Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫХ РАДИКУЛОПАТИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
1.1. Современное состояние проблемы диагностики пояснично-крестцовых радикулопатий 10
1.2. Симптомы натяжения корешков 20
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 26
2.1. Клиническая характеристика больных 26
2.2. Методы обследования 27
2.2.1. Обзор использованных в исследовании клинических симптомов .... 28
2.2.2. Компьютерная томография 40
2.2.3. Магнитно-резонансная томография 41
2.2.4. Электронейромиография 42
2.2.5. Оценка психологического статуса 43
2.3. Методы статистической обработки 44
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 45
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования 45
3.2. Частота встречаемости симптомов натяжения спинно-мозговых корешков 47
3.3. Определение интенсивности болевого синдрома при проведении
диагностических тестов раздражения нервных стволов 70
3.4.. Результаты компьютерной томографии 84
3.5. Результаты магнитно-резонансной томографии 85
3.6. Результаты электронейромиографии 86
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 88
105 107 109 129
4.1. Диагностическая значимость и информативность симптомов раздражения спинномозговых корешков при разной степени выраженности дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника 91
4.2. Диагностическая значимость и информативность симптомов раздражения спинномозговых корешков при разной локализации морфологических изменений (грыж и протрузий межпозвонковых дисков) 97
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Приложения
- Современное состояние проблемы диагностики пояснично-крестцовых радикулопатий
- Клиническая характеристика больных
- Результаты клинико-неврологического обследования
Введение к работе
Актуальность проблемы.
До настоящего времени вертеброгенные заболевания периферической нервной системы (ПНС) продолжают оставаться одной из наиболее сложных и актуальных проблем клинической неврологии (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2004; Лобзин СВ., Гориславец В.А., 2006; Макаров А.Ю., 2006). Наиболее распространенными среди них являются пояснично-крестцовые радикулопатии (Лобзин B.C., Жулев Н.М., 1990; Скоромец А.А., Скоромец Т.А. 1996; Дривотинов Б.В., Олешкевич Ф.В., Карпенко Е.А., 2001), поражающие наиболее активную, трудоспособную часть населения и сопровождающиеся не только значительными экономическими затратами на диагностику, лечение и реабилитацию, но и снижающие качество жизни больных (Торопцева Н.В., 1994; Батышева Т.Т., Минаева Н.Г., Шварц Г.Я., 2004). Бурное развитие лучевых методов диагностики таких как компьютерная томография (КТ) и, в особенности, магнитно-резонансная томография (МРТ) существенно облегчило процесс распознавания характера дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба (Холин А.В., 1999; Коваленко П.А.1993). Вместе с тем, выявляемые при помощи КТ или МРТ протрузии и грыжи межпозвоночных дисков не всегда определяют клиническую картину заболевания, иногда являются случайной диагностической находкой и подчас направляют клинициста по ложному диагностическому пути. С другой стороны, до настоящего времени, далеко не все нуждающиеся пациенты, даже в крупных диагностических центрах, могут вовремя получить необходимое лучевое обследование. Всё это существенно усложняет выбор лечебной тактики, в особенности при определении показаний к хирургическому лечению (Перфильев СВ., 1994; Парфенов В.Е., Топтыгин СВ., 2006).
Согласно сведениям из литературы симптомов натяжения спинномозговых корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях
известно более 70 (Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С, 1999; Губа Г.П., 1983, Пулатов A.M., 1972, Фейгин М., 1962). В их число входят многочисленные модификации способов исследования. До настоящего времени спорными остаются их топико-диагностическая и клиническая значимость и патофизиологическое обоснование.
Таким образом, поиск новых подходов к клинической диагностике пояснично-крестцовых радикулопатии представляется актуальным и важным. Одним из возможных путей решения данной проблемы может служить выявление клинической значимости симптомов поражения корешков в сопоставлении с результатами нейровизуализационных и электрофизиологических исследований.
Цель исследования:
Совершенствование диагностики дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатии на основании анализа клинической значимости симптомов поражения спинномозговых корешков в сопоставлении с результатами лучевых методов исследования и определения совокупности наиболее информативных симптомов.
Задачи исследования:
Определить особенности неврологического статуса и степень выраженности болевого синдрома при пояснично-крестцовых радикулопатиях.
Систематизировать симптомы поражения корешков при пояснично-крестцовых радикулопатиях и изучить частоту их встречаемости, выраженность и информативность.
Изучить характер структурных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью методов нейровизуализации (MPT, КТ).
7 4. Разработать алгоритм комплексной диагностики и лечебной тактики пояснично-крестцовых радикулопатий на основе установленных клинико-лучевых корреляций.
Научная новизна:
Впервые проанализирована частота и установлена диагностическая значимость 47 основных симптомов поражения спинно-мозговых корешков у больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями. Предложена рабочая систематизация изученных симптомов и показаны их различные патофизиологические особенности. Определена взаимосвязь и осуществлен сравнительный анализ частоты встречаемости каждого симптома при различной локализации и степени выраженности структурных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Разработан алгоритм комплексной клинической оценки симптомов поражения спинно-мозговых корешков, позволяющий косвенно уточнить характер, локализацию и выраженность морфологических изменений позвоночника при пояснично-крестцовых радикулопатиях на ранних этапах диагностики.
