Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об оперативном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 9
1.1. Общие данные 9
1.2. Оперативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 12
1.3. Место трансуретральной резекции простаты в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 16
1.4. Осложнения трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы ..29
1.4.1. Факторы, влияющие на развитие инфекционно-воспалительных осложнений у больных доброкачественной гипер плазией простаты после ТУР 38
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 47
2.1. Характеристика больных 47
2.2. Методы обследования больных 70
Глава III. Эффективность трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы ... 77
Глава IV. Осложнения трансуретралыюй резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 87
4.1. Общие данные 87
4.2. Интраоперационные осложнения 90
4.3. Осложнения в раннем послеоперационном периоде 92
4.4. Осложнения в позднем послеоперационном периоде 103
4.5. Факторы, влияющие на развитие инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 108
4.6. Сравнительные данные об эффективности и частоте осложнений у больных ДГПЖ после трансуретральной резекции простаты и открытой аденомэктомии 123
Выводы 131
Практические рекомендации... ..133
Список литературы 135
- Оперативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
- Методы обследования больных
- Эффективность трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
- Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у мужчин пожилого и старческого возраста определяет актуальность проблемы лечения этой болезни. Около 20-40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу этого заболевания (Мартов А.Г. и соавт., 2003; Камалов А.А и соавт., 2004; Mebust W., 1997; Mearini Е. и со-авт., 1998; Madersbaher S. и соавт., 1998; Rosette I. и соавт., 2001 и др.).
В течение последних десятилетий стандартом оперативного лечения больных ДГПЖ остается трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы (Александров В.П. и соавт., 1993; Новиков И.Ф. и соавт., 1993, 2002; Левковский Н.С. и соавт., 1993, 2002; Мартов А.Г., 1996, 2003; Doll Н. и соавт., 1994; Cockett F. и соавт., 1995; Roehrborn С, 1996; Luttwak Z. и соавт., 1997 и др.). Внедрение ТУР предстательной железы позволило значительно расширить показания к оперативному лечению больных ДГПЖ с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Гориловский Л.М., 1991; Горюнов В.Г. и соавт., 1992; Steg А. и соавт., 1991).
Вместе с тем, обладая высокой клинической эффективностью, ТУР предстательной железы имеет целый ряд осложнений (Тедеев В.В., 1999; Мартов А.Г., 1999; Винаров А.З., Асламазов Э.Г., 2002; Michel М. и соавт., 1996; Patel A., Fuchs G., 2000). В литературе последних лет появились работы, в которых отмечаются неудовлетворительные результаты ТУР простаты у больных, страдающих ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом и при предстательной железе больших размеров (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1997; Теодорович О.В. и соавт., 2002; Horninger W. и соавт., 1996). Несмотря на накопленный опыт выполнения ТУР простаты у больных ДГПЖ, частота неудач и осложнений после этого оперативного вмешательства составляет до 18-20% (Кан Я.Д. и соавт., 2004; Cockett А. и соавт., 1995; Hahn R. и соавт.,
5 1996 и др.)- Однако в литературе опубликовано мало работ, посвященных патогенезу осложнений и неудовлетворительных результатов трансуретральной резекции предстательной железы у больных ДГПЖ, и не стихает дискуссия о том, какой же метод оперативного лечения больных ДГПЖ — открытая аденомэктомия или ТУР простаты лучше (Переверзев А.С., 1998; Забродина Н.Б., 2001; Камалов А.А. и соавт., 2004; Steg А. и соавт., 1991; Roehrborn С, 1998; Crowley А. и соавт., 1998).
Детальное исследование патогенеза и симптоматика послеоперационных осложнений ТУР предстательной железы, определение факторов риска их возникновения и разработка методов их предотвращения являются одним из актуальных вопросов урологии и определяют цель и задачи настоящего исследования.
Целью исследования является улучшение результатов трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы на основе анализа характера послеоперационных осложнений и совершенствование методов их профилактики и лечения.
Задачи исследования:
Изучить эффективность трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Провести детальный анализ интраоперационных, ранних и поздних осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Сравнить эффективность и частоту послеоперационных осложнений открытой чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты.
Уточнить факторы, влияющие на развитие интраоперационных, ранних и поздних осложнений трансуретральной резекции простаты.
5. Разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Преимуществом трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является возможность выполнения оперативного вмешательства при наличии выраженных интеркуррентных заболеваний, низкая трав-матичность вмешательства, снижение числа интраоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, низкая послеоперационная летальность, а недостатки - длительное сохранение ирритативнои симптоматики после операции и возможность рецидива заболевания.
Основными факторами риска, предрасполагающими к развитию послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, являются воспалительные заболевания мочеполовых органов, изменения в системе гемостаза, нарушение иммунитета,
t несвоевременная диагностика заболевания, когда у больных на-
рушена уродинамика верхних и нижних мочевых путей и функция почек, неправильный выбор показаний к оперативному вмешательству и технические погрешности во время выполнения операции.
3. Комплекс разработанных профилактических мер с учетом факто
ров риска (ликвидация инфекции, применение ингибиторов 5-
альфа-редуктазы перед вмешательством, повышение защитных
сил организма путем проведения иммунокоррекции, правильный
7 выбор показаний к операции) снижает число послеоперационных осложнений трансуретральной резекции предстательной железы.
Научная новизна. Впервые на большом материале изучена в сравнении эффективность трансуретральной резекции простаты и открытой аденомэк-томии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Представлен анализ причин послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Определены факторы риска, предрасполагающие к развитию послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Разработаны методы профилактики, позволяющие уменьшить частоту послеоперационных осложнений при выполнении трансуретральной резекции простаты. Обоснованы методы лечения осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Уточнены показания к трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, позволяющие снизить частоту и тяжесть осложнений после выполнения этого вмешательства.
Практическое значение работы. Проведенное исследование позволило уточнить факторы, способствующие развитию осложнений в послеоперационном периоде у больных ДГПЖ после трансуретральной резекции простаты, и обосновать меры по их предупреждению и лечению.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01. Научного совета «Урология и оперативная нефрология».
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику деятельности врачей урологической клиники Санкт-Петербургского государст-
8 венного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Российском съезде урологов (Москва, 2002) и на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов (2002, 2003).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 1 научная работа.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 294 источников, в том числе 159 - на русском языке и 135 - на иностранных языках. Текст диссертации иллюстрирован 16 рисунками и 38 таблицами.
Оперативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
В последние 15 лет значительно расширились наши знания о патогенезе ДГПЖ и появились новые методы патогенетически обоснованного медикаментозного лечения этой болезни: ингибиторы 5-альфа-редуктазы, блокато-ры альфа-1-адренорецепторов, экстракты растительного происхождения и другие средства (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Винаров А.З. и соавт., 2002 и др.). Однако до сих пор наиболее эффективными методами лечения этой болезни остаются оперативные (Камалов А.А. и соавт.. 2004). Увеличение показателя максимальной скорости потока мочи (Qmax) после оперативного вмешательства составляет от 79 до 130% (Donovan I. и соавт., 2000), тогда как при применении блокаторов альфа-1-адренорецепторов - только 18-41% (Lepor Н., 1998), а при применении ингибиторов 5-альфа-редуктазы - 14-18%) (Abrams Р. и соавт., 1999).
Внедрение в клиническую практику медикаментозных методов лечения больных ДГПЖ привело к пересмотру показаний к оперативному лечению этого заболевания. В настоящее время полагают, что операция больным ДГПЖ безусловно показана при наличии осложнений этого заболевания, а также тем больным, у которых прогноз течения заболевания не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта от применения медикаментозных средств (увеличение средней доли простаты, выраженная инфравези-кальная обструкция, большое количество остаточной мочи), а также при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Камалов А.А. и соавт., 2004; Rosette I. и соавт., 2003).
Анализ отдаленных результатов оперативного метода лечения больных ДГПЖ показывает его высокую эффективность, выражающуюся в устранении инфравезикальной обструкции путем удаления увеличенной части предстательной железы (Мазо Е.Б., 1999; Мартов А.Г., 1999; Винаров А.З. и соавт., 2002; Камалов А.А. и соавт., 2004; Crowley А. и соавт., 1995; Luttwak Z. и соавт., 1997; Mearini Е. и соавт., 1998 и др.).
