Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Этиология простатита 11
1.2 Классификации простатита 19
1.3 Современные методы диагностики хронического простатита 25
1А Лечение хронического простатита 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы 47
2.1 Характеристика обследуемых 47
2.2 Методы лабораторного исследования 48
2.2.1 Исследование мазков из уретры 48
2.2.2 Исследование премассажной порции мочи 49
2.2.3 Исследование секрета предстательной железы 49
2.3 Биохимические исследования секрета предстательной железы 50
2.3.1 Определение активности процессов перекисного окисления липидов 50
2.3.2 Определение концентрации каталазы 51
2.4 Урофлоуметрическое исследование 52
2.5 Ультразвуковое исследование предстательной железы 53
2.6 Допплерографическое исследование кровотока предстательной железы 53
2.7 Характеристика метода лечения трансректальной микроволновой
гипертермией 54
2.8 Методы статистической обработки полученных результатов 60
ГЛАВА 3. Клинические проявления и диагностика хронического простатита
ГЛАВА 4. Лечение хронического простатита 79
4.1 Лечение хронического неинфекционного простатита с воспалительным компонентом 80
4.2 Лечение хронического инфекционного простатита 101
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения хронического простатита 122
5.1 Отдаленные результаты лечения хронического неинфекционного простатита с воспалительным компонентом 122
5.2 Отдаленные результаты лечения хронического инфекционного простатита 129
Заключение 138
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Указатель литературы
- Современные методы диагностики хронического простатита
- Исследование премассажной порции мочи
- Лечение хронического инфекционного простатита
- Отдаленные результаты лечения хронического инфекционного простатита
Современные методы диагностики хронического простатита
В этиологии хронического простатита основную роль играют два фактора - инфекция и конгестия в предстательной железе.
Инфекционный фактор предполагает развитие заболевания вследствие внедрения микроорганизмов в ткань предстательной железы. Такой простатит принято называть инфекционным. В качестве инфекционного агента рассматриваются грамотрицательные и грамположительные условно-патогенные обитатели мочеполовых органов и кишечника: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, а в некоторых случаях и микробные ассоциации. Однако мнения разных исследователей в отношении ведущей роли того или иного микроорганизма расходятся.
Большинство авторов большое значение придают грамотрицательной флоре, преимущественно E.coli. Реже выделяют энтерококки, протей, клебсиеллу (Stamey Т.А., 1980;. Meares Е.М., 1987; Meares Е.М., 1992; Bjerklund Johanse Т.Е. et al., 1998; Савицкая К.И. и соавт., 2002; Weidner W. and Ludwig M., 2002; Naber K.G., 2002).
В некоторых работах отечественных авторов описано преимущественное выявление грамположительной флоры в секрете предстательной железы у больных хроническим простатитом (Юнда И.Ф., 1987; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1995; Деревянко И.И. и соавт., 2000; Деревянко И.И. и соавт., 2002). Так, Каплун М.И. (1984) наиболее частой причиной заболевания считает стафилококк. Юнда И.Ф. (1987) бактериальный простатит диагностировал у 92,7% больных. Среди них стафилококк высеян у 55,2%, стрептококк - у 6% больных. Грамотрицательные E.coli обнаружена в 4,3%, протей - в 3,4%, синегнойная палочка - в 2,2% и клебсиелла - в 0,3% случаев. Деревянко И.И. и соавт. (2000) при исследовании 720 проб эякулята, полученных у амбулаторных и стационарных больных хроническим простатитом, получили положительные результаты высевов примерно в 60% случаев, ассоциации двух и более культур наблюдали от 8 до 13% от числа исследованных проб. Грамположительные микроорганизмы составили около 88%, грамотрицательные - около 12%. В первом случае флора у больных в стационаре представлена разными видами стафилококков; наиболее часто выявляют сюфилококк эпидермальный -43%, энтерококк фекальный - 15,3% и Streptococcus spp. - 1,2%. Грамотрицательные микроорганизмы представлены кишечной (4,1%) и синегнойной палочкой (2,5%), энтеробактером (2,1%), протеем (1,2%), цитробактером (0,8%), кроме того, обнаружены кандиды (0,9%). Приблизительно такое же процентное соотношение вышеуказанных микроорганизмов наблюдается и у поликлинических больных. При бактериологическом исследовании секрета предстательной железы и мочи у этих же больных хроническим простатитом обнаружены подобные микробы в схожих количествах.
