Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность проведенного исследования обусловливается большой распространенностью, а также ростом в последние годы числа повторных операций на почке и верхних мочевых путях (ВМП), высокой частотой развития послеоперационных осложнений (Тиктинский О.Л., 1980; Ткачук В.Н. и соавт., 1981; Возианов А.Ф. и соавт., 1984; Asper R., 1984; Muldoon L.D., 1990). Большую, по сравнению с первичными операциями, частоту развития осложнений, справедливо связывают с повышенной травматичностью повторных операций (Gillenwater J.Y., 1975; Thomas Т.Н. et aL, 1978; Harrison J.H. et al., 1980; Schlossberg S.M., 1984; Cohen M.S., Resnick M.I., 1995). Среди разного рода осложнений видное место занимает послеоперационное нарушение функциональной активности парциальных функций почек (ПФП) (Гель-фанд В.П., 1971; Кадыров Т., 1983; Ткачук В.Н., 1984; Колесников Г.В., 1985; Лопаткин Н.А. и соавт., 1998; Erdmann et. al., 1983; Kramer H.J. et al., 1985 и др.). Однако имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные о характере этих нарушений весьма противоречивы. Остается неизученным вопрос о факторах риска в отношении развития нарушений ПФП в зависимости от вида повторной операции на почке и ВМП, а также вопрос об их индивидуальной значимости, степени опасности для больного. По данным зарубежных исследователей многие нарушения функций почек, возникающие после операции, объясняются феноменом постобструктивной уропатии (Jones D.A., 1987; Spital A. et al., 1988; Kavoussi L.R. et al., 1990; Raviv G., 1994; Heller J.E. et al., 1992; Bruce R.G., 1997). Однако большинство этих работ являются не клиническими, а экспериментальными.
Что касается лечения больных после выполнения повторных операций на почке и ВМП, то нередко оно оказывается более трудоемким и требует большего времени (Воусе W.H. et al., 1976; Garcia-Segura A. et al., 1994; Cohen M.S. et al. 1995). По данным литературы, большая, в сравнении с первичными, продолжительность стационарного лечения после повторных операций, связана, в первую очередь, с развитием послеоперационных осложнений и зависит от многих причин. Среди них характер болезни или патологического процесса, вид операции, возникшие осложнения, квалификация лечащих врачей и медицинского персонала и др. (Возианов А.Ф. и соавт., 1984; Газымов М.М., 1993). Однако ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не встретили работ, посвященных комплексной оценке факторов, влияющих на длительность восстановительного лечения после повторных операций на почках и ВМП.
Между тем, изучение и решение этих вопросов позволит не только осуществлять адекватную индивидуальную коррекцию послеоперационных нарушений, но и даст возможность прогнозировать их еще до выполнения операции, и, в конечном счете, оптимизировать проводимое лечение и сократить его длительность.
Таким образом, всестороннее изучение факторов риска развития нарушений парциальных функций почек после выполнения повторных операций на почке и ВМП с целью уменьшения частоты этих осложнений и сокращения длительности восстановительного лечения является актуальной проблемой современной урологии. Увеличение числа повторных операций, а также большая частота послеоперационных осложнений, среди которых видное место занимают нарушения активности ПФП, определяет необходимость проведения настоящего исследования.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01.94.0002759 и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного совета «Урология и нефрология» РАМН.
Цель исследования: изучение особенностей нарушения функции почек и длительности восстановительного лечения после повторных операций на почке и верхних мочевых путях.
Задачи исследования:
-
изучить особенности нарушений функции почек после повторных операций на почке и ВМП;
-
установить, с какими видами повторных операций на почке и ВМП связан повышенный риск развития нарушений активности ПФП;
-
определить факторы риска развития послеоперационной гипо-натриемии (ПГ) после повторных операций на почке и ВМП;
-
провести сравнительную оценку нарушений функции почек у больных рецидивным камнем почки и калькулезным пионефрозом после выполнения повторной операции на почке и ВМП;
-
уточнить сроки выполнения повторных операций на почке и ВМП после первичной операции;
-
изучить факторы, влияющие на продолжительность госпитализации больных после повторных операций на почке и ВМП.