В «Рекомендациях Европейской ассоциации урологов», представленных на конгрессе ЕАУ в Женеве (2001), записано, что вариантами оперативного лечения ДГПЖ являются в настоящее время открытая простатэктомия (аде-номэктомия) и трансуретральная резекция предстательной железы, а инцизия простаты выполняется редко (Rosette I. и соавт., 2001). В этих же «Рекомендациях» записано, что наиболее частой причиной операции, выполняемой у больных ДГПЖ, является беспокоящая пациентов симптоматика, не поддающаяся медикаментозному лечению. Абсолютными показаниями к оперативному лечению больных ДГПЖ являются осложнения болезни, к которым относятся: 1) некупирующаяся задержка мочеиспускания; 2) повторные инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем; 3) повторяющиеся эпизоды гематурии; 4) почечная недостаточность; 5) камни мочевого пузыря. Большой объем (более 200 мл) остаточной мочи также может служить показанием для оперативного лечения.
Открытая простатэктомия (аденомэктомия) рекомендована при больших размерах железы, но обязательно с учетом осложнений ДГПЖ: большом камне мочевого пузыря, хронической почечной недостаточности, дивертикуле мочевого пузыря и других (Roehrborn С, 1996). Открытая аденомэктомия по эффективности превосходит все другие методы лечения больных ДГПЖ.
На долю трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР) в мире приходится приблизительно 95% всех операций, выполняемых у больных ДГПЖ (Rosette I. и соавт., 2001). Она показана больным ДГПЖ со средними размерами простаты, когда хирург полагает, что время выполнения этой операции займет не более 60 минут. Риск послеоперационных осложнений ТУР, включающих кровотечение и «ТУР-синдром», возрастает пропорционально длительности операции, которая, в свою очередь, зависит от объема простаты (Steg А. и соавт., 1991).
В течение последних десятилетий стандартом оперативного лечения больных ДГПЖ остается трансуретральная резекция простаты (ТУР), о чем писали В.Я. Симонов (1982); С.Х. Аль-Шукри (1993); И.Ф. Новиков и соавт. (1993, 2002); Н.С. Левковский и соавт. (1993, 2002); В.П. Александров и соавт. (1993, 1994, 2000); А.Г. Мартов (1995, 1996, 1997, 2003); P. Graversen и соавт. (1989); Н. Doll и соавт. (1994); I. Reynard и соавт. (1994); P. Effort и соавт. (1994); A. Cockett и соавт. (1995) и мн. др. Сочетая в себе достаточный радикализм и эффективность, характерные для открытого оперативного вмешательства, ТУР обладает рядом безусловных преимуществ, среди которых меньшая инвазивность, возможность повторения вмешательства без риска для больных, расширение показаний к оперативному лечению у лиц пожилого и старческого возраста с выраженными интеркуррентными заболеваниями, более короткий период реабилитации (Мартов А.Г., 1999, 2003; Le Due и соавт., 1993; Kaplan S., 1996 и др.).
Методы обследования больных
Всем наблюдаемым нами больным ДГПЖ проведено комплексное обследование, включающее данные анамнестических, клинических, лабораторных, функциональных и инструментальных методов диагностики.
Для оценки эффективности оперативного лечения больных ДГПЖ использовали критерии, рекомендованные Четвертым совещание Международного согласительного комитет по вопросам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Париж, 1997), а именно: 1) суммарный балл симптоматики по Международной шкале IPSS; 2) качество жизни пациента по анкете QOL; 3) максимальная скорость потока мочи Qmax; 4) Объем предстательной железы; 5) количество остаточной мочи; 6) уровень PSA сыворотки крови; 7) количество и характер осложнений, связанных с оперативным лечением.
Все больные ДГПЖ были подвергнуты комплексному обследованию в динамике: перед операцией, в ближайшем послеоперационном периоде перед выпиской больных из стационара, через 3,6 и 12 месяцев после выписки, а в последующем - 1 раз в году. После выписки из стационара минимальный срок наблюдения у всех больных составил 12 месяцев. Контрольное обследование выполняли как амбулаторно, так и в стационарных условиях при повторной госпитализации.
При каждом обследовании тщательно собирали анамнез и очень подробно учитывали жалобы больных, заполняя карту Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты в баллах и оценки качества жизни вследствие расстройств мочеиспускания (табл. 9, раздел 2.1). Эта система предоставляет возможность объективизировать жалобы больного в динамике и оценить результаты лечения. В анкете имеется 7 стандартных вопросов, касающихся степени выраженности отдельных симптомов, и один вопрос, оценивающий качество жизни. Сумма баллов симптоматики заболевания может варьировать от 0 до 35, а индекс качества жизни - от 0 до 6. По рекомендации Международного комитета по ДГПЖ (Париж, 1993) количество баллов симптоматики от 0 до 7 свидетельствует о легкой симптоматике, от 8 до 19 - об умеренной, и от 20 до 35 - о тяжелой симптоматике доброкачественной гиперплазии предстательной железы. С особым вниманием уточняли наличие в анамнезе хронического простатита. При сборе анамнеза обращали внимание на длительность заболевания и предшествующее лечение как ДГПЖ, так и хронического простатита.
