Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Топографо-анатомические особенности экстракраниальных сегментов позвоночной артерии 15
1.2. Этиология вертебрально-базилярной недостаточности 20
1.3. Клинические проявления вертебрально-базилярной недостаточности 33
1.4. Современные методы обследования больных с патологией позвоночных артерий 40
1.5. Хирургическое лечение вертебрально-базилярной недостаточности 49
1.6. Заключение 56
Глава 2. Материалы и методы исследования 57
2.1. Морфологическое исследование 57
2.1.1. Общая характеристика анатомического материала 57
2.1.2. Методика приготовления блок-препаратов 58
2.1.3. Методики топографо-анатомического исследования 59
2.1.4. Обеспечение исследования 60
2.1.5. Техника доступа к V3 сегменту позвоночной артерии 60
2.1.6. Техника каротидно-дистальнопозвоночнои реконструкции 64
2.2. Клиническое исследование 73
2.2.1. Общая характеристика больных 73
2.2.2. Протокол обследования больных 79
2.2.3. Клиническая симптоматика 80
2.2.4. Инструментальные методы диагностики 85
2.2.5. Хирургическое лечение 88
2.3. Статистическая обработка результатов 94
Глава 3. Результаты морфологического исследования 95
3.1. Морфометрические показатели V3 сегмента позвоночной артерии (на уровне СгСц поперечных отростков позвонков) 95
3.2. Морфометрические. показатели премастоидальной части затылочной артерии 96
3.3. Дистальнопозвоночная реконструкция на блок-препаратах 99
3.3.1. Затылочно-дистальнопозвоночный анастомоз 99
3.3.2. Другие виды дистальнопозвоночной реконструкции 103
3.3.3. Особенности доступа к V3 сегменту ПА на блок-препаратах 104
3.4. Моделирование затылочно-дистальнопозвоночнои реконструкции на трупах 105
3.5. Заключение 112
Глава 4. Результаты клинического исследования 113
4.1. Общие сведения 113
4.2. Динамика клинико-неврологических нарушений 114
4.3. Результаты данных инструментальных методов исследования в до-и раннем, послеоперационном периодах :124'
4.3.1. Оценка проходимости V3 сегмента позвоночной артерии в дооперационном периоде 124
413.1. Оценка функционирования дистальнопозвоночных реконструкций в раннем послеоперационном периоде 130
4.4. Результаты позднего послеоперационного периода 144
4.5. Заключение. 147
Глава 5. Обсуждение результатов 148
5.1. Обсуждение результатов морфологического исследования 148
5.2., Обсуждение результатов клинического исследования 154
Заключение 160
Выводы 175
Практичесісие рекомендации 177
Список литературы 178
Приложения 197
- Этиология вертебрально-базилярной недостаточности
- Общая характеристика анатомического материала
- Морфометрические. показатели премастоидальной части затылочной артерии
- Динамика клинико-неврологических нарушений
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема профилактики и лечения цереброваскулярных заболеваний является одной из актуальных задач, стоящих перед практическим здравоохранением в настоящее время.
В структуре сосудистых заболеваний головного мозга значительную часть занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения. При этом 70% всех преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) и 30% инсультов возникают в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) (Верещагин Н.В., 1980, 2002; Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F., 1988). Это связано с анатомическими особенностями сосудов вертебрально-базилярной системы (в частности позвоночных артерий), а также множеством и своеобразием этиологических факторов, приводящих к вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН).
Топографо-анатомические данные о строении и морфометрических особенностях позвоночных артерий (ПА) представляют собой значительный интерес для понимания патогенеза ВБН. Важное значение в возникновении и развитии НМК в ВББ имеют различные формы патологии экстракраниального отдела ПА: окклюзирующие поражения, экстравазальные компрессии, различные виды аномалий и деформаций. Окклюзия ПА является наиболее значимым гемодинамическим фактором НМК в ВББ, особенно в случае недостаточного коллатерального кровоснабжения вследствие разомкнутости задних отделов виллизиева круга. На экстракраниальном уровне окклюзия ПА чаще всего происходит сегментарно с превалированием в VI сегменте и сохранением проходимости дистальных отделов в результате ретроградного заполнения из противоположной ПА или открытия коллатералей из мышечных ветвей бассейна наружной сонной артерии (НСА) и подключичной артерии (ПкА). Однако возникающие альтернативные варианты кровообращения не всегда достаточны для адекватного кровоснабжения ВББ.
Очевиден приоритет хирургического лечения окклюзии ПА в связи с отсутствием эффективных методов консервативной терапии данной патологии. Оперативные вмешательства, осуществляемые при окклюзии ПА, представляют собой сложную, к настоящему времени, не до конца решённую проблему, несмотря на существование различных методик хирургического лечения. При экстракраниальной окклюзии ПА и декомпенсированном течении ВБН решающим в определении показаний к хирургической реконструкции является наличие кровотока в V3 сегменте ПА. При проходимости данного участка ПА возможно проведение различных видов дистальнопозвоночных реконструкций (ДПР) на уровне Ci-Сц поперечных отростков позвонков, так как, именно в этой области, ПА находится более поверхностно, по сравнению с выше- и нижележащими уровнями, что способствует её адекватной мобилизации и создаёт относительно благоприятные условия для хирургических манипуляций в этой зоне.
