. Данная классификация не учитывает комбинаций аневризм в зависимости от доступов. Автор клипирует все имеющиеся аневризмы из одного птерионального доступа: например, все аневризмы ВСА, СМА, ПМА - ПСА, бифуркации БА и некоторые аневризмы противоположной ВСА, проксимальных отделов СМА и А1- сегмента противоположной стороны [518, 519]. Это возможно при высоко отточенном мастерстве хирурга.
Mizoi К. и соавт. (1989) разделяют МА на 4 группы: 1) МА, включающие ПСА; 2) унилатеральные МА передних отделов виллизиевого круга; 3) билатеральные МА передних отделов виллизиевого круга; 4) МА, включающие аневризмы вертебробазилярного бассейна (ВББ) [332].
В основе классификации, предложенной Филатовым Ю.М. и соавт. (1990), лежит основной принцип хирургии МА - выключение всех или возможно большего числа аневризм из одного или двух наиболее оптимальных доступов. Авторы рекомендуют все аневризмы по их сочетанию объединить в три группы: одно-, двусторонние, аневризмы позвоночной и каудальных отделов БА в сочетании с аневризмами I и II групп. Авторы делят первые две группы, в свою очередь, на три подгруппы (А, Б, В) с учетом наиболее оптимальных доступов для каждой из них [99].
В I группу (І А, І Б, I В) включены все односторонние аневризмы каротидного бассейна (I А), которые могут сочетаться с аневризмами ПМА-ПСА (подгруппа I Б) и с аневризмами оральных отделов БА и проксимальных отделов ЗМА (подгруппа I В), во II группу (II А, II Б, II В) отнесены аневризмы, расположенные в разных каротидных бассейнах (подгруппа II А), сочетающиеся е аневризмами ПМА -ПСА (подгруппа II Б) или с аневризмами оральных отделов БА и проксимальных отделов ЗМА (подгруппа II В) [99].
Вышеприведенные данные показывают, что во всех существующих классификациях МА прослеживается взаимосвязь с локализацией аневризм и применяемыми хирургическими доступами [65, 66, 332, 453]. Однако мы не располагаем сведениями, что при систематизации аневризм принималась во внимание стадия заболевания, что, в свою очередь, важно при определении тактики лечения МА. Тактика хирургического лечения множественных аневризм Нейрохирургами предложены различные варианты ведения больных с МА. Однако общим для всех является мнение, что первоначально должна быть выключена из кровотока разорвавшаяся аневризма, так как, имеется высокий риск рецидива кровоизлияния из нее [26, 40, 41, 91, 99, 164, 332, 390,453].
По отношению к ассоциированным, «молчащим» аневризмам взгляды нейрохирургов расходятся. С точки зрения одних, хирургическое вмешательство на «асимптомных» аневризмах не показано из-за риска оперативного вмешательства [127, 137, 323, 426]. Другие утверждают, что дополнительные аневризмы должны быть выключены в один этап с кровоточившей аневризмой [17, 23, 26, 28, 34, 69, 99, 108-110, 242, 243, 245, 286, 332, 341, 395,453, 475, 519].
Vajda J. и соавт. (1986), Mizoi К. и соавт. (1989) считают, что послеоперационный период у больных, оперированных в острой стадии САК на одной из МА, является промежутком повышенного риска с точки зрения возможности разрыва дополнительных аневризм [332, 475]. Это связано с гемодинамическими изменениями в остром периоде САК [325, 346]. В литературе имеются работы, указывающие на фатальный исход вследствие разрыва неоперированных ассоциированных аневризм [166]. Sahs A.L. и соавт. (1969) выявили, что летальность у больных, у которых проводились вмешательства только на кровоточащей аневризме (30%), была выше, чем у больных, у которых были выключены две аневризм (24%) [426].
Диагностика кровоточащей аневризмы
В настоящее время в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для верификации источника кровоизлияния применяются все методы нейровизуализации: селективная церебральная АГ, СКТ-АГ и МРТ-АГ. Особую важность представляет техника получения трехмерного изображения (ЗО-реконструкция) при всех вышеперечисленных ангиографических методах, позволяющая выявить микроаневризмы и дающая объемную пространственную информацию для определения взаимоотношений аневризм с артериями.
В настоящей работе большинство больных (351 больных) были обследованы с помощью прямой ангиографии. В 114 (24,2%) случаях была применена трехмерная ротационная ангиография. В 8 из них только с помощью этого метода удалось правильно поставить диагноз. Объем ангиографических исследований представлен в табл. 10.
В последнее время в институте отдается предпочтение неинвазивным методам диагностики церебральных аневризм, в частности СКТ-АГ. Преимущество последней перед МР-АГ очевидно у больных с острым кровоизлиянием и ВМГ, так как при СКТ-АГ наличие крови в субарахноидальном пространстве и в веществе мозга не влияет на качество изображения .