Практическая значимость:
Проведенное исследование позволило расширить представления о механизмах формирования корешковых симптомов при спондилогенных и дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях. Разработанный клинико-диагностический алгоритм позволяет уточнять степень выраженности и локализацию морфологических изменений на основании оценки клинических симптомов даже при отсутствии в лечебном учреждении КТ или МРТ, оценивать динамику патологического процесса в ходе лечения, что позволяет повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий на ранних этапах обращения больного за медицинской помощью.
Положения, выносимые на защиту:
1. Диагностика дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий
базируется на комплексном подходе с обязательным анализом клинически
значимых и соответствующих топике патологического процесса симптомов
поражения спинно-мозговых корешков в сопоставлении с методами лучевой
диагностики.
2. Выявляемая при клиническом анализе совокупность поражения спинно
мозговых корешков отражает характер и локализацию дегенеративно-
дистрофических изменений позвоночно-двигательных сегментов и
позволяет оптимизировать лечебную тактику на начальном этапе обращения
пациента.
3. Разработанный алгоритм клинической диагностики даже при
недоступности нейровизуализационных методов позволяет выбрать
адекватную лечебную тактику и косвенно определить показания к
хирургическому лечению.
Реализация результатов работы:
Основные результаты работы используются в лечебном процессе в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, неврологических отделениях Главного госпиталя и гарнизонных госпиталей Балтийского флота. Основные научные положения внедрены в учебный процесс на кафедре нервных болезней ВМедА им. С. М. Кирова.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на итоговых конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (СПб, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007), а также на Всероссийской научно-практической
9 конференции «VII Поленовские чтения» (СПБ, 2008). Результаты работы доложены и обсуждены на кафедральных совещаниях (2005, 2006) кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе и одно учебно-методическое пособие: Лобзин СВ., Мкртчян М.А. «Дискогенные пояснично-крестцовые радикулопатии»: учебно-методическое пособие. -СПб.: ВМедА, 2006. - 38 с.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения; изложена на 134 страницах компьютерного текста, содержит 3 рисунка, 39 таблиц и 5 диаграмм. Библиография включает 199 источников (132 на русском языке и 67 на иностранных).
Современное состояние проблемы диагностики пояснично-крестцовых радикулопатий
Спондилогенные заболевания периферической нервной системы являются не только самыми распространенными, но и одними из самых экономически значимых заболеваний современности (Дривотинов Б.В., Олешкевич Ф.В., Карпенко Е.А., 2001). Проблема заболеваний периферической нервной системы является мультидисциплинарной и широко освещается в современной научной литературе (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2004; Лобзин СВ., Гориславец В.А., 2006; Макаров А.Ю., 2006). Распространенность дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника варьирует от 31% до 70% (Дривотинов Б.В., Олешкевич Ф.В., Карпенко Е.А., 2001; Andersson G. В. J., Svensson Н.О., Oden А. 1983.; Blanc J., 1995). По результатам эпидемиологических исследований, проведенных в США и странах Западной Европы, распространенность пояснично-крестцовых радикулопатий достигает 40-80%, а ежегодная заболеваемость -5% (Andersson G. В. J., Svensson Н.О., Oden А. 1983; Blanc J., 1995). Количество дней нетрудоспособности по причине пояснично-крестцовых радикулопатий составляет ежегодно до 15% от общей нетрудоспособности. Так, в Великобритании в 1994 году потеряно 52 млн. рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения (Maitland G.D., 1986).
Необходимо отметить, что у 70-90% пациентов болевые ощущения в пояснице повторяются. В Америке ПКР рассматривают как национальную проблему - прямые экономические затраты США, связанные с данной проблемой, в различные года составляли от 8 до 24 млрд. долларов (Jensen M.C., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N., 1994). В России по результатам многочисленных исследований (Кочунева О.Я., 2004), 48% населения имеют наследственную предрасположенность к развитию остеохондроза, а частота его неврологических проявлений составляет 71-80% среди всех заболеваний периферической нервной системы. В соответствии с действующей классификацией примерно в 85% случаев вертеброгенные болезни ПНС развиваются как следствие дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника (т.н. остеохондроза). В результате других заболеваний опорно-двигательного аппарата (аномалий, опухолей, инфекций и т.д.) возникают оставшиеся 15% (Антонов И.П.,1992; Кочунева О.Я., 2004).