Всем больным выполняли пальцевое ректальное обследование предстательной железы и семенных пузырьков, ультрасонографию предстательной железы, ультразвуковое определение количества остаточной мочи, оценку акта мочеиспускания на основании урофлоуметрии, экскреторную урогра-фию. Всем больным проводили лабораторное исследование крови (гематологический, биохимический, иммунологический и гормональный анализ, определение уровня специфического простатического антигена и общий анализ мочи). Всем больным проводили микроскопическое, бактериоскопическое, бактериологическое и иммунологическое исследование секрета предстательной железы и эякулята.
Для более точной интерпретации результатов определения уровня простатического специфического антигена сыворотки крови рассчитывали плотность PSA по формуле: уровень PSA/объем предстательной железы, а также измеряли уровень свободного PSA (FPSA) и общего PSA (TPSA) в сыворотке крови, а также соотношение FPSA/TPSA.
Определение показателей системы гемостаза включало изучение тром-бопластинового времени по времени свертывания рекальцифицированной плазмы по методу З.С. Баркагана. Для вычисления протромбинового индекса определяли протромбиновое время по методу Квика. Активность антитромбина 3 исследовали по методу К.М. Бышевского. Определение концентрации фибриногена в плазме проводили микрометодом на фотоэлектроколоримет-ре. XIII фактор определяли по методу В.П.Балуды, а ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз — по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника.
У всех больных выполняли ультразвуковое трансабдоминальное и трансректальное исследование, а также УЗИ почек и мочевого пузыря, трансректальную эхографию предстательной железы считали важным этапом обследования больных ДГПЖ, так как оно позволяет не только более точно оценить объем предстательной железы, но и изучить характер эхоструктуры этого органа, а поэтому заподозрить наличие сопутствующего хронического простатита.
У всех больных проводили урофлоуметрию с определением максимальной объемной скорости мочеиспускания, средней объемной скорости мочеиспускания и продолжительности акта мочеиспускания. Исследование уро-динамики нижних мочевыводящих путей осуществляли с помощью аппарата фирмы DISA (Дания), снабженного компьютером для расчета всех параметров акта мочеиспускания.
У части больных выполняли исследование давление-поток на уродина-мической установке «DANTEC-MENUET» (Дания). При проведении этого исследования в положении больного стоя мочевой пузырь наполняли стерильной жидкостью со скоростью 50 мл/с через двухходовой трансуретральный катетер. При этом автоматически измерялось давление в мочевом пузыре (Pves)5 объем введенной в него жидкости (V) а через ректальный катетер — давление в брюшной полости (Раьа.)- Давление детрузора (Pdet) рассчитывали как разницу давления в мочевом пузыре и брюшной полости: Pdct = Pves - Pabd.-анализ результатов давление-поток проводили по методике Абрамса-Гриффитса (1979) с исчислением индекса Абрамса-Гриффитса (ИАГ), который рассчитывали по формуле: ИАГ = PdctxQmax - 2xQmax. Рассчитывали также степень инфравезикальной обструкции по номограмме W. Schafer как соотношение минимальной величины давления открытия уретры и константы «С» W. Schafer.
Определение количества остаточной мочи проводили ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания.
Эффективность трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Эффективность ТУР у наблюдаемых нами больных ДГПЖ оценивали на основании критериев, рекомендованных IV Международным консультативным комитетом по ДГПЖ (Париж, 1997), включающим общее состояние больного, летальность, динамику симптомов по шкале IPSS, качество жизни больных после операции, максимальную скорость потока мочи, количество остаточной мочи, объем предстательной железы после операции, функциональное состояние почек после операции, а также наличие осложнений во время операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.
У всех больных как после ТУР, так и после открытой аденомэктомии, не было отмечено немедленного эффекта после удаления уретрального катетера. Спустя 1 месяц после операции хорошие и удовлетворительные результаты отметили 480 (76,7%) больных после ТУР и 202 (57,7%) больных после открытой аденомэктомии (р 0,05), однако через 3 месяца- 512 (81,8%) и 323 (92,3%) больных соответственно (р 0,05). Худшие результаты после ТУР в ближайшие 3 месяца после операции имели место за счет сохранения у них ирритативных расстройств, на фоне которых отмечались нарушения в психоэмоциональной сфере в виде повышения возбудимости, а иногда проявляющиеся и депрессией.
