Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология эректильной дисфункции 11
1.2. Роль артериальной гипертензии и ее лекарственной терапии в этиологии эректильной дисфункции 12
1.3. Патогенез эректильной дисфункции 21
1.4. Диагностика эректильной дисфункции 23
1.5. Особенности лечения эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией 30
Глава 2. Материалы и методы 41
2.1 .Дизайн исследования 41
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Общий осмотр и лабораторные методы 46
2.2.2. Суточное мониторирование АД (СМАД) so
2.2.3. Исследование ночных спонтанных эрекций 51
2.2.4. Исследование фармакологической искусственной эрекции 52
2.2.5. Допплерография сосудов полового члена 52
2.2.6. Динамическая фаллосцинтиграфия 53
2.3. Обработка полученных данных 54
Глава 3. Полученные результаты 56
3.1. Встречаемость ЭД у больных АГ. 56
3.2. Эффективность «поэтапного» подхода к терапии ЭД у больных АГ ...56
3.3. Результаты корреляционного анализа 57
3.4. Результаты суточного мониторирования АД 58
3.5. Эффективность различных методов лечения ЭД при артериальной гипертензии различной степени 60
3.6. Эффективность различных методов лечения ЭД при различном стаже АГ 62
3.7. Частота встречаемости ИБС у больных артериальной гипертензией и эректильной дисфункцией 63
3.8. Результаты анкетирования больных с использованием шкалы IIEF бз
3.9. Эффективность различных методов лечения ЭД различной степени тяжести 65
3.10. Результаты теста с интракавернозным введением вазоактивных веществ 66
3.11. Эффективность различных методов лечения при органической и психогенной эректильной дисфункциях 67
3.12. Результаты ультразвуковой допплерографии кавернозной артерии...68
3.13. Результаты радиоизотопной фаллосцинтиграфии 70
3.14. Разработка алгоритма выбора лечения ЭД при артериальной гипертензии 72
Глава 4. Обсуждение клинических примеров 74
Глава 5. Значение клинических данных и результатов инструментальных обследований для прогноза эффективности терапии эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией 89
5.1 Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Указатель литературы 105
- Роль артериальной гипертензии и ее лекарственной терапии в этиологии эректильной дисфункции
- Исследование ночных спонтанных эрекций
- Эффективность «поэтапного» подхода к терапии ЭД у больных АГ
- Значение клинических данных и результатов инструментальных обследований для прогноза эффективности терапии эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы нарушения эрекции у мужчин обусловлена, прежде всего, ее распространенностью. По данным ВОЗ, после 21 года эректильная дисфункция (ЭД) выявляется у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет каждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт. У подавляющего большинства мужчин главной причиной ЭД, как правило, оказывается соматическое заболевание (NIH Consensus Conference on Impotence, 1993). В частности, в целом ряде исследований показано, что на фоне артериальной гипертензии (АГ) ЭД встречается значительно чаще, чем в общей популяции. Так, по данным Cuellar De Leon AJ. et al. (2002), Roth А. и соавт. (2003), ЭД диагностируется у каждого второго больного АГ. В исследовании Burchardt М. и соавт. (2000), среди 476 пациентов с АГ в возрасте от 34 до 75 лет 68,3% мужчин имели ЭД различной выраженности.
В основе патогенеза ЭД -у больных АГ лежит постепенное изменение структуры и эластичности сосудов, что приводит к нарушению гемодинамики и микроциркуляции ткани кавернозных тел (Jackson G., Giuliano R., 2002, Mickley H., 2002). Кроме того, определенную роль может играть отрицательное влияние на эректильную функцию некоторых гипотензивных препаратов - Р-адреноблокаторов первого поколения, тиазидных диуретиков и др. (Wassertheil-Smoller S. и et al., 1991, Ко D.T. et al., 2002).
Согласно современным представлениям, лечение ЭД должно быть комплексным и основываться на этиопатогенезе этого состояния. Поскольку нарушения эрекции могут являться симптомом основного, часто неизлечимого заболевания эндокринной, нейрогенной, психогенной или васкулогенной природы, начинать лечение ЭД следует с патогенетической терапии основного заболевания (Н.А. Лопаткин, 1998, А.Л. Вёрткин и соавт., 2002, Ferrario CM, Levy Р. , 2002, Wespes Е, et al., 2002); у больных АГ это означает подбор адекватной гипотензивной терапии.
