Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Литературный обзор. история хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков в поясничном отделе позвоночника
1.1. Исторический очерк 9
1.2. Медико-социальные проблемы 11
1.3. Этиопатогенез дегенеративного процесса и послеоперационных изменений
1.4. Классификация дегенеративных заболеваний позвоночника 20
1.5. Анатомические и биохимические предпосылки дегенерации и развития рубцово-спаечного процесса 24
1.6. Клиническая картина остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника 28
1.7 Механизм формирования боли 30
1.8. Инструментальные методы исследования 35
1.9. Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков 37
1.10. Материалы, примененные для профилактики эпидурального
фиброза 40
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика материала 47
2.2. Инструментальные методы обследования 64
ГЛАВА III. Особенности хирургической техники микродискэктомии при профилактике эпидурального фиброза
З.І.Техника микродискэктомии 68
3.2. Показания к хирургическому лечению
3.3. Этапы хирургической профилактики эпидурального фиброза 70
ГЛАВА IV. Результаты микродискэктомии с профилактикой эпидурального фиброза на поясничном уровне
4.1. Методы оценки результатов 74
4.2. Результаты профилактики эпидурального фиброза 80
Заключение 93
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Библиографический список
- Этиопатогенез дегенеративного процесса и послеоперационных изменений
- Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков
- Инструментальные методы обследования
- Этапы хирургической профилактики эпидурального фиброза
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на широкое внедрение минимально инвазивных и высокотехнологических методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, количество повторных операций остается довольно высоким и составляет по разным данным от 1,5% до 20 % (Семенов В.В., 2001; Гельфенбейн М. С, 2000; Холодов С. А., 2002; Лебедев А.С, 2002; Басков А.В.,20013., Richter, H.P. 2001).
Хирургическое лечение компрессионных форм остеохондроза в большинстве случаев приводит к объективному улучшению состояния больных. Тем не менее, болевой синдром после операции устраняется не полностью, а в отдельных случаях наблюдается даже ухудшение самочувствия и качества жизни пациентов, что приводит к снижению трудоспособности и вызывает необходимость в проведении длительного реабилитационного лечения данных больных (Долгий А.С., 1999).
Одной из причин развития синдрома неэффективного вмешательства на пояснице (FBSS failed bаck surgers syndrome), ухудшающего результаты хирургического лечения, считается эпидуральный фиброз - неизбежный рубцово-спаечный процесс по ходу хирургического доступа с возможным конфликтом фиброзной ткани и корешка (Ahmed M.A. et al, 2003; Голод М.С. с соавт., 2001). Первопричиной образования рубцово-спаечного процесса в зоне эпидурального пространства является грыжа межпозвонкового диска, которая является ирритирующим фактором развития эпидурального фиброза, вовлекающего нервный корешок и окружающие структуры, сосудистую сеть сопровождающую корешок, тем самым формируя дополнительную компрессию пострадавшего корешка, в дальнейшем ситуация со спаечным процессом усугубляется самим вмешательством. Работы, посвященные предотвращению эпидурального фиброза и спаечного процесса, не решили существующей проблемы. Изучение проблемы в этом аспекте обуславливает актуальность темы и является основанием для выполнения данного исследования.
Цель исследования. Повысить эффективность микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника путем применения биодеградируемого материала для профилактики рубцово-спаечного процесса.
Задачи исследования:
-
На основании анализа литературы и данных комплексного обследования больных обосновать целесообразность профилактики рубцово-спаечного процесса эпидурального пространства после микродискэктомии.
-
Разработать протокол применения биодеградируемого материала для профилактики (уменьшения) рубцово-спаечного процесса после микродискэктомии.
-
Провести анализ методов оценки эффективности и безопасности использования биодеградируемой мембраны для профилактики перирадикулярного рубцово-спаечного процесса.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения по трем группам: с биодеградируемой мембраной, с аутологической жировой клетчаткой, без профилактики рубцово-спаечного процесса.
-
Оценить эффективность и безопасность использования биодеградируемого материала при микродискэктомии для профилактики рубцово-спаечного процесса у больных с грыжами поясничных дисков.
Научная новизна исследования.