СКТ-АГ или МР-АГ в качестве первичного метода диагностики аневризм были использованы у 240 (51%) больных (табл. 11). В ПО (23,3%) наблюдениях проводилось дополнительное ангиографическое исследование для уточнения анатомо-топографических особенностей аневризм и состояния виллизиева круга (больные находившиеся на лечении в 1995 - 2001гг.). В 85 (77,2%) случаях прямая АГ проводилась после МР-АГ, а в 25 (22,3%) случаях после СКТ-АГ. Во многих случаях ангиография после СКТ-АГ и МРТ-АГ проводилась во время эндоваскулярной операции при поэтапном лечении больных с помощью микрохирургической и эндоваскулярной техники.
Результаты СКТ-АГ (102 наблюдения) и МР-АГ (47 наблюдений) у 149 (31,7%) больных были достаточны для постановки диагноза и проведения операции. Электроэнцефалография (ЭЭГ)
ЭЭГ является одним из самых информативных методов, отражающих функциональное состояние мозга, которое, в первую очередь, зависит от уровня его кровоснабжения. Многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что ЭЭГ является высокочувствительным неинвазивным методом диагностики церебральной ишемии. Он позволяет улавливать развитие церебральной ишемии на уровне нарушения электрогенеза, т.е. на функционально обратимом уровне, который не сопровождается развитием ишемического очага.
ЭЭГ использовалась нами до операции как для оценки функционального состояния мозга, так и для определения стороны разорвавшейся аневризмы по характеру изменений биоэлектрической активности.
Регистрация биоэлектрической активности мозга осуществлялась на 18-канальном электроэнцефалографе фирмы "Nihon Kohden" (Япония). Регистрировалась фоновая ЭЭГ и применялись функциональные нагрузки: непрерывная и ритмическая световая стимуляция и звуковые сигналы различного диапазона.
Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТК УЗДГ)
Долгое время единственным методом диагностики артериального спазма после САК была церебральная АГ. С появлением метода ТК УЗДГ стал возможен безопасный, неинвазивный мониторинг кровотока в интракраниальных артериях у больных с САК [13, 114].
В настоящей работе у всех больных, оперированных в острой стадии САК, для оценки выраженности ангиоспазма мы применяли ТК УЗДГ.
При ТК УЗДГ скорость кровотока измеряли в Ml-сегментах СМА и А1-сегментах ПМА с обеих сторон. При оценке результатов обследований мы учитывали два параметра: систолическую скорость кровотока как основную характеристику выраженности ангиоспазма и наличие асимметрии скорости кровотока как очаговый симптом локализации разорвавшейся аневризмы.
Выраженность ангиоспазма нами оценена на основании разработанной в институте шкалы, в соответствии с которой легкому спазму соответствует систолическая скорость (VCHCT.) в М1-сегменте от 120 до 160см/сек ; умеренному - от 160 до 240 см/сек; выраженному - более 240см/сек.
Оперативные вмешательства на аневризмах были выполнены 465 (98,7%) больным из 471. В 389 (83,4%) случаях проведены одноэтапные или двухэтапные микрохирургические интракраниальные операции. 16 (3,4%) больных оперированы с применением эндоваскулярной техники (11 больных одноэтапно, 5 - многоэтапно). В 60 (13%) случаях проведено хирургическое лечение с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техник. Шестерым больным операции не проводились: четверо из них от операции отказались, двое скончались до хирургического вмешательства.
В случае как одноэтапных, так и многоэтапных операций вмешательство выполняли в первую очередь на кровоточащей аневризме. В табл. 12 представлено распределение больных в соответствии с количеством этапов хирургического лечения.
Всего у 465 оперированных больных выявлены 1183 аневризмы. Микрохирургическим доступом оперирована 1021 (86,3%) аневризма, 111 (9,4%) аневризм оперированы эндоваскулярным способом; 51 (4,3%) аневризма у 44 больных не оперирована. Таким образом, всего проведены операции на 1132 аневризмах у 465 больных.
Технические результаты прямых микрохирургических операций.
Аневризма была клипирована в 88,4% случаев (902 аневризмы). 6 (0,6%) аневризм выключены методом треппинга. В 11% случаев (113 аневризм) проведено окутывание стенок аневризмы хирургической марлей и клеем или Тахокомбом (табл. 13). Чаще всего подобная техника укрепления стенок аневризмы применялась в случаях с АВ и ВР устьев артерий.