Ряд авторов справедливо полагают, что некорректно отождествлять высеваемые из секрета предстательной железы микроорганизмы с этиологическим фактором болезни, так как нередко секрет, получаемый путем массажа, контаминируется микробной флорой уретры (Кан Д.В., 1984; Ильин И.И., 1991). Более точно доказать этиологическую роль инфекционного агента в развитии хронического простатита можно, исследуя ткань железы, полученную при биопсиях. В то же время необходимо учитывать, что аспирационная биопсия из-за возможной фокусной колонизации инфекции не всегда приемлема для определения типа микроорганизмов, инфицирующих предстательную железу (Matsumoto Т. et al., 1992; Сивков А.В., 2000). Поэтому, Петров СБ. и соавт. (2000) считают, что для более точной диагностики этиологического агента необходимо многократно проводить бактериологические посевы мочи и секрета предстательной железо.
К инфекционному этиологическому фактору простатитов относятся и урогенитальные инфекции. По данным Тиктинского О.Л., Михайличенко В.В. (1999) они являются причиной заболевания у 68% больных. В последнее время появилось немало публикаций, указывающих на важную роль атипичных микроорганизмов в возникновении хронического простатита. Так, по данным ВОЗ хламидии составляют от 40 до 54% всей урогенитальной инфекции. В своей работе Молочков В.А., Ильин И.И. (1998) из 224 мужчин, страдающих хроническим хламидийным уретритом, хронический простатит выявили у 168 (75%). Роль хламидии в развитии хронического простатита была подтверждена их обнаружением в секрете простаты или ее тканях, полученных трансректальной или трансперинеальнои пункцией железы, т.е. в условиях, исключающих контаминацию исследуемого материала хламидиями из уретры (Poletti F. et al., 1985; Koroku M. et ai., 1995).
Многие авторы считают, что заболевание может также вызываться микоплазмами, уреаплазмами, гарднереллами, генитальным герпесом. Исследования, проведенные Кудрявцевым Ю.В. и соавт. (2001) показали связь U. Urealyticum с клинико-морфологическими проявлениями воспалительного процесса мочевых и половых органов экспериментальных животных. О причастности М. hominis к развитию хронического простатита свидетельствует их выявление у достаточно большого количества больных. Hofstettler А. (1977) выделил у 10% пациентов микоплазмы из секрета предстательной железы в количестве 106 КОЕ/мл, что отвечает критериям патогенности, т.е. значительно превышает порог в 10 КОЕ/мл. Кроме того, М. hominis выделены также из биоптата железы
Исследование премассажной порции мочи
Лечение больных хроническим простатитом должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни (Ткачук В.Н. и соавт., 1989). Предложено много схем и методов лечения заболевания. По мнению Кана Д.В. (1980), лечение больных хроническим простатитом должно включать соблюдение общего режима, диеты, гигиены половой жизни; противомикробное лечение; стимуляцию неспецифической реактивности организма; назначение общеукрепляющих средств, ферментов и витаминов; гормонотерапию; назначение спазмолитических, аналгезирующих и противовоспалительных препаратов; прием седативных и транквилизирующих медикаментов; массаж предстательной железы; физиотерапевтические процедуры; санаторно-курортное лечение; психотерапию. Юнда И.Ф. (1989) все методы лечения больных хроническим простатитом объединяет в следующие группы: общие организационные и лечебные мероприятия; этиотропная терапия; патогенетические лечебные мероприятия; физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение; лечебные мероприятия по устранению осложнений хронического простатита.
В последние годы многие авторы считают, что комплексное лечение больных хроническим простатитом должно включать: 1) антибактериальную терапию (только у больных с хроническим инфекционным простатитом); 2) симптоматическое лечение для устранения ведущих симптомов болезни; 3) восстановление микроциркуляции в предстательной железе; 4) восстановление дренирования простатических желез по выводным протокам; 5) стабилизацию иммунной и гормональной систем (Ткачук В.Н., 2000). В комплексном лечении больных хроническим инфекционным простатитом одно из ведущих мест занимает антибактериальная терапия, направленная на элиминацию возбудителя заболевания. При этом необходимо соблюдать общие принципы рациональной антибиотикотерапии, учитывая фармакокинетику и чувствительность микроорганизма к препарату. Доказано, что лечение будет эффективным только в случае создания достаточной концентрации антибиотика в органе (Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002).
Однако, антибактериальная терапия у этих больных затруднена, так как эпителий предстательной железы является барьером для диффузии препаратов из плазмы крови в очаг воспаления и секрет. Кроме того, любой предшествовавший эпизод обострения простатита завершается микро- и макрорубцеванием, снижающим проникновение антибиотика в фокусы инфекции. Поэтому неудачи антибактериальной терапии могут быть объяснены неадекватной концентрацией как в ткани простаты, так и в просвете желез и протоков (Петров СБ., Бабкин П.А., 1999).