Обоснованы предпосылки к применению биодеградируемого материала при поясничной микродискэктомии. Впервые применен биодеградируемый материал «ЭластоПОБ» для профилактики перирадикулярного рубцово-спаечного процесса после поясничной микродискэктомии. Разработаны методики укладки биодеградируемой мембраны вокруг нервного корешка и твердой мозговой оболочки (ТМО) для их изоляции от прилежащих структур. Проведен сравнительный анализ результатов лечения по группам с использованием биодеградируемой мембраны, аутотрансплантата жировой клетчаткой и без профилактики рубцово-спаечного процесса.
Практическая значимость. Разработана и внедрена в практику техника укладки биодеградируемой мембраны после декомпрессии нервных структур при поясничной микродискэктомии для их максимальной изоляции от окружающих тканей. Уточнена информативность режимов магнтино-резонансной томографии при визуализации биодеградируемого материала и рубцово-спаечного процесса после микродискэктомии. Получены данные, позволяющие говорить об эффективности профилактики рубцово-спаечного процесса биодеградируемой мембраной после микродискэктомии в плане улучшения клинического статуса больных и в плане облегчения повторных вмешательств.
Внедрение в практику.
Метод применения биодеградируемой мембраны для предупреждения рубцово-спаечного процесса при поясничной микродискэктомии используется при вмешательствах в нейрохирургических отделениях Городской Клинической Больницы им С.П.Боткина г.Москва, в нейрохирургическом отделении Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации г.Москва, на лекциях и педагогических курсах на кафедре нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту:
-
Использование биодеградируемой мембраны позволяет уменьшить рубцово-спаечные сращения между нервными структурами и окружающими тканями, тем самым уменьшая выраженность послеоперационного болевого синдрома.
-
Наиболее значимые различия динамики болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале отмечены в первые 6 месяцев после операции при сравнении исследуемых групп, в период формирования рубцовых изменений.
-
Использование биодеградируемой мембраны безопасно, в последующем в течение 6-8 месяцев она подвергается биорезорбции - гидролизу до биологически нейтральных продуктов, выполняя за это время свою барьерную функцию.
Апробация работы. Основные положения диссертации и ее материалы обсуждались на V Съезде нейрохирургов РФ (Уфа, 2009), на Х конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011), на XI конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), на Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012), а также в рамках заседания Московского общества нейрохирургов (Москва, 2014), на расширенном заседании проблемной комиссии кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ 05 сентября 2013 года.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК, 6 - в виде тезисов на отечественных съездах и конференциях, 1 - глава в монографии.
Структура и объем диссертации.
Этиопатогенез дегенеративного процесса и послеоперационных изменений
В последнее время доказано, что дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике генетически обусловлены. Установлено, что вклад генетической компоненты в дегенерацию составляет до 80% (аутосомы -66%, гоносомы - 14%), а средовой компоненты всего 20%. включая закономерные факторы - 6% и случайные - 14% [11,31,75]. Действительно, каждый человек в течение жизни испытывает значительную нагрузку на МД, однако грыжи развиваются лишь в 1,7-5 % случаев.
Дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике начинаются с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяются на фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента.
В основе процесса дистрофии диска лежат сложные биохимические сдвиги в соотношении гиалуронидазы и гиалуроновои кислоты, что ведет в конечном итоге к дегидратации, фрагментации пульпозного ядра. Данный процесс начинается с деполимеризации глюкозаминоглика-нов, деструкции коллагена в белково-полисахаридном комплексе, зависящей от повышенной активности катепсинов и самих хондроцитов, на которые большое влияние оказывают аутоиммунные процессы [9]. Пролиферация хондроцитов сопровождается накоплением молочной кислоты, что усиливает проникновение гиалуронидазы и разрушение коллагена. Пульпозное ядро сначала разбухает, затем теряет воду, диск проседает. Нарушение эластичности и пружинистых свойств диска вызывает увеличение нагрузки на его периферические, в дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы [7].
В начальной стадии развития дегенеративно-дистрофического процесса в пульпозном ядре на фоне существующих микротрещин и слабости фиброзногокольца и задней продольной связки даже небольшие нагрузки, совершенно безопасные и легко компенсируемые в обычных условиях, могут привести к выпячиванию межпозвонкового диска в просвет позвоночного канала [38,67]. Выпячивание межпозвонкового диска в позвоночный канал без разрыва фиброзного кольца обычно характеризуют как протрузию диска. Как указывает А. А. Луцик, названные изменения в диске принято называть «хондрозом», последующие патологии нарушения в прилежащих к нему костно-хрящевых образованиях - «остеохондрозом» [34].