Хирургические доступы
Клиническое обследование включало сбор анамнеза, неврологический, отоневрологический и нейроофтальмологический осмотры больных при поступлении. Тщательный анализ клинических и анамнестических данных выявил их большие диагностические возможности. Использование этих данных позволило правильно определить источник кровоизлияния в 75,6% случаев. Наиболее информативными являются очаговые неврологические симптомы острейшего периода кровоизлияния (первые 3 суток после САК). К ним, прежде всего, относятся преходящие двигательные выпадения, нарушение чувствительности, речи, парез глазодвигательного нерва. Выраженное психомоторное возбуждение, легкие, но устойчивые симптомы раздражения ствола мозга (горизонтальный нистагм) более типичны для разрыва аневризм ПМА-ПСА. Разрыв аневризмы перикаллезной артерии чаще, чем разрыв аневризмы области ПСА и других артерий, сопровождается нарушениями в эмоционально - психической сфере, наличием нижнего парапареза. Наличие четкой очаговой неврологической симптоматики и относительно негрубая степень выраженности общемозговых симптомов чаще отмечались при разрывах аневризм СМА, супраклиноидного сегмента и бифуркации ВСА. Мозжечковая симптоматика сопутствует разрыву аневризм ПА или ЗНМА. Следует указать и на диагностическое значение отсроченных очаговых неврологических симптомов, проявившихся спустя 5 -14 дней после САК. Приводим наблюдение
Из анамнеза заболевания известно, что заболела остро вечером 21.01.06г. -внезапно развилась сильная головная боль с кратковременной утратой сознания. Госпитализирована по месту жительства, где при люмбальной пункции (ЛП) верифицировано САК. На 8-е сутки после кровоизлияния у больной появились речевые нарушения, которые в течение 2 дней наросли до тотальной афазии, на 10-е сутки присоединилась правосторонняя гемиплегия. Проведенные КТ и СКТ-АГ выявили наличие двух ишемических очагов левого полушария мозга и крупной аневризмы развилки правой СМА. Двусторонняя КАГ выявила наличие МА: аневризма маленьких размеров бифуркации Ml-сегмента левой СМА (источник кровоизлияния); крупная аневризма развилки правой СМА (рис. 13).
Ангиограммы пациентки К-вой (и/б №371/06) с МА: а, б правосторонняя КАГ в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Стрелками обозначена крупная аневризма бифуркации правой СМА; в, г -левосторонняя КАГ в прямой (в) и боковой (г) проекциях; видна маленьких размеров аневризма бифуркации Ml-сегмента.
Пациентка оперирована поэтапно. Первым этапом произведено клипирование шейки аневризмы левой СМА. Во время операции были визуализированы локальные следы кровоизлияния. Послеоперационный период протекал без осложнений. Неврологически отмечалась положительная динамика в виде улучшения понимания речи и появления движения в правых конечностях. Вторым этапом была клипирована шейка крупной аневризмы бифуркации правой СМА. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка переведена в реабилитационной центр для проведения восстановительной терапии.
В правильной оценке характера и пути распространения крови при разрыве аневризмы по данным КТ головного мозга заключен большой диагностический потенциал. Так, для аневризм ПМА - ПСА характерно скопление крови в базальных отделах межполушарной щели, впереди от III желудочка и между передними рогами боковых желудочков (рис. 14).
Видно распространение крови по всем базальным цистернам с наибольшим скоплением крови в проекции базальных отделов межполушарной щели. При аневризмах перикаллезной артерии кровь в основном распространяется в межполушарную щель и верхнемедиальные отделы лобных долей (рис. 15). Паренхиматозный компонент может быть и в мозолистом теле. Аневризмы супраклиноидного сегмента ВСА характеризуется преимущественным скоплением крови в каротиднои цистерне и проксимальных отделах латеральной щели мозга, параселлярно, с гомолатеральным преобладанием. Разрыв аневризмы СМА часто сопровождается скоплением крови по ходу сильвиевой щели, в области островка (рис. 16). При формировании гематомы она, как правило, располагается в латеральной щели, височной доле; прорыв крови в боковые желудочки, в нижний рог происходит через медио - базальные структуры.
Результаты хирургического лечения больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния
Широкое применение птерионального доступа в хирургии аневризм объясняется тем, что с его помощью возможно не только успешное выключение большинства ипсилатеральных аневризм ВСА, СМА, ПМА-ПСА, БА, но и, в определенных случаях, клипирование контралатеральных аневризм офтальмического сегмента ВСА, бифуркации ВСА и Ml- сегмента СМА.
Впервые Yasargil M.G. (1977) продемонстрировал возможность выключения из кровотока аневризм противоположного бассейна, применяя контралатеральный птериональный доступ для клипирования билатеральных офтальмических аневризм ВСА [521]. В последующем многие авторы сообщили о своем опыте применения данного доступа в хирургии аневризм офтальмического сегмента ВСА [39, 41, 99, 152, 168, 212, 418, 474, 518].