Самостоятельное мочеиспускание у 620 (99,0%) больных, которым была выполнена ТУР простаты, восстанавливалось сразу же после удаления катетера Фоли, у остальных 6 пациентов потребовалась повторная катетеризация мочевого пузыря. Однако у больных после открытой аденомэктомии самостоятельное мочеиспускание после удаления катетера сразу же восстановилось только у 328 (93,7%) больных (р 0,05).
Средние сроки пребывания больных в стационаре после трансуретральной резекции простаты составили 5,1±0,9 дня, а после открытой аденомэктомии - 10,6±1,3 дня (р 0,001).
Одним из важных показателей эффективности оперативного лечения больных ДГПЖ является послеоперационная летальность. В раннем послеоперационном периоде до выписки пациентов из клиники после ТУР простаты умер 1 (0,15%) больной от острой сердечно-сосудистой недостаточности, тогда как после открытой аденомэктомии в раннем послеоперационном периоде скончались 4 (1,14%) больных. Следовательно, послеоперационная летальность при открытой аденомэктомии в 7,5 раз превосходит таковую при ТУР (р 0,01). Основной причиной смерти у больных после открытой аденомэктомии были: острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне инфаркта миокарда - у 1 больного, тромбоэмболия легочной артерии - у 3 больных. Более высокую послеоперационную летальность после открытой аденомэктомии по сравнению с ТУР отмечали и другие авторы (Камалов А.А. и соавт., 2004).
Впервые в 1989 году N. Roos и соавт. написали о том, что в отдаленном послеоперационном периоде после ТУР простаты больные умирают значительно чаще, чем после открытой аденомэктомии. Однако F.Crowley и соавт. (1995) такой зависимости не отметили. Не могли отметить такой зависимости и мы (табл. 18). Наоборот, в течение 5 лет наблюдения после ТУР простаты скончались 7 (1,11%) больных из 626, тогда как после открытой аденомэктомии - 18 (5,14%) больных из 350, то есть летальность после открытой аденомэктомии в 4,6 раза превышает летальность после ТУР предстательной железы. Следует отметить, что возраст больных перед ТУР был ниже (67,2±4,3 лет), чем перед открытой аденомэктомией (76,8±4,9 лет), однако сопутствующие заболевания, особенно болезни сердечно-сосудистой системы у них встречались чаще и были более выраженными, что и вынудило выполнить у них ТУР простаты.
Оказалось, что открытая аденомэктомия в некоторой степени превосходила по эффективности ТУР простаты. Так, через 1 мес. после открытой аде-номэктомии сумма баллов по шкале IPSS снизилась на 15,0 баллов, а после ТУР - только на 3,5 балла (р 0,01), через 3 мес. - на 17,9 и на 10,2 балла соответственно (р 0,01), а через 6 мес. - на 22,0 и на 18,1 балл (р 0,05). Улучшение симптоматики заболевания после ТУР простаты наступало медленнее, чем после открытой аденомэктомии (рис. 8). Однако через 12 мес. после оперативного вмешательства балл симптоматики после ТУР снижался на 84,4%, а после открытой аденомэктомии - на 87,4%, то есть разница оказалась статистически недостоверной (р=0,1).
Одновременно со снижением суммарного балла симптоматики после операции у больных ДГПЖ улучшилось и качество жизни. Однако у пациентов, которым была выполнена ТУР простаты, качество жизни улучшалось медленнее, чем после открытой аденомэктомии (рис. 9).
Более длительное восстановление акта мочеиспускания послу ТУР простаты у больных ДГПЖ наблюдалось в основном за счет сохранения у них ирритативных симптомов. Свидетельством этому является объективная оценка качества мочеиспускания в послеоперационном периоде на основании изменения показателей максимальной объемной скорости мочеиспускания (Qmax)- В послеоперационном периоде максимальная скорость потока мочи восстанавливалась (рис. 10). Уже через 1 мес. после оперативного лечения максимальная скорость потока мочи после ТУР простаты возросла с 6,8 мл/с до 10,2 мл/с, то есть на 66,7% (р 0,01), а после открытой аденомэктомии— с 6,3 мл/с до 12,8 мл/с, то есть на 102,3% (р 0,01). Через 12 мес. после ТУР увеличение значения Qmax отмечено на 146%, а после открытой аденомэктомии - на 198%. А.А. Камалов и соавт. (2004) выявили увеличение максимальной скорости потока мочи через 6 мес. после ТУР на 136,5%, а после открытой аденомэктомии - на 178,8%. По данным С. Roehrborn (1996), максимальная скорость потока мочи после открытой аденомэктомии возрастает у больных ДГПЖ с 8,2 до 22,6 мл/с, о есть на 175%, а после ТУР простаты - с 7,8 до 17,6 мл/с, то есть на 125%. У оперированных нами больных получены почти аналогичные данные (табл. 20).