Прогрессирование дегенеративного процесса в диске на фоне нарушенной гидростатической функции пульпозного ядра и, следовательно, повышенной нагрузки на фиброзное кольцо, ведет к увеличению микротрещин, которые трансформируются в функционально значимые трещины и разрывы. В данные трещины начинают внедряться фрагменты пульпозного ядра. При резких физических нагрузках процесс может усугубляться до полного разрыва фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра в позвоночный канал (секвестрированная грыжа диска), сдавливающего спинной мозг, корешки спинномозговых нервов и их сосуды.
Среди причин развития послеоперационного болевого синдрома, по данным литературы, наиболее часто встречаются следующие: рубцово-спаечный процесс в зоне диск-радикулярного конфликта, эпидурит, рецидивы грыж МПД, арахноидит, варикозное расширение эпидуральных вен, прогрессирование спондилоартроза. Согласно работам многих исследователей удаление грыж МПД поясничного отдела позвоночника происходит уже на фоне имеющихся спаечных процессов в области диск-радикулярного кон 15 фликта, являющихся следствием длительного неспецифического воспаления в этой области [41,87]. Само хирургическое вмешательство приводит к усугублению спаечных процессов и может способствовать формированию в последующем эпидурального фиброза. В данном случае развивается спаечный конгломерат, который является компримирующим фактором с вовлечением в свою структуру корешков спинного мозга, сосудистых образований и твердой мозговой оболочки. Развитие эпидурального фиброза приводит к рецидиву болевого синдрома и может стать причинной развития постдискэктоми-ческого синдрома [111].
Послеоперационный эпидуральный фиброз всегда в какой-то степени неизбежен и может являться источником нестерпимой боли. Ряд исследователей причиной развития эпидурального фиброза считает реакцию фиб-робластов из мышц — разгибателей позвоночника. Также отмечается, что фиброзная ткань развивается при организации операционной гематомы [68]. После хирургического вмешательства окончательное формирование фиброзной ткани заканчивается к 6 неделе. Через определенное время, которое зависит от индивидуальных особенностей организма, рубцы становятся более плотными, и болевой синдром имеет тенденцию усиливаться. В патогенезе возникновения корешкового синдрома помимо механической компрессии (грыжа межпозвонкового диска) важнейшую роль играет реактивно-воспалительный, переходящий в рубцово-спаечный процесс, вторичные нарушения циркуляции в оболочках корешка, спинного мозга и эпидураль-ной клетчатке [3,9,25,109]. Четкие реактивные изменения наблюдаются в 70,1-100% случаев [3,9,22]. Поэтому не удивительно, что иррадиирующую боль в ноге можно вызвать ирритацией или растяжением только воспаленного, отечного, натянутого или компремированного нервного корешка, в то время как нормальные, невоспаленные корешки нечувствительны к механическим воздействиям [22].
Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков
Рентгенография позвоночника позволяла выявлять следующие изменения: снижение высоты дисков, спондилез, склероз замыкательных пластин, ос-сификацию задней продольной связки, аномалию развития позвоночного столба (сакрализацию, люмбализацию, незаращение дужки позвонка, конкресцен-цию позвонков или дужек), спондилоартроз межпозвонковых суставов, деформацию позвоночного столба анталгического характера. Особое значение придавали наличию спондилоартроза в интересующем нас позвоночно-двигательном сегменте, который, как мы убедились на собственном опыте, зачастую становится причиной сужения боковых отделов позвоночного канала и компрессии нервного корешка в субартикулярном пространстве. Такие больные составили 20% от общего числа, преимущественно лица в возрастной группе 51-60 лет. Всем больным для оценки нестабильности выполнялась функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника в положении сгибания - разгибания. Случаи рентгенологические подтвержденной нестабильности в данное исследование не включались.