Наиболее часто при дистальнопозвоночных реконструкциях используется аутовена, реже - перемещение V3 сегмента позвоночной артерии во внутреннюю сонную артерию или транспозиция НСА в дистальный отдел ПА, и лишь в единичных случаях - транспозиция затылочной артерии (ЗА) (Koskas F. et al, 1995; Berguer R., 1998; Kieffer E. et al, 2002).
В ряде случаев применение аутовенозного шунтирования не представляется возможным из-за отсутствия вен на голени после выполненного аорто-коронарного шунтирования с использованием аутовены или наличия сопутствующей значимой венозной патологии. Кроме того, наложение двух анастомозов при аутовенозном шунтировании повышает вероятность тромбоза реконструкции. Об этом свидетельствуют данные литературных источников, которые указывают на более высокую эффективность аутоартериальной дистально-позвоночной реконструкции (89%), по сравнению с аутовенозным шунтированием (75-80%) (Koskas F. et al, 1995; Berguer R., 1998; Kieffer E. et al, 2002). Ауто-артериальная реконструкция с использованием НСА имеет ограниченное применение у ряда пациентов с сочетанной окклюзией гомолатеральной ВСА, обусловленное необходимостью сохранения артерии вследствие функционирования глазничного анастомоза или предполагаемого наложения экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза. Перемещение V3 сегмента позвоночной артерии во внутреннюю сонную артерию возможно, как правило, при наличии извитости ПА на уровне CrCn поперечных отростков позвонков, обуславливающей её достаточную мобилизацию для выполнения данного вида вмешательства. Перечисленные ограничения обуславливают необходимость применения других методик оперативного лечения окклюзии ПА, одним из которых является затылочно-дистальнопозвоночный анастомоз (ЗПА).
Однако, несмотря на более чем 30-летнее применение различных видов дистально-позвоночных реконструкций, до настоящего времени не определены чёткие показания и техника выполнения затылочно-дистальнопозвоночного анастомозирования, не проведено топографо-анатомического обоснования этих операций, отсутствует оценка клинической эффективности данного вмешательства.
Цель исследования
Определение показаний и топографо-анатомическое обоснование реваскуляризации V3 сегмента позвоночной артерии с использованием затылочной артерии у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью.
Задачи исследования
1. Изучить на трупном материале микрохирургическую анатомию и морфометрические характеристики премастоидальной части ЗА (до входа в одноименную борозду сосцевидного отростка) и ПА на уровне СгСц поперечных отростков позвонков для определения возможности выполнения затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции.
-
Определить последовательность манипуляций и особенности передне-бокового доступа к V3 сегменту ПА при наложении затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза на анатомических препаратах и трупах.
-
Выявить информативность современных методов диагностики оценки кровотока в V3 сегменте ПА при её проксимальной окклюзии (V1-V2) и определить диагностический комплекс, необходимый для планирования затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции.
-
Оценить непосредственные результаты затылочно-дистальнопозвоночных реконструкций у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью.
-
Выработать показания и противопоказания к затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции, а также определить тип оптимального анастомозирования с учётом морфометрических характеристик ПА и ЗА.
Научная новизна
Изучена микрохирургическая анатомия и морфометрические особенности премастоидального отдела затылочной артерии и V3 сегмента позвоночной артерии на трупном материале и определена возможность выполнения затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции в 50±15,8% случаев с одинаковой долей вероятности необходимого соотношения диаметров позвоночной и затылочной артерий с обеих сторон.
Применен комплексный подход обследования пациентов,. с целью морфометрической оценки возможности наложения ЗПА в дооперационном периоде.
Уточнены показания и противопоказания к затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции с учётом определённых морфометрических характеристик позвоночной и затылочной артерий.
Практическая значимость
Определён оптимальный диагностический алгоритм, необходимый для адекватного планирования затьшочно-дистальнопозвоночнои реконструкции при окклюзии ПА.
Соотношение ПА/3А= 1,5-1,6/1 является критическим, более которого анастомозирование нецелесообразно.
Определена последовательность хирургических манипуляций при выполнении доступа к V3 сегменту ПА, ЗА и наложении затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза.
Обоснована рациональность анастомозирования «конец-в-бок» с использованием непрерывного сосудистого шва на расстоянии при выполнении затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции.
Показана клиническая эффективность затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза при окклюзии позвоночной артерии в V1-V2 сегментах.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и используются в клинической работе в нейрососудистом и сосудистых отделениях ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», а также в педагогическом материале на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на научных конференциях, симпозиумах и съездах: XIII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 25-28.11.2007), «VII Поленовские чтения» (С-Петербург, 2008), 121-е заседание Московского общества нейрохирургов (26.02.2009), V съезд нейрохирургов России (г. Уфа, 22-25.06.2009), XV всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 6-9.12.2009).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ - 6 в виде тезисов в сборниках материалов съездов и конференций, 2 статьи, из них в центральных рецензируемых изданиях - одна работа.