Значительный прогресс, достигнутый в последние годы в терапии ЭД, связан, прежде всего, с созданием и внедрением в клиническую практику ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. Препараты этого класса эффективны и при ЭД у больных АГ. Так, по данным Jabaloyas J.M. et al. (2002) при сочетании ЭД с АГ силденафил оказался эффективен у 59,2% из 103 пациентов (в 75% случаев психогенной ЭД и в 50,7% случаев - органической). В то же время, систематического изучения эффективности различных методов лечения ЭД (применение иохимбина, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, использование интракавернозных инъекций и вакуумных приспособлений) на фоне подбора адекватной гипотензивной терапии у пациентов с ЭД и АГ не проводилось.
Цель работы
Улучшить результаты лечения эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией.
Задачи исследования
1. Оценить распространенность ЭД среди больных АГ, в том числе в различных возрастных группах пациентов.
2. Изучить влияние нормализации уровня АД под действием гипотензивной терапии на эректильную функцию.
3. Установить эффективность и безопасность применения пероральных средств (иохимбина, силденафила цитрата) для коррекции ЭД у больных АГ.
4. Оценить эффективность и безопасность применения интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов и вакуумно констрикторных аппаратов для коррекции ЭД у больных АГ при неэффективности пероральных средств.
5. Определить эффективность поэтапного подхода к лечению ЭД у больных АГ.
Научная новизна
Впервые оценены эффективность и безопасность комплексной терапии, включавшей применение современных гипотензивных средств и ряда методов лечения ЭД (включая использование йохимбина, силденафила, интракавернозных инъекций вазоактивных веществ и вакуумных устройств). Показано, что у ряда пациентов эректильная функция может восстановиться при нормализации уровня АД. В большинстве случаев (56%) для коррекции ЭД необходимо и достаточно применение силденафила и адекватной гипотензивной терапии, в остальных случаях эффективны интракавернозные инъекции и применение вакуумных устройств. Феномен восстановления эректильной функции у больных АГ открывает широкие перспективы изучения полисистемного поражения у больных АГ.
Практическая значимость
На основе полученных результатов определены оптимальные методы коррекции ЭД у больных АГ; разработан комплексный ступенчатый подход к лечению этих пациентов, включающий нормализацию уровня АД с помощью современных лекарственных средств с минимальным набором побочных действий и подбор терапии, направленной на нормализацию эректильной функции мужчин-гипертоников.
Показано, что применение современных методов лечения позволяет улучшить нарушенную сексуальную функцию мужчин-гипертоников в 98% случаев. Разработана математическая программа, позволяющая выбрать оптимальный метод лечения ЭД на основании ряда исходных параметров - возраста пациента, стажа АГ, ее степени, наличия или отсутствия ИБС, тяжести и характера ЭД (органическая или психогенная). Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эректильная дисфункция встречается у 42,9% больных артериальной гипертензией.
2. У 12 % больных достижение целевых уровней артериального давления позволяет добиться удовлетворительной эрекции.
3. При сохранении эректильной дисфункции на фоне адекватной гипотензивной терапии использование йохимбина гидрохлорида обеспечивает эрекцию удовлетворительного качества в 11% случаев.
4. Силденафила цитрат для коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией при достижении целевых уровней артериального давления и отсутствии эффекта от йохимбина показан в 55,4% случаев.
5. В случае неэффективности пероральных эректогенных препаратов у 22% пациентов показано применение интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов или вакуумно-констрикторных аппаратов.
6. «Поэтапное» использование всех современных методов коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией позволяет добиться успеха в 97,02% случаев.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей урологических и терапевтических отделений ГКБ №50 Департамента здравоохранения Правительства Москвы, на кафедрах урологии с курсами андрологии и урогинекологии и клинической фармакологии МГМСУ. По материалам диссертации подготовлены и утверждены в Департаменте здравоохранения Правительства Москвы методические рекомендации: «Эректильная дисфункция: причины возникновения, диагностика, лечение» (№54, М., 2001).
Апробация работы
Результаты исследования были доложены на 8 Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), международных форумах «Кардиология - 2002», «Кардиология - 2003» (Москва) и на совместном заседании кафедр урологии с курсами андрологии и урогинекологии и клинической фармакологии МГМСУ 18.06.2004.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ:
1. Эректильная дисфункция: причины возникновения, диагностика, лечение. Методические рекомендации (№54). Москва, 2001. Щеплёв П.А., Вёрткин А.Л., Сегал А.С., Тополянский А.В., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А., Абдуллаев И.А., Жиленко В.В., Носовицкий П.Б.