Большое значение играет длительность применения антибиотиков. По мнению Bjerklund Johansen, Т.Е. et al. (1998) минимальная продолжительность антибактериального цикла должна быть не менее 2-4 недель. Если после этого срока не наблюдается улучшение, следует заново оценить ситуацию и принять другое решение. В случае очевидного улучшения состояния лечение продолжают еще в течение 2-4 недель. В итоге непрерывный прием антибиотиков может составлять 1-2 месяца.
В последние годы для симптоматического лечения больных разными формами хронического простатита с выраженными расстройствами акта мочеиспускания стали применяться al-адреноблокаторы с хорошим терапевтическим эффектом (Barbalis J.A. et al., 1998; Кузнецова М.И., 1998; Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Горячев И.А. и соавт., 2000; Сегал А.С. и соавт., 2000). Применение этой группы препаратов стало возможным благодаря развитию представлений о роли альфа-рецепторного аппарата предстательной железы, шейки мочевого пузыря и задней уретры в патогенезе дизурии. Используя al-адреноблокаторы у больных хроническим простатитом удается восстановить координированную работу детрузора и замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря и тем самым улучшить акт мочеиспускания (Ткачук В.Н., 2000). Однако эти препараты снижая выраженность субъективных симптомов нарушения акта мочеиспускания не влияют на течение воспалительного процесса в предстательной железе. Поэтому, al-адреноблокаторы следует назначать в комплексе с другими методами лечения, в том числе антибиотиками (Barbalis J.A. et al„ 1998; Ткачук В.Н. и соавт., 2002; Горячев И.А. и соавт., 2000).
Много публикаций посвящено применению иммунокорригирующей терапии при лечении хронического простатита. Для этих целей используется левамизол, продигкозан (Селезнев Г.Г, Агаркова Г.А., 1990), Т-активин (Мамышев О.М. и соавт., 1990), тимоген и тималин (Ткачук В.Н. и соавт., 1990). По данным Ткачука В.Н. и соавт. (1989) включение в комплексную терапию иммуномодулятора тималина приводило к усилению функциональной активности и увеличению содержания Т-лимфоцитов, а также к нормализации других показателей иммунитета.
В последние годы для лечения хронического простатита успешно используется полипептидный препарат - простатилен (Горбачев А.Г. и соавт., 1990; Горячев И.А., 1990; Крупин В.Н., 2000). Доказана его способность уменьшать отечность предстательной железы, лейкоцитарную инфильтрацию интерстициальной ткани, тромбообразование; повышать активность гладкомышечных клеток мочевого пузыря, восстанавливать клеточный гомеостаз и оказывать иммуномодулирующее действие. В ряде случаев в лечении длительно текущих простатитов с хорошим результатов применяются андрогенные препараты (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999; Журавлев В.Н и соавт., 2000; Ткачук В.Н., 2000; Александров В.П. и соавт., 2000).
Лечение хронического инфекционного простатита
Анализ таблицы показывает, что, несмотря на различие абсолютных значений лабораторных показателей, статистически эта разница недостоверна. Таким образом, клинические симптомы и лабораторные показатели секрета предстательной железы при инфекционном и неинфекционном простатите не имеют достоверных различий, и, следовательно, не позволяют установить характер процесса (неинфекционный или инфекционный).
Для выявления инфекционной этиологии хронического простатита проводились бактериологические исследования средней порции мочи и секрета предстательной железы, которые позволяли определить наличие микрофлоры, титр и чувствительность к антибактериальным препаратам. Наличие микробного агента более 104 для эпидермального стафилококка и 103 для остальных микроорганизмов в секрете простаты при их превышении более чем в 2 раза количества в средней порции мочи служило критерием для разделения больных на группы: хронический неинфекционный простатит с воспалительным компонентом и хронический инфекционный простатит. В дальнейшем пациентам второй группы в комплексном лечении назначали антибактериальные препараты в соответствии с полученной антибиотикограммой. Результаты бактериологических исследований представлены в таблице 3.3.
Анализируя таблицу 3, видно, что наиболее часто в секрете предстательной железы выявляется Е. coli. На долю грамотрицательных микроорганизмов приходится 40,6% всех положительных проб. Грамположительная флора встречается в 59,4% случаев.