Официальная апробация диссертации состоялась 23 октября 2009 г. на заседании кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.
Объем и структура работы
Этиология вертебрально-базилярной недостаточности
По данным Н.А. Яковлева2 (2001) [И5], всё многообразие факторов развития ВБН можно разделить на.три группы (рис. 1.4): Определяющие факторы играют ведущую роль в развитии ВБН, причем у больных нередко выявляется сочетание двух или нескольких определяющих факторов. Предрасполагающие факторы при своём наличии способствуют развитию определяющих факторов. Провоцирующие факторы нередко предшествуют дебюту или рецидиву проявлений ВБН и отличаются большим разнообразием. Часто это лёгкая дополнительная травма головы и шеи, общее или локальное переохлаждение, перенесённое инфекционное или аллергическое заболевание, психотравмирующие ситуации. Факторы развития ВБН Определяющие факторы: 1) окклюзирующие поражения позвоночных артерий; 2) экстравазальная компрессия; 3)аномалии и деформации. Предрасполагающие факторы: 1) генетическое предрасположение; 2) натальная травма шейного отдела позвоночника; 3) травма шейного отдела позвоночника и головы; 4) особенности профессии и образа! жизни; 5) курение; 6)злоупотребление алкоголем. Провоцирующие факторы: 1) лёгкая травма головы и шеи; 2) общее или локальное переохлаждение; 3).перенесённое инфекционное или аллергическое заболевание; 4) психотравми-рующие факторы и Др.
На уровне VI сегмента окклюзирующие поражения являются основным фактором развития ВБН. Bf основе окклюзирующих поражений, чаще всего лежат атеросклеротические изменения [87, 88], приводящие к стенозу и в, конечном итоге, к тромбозу артерии, реже неспецифический аортоартериит и гипертоническая болезнь [115].
Атеросклерозом преимущественно поражаются экстракраниальные отделы ПА (в 56-58% случаев), интракраниальные (в 16%), сочетание - экстра-интракраниальные (в 29% случаев), в 33-55% случаев наблюдается сочетание с атеросклеротическим поражением ВСА [15]. Атеросклеротические бляшки (АСБ) обычно располагаются в устье ПА. Здесь нередко обнаруживается АСБ с гиалинозом, очагами кровоизлияний и отложением солей кальция, суживающая просвет не только ПА, но и ПкА - так называемый сегментарный атеросклеротический стеноз [19]. По мере прогрессирования атеросклеротического поражения просвет ПА постепенно сужается до гемодинамически значимых величин (70% и более) с формированием сосудисто-мозговой недостаточности в ВББ. При внезапном ухудшении кровотока по стенозированной ПА (например, при резком снижении АД) и недостаточности механизмов коллатерального кровоснабжения возможно развитие ПНМК (гемодинамический механизм ТИА) [19]. Кроме того, при таком значении степени стеноза изменяется не только характер кровотока -возникает состояние неустойчивого потока или турбулентное движение крови, но и уменьшается объёмный кровоток, локальная компенсация которого за счёт усиления сердечной деятельности становится практически невозможной [15]. В результате турбуленции крови в месте стеноза повышается агрегация форменных элементов-крови, преимущественно тромбоцитов; с образованием рыхлых фибрино-тромбоцитарных агрегатов, которые с током крови могут проноситься в дистальные ветви» стенозированной артерии и вызывать их преходящую закупорку — микроэмболию. Источником- микроэмболии могут быть атероматозные массы, попадающие в просвет артерии при распаде деструктивно изменённой АСБ. При увеличении АСБ в размерах из-за гипоксии и последующего некроза отдельных участков фиброзной капсулы происходит распад с изъязвлением и кровоизлиянием в стенку артерии [115]. И в комплексе: деструктивные процессы в АСБ, эндотелиальная. дисфункция (дисбаланс между вазоконстрикцией и вазодилатацией) с резким снижением антитромбогенных свойств сосудистой стенки, нарушение реологических свойств крови, гемодинамические расстройства - являются факторами тромбообразования в месте изъязвления бляшки [115]. Это в конечном итоге может привести к окклюзии ПА [38].
