Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Морфология раневого процесса 10
1.2. Использование дермабразии в лечении рубцовых деформаций кожи в дерматологической практике 19
1.3. Современные подходы к лечению раневых дефектов кожи 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика экспериментальных исследований 32
2.1.1. Характеристика серий экспериментов 32
2.1.2 Методы исследования в эксперименте 38
2.2. Методы статистической обработки полученных результатов и математического моделирования 40
Глава 3. Сравнительная характеристика морфологических изменений при местном лечении раневых дефектов кожи после микрокристаллической дермабразии при использовании культуры аллофибробластов и 3% перманганата калия у лабораторных животных 42
ГЛАВА 4. Сравнение биохимических и гематологических изменений при местном лечении раневых дефектов кожного покрова после микрокристаллической дермабразии при использовании культуры аллофибробластов и 3% раствора перманганата калия у лабораторных животных 57
4.1. Количественная оценка метаболизма коллагена в периферической крови лабораторных животных при различных способах лечения раневых дефектов кожи после микрокристаллической дермабразии в эксперименте 57
4.2. Количественная оценка изменений гистамина в периферической крови лабораторных животных при различных способах лечения раневых дефектов кожи после микрокристаллической дермабразии в эксперименте 59
4.3. Количественная оценка изменений клеток периферической крови лабораторных животных при различных способах лечения раневых дефектов кожи после микрокристаллической дермабразии в эксперименте 60
ГЛАВА 5. Описательная статистика и управление качеством исследования. Математическое моделирование раневого процесса 65
5.1. Организация статистического анализа 65
5.2. Поиск внутренних взаимосвязей в выборке 68
5.3. Анализ зависимости показателей от времени 70
5.4. Математическое моделирование 70
5.5. Прогнозирование течения раневого процесса 72
5.6. Программа для оценки и прогнозирования течения раневого процесса 72
Заключение 74
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Использование дермабразии в лечении рубцовых деформаций кожи в дерматологической практике
- Методы исследования в эксперименте
- Количественная оценка изменений гистамина в периферической крови лабораторных животных при различных способах лечения раневых дефектов кожи после микрокристаллической дермабразии в эксперименте
- Поиск внутренних взаимосвязей в выборке
Введение к работе
Изучение вопросов воспаления и репаративной регенерации является одной из фундаментальных задач современной патологии. Несмотря на большое количество исследований, до настоящего времени не существует четкого представления о ряде процессов, протекающих в ходе воспалительно-репаративной реакции (Рабин Е., 2001; Иванов А.А. с соавт., 2002). Репаративные процессы в ране неразрывно связаны с воспалением и формируют с ним единую реакцию на повреждение (Серов В.В., Пауков B.C., 1995, Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001). Репаративная регенерация является стереотипным процессом, который имеет свои особенности в различных органах и тканях, но в целом основные механизмы сходны с процессом заживления кожных ран (Trent J.F., Kirsner R.S., 1998, Nwomeh B.C. et al., 1998), детальное знакомство с которым крайне необходимо для оптимизации ведения ран, включающего оценку признаков воспаления, определение стадии раневого процесса, своевременное применение необходимых методов лечения (Назаренко И.Г. с соавт., 2002).
Особую актуальность изучение вопросов регенерации ран кожного покрова приобретает в связи с постоянным ростом количества дефектов кожи и рубцов вследствие ожогов, операций, порезов, трещин, травм, язв, постакне (Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003; Sahi WJ. et all., 1994). Современный клинический опыт мировой дерматологии и хирургии позволяет использовать высокоэффективные, научно-обоснованные подходы к лечению рубцовых деформаций различного генеза. Наряду с традиционными методами пластической, эстетической и реконструктивно-восстановительной хирургии, в последние годы активно внедряются консервативные методики, основанные на использовании новых медицинских технологий (Адаскевич В.П., 2000; Morelli J.G., 1998; Acland К.М. et all.,2000). Среди множества предлагаемых способов лечения рубцов дермабразия занимает ведущее место из-за значительно
5 меньшего количества рецидивов данной патологии. При дермабразии вместе с эпидермисом удаляется верхняя часть сосочкового слоя дермы, что влечет за собой большие структурные изменения не только в эпидермисе, но и в дерме.