2. Эректильная дисфункция у кардиологических и терапевтических пациентов. Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., Тополянский А.В., Носовицкий П.Б., Жиленко В.В. Русский медицинский журнал. Том 10 №28, 2002. С.32 -36
3. Сексуальные нарушения у больных ДГПЖ, страдающих артериальной гипертензией. Кан Я.Д., Сегал А.С., Тевлин К.П., Носовицкий П.Б., Эль -Мазбух A.M., Кондратенко Н.В. Сборник трудов международного форума "Мужское здоровье и долголетие". Москва, 20 - 22 февраля 2003 года. С.51-52.
4. Диагностика и лечение эректильной дисфункции у терапевтических больных в видеоклипах. Вёрткин А.Л., Тополянский А.В., Сегал А.С., Носовицкий П.Б. Сборник трудов международного форума "Мужское здоровье и долголетие". Москва, 20 - 22 февраля 2003 года. С.52 - 53. 5. Эректильная дисфункция у кардиологических пациентов. Щеплёв П.А., Вёрткин А.Л., Тополянский А.В., Жиленко В.В., Носовицкий П.Б. Лечащий врач № 3, 2002. С.21 - 24.
6. Йохимбин в терапии эректильной дисфункции. Д.Ю. Пушкарь, А.С. Сегал, А.Г. Багаев, П.Б. Носовицкий. Урология, 2002, № 6. С.39 - 43.
7. Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания. П.А. Щеплёв, А.В. Тополянский, В.В. Жиленко, П.Б. Носовицкий. Медицинская кафедра, 2002, № 2. С. 7 -11.
8. Сравнительная оценка эффективности и регионального влияния на пенильный кровоток трёх бета-адреноблокаторов — атенолола, метопролола и бисопролола. Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., Сегал А.С, Носовицкий П.Б., Корсунский СБ., Жиленко В.В. Сборник трудов IX Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине "Ангиодоп - 2002." С.78.
9. Клиническая эффективность и влияние бета-адреноблокаторов на копулятивную функцию у больных артериальной гипертензией // Кардиология. - 2002. - Том 42. - N 9. - с. 39-42. Жиленко В.В., Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., Тополянский А.В.. Сегал А.С, Носовицкий П.Б., Удалов С.Г., Корсунский СБ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и метода исследования, полученных результатов, клинических примеров, выводов, библиографии.
Работа изложена на 128 страницах машинописи, содержит 10 рисунков и 19 таблиц. Библиография включает 237 работ, из них 42 отечественных авторов.
Роль артериальной гипертензии и ее лекарственной терапии в этиологии эректильной дисфункции
Если ранее в патогенезе ЭД ведущими считались психогенные факторы, то в последние годы большее значение стали придавать соматогенным механизмам её возникновения [11, 17, 19, 28, 39, 60, 74, 114, 163, 230]. Современные исследования, прояснившие истинные причины и механизмы возникновения эрекции, показали, что ЭД примерно в 80% случаев является следствием различных соматических заболеваний [50, 119, 150,146, 163, 166, 218]. При этом почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с АГ, сахарным диабетом и атеросклерозом. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболевания (диабета, АГ, ИБС) в скрытой форме [176]. По данным Walczak М..К. и соавт. (2002), из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, 44% пациентов страдали АГ и 23% - сахарным диабетом.
В целом ряде исследований показано, что на фоне АГ ЭД встречается чаще, чем в общей популяции. Так, по данным Cuellar De Leon A.J. et al. (2002), полученным при анкетировании 512 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет (средний возраст 63,4 года), ЭД встречается у 46,5% пациентов с артериальной гипертензией. В исследовании Burchardt М. и соавт. (2000), среди 476 пациентов в возрасте от 34 до 75 лет (в среднем - 62,2 года) 84,8% были сексуально активны и 68,3% имели ЭД различной выраженности (7,7% - умеренную, 15,4% - выраженную и 45,2% - тяжелую), что существенно превышает популяционный уровень. По данным Roth А. и соавт. (2003), частота ЭД среди больных АГ составляет 46%. Следует отметить, что в исследовании Bulpitt (1989), частота ЭД среди больных АГ была существенно меньшей (17%).