Н.В. Верещагин (1980) [15], не отрицая возможность артерио-артериальной эмболии в системе артерий ВББ, всё же указывает на относительную редкость такого механизма. Подобного мнения придерживается и R. Berguer (1992) [128], который подтвердил, что в устье ПА АСБ обычно фиброзные и гладкие, поэтому, если они проявляются клинически, то стенозируют просвет сосуда без микроэмболизации. И даже при обнаружении на ангиографии неровных контуров такой бляшки в устье ПА, что принимается за изъязвление, интраоперационно чаще видна гладкая, без тромбов поверхность АСБ [78]. Кардиогенные эмболии (при фибрилляции предсердий, остром инфаркте миокарда, постинфарктном образовании тромба в полости левого желудочка, поражении митрального клапана и др.) — редко приводят к ОНМК в ВББ (по сравнению с каротидным) [17, 38, 147]. По данным Н.А. Яковлева (2001) [115], в чуть менее половины (48,3%) случаев установлена связь атеросклероза с развитием ВБН и в 19,2% случаев отмечено сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией (АГ). Известно, что" АГ является фактором, усиливающим выраженность и распространённость, атеросклероза [19; 115] . Предрасполагая к ангиопатиям и вызывая изменения гомеостаза в сторону гиперкоагуляции, АГ является важным фактором развития ВБН [57]. Неспецифический аортоартериит (брахиоцефальный артериит, болезнь Такаясу, «болезнь отсутствия пульса», панартериит аорты и её ветвей и др.) среди причин окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты занимает второе место после атеросклероза и составляет от 23,2 до» 33,4% [24, 32]. Неспецифический- аортоартериит (НАА) — системное заболевание аутоиммунного генеза, ведущее к стенозированию аорты, магистральных артерий и ишемии соответствующего органа [89]. Синдром поражения ветвей дуги аорты — наиболее частое проявление этого заболевания [87, 89]. В достаточно большом проценте случаев (80-100%) поражаются подключичные артерии, затем ПА (в-29;3%), ОСА и ВСА (3,2%) [89; 115]. Морфологически заболевание- характеризуется своеобразной картиной пролиферативно-воспалительных изменений всех слоев стенки аорты и её ветвей с преимущественным поражением медии и адвентиции. Изменения интимы при НАА имеют вторичный характер и напоминают гранулёматозные и фиброзные нарушения в адвентиции и медии [16] без явлений деструкции, суживающие просвет, главным образом, у устья отходящих от аорты ветвей [89, 115]. Микроскопически в стенках сосудов на ранних стадиях заболевания отмечается гнёздная и диффузная клеточная инфильтрация и дезорганизация эластических волокон. На более поздних стадиях заболевания выявляется фиброз, кальциноз поражённых участков, утолщение адвентиции и периваскулярной соединительной ткани, а в финальной стадии — резкое рубцевание сосуда. На разных стадиях заболевания возможно образование пристеночных и обтурирующих тромбов [115].
Стенозы и окклюзии подключично-позвоночного сегмента при НАА приводят к ТИА (у 26%) и развитию инсультов (у 11-14%) в ВББ, но чаще превалирует синдром ишемии верхней (конечности [115]. Развитие ВБН у больных с НАА связано с воспалительным поражением стенок артерий (ПкА, ПА w др.«), формированием стеноза m окклюзии за счёт утолщения стенки сосуда № вторичного тромбообразования. ТИА» чаще (в.44%) возникают в острой стадии или в период обострения заболевания; когда на высоте активности поражаются- несколько экстракраниальных артерий. Вследствие этого компенсаторные коллатеральные пути кровообращения оказываются несостоятельными, что и приводит к появлению ПНМК (у 26% больных). В»последующем (у 11-14% пациентов) возможно развитие инсультов [63, 73].
Прочие артерииты (волчаночный, узелковый, сифилитический и др.) в редких случаях могут проявляться ТИА в ВББ. ОНМК развивается в результате уменьшения просвета и тромбоза поражённых сосудов, реже вследствие кардиогенной эмболии, обусловленной клапанными вегетациями [23, 48].
Общая характеристика анатомического материала
Морфологическое исследование проведено в два этапа: Первый этап выполнен на трупном-материале 10 умерших (5 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 40 до 60"- лет, смерть которых не. была связана с патологией центральной нервной системы. Изготовлено 10 блок-препаратов «мозг - основание черепа - шейный» отдел позвоночника», с последующей-наливкой каротидной и вертебрально-базилярной систем окрашенным в красный цвет латексом и фиксированных в 10% растворе формалина с последующим выполнением каротидно-дистальнопозвоночной реконструкции с обеих сторон. Заранее изготовленные 6 блок-препаратов получены в патологоанатомической лаборатории НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН и 4 блок-препарата получены в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского1. Исследование выполнялось в условиях лаборатории хирургии основания черепа НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Вторым этапом, по согласованию с начальником Московского городского бюро судебно-медицинской экспертизы проф. В.В. Жаровым, проведено моделирование хирургического доступа с последующим выполнением затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции на базе танатологического отделения №3 Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы (зав. отд. В.А. Строкова)2 на 5 трупах лиц мужского пола, умерших скоропостижно и смерть которых не была связана с патологией центральной нервной системы.
При секционном исследовании умерших после удаления свода черепа осуществлялось отделение твёрдой мозговой оболочки передней черепной ямки от орбитальных частей лобной кости и решётчатой кости до уровня заднего края сетевидной пластинки. Следующим этапом при помощи- долота и секционной пилы отсекался лицевой череп и формировался блок-препарат, включающий полушария большого мозга, ствол головного мозга, мозжечок, шейный отдел спинного мозга, структуры основания черепа, шейный отдел позвоночника, все артерии каротидной, включая ОСА проксимальнее устья, и вертебрально-базилярной систем. Внутриорбитальные части глазных артерий при формировании блок-препарата лигировались. Далее выделялся сосудисто-нервный пучок шеи с двух сторон с выходом на устья ВСА и VI сегмент обеих ПА, в просветы которых устанавливали катетеры с последующим лигированием сосудов. Обе артериальные системы последовательно промывали водой. Затем, под визуальным контролем качества наливки мелких артерий конвекситальной поверхности мозга в просвет артерий вводился окрашенный в красный цвет латекс.