Проблема оптимизации заживления раневых дефектов кожи после дермабразии является актуальной и в настоящее время. Применение современных раневых покрытий, обладающих высокими гемостатическими, антимикробными, анестезирующими, сорбционными и некролитическими свойствами позволяет свести до минимума риск возникновения послеоперационных осложнений (Фришберг И.А., 1984; Жигульцова Т.И. с соавт., 2000; Fulton J.E., 1996; Harmon D., 2002).
Разработка и внедрение новых высокотехнологичных способов восстановления целостности кожного покрова с использованием клеточных культур фибробластов и кератиноцитов позволяет оптимизировать течение репаративных процессов в ране и снизить риск формирования грубых рубцов, что важно для больных как в хирургической практике, так и в дерматологии (Саркисов Д.С. с соавт., 1995; Туманов В.П., 1999; Алексеев А.А. с соавт., 2002). Фибробласты ускоряют механизм регенерации кожи за счет вырабатываемых ими различных факторов роста (Васильев А.В. с соавт., 2001).
Таким образом, исследования по комплексному изучению вопросов регенерации при использовании клеточных культур фибробластов для лечения раневых дефектов кожи после дермабразии являются актуальными и современными.
Цель исследования
Провести комплексную оценку воспалительно-репаративного процесса на модели поверхностных плоскостных ран кожного покрова при использовании культуры аллофибробластов и 3% раствора перманганата калия в эксперименте.
Задачи исследования
Создать модель поверхностного плоскостного раневого дефекта кожного покрова за счет применения микрокристаллической дермабразии в эксперименте.
Провести сравнительную оценку процессов заживления раневых дефектов кожного покрова при использовании культуры аллофибробластов и 3% раствора перманганата калия после микрокристаллической дермабразии в эксперименте.
Изучить в сравнении количественные изменения клеток периферической крови, гистамина и оксипролина при использовании культуры аллофибробластов и 3% раствора перманганата калия после микрокристаллической дермабразии в эксперименте.
Создать математическую модель и алгоритм расчета для разработки компьютерной программы оценки и прогнозирования течения раневого процесса.
Теоретически обосновать и разработать способ лечения раневых дефектов кожного покрова после микрокристаллической дермабразии путем применения культуры аллофибробластов.
Научная новизна
Разработана экспериментальная модель поверхностной плоскостной раны кожного покрова после микрокристаллической дермабразии (рац. предл. № 556 от 20.04.2007 г.).
Дополнены морфологические особенности заживления раневых дефектов кожного покрова после микрокристаллической дермабразии при использовании культуры аллофибробластов на носителе в сравнении с 3% раствором перманганата калия.
Впервые изучены количественные изменения клеток периферической крови, гистамина и оксипролина при использовании культуры
7 аллофибробластов в сравнении с применением 3% раствора перманганата калия после микрокристаллической дермабразии в эксперименте.
Разработана компьютерная программа оценки и прогнозирования течения раневого процесса.
Впервые разработан способ лечения раневых дефектов кожного покрова после микрокристаллической дермабразии за счет использования культуры аллофибробластов на носителе (рац. предл. № 555 от 20.04.2007 г.).
Практическая значимость
Способ моделирования раневого дефекта кожного покрова путем применения микрокристаллической дермабразии позволяет получить поверхностную плоскостную рану кожи в эксперименте.
Внедрение способа лечения раневых дефектов кожного покрова после микрокристаллической дермабразии за счет использования культуры аллофибробластов на носителе позволит оптимизировать течение репаративных процессов в ране и снизить риск формирования рубцов.
Программа оценки и прогнозирования течения раневого процесса позволяет объективно судить о процессах заживления ран различной этиологии, прогнозировать течение раневого процесса и определять тактику лечения ран в эксперименте и клинической практике.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Москва, 2007), на съезде травматологов и ортопедов России (Самара, 2006), на межвузовских научных конференциях молодых ученых «Аспирантские чтения - 2005» (Самара, 2005), «Аспирантские чтения - 2006» (Самара, 2006); на Международных конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2005; 2006); на заседании кафедры дерматовенерологии СамГМУ, кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии СамГМУ, кафедры
8 патологической анатомии СамГМУ, кафедры гистологии и эмбриологии СамГМУ и Центральной научно-исследовательской лаборатории СамГМУ (Самара, 2005, 2006, 2007).