С целью определения специфических микробных агентов проводилась ДНК-диагностика методом ПЦР на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, цитомегаловирусы, герпес 2 типа, трихомонады, гонорею, гарднереллы и кандиды. Пациенты, у которых была обнаружена микрофлора с помощью ПЦР, были отнесены нами к группе больных инфекционным простатитом. Этиологическая структура специфической флоры представлена в таблице 3.4. Таблица 3.4. Этиологическая структура специфических микроорганизмов, выделенных из секрета предстательной железы у больных хроническим простатитом.
Из таблицы 4 следует, что у молодых пациентов (33,12±1,57 лет, р 0,05) наиболее частым возбудителем среди инфекций, передающихся половым путем, является Chi. trachomatis, выделенная у 21 человека, что составило 32,8%. Гораздо реже выявлена U. urealyticum (7,8%), М. genitalium (4,7%), М. hominis (3,2%).
При анализе полученных результатов установлено, что условно-патогенная и специфическая микрофлора в монокультуре выделялась соответственно у 17 (26,6%) и 5 (7,8%) из 64 пациентов. Ассоциации двух микроорганизмов и более выявлены у 42 (65,6%) человек в этой группе.
По результатам бактериологических и ДНК ПЦР исследований у 64 (41,6%) из 154 человек был установлен диагноз инфекционного простатита. У 90 (58,4%) больных микрофлора не найдена.
Таким образом, при хроническом инфекционном простатите наиболее часто выявляется Е. coli в моноинфекции или в сочетании с другими микроорганизмами в основном у людей старшей возрастной группы. У более молодых достаточно часто встречается Chi. trachomatis.
Биохимические исследования секрета простаты проводились 90 пациентам: 37 - с хроническим неинфекционным простатитом с воспалительным компонентом и 23 - с хроническим инфекционным простатитом в основной группе, по 15 соответственно в группах сравнения. Это позволило определить активность воспалительного процесса в предстательной железе по интенсивности процессов перекисного окисления липидов в ее секрете, а также рассчитать коэффициент активности воспаления и коэффициент эффективности проводимой терапии. Показатели активности процессов липопероксидации в секрете предстательной железы, исследованные в гептановой и изопропанольной фазах, представлены в таблице 3.5.
Таблица 3.5. Показатели активности процессов перекисного окисления липидов в секрете простаты в группе контроля и у больных хроническим простатитом (относительные единицы экстинции).
Е232/220 - диеновые конъюгаты, Е278/220 - сопряженные кетотриены, Е400/220 - шиффовые основания. Достоверность различий с контролем: + - 0,05, достоверность различий с инфекционным простатитом: - 0,05 . Из таблицы следует, что показатели основных и сравнительных групп достоверно не отличаются. Однако, интенсивность липопероксидации была достоверно выше при неинфекционном характере процесса за счет диеновых конъюгатов в гептановой фазе, диеновых конъюгатов и шиффовых оснований - в изопропанольной (р 0,05),
Кроме того, в гептановой фазе имеет место достоверное увеличение диеновых конъюгатов на 68,8%, сопряженных кетотриенов на 18,0% при неинфекционном и достоверное увеличение диеновых конъюгатов на 59,7% при инфекционном простатите в основной группе по сравнению с контрольной. В группе сравнения эти показатели были достоверно выше на 70% и 20,9% в первом случае и на 59% - во втором соответственно.
Оценка активности процессов перекисного окисления липидов в изопропанольной фазе показала достоверное превышение уровня диеновых конъюгатов на 124,3%, сопряженных кетотриенов на 49,1% и шиффовых оснований на 302,1% при хроническом неинфекционном и на 61,6%, 44,7%, 127,1% соответственно при инфекционном простатите в основной группе по сравнению с контролем. Увеличение показателей в группе сравнения составили 122,8%, 51,6% и 306,3% в первом случае и 59,8%, 42,5% и 137,5% - во втором соответственно.
С целью повышения точности объективной диагностики активности течения хронического простатита нами разработан способ определения активности воспаления путем вычисления коэффициента КАВ по соотношению концентраций первичных к конечным продуктам перекисного окисления липидов и по величине этого коэффициента оценивали активность течения хронического простатита (положиіельное решение о выдаче патента на изобретение № 2001133206/14(035194)).
Отдаленные результаты лечения хронического инфекционного простатита
Анализ таблицы показал, через 1 год после проведенной терапии сохранялось увеличение максимальной и средней скорости мочеиспускания, а также укорочение продолжительности микции у всех пациентов, несмотря на ухудшение состояния больных III группы. Следовательно, применение трансректальной микроволновой гипертермии при лечении неинфекционного хронического простатита с воспалительным компонентом способствует значительному улучшению основных уродинамических показателей и сохранению этих результатов в течение 1 года.