Автор выражает глубокую благодарность к.м.н. А.В. Природову за помощь в работе. 2 Автор выражает глубокую благодарность д.м.н., проф. В.В. Жарову и В.А. Строковой за помощь в работе. После завершения наливки катетеры удаляли, сосуды повторно лигировали с последующей фиксацией в 10% растворе формалина.
Метод- моделирования операционного доступа и затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции с фотографированием каждого» этапа был отработан на блок-препаратах и, в последующем, использован при исследовании трупов. Все трупы — лица мужского пола, исследованы через 10-15 часов после скоропостижной смерти вне лечебного учреждения. Причина смерти не связана с патологией ЦНС. 2.1.4. Обеспечение исследования
На предварительно повёрнутом под углом 30-40 и закреплённом в фиксирующем устройстве блок-препарате из стандартного передне-бокового доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) осуществляли доступ к сосудисто-нервному пучку шеи (рис. 2.2). После мобилизизации задней стенки внутренней яремной вены (ВЯВ) в дистальном направлении выделяли добавочный нерв, пересекающий в косом направлении ВЯВ (рис. 2.3). Точка пересечения добавочного нерва и ВЯВ, соответствующая поперечному отростку Сі позвонка, который определяли пальпаторно, являлся верхней точкой доступа.
Под С2 СМН обнаруживали и выделяли ПА. При необходимости также пересекали межпоперечную мышцу. В случае недостаточного обзора ПА пересекали переднюю ветвь С2 СМН (рис. 2.5) и осуществляли частичную резекцию передне-боковой стенки отверстия поперечного отростка Сі И СИ позвонков с последующим выделением ПА на протяжении более 1 см (рис. 2.6). Осуществляли замер длины мобилизованного свободного участка ПА в промежутке между СрСц поперечными отростками позвонков, диаметр ПА на этом уровне. Следующим этапом осуществляли доступ к бифуркации ОСА с мобилизацией устья НСА и отходящей от задней стенки затылочной артерии. ЗА выделяли на всём протяжении вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы с артериолизом всех ветвей до входа в борозду затылочной артерии сосцевидного отростка.
Морфометрические. показатели премастоидальной части затылочной артерии
На- исследованных блок-препаратахЗА- отходила от заднею поверхности-: НЄА, на.расстоянии: от 8 6 до?26,0»ммЦ15\,Г4і5;09) от устья НЄАшод углошот 10?\цо;60? (25±16;1 слева:и на? расстоянииот -IOJO?до 260ММЇ(16;2Ї5,88)ШОД углом,от 1;09 до?55 (Зі;5±13]9) справа (таблі 3;2
Наиболее часто ЗА, отходила: под острым углом- и поднималась вверх снаружи; и вдоль,проекции ВСА и, ВЛВ: примерно до уровня заднего брюшка двубрюшной мышцы, где делала поворот и, располагаясь, снаружи от добавочного нерва, направлялась к: борозде ЗА сосцевидного отростка отдавая по пути мышечные ветви. Затем ЗА разворачивалась, непосредственно возле сосцевидного отростка (на 6 блок-препаратах), или незначительно углублялась в борозду затылочной артерии (на; 4 блок-препаратах),, и далее под. острым углом уходила в задне-латеральном направлении.
На одном блок-препарате (с политомическим вариантом ветвления ЗА) наиболее дистальная мышечная ветвь премастоидальнои части ЗА диаметром примерно 0,5мм анастомозировала с проксимальным отделом атлантной части V3 сегмента ПА (выше Сі позвонка). Это обстоятельство косвенно подтверждал факт наличия окрашенного латекса (вводился только в устья ПА и ВСА) на границе перехода средней в дистальную треть премастоидальнои части ЗА. На 2 блок-препаратах (на 1 блок-препарате - с одной стороны, на 2 - с обеих сторон) отмечено наличие окрашенного латекса на границе перехода дистальной трети прематостоидальной в постмастоидальную часть ЗА, что косвенно подтверждал факт шунтирования постмастоидальной части ЗА с атлантовой частью V3 сегмента ПА.
При морфометрии длина ЗА от устья до входа в борозду затылочной артерии составила от 36,1 до 54мм (42,17±6,52) слева и от 32 до 54мм (43,0±6,14) справа. Диаметр в устье варьировал от 2,1 до 2,7 мм (2,46±0,20) слева и от 1,65 до 3,05 мм (2,43±0,37) справа. Диаметр на уровне входа в борозду затылочной артерии варьировал от 1,55 до 2,50 мм (2,23±0,28) слева и от 1,45 до 2,65 мм (2,17±0,30) справа (см. табл. 3.2).
При статистической» обработке показателей ЗА с использованием непараметрического критерия сравнения двух выборок Манна-Уитни достоверного различия между сторонами! как длины премастоидальнои части ЗА, так и диаметра на этом уровне не выявлено (р=0,610 и р=0,684 соответственно).