Научная новизна. С помощью методов математико-статисти-ческого анализа на большом объеме клинического материала установлено, что повторные операции на почке и ВМП вызывают нарушения активности ПФП, возникающие в раннем послеоперационном периоде.
Выявлены факторы риска развития этих нарушений, среди которых ведущими оказались: вид повторной операции, активность хронического пиелонефрита, функциональная активность почек перед операцией. Установлено, что повышенный риск развития нарушений функций почек связан с повторными операциями по поводу рецидивного коралловидного нефролитиаза, калькулезного пионефроза и камней, обусловливающих необходимость рассечения паренхимы почки (нефролитотомия). Доказано, что в послеоперационном периоде возникают выраженные нарушения электролитовыделительной функции почек, среди которых наиболее значимым осложнением является развитие гштонатриемического синдрома.
Результаты проведенного исследования позволили выявить клини-ко-лабораторные факторы риска, которые предрасполагают к развитию ПГ после выполнения различных видов повторных хирургических операций на почке и ВМП. Дано патофизиологическое обоснование послеоперационным нарушениям ПФП с точки зрения развития феномена постобструктивной уропатии (postobstructive diuresis, Bruce R.G., Wa-id Т.Н., Lucas B.A., 1997). Выявлены клинические и лабораторные факторы, влияющие на продолжительность госпитализации больных после различных видов повторных операций на почке и ВМП.
Практическая значимость работы. Комплексная оценка факторов риска развития ПГ у больных после вьшолнения повторных операций на почке и ВМП позволила определить прогностическое значение ряда клинических и лабораторных признаков, на основании которых выведены эмпирические формулы для определения послеоперационной концентрации натрия в плазме крови. С учетом комплексной оценки значений клинических и лабораторных факторов, влияющих на длительность госпитализации больных, предложена методика прогнозирования (выведена эмпирическая формула расчета) ожидаемой продолжительности госпитализации после вьшолнения различных видов повторных хирургических операций на почке и ВМП.
Разработаны практические рекомендации, позволяющие определять принадлежность пациентов к группе повышенного риска развития функциональных нарушений почек после вьшолнения им повторных операций на почке и ВМП.
Совместно с фирмой «Интеллектуальные системы» (разработчики А.А. Генкин, СЮ. Боровец) создана и внедрена в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова компьютерная система ОМИС-уро-логия, позволяющая производить анализ клинико-лабораторных
показателей, в том числе у больных до и после повторных операций на почке и ВМП. Высокая надежность и достоверность полученных результатов достигнута благодаря использованию компьютерной системой различных стратегий (сравнение диад средних и бинарных отношений, вычисление интегральных оценок и др.) и взаимодействию алгоритмов с учетом их информативности (компьютерный консилиум).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Повторные операции на почке и ВМП увеличивают риск развития нарушений активности парциальных функций почек в раннем послеоперационном периоде.
-
Выполнение повторной нефролитотомии и операций на почке по поводу рецидивного коралловидного нефролитиаза и калькулезного пионефроза связано с повышенным риском возникновения нарушений активности ПФП.
-
Объективно существующая сложность проведения повторной нефролитотомии, повторных операций по поводу калькулезного пионефроза и коралловидного нефролитиаза, а также констатируемое повышение протромбинового индекса, АЛТ, билирубина, эозинофилов периферической крови перед операцией являются ведущими факторами риска развития ПГ.
-
На длительность стационарного лечения больных после повторных операций на почке и ВМП оказывают существенное влияние активность хронического пиелонефрита, состояние азото- и водовыдели-тельной функций почек, ферментативной и белковосинтетической функции печени до операции, объем и степень ее травматичности, наличие послеоперационных осложнений.
Внедрение. Разработанная в диссертации методика прогнозирования развития ПГ и длительности послеоперационного койко-дня у больных после повторных операций на почке и ВМП внедрена в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научном симпозиуме по урологии, Нидерланды (Академический госпиталь г. Гронинген, 1997), на проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999), на заседании Урологического общества им. СП. Федорова (Санкт-Петербург, 1999).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 24 таблицами, 2 схемами и 14 рисунками. Список литературы содержит 245 источников: 126 отечественных и 119 иностранных.