До настоящего времени не установлено, какие патогенетические факторы играют ключевую роль в возникновении ЭД при АГ [91], однако имеется целый ряд гипотез на этот счет. 1. Усиление периферической симпатической активности при АГ может обусловить нарушение регуляции тонуса кровеносных сосудов [ПО]. В ряде экспериментальных работ показано увеличение вазоконстрикции и снижение эндотелий-зависимой вазодилатации артерий [131, 134, 136, 209, 210]. 2. Поражения сосудов полового члена при АГи атеросклерозе способны существенно нарушить эрекцию [169]. Даже при отсутствии атеросклероза АГ обусловливает ремоделирование и снижение эластичности кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоток во время эрекции, и, возможно, изменение архитектоники кавернозной ткани [93, 104, ПО, 161, 173, 177, 217]. Международные экспериментальные исследования по изучению АГи ЭД были обобщены на Европейской конференции по АГ в 2003 году в Милане. Согласно представленным данным, АГспособствует пролиферации мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных сосудах, вызывает фиброз кавернозной ткани и увеличивает в ней количество коллагена III. При этом выраженность этих изменений прямопропорционально степени повышения систолического артериального давления. Дисфункция эндотелия и недостаточная продукция оксида азота, приводящая к изменению сосудистого тонуса и снижению сосудистой растяжимости, рассматриваются в качестве одного из патогенетических механизмов АГ [221]; логично предположить, что недостаточная продукция оксида азота может лежать и в основе ЭД при АГ. 3. Развитию ЭД существенно способствует сопутствующее АГ усиление свободнорадикального процесса и перекисного окисления в тканях полового члена [63]. 4. Определенную роль в возникновении ЭД при АГ могут играть изменения гормонального профиля. Так, Jaffe А. и соавт. (1996) обнаружили достоверное снижение уровня тестостерона у 32 гипертоников по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что гипертоники были старше по возрасту, имели больший индекс массы тела и, в отличие от контрольной группы, нередко получали лекарственную терапию. 5. Развитие ЭД нередко связывают с неадекватной гипотензивной терапией (табл. 1).
Среди множества фармакопрепаратов, принимаемых мужчинами, именно гипотензивные препараты часто являются причиной нарушений сексуальной функции вплоть до развития ЭД, что существенно ухудшает качество жизни пациентов [14, 15, 41176]. Несколько исследований, в совокупности занявших более 30 лет, показали, что от 2,4% до 58% мужчин с АГ, получающих гипотензивную терапию, испытывают один или более симптомов нарушения половой функции той или иной степени тяжести.
Наиболее часто развитие ЭД связывают с применением тиазидных диуретиков и р-адреноблокаторов [87, 161]. Так, по данным Wassertheil Smoller S. и et al., (1991), полученным в многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании TAIM, связанные с эрекцией проблемы выявлялись у 11% пациентов, получавших в течение 6 мес [3-адреноблокатор (атенолол) и у 28% пациентов, получавших в тиазидный диуретик (хлорталидон). В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Chang (1991) установил, что частота нарушения половой функции у пациентов, принимающих
Исследование ночных спонтанных эрекций
С целью дифференциальной диагностики психогенной и органической ЭД, всем больным проводили исследование ночных спонтанных эрекций (устройство Снэп-Гейдж). Устройство Снэп-Гейдж представляет из себя полоску из синтетического материала и трёх пластиковых полосок, располагающихся параллельно. Каждая полоска разрывается при радиальном усилии, соответствующем определённому интракавернозному давлению (от 90 до 180 мм рт. ст.). При отсутствии разрывов и разрыве только одной полоски результаты НПТ-теста считали отрицательными, при разрыве двух и трёх полосок - положительными. При отрицательном результате НПТ-теста эректильную дисфункцию мы считали органической, а при положительном НПТ-тесте - психогенной. Мониторинг ночных спонтанных эрекций проводили с соблюдением следующих принципов: - с целью получения достоверных результатов мониторинга проводили не менее 3 ночных исследований; - ночной мониторинг проводили в привычных для пациента условиях, желательно домашних; - исследование не проводили при физическом или психическом переутомлении