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
В раннем послеоперационном периоде у 23 (3,8%) больных после ТУР было отмечено повторное (вторичное) кровотечение, у 7 (1,1%) был зарегистрирован ТУР-синдром, у 10 (1,6% ) после удаления уретрального катетера имела место задержка мочеиспускания, у 98 (15,6%) были диагностированы инфекционно-воспалительные осложнения, а у 239 (38,2%) пациентов в раннем послеоперационном периоде сохранялась выраженная дизурия.
Кровотечение из мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде было выявлено у 23 (3,8%) больных после ТУР, при этом у 2 больных оно наступило в первые послеоперационные сутки, у 1 - на вторые сутки, а у 18 - на третьи сутки и у 2 - на седьмые сутки после выполненного оперативного вмешательства (рис. 13).
При анализе причин внутрипузырного кровотечения в раннем послеоперационном периоде удалось выявить, что до операции у 4 из 23 больных имело место тромбоцитопения, у 10 - снижение протромбинового индекса до 70% и ниже, а у 3 пациентов имели место хронические заболевания печени. Никто из 23 больных не принимал перед операцией антикоагулянты.
У всех 23 больных внутрипузырное кровотечение в раннем послеоперационном периоде удалось ликвидировать постельным режимом, применением гемостатиков, а у 7 из них - и временным орошением мочевого пузыря через повторно установленный трехходовой уретральный катетер.
Для предупреждения интраоперационного кровотечения и вторичного кровотечения из мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде мы в последние 3 года перед ТУР предстательной железы стали назначать ингибитор 5-альфа-редуктазы проскар в дозе 5 мг в сутки.
Из литературы известно, что у больных, получающих перед ТУР проскар, отмечено значительное снижение кровоточивости из сосудов предстательной железы что облегчает выполнение операции и уменьшает кровопо-терю (Камалов А.А. и соавт., 2002; Miller М. и соавт., 1998; Sieber Р. и соавт., 1998). Способность проскара подавлять рост мелких сосудов предстательной железы была доказана сотрудниками нашей клиники В.Н. Ткачуком и соавт. (1998, 2000, 2002) и А.Э. Лукьяновым (2003), а также L. Sandfeld и соавт. (1999).
Проскар перед ТУР предстательной железы в течение 3-4 мес. получали 75 наблюдаемых нами больных ДГПЖ. Группу сравнения составили 65 больных ДГПЖ, не получавшие перед ТУР проскар. Объем предстательной железы у больных обеих групп был одинаковым (61,2±3,1 см и 60,5±2,9 см , р=0,1). Кровопотерю во время операции и ближайшем послеоперационном периоде у больных обеих групп определяли классическим методом Драпки-на.
Оказалось, что интраоперационная кровопотеря у больных, получающих перед ТУР проскар, составила 105,3±8,8 мл, а у больных группы сравнения -220,4±19,7 мл (р 0,001). Ни у одного из 75 больных основной группы во время ТУР не потребовалась гемотрансфузия, тогда как она была выполнена у 5 (7,7%) из 65 больных группы сравнения. В раннем послеоперационном периоде вторичное кровотечение имело место только у 1 (1,3%) из 75 больных основной группы, но у 4 (6,2%) из 65 больных группы сравнения (р 0,05).
Полученные нами данные свидетельствуют о снижении кровопотери у больных ДГПЖ под влиянием проскара как во время ТУР предстательной железы, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому в качестве предоперационной подготовки больных ДГПЖ к трансуретральной резекции простаты следует назначать проскар, который за счет угнетения роста сосудов в предстательной железе и уменьшения их просвета, связанного со склерозом предстательной железы, уменьшает кровоточивость во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Длительность назначения проскара в качестве предоперационной подготовки больных ДГПЖ к ТУР простаты должна быть не менее 3-4 мес.