Внедрение результатов исследования
Способ моделирования раневого дефекта кожного покрова путем применения микрокристаллической дермабразии используется при выполнении экспериментов на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета. Основные положения и выводы работы используются в обучении студентов, клинических ординаторов и интернов, слушателей на кафедрах дерматовенерологии, оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий Самарского государственного медицинского университета. Разработанная программа оценки и прогнозирования течения раневого процесса используется при проведении экспериментов на животных в ЦНИЛ и в клинической практике на базе клиники кожных и венерических болезней Самарского государственного медицинского университета, в центре эстетической медицины «Данне».
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в т.ч. 2 статьи в реферируемом журнале ВАК, получены 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, включает 1 таблицу, 33 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 348 источников, из них 194 отечественных и 154 зарубежных авторов.
9 Основные положения, выносимые на защиту:
Раневой процесс при лечении раневых дефектов кожного покрова после микрокристаллической дермабразии имеет более благоприятное течение при использовании культуры аллофибробластов в сравнении с традиционным лечением 3%-ным раствором перманганата калия.
Для оценки и прогнозирования течения раневого процесса в клинической практике и эксперименте целесообразно применять разработанную компьютерную программу, основанную на кластерном и системном многофакторном анализах данных, полученных с помощью раневой планиметрии, цитологических, бактериологических, морфологических, биохимических, гистохимических и дополнительных методов исследования больного или лабораторного животного.
Использование дермабразии в лечении рубцовых деформаций кожи в дерматологической практике
В настоящее время количество дефектов кожи, в частности, рубцов вследствие ожогов, операций, порезов, трещин, травм, язв, постакне имеет тенденцию к увеличению (Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003). Высокая популяционная частота рубцовых новообразований, являющихся следствием постоперационных осложнений, ожоговых и механических трав, дерматозов инфекционного и неинфекционного генеза, обеспечивает ежегодный прирост заболеваемости во многих станах мира (Карпова О.И. с соавт., 1988; Sahi W.J. et all., 1994). Располагаясь на видимых участках кожного покрова, рубцы искажают привычное эстетическое восприятие индивидуума со стороны окружающих его людей, что негативно отражается на социальной адаптации пациента в обществе и качестве жизни больного, страдающего Рубцовыми новообразованиями (Бутов Ю.С. с соавт., 2000; Ellitsgaard V.et all., 1997).
Дефекты кожи обычно пытаются маскировать с помощью косметических средств, но полностью скрыть рубцы невозможно. Использование хирургического лечения (удаления рубцовой ткани), гормонотерапии, ферментотерапии и т.п. не позволяют избежать рецидивов - они наблюдаются в 30 % случаев (Бол-ховитинова Л. А., Павлова М.Н., 1977).
Кожные структуры при постакне претерпевают необратимые изменения, поэтому их уже невозможно привести в нормальное состояние (с эстетическим внешним видом кожи) без радикальных дерматохирургических методов (Панова О.С., 2001). Так, например, образование шрамов и пигментации на участках кожи, подвергнутых дермабразии с обработкой комбинированным антибактериальным кремом (полимиксин В, бацитрацин и неомицин), было минимально (Berger R.S., 2000).
Учитывая способность бромелайна и трипсина, входящих в состав "Фло-бензима" и "Вобэнзима", расщеплять пептиды в коллагенах, содержащие глицин и лизин, Должикова Э.М. с соавторами (2002) предлагает использовать эффект антагонизма между энзимами и факторами роста, определяющих образование соединительной ткани с целью контроля созревания рубцов на 2-3 этапах раневого процесса после пластических операций. При дермабразии лица назначение "Вобэнзима" в дозе 5 таблеток 2 раза в день в течение 2 недель привело к уменьшению отека у 2 из 3 (66%) пациентов.
Современный клинический опыт мировой и отечественной хирургии и дерматокосметологии позволяет использовать высокоэффективные, научно-обоснованные подходы к лечению рубцов различного генеза. Наряду с традиционными методами пластической, эстетической и реконструктивно-восстановительной хирургии, в последние годы активно внедряются консервативные методики, основанные на использовании новых медицинских технологий (Адескевич В.П., 2000; Morelli J.G., 1998; Acland К.М. et all.,2000). Оценка эффективности различных методов лечения часто затруднена из-за отсутствия гистологического подтверждения диагноза, достаточного количества пациентов, малого срока наблюдения (Самцов А.А. с соавт., 2002; Munro K.J.G., 1995; Djokovic R. et all., 1997).