Контралатеральный птериональный доступ нами был применен при билатеральных параклиноидных аневризмах, смещающих зрительный нерв латерально, а также при аневризмах, расположенных под зрительным нервом, при аневризмах развилки СМА с коротким Ml- сегментом и куполом, направленным вперед и вверх. Доступ всегда осуществляли со стороны разорвавшейся аневризмы. На этапе трепанации для достижения релаксации мозга производилась инфузия манитола в дозе 200 - 400мл, в зависимости от состояния мозга. В случаях с односторонними аневризмами данный доступ нами не применялся.
Контралатеральный птериональный доступ в данной серии применен у 24 (5,2%) пациентов с билатеральными аневризмами ВСА и СМА. Всего у 24 больных было 58 аневризм. Одна пациентка с двусторонними аневризмами ВСА оперирована в остром периоде кровоизлияния, 14 больных - в холодном периоде и 9 - с неразорвавшимися асимптомными аневризмами. Среди контралатеральных аневризм были аневризмы параклиноидного и супраклиноидного сегментов ВСА, бифуркации ВСА и СМА. Локализация и количество контралатеральных аневризм представлены в таблице 19.
Из 28 контралатеральных аневризм клипированы 22 аневризмы (см. табл. 19). Три аневризмы (две в области устья передней ворсинчатой артерии (ПВА) и одна в области бифуркации СМА) окутаны хирургической марлей и клеем. Три контралатеральных аневризмы в области устьев ПВА и ЗСА у двух больных оставлены для второго этапа. Две аневризмы у одной пациентки успешно клипированы вторым этапом из ипсилатерального доступа. Другая пациентка умерла после первого этапа от ишемии вследствие нарастающего ангиоспазма. Небольшое количество наблюдений с применением контралатерального доступа связано с необходимостью тщательного выбора этих больных, так как выключение всех аневризм из одного доступа не должно быть самоцелью. Требуется учет тяжести состояния больного, состояния мозгового вещества, локализации, анатомических особенностей аневризм (направление купола аневризмы, длина сегментов, несущих контралатеральную аневризму).
Приводим наблюдение.
Пациент П-ев, 35 лет (и/б №3993/07). В течение многих лет беспокоит головная боль. 18.01.2006 внезапно появилась головная боль, слабость в правых конечностях и затруднение речи. Лечился по месту жительства с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, получал консервативную терапию. При MPT выявлена сочетанная сосудистая патология головного мозга: кавернома левой заднелобной области и крупная аневризма правой ВСА.
При поступлении - легкий парез в правой руке.
С учетом анамнеза, клиники и данных МРТ у больного, по всей вероятности, было кровоизлияние из каверномы заднелобной области слева. Аневризма ВСА справа в таком случае является случайной находкой. Операция по поводу каверномы признана очень рискованной, учитывая ее локализацию в области левой центральной борозды. При тотальной селективной ангиографии выявлены МА: крупная аневризма супраклиноидного сегмента правой ВСА; аневризма супраклиноидного сегмента левой ВСА (рис. 56).
02.10.2007 произведена операция: клипирование шейки крупной, частично тромбированной аневризмы супраклиноидного сегмента правой ВСА и клипирование шейки аневризмы небольших размеров супраклиноидного сегмента левой ВСА в области ЗСА контралатеральным доступом.
Ход вмешательства. Выполнена костно-пластическая трепанация в правой лобно-височной области. ТМО не напряжена; она вскрыта. Птериональный доступ к правому зрительному нерву, вскрыта хиазмальная цистерна. Распрепарированы начальные и средние отделы сильвиевой щели. Обнажены супраклиноидный сегмент правой ВСА, А1-, Ml- сегменты и часть аневризмы. Следов кровоизлияния нет, однако, имелись грубые арахноидальные спайки. Аневризма имеет крупные размеры, шейка узкая, короткая, отходит от задней стенки правой ВСА. После диссекции шейки аневризмы на нее наложен прямой клипс (рис. 57, а). Аневризма выключена. Далее осуществлен контралатеральный доступ к левой ВСА и через предхиазмальный треугольник, после тщательной диссекции прилежащих к левой ВСА мелких сосудов в области отхождения левой ЗСА, выявлена небольших размеров (4x5мм) "красная" аневризма в форме пирамиды с широким основанием. После диссекции шейки аневризмы на нее наложен прямой мини-клипс (рис. 57). Аневризма выключена, сосуды проходимы. Гемостаз. Закрытие раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Нарушений зрительных функций нет. Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями динамического наблюдения по поводу каверномы области центральной извилины слева.