Вертеброгенные (спондилогенные) радикулопатии в структуре общей заболеваемости периферической нервной системы составляют 15-20%. На долю поражений пояснично-крестцовго уровня позвоночника приходится до 70% (Попелянский Я. Ю., 1991; Жулёв Н. М„ 2005). Заболевание часто характеризуется длительным, рецидивирующим течением. Длительность заболевания, по данным разных авторов, может быть более 20 лет (Парфенов В.Е., Топтыгин СВ., 2006). Чаще всего заболеванию подвержены лица в активном трудоспособном возрасте, однако имеются сообщения о наличии детской заболеваемости (Галоян К.А., 2005). Так, при обследовании 846 детей школьного возраста в Казанском республиканском вертебрологическом центре установлено, что 83,6% из них страдают различной вертеброгенной патологией (Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х. 1998). По мнению Я.Ю. Попелянского (1997) одной из важнейших причин, запускающих механизм дистрофических изменений в межпозвоночном диске, может быть натальная травма. А.Ю. Ратнером (1985) обследованы 157 детей, занимавшихся акробатикой, из которых у 102 человек выявлена неврологическая симптоматика, связанная с патологией позвоночника. Отклонения в состоянии здоровья существенно снижают социальные возможности современных подростков: треть из них имеют ограничения
Клиническая характеристика больных
Для реализации целей и задач настоящего исследования на базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии и неврологического отделения Главного военно-морского госпиталя Балтийского Флота были отобраны ПО больных с клиническим диагнозом дискогенных радикулопатий на поясничном уровне, проходивших лечение в условиях неврологического стационара. Отбор больных проводился с учетом клинической картины заболевания и данных нейровизуализационного и нейрофизиологического методов обследования (КТ, МРТ, ЭНМГ). 84 пациента - мужчины, 26 - женщины. Средний возраст обследованной группы больных составил 47 ± 1,3 лет.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
На основании результатов нейровизуализационных исследований больные распределены на четыре группы в зависимости от преимущественной локализации дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника. В первую группу вошли больные с выраженными структурными изменениями МПД между четвертым и пятым поясничными позвонками. Пациенты у которых при лучевых методах обследования были выявлены патологические изменения МПД L5-S1 составили вторую группу. В третью группу вошли пациенты с грыжами межпозвонковых дисков на обоих уровнях. В четвертую группу отнесены больные с полидискозом (таблица 2).
Всем больным выполнялось клинико-неврологическое обследование по общепринятой методике (Триумфов А.В., 1974). Кроме этого у каждого больного исследовали наличие и степень выраженности 47 симптомов натяжения спинно-мозговых корешков с использованием десятибалльной визуально аналоговой шкалы (ВАШ). Интенсивность боли нарастала от 0 до 10 баллов.
Результаты клинико-неврологического обследования
Для сопоставления характера и выраженности симптомов натяжения спинно-мозговьгх корешков и результатов нейровизуализационных исследований нами организовано и проведено выборочное медико-статистическое исследование. В него вошли 110 пациентов с установленным диагнозом пояснично-крестцовой радикулопатии. Из них 84 пациента -мужчины (средний возраст 43±2 года), 26 - женщины (средний возраст 49±1,5 года).
Жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника обследованные предъявляли в 97,5% наблюдений, из них в 43,8% отмечен двухсторонний характер болей. Боль, распространяющаяся по наружной поверхности бедра беспокоила больных в 44,3% наблюдений. Согласно заполненной каждым пациентом Мак-Гиловской анкете, 56,7% больных описывали боль как «колющую», «острую», «распространяющуюся». В 67,2% случаев пациенты характеризовали боль как «изматывающую», «раздражающую». Большинство опрошенных (68,1%) оценили боль как «боль-мучение», в 19,8% было отмечено «боль-страдание».
У 82 (74,5%) больных было выявлено снижение чувствительности в соответствующем пораженному корешку дерматоме. В 43 (39,1%) случаях отмечались гиперестезии и парестезии .Три пациента (2,73%) предъявляли жалобы на учащение мочеиспускания в период заболевания при отсутствии данных за поражение мочеполовой системы.
Изменения рефлекторно-двигательной сферы были представлены снижением рефлексов, снижением мышечной силы. В большинстве наблюдений имело место снижение (50,9%) или выпадение (26 больных -23,6%) коленных и ахилловых рефлексов. Двигательные расстройства были представлены мышечной слабостью в четырехглавой мышце бедра, передней болыпеберцовой мышце, разгибателе I пальца, трехглавой мышце голени, сгибателях пальцев стопы у 68 пациентов (61,8%). В 68,2% (75 человек) снижение мышечной силы сопровождалось гипотонией и гипотрофией различной степени выраженности.
Склонность к рецидивированию была отмечена у 67,1% больных. У 42 пациентов рецидивы наблюдались 1 раз в 6 месяцев. В 22,3% случаев рецидивы возникали более 3 раз в год с последующей госпитализацией в неврологическое или нейрохирургическое отделения. В среднем продолжительность лечения составляла от 17 до 25 суток в зависимости от сопутствующей патологии, состояния больного, длительности течения заболевания. У 6 человек (5,45%) течение заболевания приняло затяжной характер.
У 13 человек в анамнезе была перенесенная дискэктомия. Микрохирургические операции проводились по поводу секвестрированных МПД на уровне L2-L3 у одного пациента, в семи случаях на уровне пятого поясничного и первого крестцового позвонка и в трех случаях секвестр находился на уровне четвертого и пятого поясничных позвонков. В двух случаях оперативное вмешательство было проведено в связи с выраженным стенозом позвоночного канала.