Анализ отдаленных результатов лечения хронического инфекционного простатита показал, что имеет место сходная динамика клинико-лабораторных показателей с хроническим неинфекционным простатитом с воспалительным компонентом В течение года эффект от проведенной терапии снижался, но оставался на уровне результатов, полученных после окончания курса. В последующем у 8,8% оставшихся под наблюдением пациентов возобновлялась клиническая картина заболевания, и выявлялись лабораторные и инструментальные изменения в предстательной железе, что требовало проведения повторных курсов лечения.
Таким образом, при инфекционном простатите, так же как при неинфекционной форме его, коррекция нарушений гемодинамики, подтвержденная с помощью допплерофафических и биохимических исследований, позволила получить хорошие ближайшие клинические результаты, в том числе устойчивую элиминацию инфекционного агента.
Установлено, что и в отдаленные сроки, через 1 год, после прекращения лечения у 91,2 % больных с хроническим инфекционным и у 87,7% - с неинфекционным простатитом с воспалительным компонентом сохраняется положительный эффект. Применяемая при лечении хронического простатита магнито-лазерная электростимуляция позволила получить хорошие и удовлетворительные результаты у 84% больных (М.Я. Алексеев, В.А. Голубчиков, 2002; В.А. Голубчиков, М.Я. Алексеев, А.Г. Кочетов, 2003).
Следовательно, микроволновая гипертермия на созданном и серийно выпускаемом аппаратно-программном комплексе «Аден-Ч» отечественного производства является одним из высоко эффективных методов коррекции гемодинамики в предстательной железе при неинфекционном и инфекционном хроническом простатите, что позволяет весьма существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения обоих форм хронического простатита.
В последние годы во всем мире возросло внимание к изучению этиологии, патогенеза и разработке методов лечения хронического простатита, что нашло отражение в материалах 26 Международного конгресса урологов (Stockholm, 2002), X российского съезда урологов (Москва, 2002) и международной согласительной конференции, посвященной диагностике и лечению хронического простатита (Giessen, 2002). Национальным Институтом Здоровья США (1995) разработана классификация, предусматривающая деление этого заболевания на бактериальные и абактериальные формы. НИИ урологии Минздрава РФ (2000) внес в эту классификацию уточнения, в которых расширено толкование хронического бактериального простатита: в эту группу включены пациенты, когда этиологическим фактором являлись также вирусные, грибковые и иные инфекции. Формы заболевания предложено называть хронический инфекционный и неинфекционный простатит. Эти классификации несомненно имеют важное научное и практическое значение, так как предусматривают обязательность бактериологических исследований при постановке диагноза и назначении адекватного лечения, в том числе для обоснования необходимости применения антибактериальных препаратов.
Установлено, что микробный фактор не является главенствующим в этиологии заболевания. Кроме того, мнения разных исследователей в отношении ведущей роли того или иного микроорганизма расходятся. Дискутируется роль урогенитальных инфекций, в том числе т.н. атипичных микроорганизмов.
Показана важность конгестивных изменений в патогенезе хронического простатита. Особое значение придается нарушениям кровотока в предстательной железе, на фоне которых отмечается усиление мембранодестабилизирующих процессов, в частности повышение активности перекисного окисления липидов и снижение активности фермента антиоксидантной системы - каталазы.
Однако до настоящего времени исследования кровотока предстательной железы с одновременным изучением липопероксидации раздельно у пациентов хроническим неинфекционным простатитом с воспалительным компонентом и хроническим инфекционным простатитом не проводились. Следовательно, не установлен характер и выраженность этих изменений при разных формах рассматриваемого заболевания.
Проведенные нами исследования показали, что клинические проявления хронического неинфекционного простатита с воспалительным компонентом и хронического инфекционного простатита не имеют выраженных различий. Изменения общепринятых лабораторных показателей в секрете предстательной железы также мало отличаются друг от друга и не позволяют диагностировать формы хронического простатита в соответствии с принятой классификацией. Использование современных бактериологических исследований с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, включая ДНК диагностику методом ПЦР, позволило установить инфекционный характер процесса только у 41,6% больных.
Следовательно, для отнесения больных хроническим простатитом в группу неинфекционного или инфекционного характера заболевания необходимо проведение бактериологических исследований с применением современных методов. Причем у пациентов молодого возраста наряду с микробиологическими методиками необходимо проведение ДНК ПЦР на СЫ. trachomatis, U. urealyticum, М. genitalium и М. hominis. У людей старшей возрастной группы при отсутствии уретрита и данных о случайных половых связях в анамнезе возможно ограничиться проведением только посевов средней порции мочи и секрета простаты на микрофлору.