На 3 блок-препаратах выделена постмастоидальная часть ЗА. На этих блок-препаратах ЗА была прикрыта задним краем ГКСМ и располагающимися под ней ременной и длиннейшими мышцами. Затем, примерно посередине между сосцевидным отростком и проекцией затылочного бугра; ЗА прободала сухожильное прикрепление трапециевидной мышцы, выходила под сухожильным шлемом; где отдавала концевые ветви.
Для решения вопроса о возможности анастомозирования проводилось сопоставление диаметра ПА на уровне Сі-Сп и диаметра ЗА, пересечённой на уровне входа в одноимённую борозду сосцевидного отростка. Проведённое сопоставление (табл. 3.3) позволило установить, что в 50% случаев (5 блок-препаратов) диаметр ПА на уровне СрСц превосходил диаметр премастоидальнои части ЗА в 1,5-1,6 раза и менее. Таблица 3.3. Морфометрические показатели
Выполнено 10 затылочногдистальнопозвоночных реконструкций:.. 5 из них при соотношении; диаметров ПА/ЗА 1,5/1, и 5 при? соотношении ПА/ЗАч более 1,5/1, но менее или равно 1,6/1 (1,5/1 ПА/ЗА 1,6/1) (см. табл.. Зі.3). В других 10 случаях, когда соотношение ПАУЗА было более 1,6/1 наложение ЗПА не представлялось возможным в связи с образующимся дефектом анастомоза, узостью его просвета препятствующему созданию адекватных показателей кровотока in vivo; И; техническими трудностями наложения; анастомоза при малом диаметре.
Изучение состояния- 6 внешне адекватно наложенных анастомозов без осевой деформации (2 - «конец-в-конец», 4 — «конец-в-бок»), путём вскрытия на уровне анастомозирования,.выявило следующее: - в 2 случаях (в одном - при анастомозе «конец-в-бок» и соотношении ПА/ЗА 1,5/1, в другом - при анастомозе «конец-в-конец» и соотношении 1,5/1 ПА/ЗА 1,6/1) сужение просвета деформированной местами отслоенной, атеросклеротически изменённой интимой в области задней стенки анастомоза с сужением просвета 40 и 50% соответственно. Произошло это при использовании техники прямого вкола иглы (со стороны адвентиции через все слои сосудистой стенки), как наиболее удобной при анастомозировании. - в 2 случаях (в одном - при анастомозе «конец-в-бок» и соотношении 1,5/1 ПА/ЗА 1,6/1, В другом - при анастомозе «конец-в-конец» и-соотношении ПА/3А 1,5/1), при выраженных атеросклеротических изменениях сосудистой стенки, мы использовалигтехнику обратного»вколаіигльк(со стороны»интимы к адвентиции). Применение данного способа при анастомозировании, вследствие1 глубины и- недостаточной экспозиции операционной раны, представляет значительные технические сложности при выполнении задней стенки анастомоза и увеличивает общее время операции. Изучение состояния этих ЗПА выявило сужение просвета не более 20% в обоих случаях. Таким образом, применение техники обратного вкола иглы при анастомозировании способствовало нивелированию данной ситуации и обеспечило технический успех процедуры. - в- 2 оставшихся случаях без осевош деформации ЗПА «конец-в-бок» выявлено сужение просвета 30 и 40% соответственно.1 В каждом из этих случаев имело место прорезывание шва с дополнительным прошиванием в этом месте. Связано это, по нашему мнению, во-первых: с несколько грубыми манипуляциями при анастомозировании, приведшими к-, натяжению нити и, в конечном счёте, к прорезыванию шва, а во-вторых: с более «нежной» стенкой ПА на уровне V3 сегмента по сравнению с VI сегментом. Указанная ситуация обуславливает необходимость предельной аккуратности в манипуляциях при затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции.
Наружносонно-дистальнопозвоночная реконструкция выполнена» в 4 случаях и- только- «конецгв-конец»: Связано, это с тем что из стандартного передне-бокового доступа- без значительной- травматизации окружающих-тканей (в- основном околоушной слюнной железы) НСА можно выделить толькодо отхождения задней ушной артерии (ЗУА). На 4 блок-препаратах НСА оказалась обрезана до отхождения. ЗУА (слева на всех 4 блок-препаратах, справа на 3 блок-препаратах). На, оставшихся 6 блок-препаратах, выполнена морфометрия НСА. Длина НСА от устья-доуровня« отхождения ЗУА составила от 40,0\цо-45,0мм (43;05±1,9) слева и от 39 до 47мм (42,5±3,01)справа. Диаметр на уровне отхождения-ЗУА варьировал, от 3,4 до 4;0 мм (3,71±0,21) слева и от 3,45 до-4,35 мм (3;92±0,30) справа. НСА отсекалась непосредственно ниже отхожденияЗУА и перемещалась под ВЯВ к мобилизованной ПА на уровне Q-Сн. Ни- в одном из 4 случаев не удалось приблизить НСА к ПА без значительного натяжения и деформации артерии для наложения, анастомоза «конец-в-бок». Поэтому, для создания адекватного анастомоза, ПА отсекалась непосредственно после выхода её из поперечного отростка Сп позвонка. В 2 случаях удалось ограничиться только этим и в 2 случаях пришлось частично резецировать передне-боковую стенку отверстия поперечного отростка Сі позвонка для увеличения длины свободной части ПА. Следующим этапом выполнено наложение анастомоза «конец-в-конец». По диаметру НС А была примерно равна ПА или незначительно превосходила её.