По мнению Должиковой Э.М. (2002), ускорение заживления рубцов становится возможным при применении методов аппаратной косметологии.
Одним из наиболее действенных дерматохирургических приемов в борьбе с рубцами является метод высокоскоростного шлифования верхних слоев эпидермиса - механическая дермабразия. Разработанный в начале XX века, в дальнейшем этот метод значительно усовершенствован и модифицирован (Тер - Микаэлян, 1969; Фришберг И.А., 1984; Snyder U.W., Sheikh М.М., 1977 Alt Т., 1991; Fulton J.E., 1996). В настоящее время механическая дермабразия прочно занимает ведущее место среди вышеперечисленных методов лечения рубцов из-за значительно меньшего количества рецидива. Аспекты использова ния дермабразии при лечении приобретенных косметических дефектов (после-ожоговая рубцовая инволюция тканей, различные осложнения после неудачно проведенных хирургических вмешательств) освещены в работах Жигульцовой Т.И. с соавт., 2000; Rompel R. et all., 1997; Craig D. et all., 1998; Шее P., 2002. Операция дермабразии проводится с помощью фрез, установленных на бормашинах с 30000 и более оборотов в минуту. Появление точечных капель крови свидетельствует о достижении сосочкового слоя дермы, являющегося нижней границей оперативного вмешательства (Ахабадзе А.Ф., 1988; Лапутин Е.Л., 1999; Alt Т.Н., 1987; Benedetto A.V. et all., 1992; Zisser M. et all., 1995; Harmon D., 2002). Механическая дермабразия относится к травматичным методам коррекции, требующим неукоснительного соблюдения правил асептики и антисептики при проведении процедуры.
Микрокристаллическая дермабразия (микродермабразия) является современной модификацией метода механической дермабразии, принцип действия которой заключается в использовании потока микрокристаллов гидроокиси алюминия, направляемого воздушной струей на поверхность кожи (Stubler О., 1999). Дозированное давление и соответствующая экспозиция позволяют проводить глубокое послойное воздействие на все эпителиальные слои, включая дерму. Процедура малотравматична, проводится без анестезии, не нарушает привычного образа жизни пациента (Барашков Г.Н., 1999; Кадонцева Н.И., 2000; Gunman С, 2000; Bernard R.W. et all., 2000; Tan M.H. et all., 2001). В 2000 году G.D. Palmer применил данный метод при лечении 65 больных
Методы исследования в эксперименте
Кусочки кожи пограничной области раневого дефекта и прилежащей ин-тактной кожи, а также мышц изучали макроскопически. Для гистологического исследования вышеназванные объекты фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, проводили в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин. Серийные парафиновые срезы участков кожи, грануляционной ткани окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон. Эластические волокна выявляли окраской орсеином.
По всем сериям и срокам эксперимента было изготовлено и изучено 864 гистологических препаратов. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм изучали светооптически и телеметрически с помощью видеокамеры CCD КОСОМ KCC-310PD и светового микроскопа Nicon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Japan). Метод светомикроскопической радиоавтографии
Комплексное морфологическое исследование образцов грануляционной ткани экспериментальных животных в группах сравнения на всех сроках лечения ран включало в себя не только световую микроскопию и морфометриче-ское исследование, но и светомикроскопическую радиоавтографию. Для прове 39 дения количественного анализа подсчитывали на всех сроках лечения количество пролиферирующих фибробластов в полях зрения.