пациента, а также после приема снотворных или седативных препаратов. Оценивали скорость развития эрекции, её степень по шестибальной шкале Юнема (1987), продолжительность, характер изменений в орто- и клиностазе следующим образом: ЕгО - полное отсутствие реакции на введение препарата; Erl - незначительная тумесценция; Ег2 - неполная тумесценция; ЕгЗ - полная тумесценция; Ег4 - полуригидное состояние кавернозных тел; Ег5 - полная ригидность кавернозных тел, полноценная эрекция. Положительным считали ответ на фармакологическую нагрузку, если в течение 5-10 мин развивалась полноценная эрекция (Ег5), продолжавшаяся 30-60 мин. Запоздалое развитие эрекции (20-25 мин) расценивалось как возможное свидетельство артериальной недостаточности полового члена, быстрая детумесценция свидетельствует о венозной утечке. Отсутствие тумесценции или развитие неполной тумесценции после фармакологической нагрузки может свидетельствовать о склерозе кавернозной ткани или декомпенсированной артериальной или венозной недостаточности. Для объективизации полученных данных проводилось ультразвуковое доплеровское исследование сосудов полового члена с использованием ультразвукового сканера «HAWK 2102» (Дания). Осуществляли мониторинг кровотока на кавернозной и дорсальной артерий общепринятым доступом с использованием линейного датчика 8 МГц в В- режиме и режимах дуплекс и триплекс. Допплерография у всех больных сочеталась с ультрасонографией полового члена. По данным УЗИ-исследования определяли состояние белочной оболочки, наличие в ней или в межкавернозной перегородке кальцификатов, эхоструктуру кавернозной ткани, просвет кавернозных артерий, состояние стенки сосудов. После оценки исходных показателей больным интракавернозно вводили 10 мкг препарата ПГЕ1 (альпростадил). Использование данной дозировки обусловлено тем, что она у здорового мужчины индуцирует эрекцию с достаточной ригидностью и продолжительностью для проведения полового акта. При индуцировании недостаточной эрекции с целью получения достоверных показателей проводили редозирование, т.е. вводили то максимально возможное количество вазоактивного препарата (не более 2 дополнительных инъекций с интервалом 15-20 мин, не превышая максимальную дозу 60 мкг простагландина Е1), которое обеспечивало полную эрекцию. По мере развития фармакологической эрекции больным постоянно проводили УЗИ-исследование с регистрацией изменений в кавернозной ткани и диаметра кавернозных артерий. При достижении максимальной ригидности полового члена, проводилась допплерография кавернозных артерий с билатеральным определением максимальной систолической скорости кровотока (МССК) и конечной диастолической скорости кровотока (КДСК). Нормальными результатами исследования считали максимальную скорость кровотока a 25cm/s.
Эффективность «поэтапного» подхода к терапии ЭД у больных АГ
Из 101 пациентов, отобранных для дальнейшего участия в исследовании, у 12 пациентов (средний возраст 50,25+2,4 лет) эректильная функция нормализовалась в течение 1 мес на фоне адекватной гипотензивной терапии; еще у 11 пациентов (средний возраст 58,18+2,11 лет) оказался эффективен йохимбин. У подавляющего большинства пациентов (56 человек, средний возраст 61,87+0,71 лет) для коррекции ЭД потребовалось применение Виагры, у 22 пациента (средний возраст 63,86+1,06 лет) она оказалась неэффективной и потребовалось применение интракавернозных инъекций и вакуумных устройств. У пациентов все вышеперечисленные методы лечения оказались неэффективными.
Таким образом, комплексное применение современной гипотензивной терапии и различных методов лечения ЭД позволяет добиться улучшения сексуальной функции мужчин в 97% случаев.
Результаты корреляционного анализа между возрастом отобранных пациентов (п=101), стажем АГ, наличием ИБС, уровнем систолического и диастолического АД и показателями эректильной функции пациентов представлены в табл. 9.
Примечания: АГ- артериальная гипертензия; САД - среднее систолическое артериальное давление, ДАД - среднее диастолическое даление; S исх. - пиковая систолическая скорость кровотока в кавернозной артерии исходно; S ИКИ - пиковая систолическая скорость кровотока в кавернозной артерии после интракавернозной инъекции препарата PgEl; D ИКИ - пиковая диастолическая скорость кровотока в кавернозной артерии после интракавернозной инъекции препарата ПГЕї.
Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о наличии слабой отрицательной взаимосвязи между результатами анкетирования с использованием шкалы IIEF и возрастом пациента (к=-0,22), стажем АГ(к=-0,25), наличием ИБС (к=-0,22), уровнем систолического АД (к=-0,18). Показатели ИКИ в наибольшей степени коррелировали с наличием ИБС (к=-0,26) и уровнем систолического АД (к=-0,25). Исходная пиковая систолическая скорость кровотока в кавернозной артерии коррелировала с возрастом пациентов (к=-0,44), наличием ИБС (к=-0,26), уровнем систолического АД (к=-0,25). Пиковая систолическая скорость кровотока в кавернозной артерии после интракавернозной инъекции препарата PgEl высоко коррелировала с возрастом пациентов (к=-0,44), наличием ИБС (к=-0,33) и уровнем систолического АД (к=-0,23). Пиковая диастолическая скорость кровотока в кавернозной артерии после интракавернозной инъекции препарата ПГЕї заметно коррелировала только с наличием ИБС ( -0,25). Обнаружена заметная взаимосвязь между результатами радиоизотопной фаллосцинтиграфии и ворастом пациентов (к=-0,49), стажем АГ(к=0,23), наличием ИБС (к=-0,41) и уровнем систолического АД (к=-0,23). Заметной взаимосвязи между уровнем диастолического АД и показателями эректильной функции пациентов не выявлено.
Таким образом, пожилой возраст, наличие ИБС, стаж АГ и уровень систолического АД негативно влияют на эректильную функцию мужчин-гипертоников. Результаты суточного мониторирования АД представлены в табл. 10. и 10а.
Можно видеть, что в первой группе больных, у которых эректильная функция нормализовалась на фоне адекватной гипотензивной терапии, среднее систолическое АД составило 152,67+2,26мм рт.ст., во второй группе (у которых оказалась эффективной терапия йохимбином) -158,18+2,36, в третьей (группа Виагры) - 159, 37+1,59, в четвертой (группа пациентов, у которых Виагра оказалась неэффективной) -160,95+2,03. Этот показатель в первой группе достоверно уступал соответствующим показателям третьей (р 0,05) и четвертой (р 0,01) групп и не достоверно отличался от показателя второй группы; вторая, третья и четвертая группа пациентов по этому показателю статистически значимо не различались.
Примечание: САД - среднее систолическое артериальное давление за сутки; ДАД - среднее диастолическое АД за сутки; ЧСС - средняя частота сердечных сокращений.
Диастолическое АД в первой группе составило в среднем за сутки 89,5+1,31мм рт.ст., во второй - 94,09+2,51 мм рт.ст., в третьей -93,38+2,29мм рт.ст., в четвертой 91,0+1,77 мм рт.ст. По этому показателю выделенные группы пациентов статистически значимо между собой не различались.
Средняя частота сердечных сокращений в первой группе составила 75,41+2,54, во второй - 74,45+2,62 мм рт.ст., в третьей - 78,16+1,0 мм рт.ст., в четвертой 76,19+1,49 ударов в 1 мин. По этому показателю выделенные группы пациентов статистически значимо между собой также не различались.
Таким образом, выявлена следующая тенденция: чем выше уровень систолического АД, тем более интенсивной должна быть терапия, направленная на нормализацию сексуалоьной функции мужчин-гипертоников.
Значение клинических данных и результатов инструментальных обследований для прогноза эффективности терапии эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией
Среди 268 больных АГ, анкетированных с использованием опросника IIEF (Международный Индекс Эректильной Функции) ЭД выявлена у 115 пациентов (42,9%). Выявлено повышение частоты ЭД с возрастом: у больных 18-35 лет она встречалась в 4,3% случаев, в возрасте 36-50 лет 17,3% случаев, у больных 51-65 лет - в 49,7% случаев, в возрасте старше 65 лет - в 81,6% случаев.
Полученные результаты соответствуют литературным данным: Cuellar De Leon A.J. et al. (2002), Roth A. et al. (2003), Aranda P. et al. (2004) с помощью анкетирования выявили ЭД почти у половины больных АГ. В исследовании Burchardt М. и соавт. (2000) среди 476 пациентов с АГ в возрасте от 34 до 75 лет ЭД различной выраженности диагностирована в 68,3% случаев.