При наружносонно-дистальнопозвоночной реконструкции, вследствие примерно равного диаметра артерий, осевой деформации или не отмечали, или она была минимальной (не более 10-15% сужения просвета при вкрытии анастомоза). Общесонно-дистальнопозвоночное аутовенозное шунтирование выполнено в 3 случаях: два - на уровне СгСц, один - выше Q, все «конец-в-бок». Использован визуально неизменённый участок большой подкожной вены, удалённьнЬво время флебэктомии- у пациента с варикозной болезнью. Диаметр вены.превосходил диаметрПА вЛ,15 , 1,18 и 1,25 раза соответственно. Общесонно-дистальнопозвоночное аллопротезирование выполнено в 3 случаях: два - на уровне Ci-Сц, один - выше Сь все «конец-в-бок». Использован протез, изготовленный из политетрафторэтилена (Научно-производственный комплекс «Экофлон», г. Санкт-Петербург), диаметром 3,5мм. Диаметр протеза превосходил диаметр ПА в 1,07, Г,07 и 1,3 раза соответственно.
В случае аутовенозного шунтирования (3) или протезирования (3) с первичным наложением узлового шва и затем непрерывным (по одному случаю в каждом из.видов); при внешнем отсутствии признаков осевой деформации в. области задних отделов» анастомоза наблюдалось «гофрирование» стенки, которое при вскрытии суживало просвет анастомоза на 30-40%. В 4 случаях (аутовенозное шунтирование - 2, протезирование - 2) с использованием непрерывного шва на расстоянии, сужения просвета анастомоза- при- вскрытии не отмечали.
Динамика клинико-неврологических нарушений
При анализе динамики клинической картины в раннем послеоперационном периоде (диаграмма 4.1) отмечено улучшение различной степени выраженности у большинства включённых в исследование пациентов (как в I, так и во II группах). Наиболее значительный регресс клинической симптоматики ВБН наблюдался у пациентов с ТИА, у которых полностью регрессировало головокружение, атаксия, прекратились потери сознания и дроп-атаки.
Положительная динамика отмечена у 8 (80±12,6%) пациентов после выполнения затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции (табл. 4.1, диаграмма 4.2). Выраженный регресс основных симптомов ВБН (все больные I группы) отмечен у 6 из 10 пациентов. Из них у всех 6 пациентов регрессировала атаксия, имевшаяся в дооперационном периоде, у 5 - головокружение. У 4 больных прекратились синкопальные состояния, у Г - дроп-атаки. У 1 пациента регрессировал преходящий гемипарез. Проявления ДЭП (интеллектуально-мнестические нарушения, снижение памяти, общая слабость, повышенная утомляемость, ощущение «шума» и «тяжести» в голове) регрессировали у 1 пациента и значительно меныпились у 5 больных.
Умеренный регресс симптомов.- ВБН наблюдался у X пациентов (с исходно грубыми последствиями перенесённых ОНМК). с уменьшением выраженности общемозговой симптоматики, атаксии и головокружения.
Проведённый анализ общего числа жалоб до- и после операции (с помощью t-критерия Стьюдента) показал, что различия недостоверны, однако величина ошибки (р=0,069) свидетельствует о том, что имеется тенденция к улучшению, а отсутствие достоверных отличий связано с небольшим числом наблюдений.
Десимпатизация ПА выполнена 5 пациентам (2 пациентам I группы и 3 -II группы). У 3 пациентов показанием для шунтирующей операции являлась окклюзия ПА: 2 пациента I группы - с окклюзией VI сегмета ПА и 1 пациент II группы - с окклюзией V2 сегмента ПА. Указанные пациенты рассматривались как кандидаты для выполнения затылочно-дистальнопозвоночной 118 реконструкции, однако интраоперационно у них выявлена аплазия или окклюзии ПА на уровне V3 сегмента, в связи с чем, наложение ЗПА не представлялось возможным. В послеоперационном периоде (после выполнения десимпатизации ПА) у этих больных незначительно уменьшилась выраженность общемозговой симптоматики на фоне продолжающейся консервативной терапии. У 1 пациента II группы (с окклюзией V2 сегмента ПА) отмечено отсутствие рецидивов синкопальных состояний в послеоперационном периоде, присутствующих в клинической картине заболевания до оперативного лечения. 2 пациентам оперативное вмешательство выполнено по поводу экстравазальной компрессии ПА- (в. одном случае - аномалия Киммерле, в другом - компрессия;инородным телом (пуля)). В: послеоперационном периоде у данных пациентов полностью регрессировала общемозговая симптоматика, несистемное головокружение. У пациента с аномалией Киммерле прекратились синкопальные состояния и преходящие зрительные нарушения, связанные с поворотом головы.