Техника радиоавтографии. За 1 час до выведения животного из эксперимента, лабораторной крысе вводили в брюшную полость радиоизотоп 3Н-тимидин, в дозе высчитанной на кг веса. После забоя экспериментального животного, изучаемый материал забирали и фиксировали. Затем выполняли стандартную проводку кусочков тканей с последующей заливкой в парафин с воском. Все манипуляции выполнялись в специальной комнате, в специальной посуде (контейнерах), в резиновых перчатках с соблюдением правил работы с радиоизотопами. Фотоэмульсию типа М разогревали в водяной бане при 40-50С и разводили равным объемом бидистиллированной воды, фильтровали через 2 слоя марли. Препараты покрывали эмульсией погружением или нанесением кисточкой, и высушивали в течение 30-40 мин с помощью вентилятора, укладывали в светонепроницаемый ящик с силикагелем, который помещали в холодильник (4С) на 3-4 недели. Все манипуляции проводили в фотокомнате при освещении фонарем ЖС-117. При нанесении эмульсии петлей выбирали участок серебристой интерференции. Проявление автографов производили в проявителе следующего состава: амидол (3,0 г), сульфит натрия безводный (10,0 г), лимонная кислота (0,3 г), дистиллированная вода (до 1000 мл). Проявитель готовился сутки, фильтровался, температура проявителя доводилась до 15-18С, время проявления 3 мин. Затем следовала промывка в дистиллированной воде, в течение 40-60 сек, и фиксация в 30% растворе гипосульфита натрия 6-15 мин. Окончательная промывка в проточной воде 40 мин и окраска гематоксилином и эозином. Биохимические исследования Для оценки метаболизма коллагена в организме экспериментальных животных определяли количественное содержание свободного и связанного окси-пролина в плазме крови по методике Т.В. Замараевой (1977).
Для количественной оценки процессов воспаления в организме лабораторных животных на различные пластические материалы и средства вычисляли содержание гистамина в крови по методике С.А. Мещеряковой (1971).
Цитологическое исследование
Цитологическую картину раневого процесса изучали по данным микроскопии мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942). О динамике раневого процесса судили по изменению соотношения различных клеточных элементов (число малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов, процент деструкции нейтрофилов, макрофагов, сроки появления профиб-робластов и фибробластов, активность фагоцитоза). В заключении при оценке цитограммы различали пять типов цитологической картины раневого процесса: некротический; дегенеративно-воспалительный; воспалительный; воспалительно-регенераторный; регенераторный. Мазки-отпечатки готовили на обезжиренных в жидкости Никифорова предметных стеклах. Препараты высушивали на воздухе в течение часа, затем фиксировали в 96% этиловом спирте в течение 15 минут. Окраску препаратов проводили по методу Романовского-Гимза. Препараты исследовали под малым и большим увеличением.
Статистическая обработка результатов выполнена при помощи пакета статистической обработки STATISTIC А 6 StatSoft, Inc. (2001).
Первой методикой, примененной к массиву данных, была программа описательной статистики. Были изучены средние величины в группах наблюдения, величины среднего квадратического отклонения.
Нормальность распределения наблюдений оценивалась по методикам Шапиро-Вилка, Колмогорова-Смирнова.
Необходимое количество наблюдений определяли по методике Г.П. Ко-тельникова, М.В. Угловой, Б.А. Углова. С учетом данных о нормальности распределения выполняли матричный тест корреляции Пирсона для выявления взаимной корреляции между переменными. Для группировки переменных применяли кластерный анализ методом древовидной кластеризации, а также факторный анализ (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2001).
Количественная оценка изменений гистамина в периферической крови лабораторных животных при различных способах лечения раневых дефектов кожи после микрокристаллической дермабразии в эксперименте
Динамика изменений содержания свободного и связанного оксипролина во всех опытах носила сходный характер, но имела разную количественную характеристику. Начиная с 3-х суток, во всех сериях отмечали максимальное увеличение свободного оксипролина, что было связано с его выходом в периферическую кровь. На 3-й сутки значения свободного оксипролина достигли в серии с культурой аллофибробластов - 19,6±0,25 мкмоль/л (р 0,05), в серии с 3% раствором перманганата калия - 21,1±0,31 мкмоль/л (р 0,05), в контрольной серии - 23,4±0,27 мкмоль/л (норма 14,6±0,43 мкмоль/л). Связанный оксипролин на 3 сутки от начала лечения в опытах снижался и составил: в серии с культурой аллофибробластов - 211,5±3,7 мкмоль/л (р 0,05), в серии с 3% раствором перманганата калия - 198,3±3,9 мкмоль/л (р 0,05), в контрольной серии - 178,6±4,1 мкмоль/л (норма 235,4±4,3 мкмоль/л). Далее во всех сериях лабораторных животных выявляли уменьшение свободного оксипролина, хотя процессы распада молекул коллагена продолжались, и увеличение связанного оксипролина в связи с усилением регенераторных процессов. В опытах с использованием культуры аллофибробластов свободный оксипролин возвращался к нормальным значениям к 14-м суткам, тогда как в серии с применением 3% раствора перманганата калия и контрольной серией — лишь к 21-м суткам. Увеличение связанного оксипролина к 14-м суткам объяснялось активизацией процессов коллагеногенеза (идет биосинтез молекул коллагена) в ране. Процессы синтеза коллагена были более выражены в опытах с применением аллофибробластов, что подтверждалось более интенсивным ростом связанной фракции оксипролина (рис.24).