Проведенный корреляционный анализ показал наличие взаимосвязи между возрастом пациентов, наличием ИБС, стажем АГ, уровнем систолического АД и показателями эректильной функции мужчин-гипертоников (результатами анкетирования с использованием шкалы IIEF, теста с интракавернозным введением вазоактивных веществ, результатами допплерографии и реадиоизотопной фаллосцинтиграфии). Известно, что АГ приводит к ремоделированию и снижению эластичности кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоток во время эрекции, и изменению архитектоники кавернозной ткани [93, 104, ПО, 161, 173, 1776 217]. Соответственно, чем выше и тяжелее АГ, тем больше вероятность развития у мужчин ЭД.
При наличии ИБС нарушения эрекции встречаются еще чаще, поскольку факторы риска эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, поражающего пенильные кровеносные сосуды, те же, что и факторы риска ИБС - курение, дислипидемия, сахарный диабет [122]. Неслучайно сердечно-сосудистые заболевания достоверно чаще встречаются у гипертоников с ЭД, чем у больных с АГ без нарушений сексуальной функции [59]. По данным Solomon Н.. и соавт. (2003), среди 174 пациентов, обследованных по поводу ЭД, дислипидемия была выявлена у 37% мужчин, неконтролируемая АГ- у 17%, стенокардия напряжения - у 6%. Предполагается, что ЭД может служить маркером сердечно сосудистых заболеваний, а по степени ее тяжести можно судить о прогрессировании ишемической болезни сердца.
Лечение ЭД у наших пациентов мы начинали с подбора адекватной гипотензивной терапии, включавшей применение гипотензивных средств, не влияющих на половую функцию мужчин (конкор, арифон, эналаприл). У 12 пациентов (средний возраст 50,25+2,4 лет) этого оказалось достаточно, чтобы эректильная функция нормализовалась в течение 1 мес. Средний стаж АГ у этих больных составил 4,75+0,65 лет. Согласно результатам суточного АД мониторирования, средний уровень АД у этих пациентов оказался равен 152,67+2,26/89,5+1,31; по уровню систолического АД эта группа пациентов достоверно уступала третьей и четвертой группам. У подавляющего большинства пациентов первой группы (83,3%) из них выявлена мягкая АГ и в 16,7% - умеренная. У больных с тяжелой АГ нормализации уровня АД оказалось недостаточно для восстановления нарушенной эрекции.
Средняя сумма баллов шкалы IIEF, характеризующая эректильную функцию мужчин, составила в этой группе больных 18,41+0,83; у большинства пациентов (83,3%) диагностирована легкая ЭД и в 16,7% случаев - ЭД средней тяжести. При тяжелой ЭД нормализация уровня АД сама по себе не приводила к восстановлению нарушенной эректильной функции. Средняя сумма баллов при проведении теста с интракавернозным введением вазоактивных веществ оказалась равной 4,25+0,13. Исследование ночных спонтанных эрекций показало, что у подавляющего большинства пациентов этой группы ЭД носила психогенный характер, и лишь у двух пациентов (в 16,7% случаев) она оказалась органической.
По данным ультразвуковой допплерографии кавернозной артерии, средняя пиковая систолическая скорость кровотока в кавернозной артерии исходно составила у этих пациентов 17,51+0,46 см/с; пиковая систолическая скорость кровотока в кавернозной артерии после интракавернозной инъекции препарата PgEl - 77,94+2,04 см/с; пиковая диастолическая скорость кровотока в кавернозной артерии после интракавернозной инъекции препарата PgEl - 21,01+0,46 см/с. Эти показатели достоверно уступали соответствующим показателям в остальных группах.
По данным радиоизотпной сцинтиграфии, среднее квадратичное отклонение прироста радиоактивности на фоне визуальной стимуляции после приёма Виагры у больных первой группы составило 56,18+0,71, этот показатель достоверно превышал соответствующие показатели остальных групп больных.
Таким образом, нормализация эректильной функции на фоне адекватной гипотензивной терапии отмечалась у пациентов среднего возраста (около 50 лет), со стажем АГ около 5 лет, при АГ 1-2-й степени и отсутствии ИБС; преимущественно - у больных с психогенной ЭД легкой степени. У этих пациентов применение специальных средств для восстановления нарушенной эрекции не потребовалось. Этот факт может объясняться улучшением регионального кровотока на фоне нормализации показателей системной гемодинамики: в эксперименте показано, что гипотензивная терапия может улучшать сексуальную функцию за счет снижения резистентности сосудов полового члена (Hale Т.М. et al., 2002).
