Введение к работе
Аістуальность. Повреждения черепа и головного мозга в структуре всех видов травмы достигает 36-40%. Среди пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) ушиб головного мозга (УГМ) и травматическая внутричерепная гематома (ТВЧГ) встречаются в 25%-30% (В.В.Лебедев и соавт., 2000; Н.Е. Полищук и соавт., 2000).
Количество пострадавших с ЧМТ колеблется в разных странах от 89 до 281 на 100000 населения и ежегодно увеличивается (и будет расти, согласно прогнозам) примерно на 2% (Л.А. Дзяк и соавт., 2005).
На долю пострадавших с ТВЧГ приходится около 13% больных с ЧМТ. ТВЧГ чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, у лиц молодого и среднего возраста. Причинами смерти больного с ЧМТ чаще являются тяжелые повреждения мозга (Е.Н.Кондаков и соавт., 2003).
В стационарах Москвы в последние годы при ТВЧГ общая летальность составила 29,5%, а послеоперационная летальность достигает 33,7% (В.В.Лебедев и соавт., 2006).
Исход лечения больных с ТВЧГ зависит от сроков госпитализации и своевременности проведения хирургического вмешательства и патогенетической терапии. Возможности диагностики определяются степенью оснащённости стационаров и режимом работы современных средств нейровизуализации (Е.Н.Кондаков и соавт.. 2003; В.В.Лебедсв и соавт., 2005).
К обязательным методам диагностики ЧМТ относят компьютерную томографию (КТ), однако только 2/3 стационаров с нейрохирургическими отделениями (НХО) ею оснащены. Далеко не все КТ-отделепия работают круглосуточно, тогда как значительная доля пострадавших с ЧМТ поступает ночью и в вечернее время. Уровень недиагпостированиых ТВЧГ достигает 30% (В. В. Ярцев и соавт., 2006). К ошибкам в хирургии ТВЧГ относят поздние сроки операции, неправильную локализацию трепанации, недостаточный размер трепанационного окна, не позволяющий провести ревизию очагов повреждения и не создающий эффект декомпрессии. Оценка факторов, определяющих вероятность ошибок в хирургии ЧМТ, не однозначна.
Отсутствие возможности проведения перед операцией КТ/магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга не даёт составить представление о виде, объёме, локализации и распространённости патологического очага и часто приводит к ошибкам хирургического лечения ТВЧГ.
Цель исследования
Определить причины ошибок диагностики и хирургического лечения ТВЧГ и выработать основные пути их профилактики.
Задачи исследования
Определить структуру ЧМТ в нейрохирургических стационарах ДЗ г. Москвы.
Оценить информативность различных методов диагностики (эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), КТ, МРТ) и выявить сроки установления диагноза у оперированных больных с ТВЧГ, находившихся на лечении в нейрохирургических стационарах Департамента здравоохранения (ДЗ) г. Москвы.
Оценить частоту применения различных видов хирургического лечения, сроки выполнения и причины откладывания операций у больных с ТВЧГ.
Определить частоту, характер ошибок хирургического лечения и послеоперационных осложнений у больных с ТВЧГ. Выявить факторы риска образования рецидивных кровоизлияний у пострадавших с ТВЧГ.
Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, сроки и очерёдность их проведения, направленный на предупреждение ошибок в диагностике и лечении больных с ТВЧГ.
Новизна исследования
Определены структура ЧМТ в стационарах г. Москвы, уровень оснащения диагностическим оборудованием, хирургической активности, общей и послеоперационной летальности при ЧМТ.
Определены диагностические чувствительность (ДЧ) и специфичность (ДС) ЭхоЭС, ДЧ КТ, МРТ при ТВЧГ различного объёма и локализации.
Установлен характер ошибок при диагностике ТВЧГ разного объёма у больных, которым выполнили ЭхоЭС, КТ или МРТ. Определены частота и сроки выполнения КТ и МРТ у пострадавших с ТВЧГ.
Определены частота и характер применяемых видов хирургического лечения, послеоперационных осложнений, сроки проведения операций у больных с ТВЧГ. Установлены факторы риска образования рецидивных кровоизлияний.
Практическая значимость исследования
Доказана необходимость круглосуточной работы службы нейровизуализаці нейрохирургических стационарах для диагностики ТВЧГ.
Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, направленный профилактику ошибок в диагностике и хирургическом лечении пострадает ТВЧГ.
Обоснована необходимость учёта данных коагулограммы при лечении больні ТВЧГ.
Приведённые показатели оказания нейрохирургической помощи пострадавші ЧМТ позволили выявить, что количество и доля больных, оперированных правом полушарии, больше количества и доли пациентов, оперированных левом полушарии, что необходимо учитывать при организации реабилита пострадавших, особенно с повреждением речевых центров головного мозга.
Положения, выносимые на защиту
Ведущей патологией в нейрохирургических стационарах ДЗ г. Москвы явля* ЧМТ, составляющая 68%-71%. В структуре ЧМТ сотрясения головного м (СГМ) составляют 63%, УГМ - 25%, ТВЧГ - 12%.
ДЧ ЭхоЭС зависит от локализации и объёма ТВЧГ. При кровоизлияниях в лобі затылочной областях и двусторонней локализации она составляет 24%, в темеї височной области - 61%. ДЧ КТ и МРТ при ТВЧГ достигает 100%.
Для эффективной работы нейрохирургических стационаров необходим 24-часс режим работы лаборатории КТ. Отсутствие средств нейровизуализации стационаре ведет к высокой частоте ошибок в диагностике ЧМТ и выполне операций при ТВЧГ. Выполнение поясничной пункции пациентам с ЧМТ предварительного выполнения КТ головного мозга часто приводит к ухудшеї их состояния, поэтому её проведение до КТ - исследования недопустимо.
Отсутствие возможности выполнить КТ в динамике ведёт к высокой частоте недиагностированных остаточных и рецидивных кровоизлияний.
Отсутствие или некруглосуточный режим работы КТ и/или МРТ и как следствие -неправильная оценка тяжести состояния больного и объёма повреждения ведут к задержке операции у 11% пострадавших.
Наиболее распространенными ошибками хирургического лечения у пациентов с ТВЧГ в стационарах, где отсутствуют КТ или МРТ, или при отсутствии круглосуточного режима их работы, являются:
а) неоправданно высокая частота резекционных трепанаций черепа;
б) несовпадение зоны трепанационного окна с локализацией гематомы.
В данных стационарах часто встречаются дефекты выполнения декомпресивнй трепанации:
недостаточный размер трепанационного окна;
ушивание твёрдой мозговой оболочки (ТМО);
отказ от резекции чешуи височной кости.
7. Вероятность образования рецидивных гематом при повышенном уровне фибринолиза и активированного тромбопластинового времени (АЧТВ) возрастает более чем в 2 раза.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу клиники неотложной нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (НИИ СП), кафедры нейрохирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, НХО городской клинической больницы № 20 ДЗ г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на:
втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Мс апрель 2006г.);
московской городской конференции «Лечение черепно-мозговой тра (декабрь 2006г.);
на VI Московской ассамблее « Здоровье столицы» (Москва, 13-14 декабря 200
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в виде статей в журна тезисов в сборниках работ конференций и съездов, из них в рецензируемых ВАК - 2.
Структура и объём диссертации
Работа представлена на 154 страницах машинописного текста, содержит 27 рисун 25 таблиц. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, с литературы, включающего работы 153 российских и 108 иностранных авторов.