Электромиогрофическое (ЭМГ) исследование проводилась на аппарате системы Нейро-ЭМГ со стандартным набором электродов. С помощью аппарата определяли скорость проведения возбуждения по малоберцовому и бедренному нервам, амплитуда М-ответа, величину F-волны. Все исследования проводились в стационаре перед хирургическим вмешательством, а также после хирургического устранения диск-радикулярного конфликта в динамике. У всех больных были выявлены отклонения от нормы соответствующего поражения того или иного нервного корешка. В исследуемых группах ЭМГ выполнена 15 больным, что составило 16,7% от общего числа исследуемых больных. Анализ результатов будет изложен в главе IV работы. Всем пациентам перед оперативным лечением проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Ее информативность была максимальной во всех группах. С помощью МРТ выявлялись патологические изменения в мягкотканых структурах позвоночника. Особое внимание уделялось состоянию межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. С помощью данного метода обследования с наибольшей достоверностью диагностировались дегенеративные изменения в дисках - протрузия, экструзия, секвестрация диска. При наличии компрессии невральных структур выявлялась как и сама причина компрессии так и точка ее приложения - дуральный мешок, корешковый канал и корешок. Также с помощью МРТ анализировались изменения желтой связки, и наличие рубцовых изменений в зоне диск-радикулярного конфликта.
Магнитно-резонансная томография проводилась на томографе производства фирмы Дженерал-Электрик напряженностью магнитного поля 1,5 Тл SignaExcite с использованием катушки Bodi. Получали Т2 ВИ, выбирая режимы сканирования при TR 3200,ТЕ 114,7 FOV 28x28, матрице 448x224 в сагиттальной проекции и при TR2500,TE 117,2 FOV20x20, матрице 256x224. Толщина среза составила 4 мм шаг 1 мм для получаемых изображений в сагиттальной и аксиальной проекциях.
Биополимерная имплантируемая мембрана (ЭластоПОЪ)
Имплантируемая биодеградируемая мембрана «ЭластоПОБ»R (ТУ 9398-002-54969743-2006) создана в Центре по исследованию биоматериалов ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» на основе бактериального сополимера полиоксибутирата и высокомолекулярного гидрофильного пластификатора, повышающего его гидрофильность и эластичность. Полиоксибутират и его сополимеры синтезируют прокариотические микроорганизмы в специфических условиях. Конечными продуктами биодеградации являются С02 и Н20. Введение в состав бактериального сополимера ПОБ-со-ПОВ высокомолекулярного гидрофильного пластификатора существенно улучшает его механические свойства без ухудшения биосовместимых свойств биополимера. Кроме того, гидрофилизация поверхности улучшает функциональные свойства биополимера как матрикса для культивирования клеток в условиях invitro. Проведенные исследования отечественных ПОБ и ПОБ-со-ПОВ с включением оксивалерата от 4 до 30мол% в условиях invitro и invivo показали отсутствие токсических свойств биополимера [73].
Биодеградируемый материал (мембрана «ЭластоПОБ») - состоящий на основе бактериального биополимера, обладающий исключительно слабыми антигенными свойствами. В организме человека коллаген подвергается достаточно быстрой резорбции, расщепляется на более простые соединения, которые выводятся из организма или принимают участие в биосинтезе, происходящем на клеточном уровне, обладает гемостатическими свойствами. Эффективность данного материала доказана в экспериментальной работе на животных и в клиническом исследовании при вмешательствах на периферических нервах. Исследуемая мембрана полностью растворялась в течение 6 месяцев, не усиливая рубцово-спаечный процесс вокруг себя.
Построение исследования Всем пациентам была выполнена стандартная микродискэктомия по методу Caspar W., в современной модификации. Больные были разделены на равноценные группы, в каждой группе по 30 человек. В основную группу с целью профилактики эпидурального фиброза в зону диск-радикулярного конфликта была имплантирована мембрану «эластоПОБ». В контрольных группах, во второй - применялась «аутологическая жировая клетчатка», в третьей - про 67 филактика эпидурального фиброза не проводилась. Сравнительная оценку результатов по группам будет изложена в главе собственные результаты.
Инструментальные методы обследования
Для изучения ближайших и отдаленных результатов во всех трех группах, где выполнялась микродискэктомия с пролифактикой формирования эпи-дурального фиброза или без профилактики, больные вызывались для очной консультации, заполнения анкет и проведения дополнительных исследований. Общее количество больных 90, оценке результатов были доступны все 90 (100%) больных, средний срок катамнеза 1,8 лет (от 6 месяцев до 4 лет).
В ближайшем послеоперационном периоде оценка проводилась по ВАШ, в отдаленном периоде по ВАШ (для оценки болевого синдрома) и опроснику Освестри (для оценки качества жизни).