Динамика клинико-неврологических нарушений» у пациентов с выполненным общесонно-дистальнопозвоночным аутовенозным шунтированием (п=2). Общесонно-дистальнопозвоночное аутовенозное шунтирование выполнено«2 пациентам II группы: - 1 пациент с огнестрельным ранением нижней трети шеи слева, сопровождающимся полным анатомическим повреждением V2 сегмента ПА на протяжении 5см, повреждением ВЯВ слева, блуждающего, диафрагмального нервов, стволов левого плечевого сплетения, переломом поперечных отростков Cv-Cvn позвонков слева, постраневой ликвореей. Этому пациенту, на фоне развивающегося ОНМК в ВББ с появлением зоны ишемических изменений в левом полушарии мозжечка, в экстренном порядке выполнено оперативное вмешательство, включающее, помимо шунтирующей операции, повторную хирургическую обработку, перевязку левой ВЯВ, пластику верхнего 119 первичного ствола плечевого сплетения (С5) фрагментом икроножного нерва. В неврологическом статусе отмечен постепенный регресс атаксии, системного головокружения. Увеличения сопутствующего неврологического дефицита, обусловленного огнестрельным повреждением блуждающего, диафрагмального нервов, стволов левого плечевого сплетения, не отмечалось. В послеоперационном периоде гнойно-воспалительных изменений, рецидивов раневой ликвореи не наблюдалось. Через 6 месяцев в неврологическом статусе отмечалась клиника медленно регрессирующего верхнего паралича Дюшенна-Эрба, без клинических проявлений ВБН. В последующем связь, с пациентом была утеряна. - 1 пациент с ложной аневризмой ПА на границе V2-V3 сегментов, образовавшейся в результате проникающего ранения верхней трети шеи. Этому больному выполнена резекция ложной аневризмы и общесонно-дистальнопозвоночное аутовенозное шунтирование. Умеренно выраженная общемозговая симптоматика у данного пациента регрессировала в течение 1 недели после операции. Динамика клинико-неврологических нарушений у пациента с выполненной внутреннесонно-дистальнопозвоночной реконструкцией (п=1).„ Внутреннесонно-дистальнопозвоночный анастомоз выполнен 1 пациенту I группы. Затылочно-дистальнопозвоночная реконструкция рассматривалась, как вариант оперативного вмешательства, но была отвергнута вследствие малого, диаметра затылочной артерии, выявленной интраоперационно. У указанного пациента уменьшилась выраженность общемозговой симптоматики, несистемного головокружения. Динамика клинико-неврологических нарушений у пациента с выполненной резекцией ложной аневризмы с перевязкой ПА на уровне VI и V3 сегментов (п=1). Резекция ложной аневризмы с перевязкой ПА на уровне VI и V3 сегментов выполнена 1 пациенту II группы. В данном случае ложная аневризма ПА, образовавшаяся в результате огнестрельного повреждения ПА на уровне VI-V2 сегментов, привела к сдавлению первичных пучков плечевого сплетения. Во время оперативного вмешательства при резекции аневризмы произошло неконтролируемое интраоперационное кровотечение из дистального отрезка ПА, потребовавшее резизии V3 сегмента ПА с последующей перевязкой. Показаний для шунтирующего оперативного вмешательства, вследствие компенсации коллатерального кровотока, в данном случае не было (по данным интраоперационной доплерографии по ПА ретроградный кровоток - до 35 см/сек): В послеоперационном; периоде у данного пациента преходящие симптомы ВБН не рецидивировали. Верхний монопарез, вследствие сдавления пучков плечевого сплетения частично регрессировавший перед выпиской из стационара, окончательно разрешился-черезЗ" месяца после операции .
При анализе динамики баллирования степени нарушения функций и-выраженности нарушений жизнедеятельности по Модифицированной шкале Рэнкина (1988) после оперативных вмешательств, у большинства пациентов, имеющих оценку качества жизни в 2 и 3 балла в дооперационном периоде (табл. 4.2), отмечалось уменьшение степени нарушения-1 функций, и выраженности нарушений- жизнедеятельности до 0 и Г баллов с восстановлением трудоспособности.
Пациенты с выполненной затылочно-дистальнопозвоночной реконструкцией (п=10) проанализированы отдельно (табл. 4.3). У 6 пациентов, имеющих оценку качества жизни: в 2 w 3 балла, по шкале Рэнкин в дооперационном; периоде; после операции; отмечено; уменьшение: степени нарушения1, функций,- и, выраженности: нарушений жизнедеятельности, до» 0= и 1 баллов с восстановлением трудоспособности!.. Yt- 2 пациентов (с; исходно: грубымщ последствиями» инсультов; — 4: балла по? шкале: Рэнкина)» после операции несколько? улучшилось. качество І жизни? с появлением? возможности к самостоятельному передвижениюжчастичному/самообслуживанию; (26стояние: 2 пациентов:(2"баллашо шкале Рэнкин) осталось бёз.динамикш.