Динамика изменений содержания гистамина в периферической крови во всех сериях носила сходный характер и заключалась в максимальном его увеличении на 3-й сутки, когда значения изучаемого показателя составили: в серии с культурой аллофибробластов - 0,17±0,01 мкг/мл (р 0,05), в серии с 3% раствором перманганата калия - 0,2±0,01 мкг/мл (р 0,05), в контрольной серии - 0,24±0,2 мкг/мл (норма 0,12±0,02 мкг/мл). Далее в сериях наблюдали последующее снижение и возвращение к нормальным значениям к 21-м суткам. Однако, если в опытах с применением культуры аллофибробластов изучаемый показатель находился в пределах нормы уже к 14-м суткам, то в серии с использованием 3% раствора перманганата калия - лишь приближался к норме (рис. 25).
Вычисление абсолютного количества лейкоцитов в периферической крови показало, что максимальных значений изучаемый показатель достигал на 3-й сутки и составил: в серии с культурой аллофибробластов - 13,6±0,3х106/мл (р 0,05), в серии с 3% раствором перманганата калия - 14,5±0,2х106/мл (р 0,05), в контрольной серии - 16,1±0,ЗхЮ6/мл (норма 11,8±0,4х106/мл). Однако, в опытах с применением культуры аллофибробластов для лечения раневых дефектов и в серии с использованием 3% раствора перманганата калия изучаемый показатель начинал снижаться к 7-м суткам, возвращаясь к норме в 1-й серии на 14-е сутки, во 2-й серии - на 21-е сутки. В контрольной серии (3-я серия) значения абсолютного количества лейкоцитов оставались высокими на 14-е сутки и приближались к норме на 21-е сутки (рис.26).
Динамика изменений процентного содержания палочкоядерных лейкоцитов в периферической крови лабораторных животных имело сходную направленность с изменением содержания абсолютного количества лейкоцитов. Так, во всех опытах максимальное значение показателей процентного содержания палочкоядерных лейкоцитов выявляли на 3-й сутки и достигали: в серии с культурой аллофибробластов - 9,2±0,2% (р 0,05), в серии с 3% раствором перманганата калия - 10,1±0,2% (р 0,05), в контрольной серии - 11,6±0,3% (норма 7,2±0,3%). Далее наблюдали нормализацию показателя: в опытах с культурой аллофибробластов к 14-м суткам, в серии с использованием сравнения и в контрольной серии - к 21-м суткам (рис. 27).
Изменения процентного содержания сегментоядерных лейкоцитов в периферической крови носили разный количественный характер. При лечении раневых дефектов кожи после операции дермабразии изучаемый показатель максимальных значений во всех сериях достигал на 3-й сутки: в серии с культурой аллофибробластов - 36,0±0,3% (р 0,05), в серии с 3% раствором перманганата калия - 36,8±0,3% (р 0,05), в контрольной серии - 37,4±0,4% (норма 34,3 =0,4%). В последующие сроки выявляли его нормализацию: в опытах с аллофибробластами - к 14 суткам, в серии с применением 3% раствора перманганата калия и в контрольной серии - к 21-м суткам (рис. 28).
Поиск внутренних взаимосвязей в выборке
С целью поиска взаимосвязей в выборке проводили ряд статистических приемов. Для каждого показателя каждой серии эксперимента в каждый период времени строили матрицу взаимной корреляции, представляющую собой таблицу, содержащую по оси X и Y одни и те же параметры, содержащую на пересечении рядов и столбцов значение коэффициента корреляции.