Дополнительным методом исследования ЭМГ проведена части пациен там: из каждой группы выполнена 5 больным (общее число 15 больных) до хи рургического вмешательства и в динамике в послеоперационном периоде через 3-6 месяцев, а также всем МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника на дооперационном этапе и послеоперационном периоде в динамике в сроки Ъ-А "месяца после вмешательства. = ------ Обследование больных проводилось по стандартным протоколам. До операции всем пациентам выполнялась спондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой проекции, и в боковой проекции с функциональными нагрузками. По полученным снимкам оценивалась статика и динамика пояснично-крестцового отдела позвоночника - характер лордоза, наличие или отсутствие сколиоза, кифотической деформации, наличие или отсутствие сколиоза, признаков нестабильности. Также обращали внимание на наличия врожденные аномалии развития, такие как люмбализация, сакрализация, «spina bifida» и т. д., что определяло тактику хирургического вмешательства. Всем трем группам предоставлялась анкета: Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины, также проводилась оценка интенсивности болевого синдрома визуально-аналоговой шкалой боли (ВАШ) как до операции, так и после нее (в ближайшем и отдаленном периоде (от 6 месяцев до 4 лет).
Средний уровень субъективных ощущений боли у пациентов выражался в цифрах, что свидетельствовало о резком снижении болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде - на момент выписки после оперативного лечения болевой синдром по ВАШ в основной группе составил 1,23+ 0,73 (т=0,13), достоверность различия (р 0,00001). Во второй группе ВАШ составил 1,23+0,63 (т=0,11), достоверность различия (р 0,00001), в третьей группе без профилактики эпидурального фиброза 1,53+ 0,68 (т=0,12), достоверность различия (р 0,00001).
ВАШ в динамике через 6 месяцев в основной группе составили 0,9+ 0,9 (т=0,2), достоверность различия (р 0,00001). Во второй группе составили 1,2+0,8 (т=0,1) достоверность различия (р=1,0). В третьей группе без профилактики эпидурального фиброза составили 1,4+0,5 (т=0,1), достоверность различия (р 0,00001). Данные оценки "ВАШ через год в основной группе составили 0,8+0,6 (т=0,1), достоверность различия (р 0,00001). Во второй группе 1,1+ 0,5 (т=0,1). В третьей группе без профилактики эпидурального фиброза 1,3+ 0,5 (т=0,1), достоверность различия (р 0,00001).
Выявленные достоверные различия данных оценки ВАШ до и после выписки во всех трех группах (р 0,00001). В дальнейшем достоверное улучшение выявлено между показателями основной и контрольными группами при выписке и показателями через 1 год (р=0,02). В остальных двух контрольных группах достоверного улучшения при выписке и дальнейшего достоверного улучшения не наблюдалось (р=0,05).
Как видно из представленных данных (рис. 10), у пациентов основной группы болевой синдром достоверно ниже в течение 1 года после оперативного лечения по сравнению с контрольными группами в этот же период времени. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ через 1 год через б мес на момент выписки t оснавная группа эластоПОБ і аутотрансплантант жиром ібез профилактики до оперативного вмешательства Рис.10. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ до и после оперативного лечения В основной группе значения индекса Oswestry до оперативного вмеша тельства составили 51,7+ 18,2 (т=3,3), во второй группе 51,3 +16,6 (т=3,0), в третьей группе 55,8+ 19,2 (т=3,5) достоверность различии (р 0,00001). В динамике через шесть месяцев и год спустя после оперативного вмешательства оценка индекса Oswestry соответствовала следующим данным: в основной группе 12,7+ 7,3 (т=1,3), во второй группе 15,1 + 10,0 (т=1,8), в третьей группе значения индекса Oswestry 15,8 + 6,4 (m=l,2). Таким образом, выявленные достоверные различия между показателями индекса Oswestry до и после оперативного лечения в исследуемых группах (р 0,00001).
Этапы хирургической профилактики эпидурального фиброза
В клинической картине отмечены тянущие боли по S1 корешу, зона ги-пестезии по дерматому SI, ВАШ составил 3 балла, отсутствие ахиллова рефлекса. При наблюдении в динамике через год данные индекса Освестри и ВАШ также оказались невысокими - 24,5% и 3 балла соответственно.
На первых порах создается впечатление, что аутотрансплантат отграничивает нервные структуры от окружающих тканей. В дальнейшем он зачастую сам включается в рубцово-спаечный процесс, а иногда может и усиливать его за счет увеличения объема тканей. Хотя ряд авторов пытается бороться с этим использованием жировой клетчатки «на сосудистой ножке», это и технически сложнее, учитывая особенности локализации патологии, и не дает явных преимуществ. Среди всех 90 больных из наблюдаемых групп при катамнезе от 1 года до 4 лет рецидив грыжи диска выявлен в 2 случаях через 2 и 2,5 года соответственно. Один рецидив в основной и один в контрольной группе. Выполнено 2 повторных вмешательства, при этом одно из них у больного, которому при первичном вмешательстве была выполнена пластика эпидурального пространства биодеградируемой мембраной, второму - жировой клетчаткой, что позволило in vivo оценить характер изменений в эпидуральном пространстве.
Пациентка К., женщина 42 лет, обратилась за помощью в ГКБ им. С. П. Боткина в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, иррадирующие в левую ногу. Выявлен умеренно выраженный вертеброгенный синдром, угнетён ахиллов рефлекс слева (s d), чувствительные нарушения латеральной поверхности голени и в 4-5 пальцах, симптом Ласега положительный. Болевой синдром 8 баллов по ВАШ. Длительность дооперационного болевого синдрома составила 1,5 года. Обострение за =месяц до поступления в стационар консервативное лечение без эффекта МРТ -данные (рис. 19).
Выполнена стандартная микродискэктомия L5-S1 слева с последующей профилактикой эпидурального фиброза мембраной «эластоПОБ», изолирован S1 корешок слева. В послеоперационном периоде на 10-е сутки больная оценивала боль в 0 баллов по ВАШ. В неврологическом статусе сохранялась гипесте-зия по S1 корешку слева и слабость разгибателей 4,5 пальцев левой стопы. Проведен курс послеоперационных реабилитационных мероприятий: антибиотике-, сосудистой, противовоспалительной, ФТО, ЛФК терапии. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. В динамике выполнено МРТ пояс 89 нично-крестцового отдела позвоночника, также заполнена анкета Освестри -составила 19,5%, ВАШ - 0 баллов через 6 месяцев (рис. 20).
МРТ послеоперационная динамика установленной мембраны на уровне L5-S1: в Т2 PDFS режиме аксиальный срез (б); визуализируются послеоперационные изменения в зоне микродискэктомии L5 -S1 справа, S1 корешок изолирован мембраной от прилежащих структур (стрелка): передних, включающих заднюю продольную связку, дефект диска в области выхода грыжи, и задних (связочно-мышечный аппарат).
У данной больной спустя 2 года отмечен рецидив грыжи диска на уровне L5-S1 слева с возобновлением клинической симптоматики и соответствующими изменениями на МРТ (рис. 21). Рис. 21. MPT в динамике в Т2 режиме: выявлен рецидив грыжи диска через 2 года на уровне L5-S1 аксиальный срез (а); послеоперационный контроль аксиальный срезы (б): визуализируются послеоперационные изменения в зоне микродискэктомии L5-S1 справа, S1 корешок изолирован мембраной от прилежащих структур: передних, включающих заднюю продольную связку, дефект диска в области выхода грыжи, и задних (связочно-мышечный аппарат). Также визуализируется динамическая система «Диам» (стрелка).
При вторичном оперативном вмешательстве (удаление рецидива грыжи диска L5-S1, установка межостистой динамической системы «Диам») отмечен ряд изменений после первичного вмешательства. При доступе в паравер-тебральных тканях обычный рубец с грубой соединительной тканью, при инте-раламинарном подходе с некоторым его расширением на этапе диссекции твердой мозговой оболочки имелась рыхлая плоскость диссекции между ТМО и окружающими тканями, выполненная рыхлой рубцовой тканью. Твердая мозговая оболочка и нервный корешок S1 в данном случае были изолированы от грубой рубцовой ткани, и явления адгезии не наблюдались. Рубцовая ткань была взята из перирадикулярной зоны на гистологическое исследование.
![Комплексная оценка воспалительно-репаративного процесса при использовании различных вариантов закрытия раневых дефектов кожного покрова [Электронный ресурс]](/i/i/4406/186589.png "Комплексная оценка воспалительно-репаративного процесса при использовании различных вариантов закрытия раневых дефектов кожного покрова [Электронный ресурс] Хакимова Гульнара Хайдаровна")