С учетом доказанной выше нормальности распределения величин прибегли к простой линейной корреляции Пирсона (применение корреляции Спирмена выполняли во всех случаях, когда корреляция была сомнительна, однако значимых различий в двух использованных методиках не получено).
С целью изучения взаимосвязи между указанными величинами применен кластерный анализ (Tryon, 1939) с методикой древовидной кластеризации по Евклидову расстоянию (рис. 33).
С целью редуцировать количество переменных и определить возможность их группировки, проведен факторный анализ. Выявлена группировка переменных в два достаточных фактора. Первый включает показатели лейкоцитоза, уровень гистамина, площади раны до 14 суток эксперимента, второй - уровень оксипролина, площадь раны позднее 14 суток эксперимента, количество пролиферирующих фибробластов при авторадиографии.
С учетом выделенных при кластерном и факторном анализе группировок определяется четкая смена связей и зависимостей в процессе заживления раны с течением времени и логическое разделение показателей по направлению к двум факторам - условно «воспалительному» и «регенерационному».
Таким образом, выявлено изменение зависимостей между величинами в различные сроки эксперимента. Поэтому для проведения статистического анализа с учетом временных изменений были введены дополнительные показатели:
Время нормализации. Показатель введен для всех числовых значений и соответствует времени, прошедшему с начала эксперимента до момента пересечения графика значений показателя с горизонталью, проходящей на уровне, определенном как норма для данного показателя.
Интеграл показателя. Показатель введен для всех числовых значений соответствует интегралу функции перечисленных параметров от времени, т.е. площади под временным графиком указанных параметров.
Указанные дополнительные показатели были внедрены в ранее разработанную факторную модель в дополнение к своим основным.
Для построения математической модели использована методика системного многофакторного анализа Углова Б.А., Котельникова Г.П., Угловой М.В. (1985) в сочетании с техникой моделирования структурными уравнениями (SEPATH) и метода множественной многомерной регрессии наименьшими квадратами. Основными техническими приемами, использованными при формировании конечной формулы были: анализ путей, проверка гипотез и подгонка параметров причинной модели, описываемой линейными уравнениями; подтверждающий факторный анализ, используемый для проверки определенных гипотез о структуре факторных нагрузок и корреляций между факторами; факторный анализ второго порядка, являющийся модификацией факторного анализа, при проведении которого для получения факторов второго порядка анализируется корреляционная матрица общих факторов; регрессионные модели, являющиеся модификацией Многомерного линейного регрессионного анализа, в котором коэффициенты регрессии могут быть зафиксированы равными друг другу или каким-нибудь заданным значениям; моделирование ковариационной структуры, которое позволяет проверить гипотезу о том, что матрица ковариации имеет определенный вид. Например, с помощью этой процедуры возможно проверить гипотезу о равенстве дисперсий у всех переменных; модели корреляционной структуры, которое позволяет проверить гипотезу о том, что матрица корреляции имеет определенный вид (Guttman, 1954; Wiggins, Steiger, и Gaelick, 1981); модели структуры средних, которые позволяют исследовать структуру средних, например, одновременно с анализом дисперсий и ковариации.
При проведении моделирования сформированы два интегральных критерия соответственно описанным выше группировкам при кластерном и факторном анализе. Критерий 1 — «воспалительный» - больше соответствовал показателям цитологии раневого отделяемого. Его значение в большей степени оказывало вклад в длительность очищения раны и длительность преэкспоненциальной фазы планиметрической кривой. Критерий 2 — «регенераторный» - больше соответствовал динамике числа фибробластов, уровню оксипролина. Его значение определяло площадь под планиметрической кривой и в большей степени влияло на скорость заживления раны. Влияние обоих критериев учтено в значении главного интегрального критерия. Каждый критерий пересчитывали в 100-балльную шкалу для упрощения вычислений.
![Комплексная оценка воспалительно-репаративного процесса при использовании различных вариантов закрытия раневых дефектов кожного покрова [Электронный ресурс]](/i/i/4406/186589.png "Комплексная оценка воспалительно-репаративного процесса при использовании различных вариантов закрытия раневых дефектов кожного покрова [Электронный ресурс] Хакимова Гульнара Хайдаровна")
