Введение к работе
Актуальность проблемы Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из самых распространенных онкоурологических заболеваний и занимает среди них второе место [Матвеев Б.П., и соавт., 2001; Переверзев А.С., и Петров СБ., 2002; Lui L., et. al. 1996; Marberger M, et. al. 2001;]. Ежегодно в мире диагностируется более 220000 новых случаев заболевания. По данным различных авторов, новообразования мочевого пузыря встречаются с частотой от 7 до 20 случаев на 100 тысяч населения [Лопаткин Н.А., и соавт., 1999; 2003; Parkin D.M., et. al, 1992; Silverman D.T., et. al., 1992; Parker S.L., et. al., 1996]. В структуре онкологической заболеваемости населения России они находятся на 8 месте среди мужчин и 18 - среди женщин.
Лечение больных РМП по сей лень остается сложной и далеко не решенной задачей. Особенно это касается его инвазивных форм, которые, по данным Б.П.Матвеева и соавт. [1993; 2001], имеют место у 75% больных с впервые установленным диагнозом. Трудности оперативного лечения больных с новообразованиями мочевого пузыря обусловлены многими причинами: запоздалым выявлением заболевания, частыми рецидивами опухоли и рано развивающимися осложнениями. НеСМотря на постоянное совершенствование хирургических и комплексных методов лечения показатели пятилетней выживаемости у больных инвазивным раком значительно хуже, по сравнению с пациентами, страдающими поверхностными опухолями [Коган М.И., и соавт. 1998; 2002; Изгейм В.П. и соавт., 2003; Parker S.L., et. al., 1996; Lerner S.P., et. al., 1996; Kachnic L.A., et. al., 1997; Junemann K.P., et. al., 2003;]. Это во многом связано как с более агрессивным течением заболевания, так и с отсутствием в мировой урологической практике четких критериев отбора пациентов для различных видов лечения. Важным является тот факт, что при неполной инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря имеется возможность ее полного удаления различными оперативными методами. Иными словами, зачастую хирург оказывается перед нелегким выбором — что выполнить больному: органосохраняющую операцию или цистэктомию. В литературе по этому вопросу существуют крайне ргзноречивые суждения.
С точки зрения M.J. Moore et al. [1988] имеется значительное расхождение мнений по вопросам лечения инвазивного РМП, как среди специалистов занимающихся этим вопросом, так и среди национальных
медицинских школ. Так, в США и
'Ж (ВДШХЛШ«Рно Радикальное БИБЛИОТЕКА
і і * і
*ж#
хирургическое вмешательство - цистэктомия (53-60%) и ее сочетание с лучевой и химиотерапией (20-32%) [Freiha F.S., 1992, 1993; Skinner Е.С, et. al. 1998]. В Великобритании достаточно широкое распространение получила лучевая терапия [De Neve W., et. al, 1992; Chauvet В., et. al, 1993; Given R.W., et. al., 1995;]. Другие европейские урологи отдают предпочтение оперативному лечению в сочетании с лучевой или неоадьювантной химиотерапией [Hautmann R.E. 2001.2003; Lee K.S., et. al. 2003; Muller E., et. al. 2003]. В России основным методом лечения больных мышечно-инвазивным РМП все еще остается открытая резекция мочевого пузыря и ее сочетание с полихимиотерапией и лучевой терапией [Поляничко М.Ф. 1994, 1997; Рубцов Ю.С. и соавт., 1995, Тиктинский О.Л, и соавт., 1995]. Трансуретральная электрорезекция (ТУР) стенки мочевого пузыря с последующей внутрипузырной иммунотерапией обоснованно считается методом выбора в лечении поверхностных новообразований [Ткачук В.Н., и соавт., 1996; Лопаткин Н.А., и соавт., 1998; Ситдыков Э.Н., и соавт., 1998; Hall R.R., 1996; Palou J., et. al., 2002]. Однако, при инвазии опухоли в мышечный слой стенки мочевого пузыря данный метод лечения применяется не часто. Некоторые авторы в таких случаях считает ТУР необоснованным оперативным вмешательством [Mameghan Н., et. al., 1992; Marberger М., et. al., 2001], другие, комбинируя эндоскопическую электрорезекцию стенки мочевого пузыря с опухолью в пределах здоровых тканей с химио- и лучевой терапией, достигли показателей, сходных с результатами открытого радикального хирургического лечения [Мартов А.Г., и соавт., 1995; Комяков Б.К., 2000; Prout G.R., et. al., 1990; Kondas J., et. al., 1993; Solsona E., et. al., 1998].
Мышечную инвазию опухоли в стенку мочевого пузыря большинство авторов считают абсолютным показанием к радикальной цистэктомии (РЦ). Основная проблема этого, и без того непростого, оперативного вмешательства остается выбор адекватного способа суправезикальной деривации мочи. Прогрессом в данном направлении стала разработка и внедрение в клиническую урологию методов желудочно-кишечной реконструкции мочевого пузыря [Комяков Б.К., 1996; 2003; Морозов А.В., и соавт., 2000,2004; Carney М., et. al. 1992; Наші D. 1996; Studer U.E., et. al, 1997, 1998, 2000]. Однако, этот вопрос и в настоящее время требует дальнейшего изучения.
Мало исследований посвящены изучению зависимости частоты рецидивов опухоли от степени анаплазии опухолевых клеток. Стремление к
максимально возможному использованию наиболее эффективных методов лечения больных инвазивным РМП связано, в первую очередь, с желанием улучшить такие показатели как выживаемость и качество жизни пациентов, а также сделать эти методы лечения более доступным для широкого круга урологов.
Таким образом, необходимость выработки современной оптимальной хирургической тактики лечения больных мышечно-инвазивным РМП определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.
Задачи:
Определить значение трансуретральной электрорезекции в диапевтике опухолей мочевого пузыря.
Изучить результаты трансуретральной электрорезекции и открытой резекции мочевого пузыря при инвазии опухоли в его мышечную стенку.
Определить возможности адьювантной полихимиотерапии при органосохраняющем лечении больных мышечно-инвазивным РМП.
Изучить результаты радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря.
Сравнить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющих операций и радикальной цистэктомии у больных мышечно-инвазивным РМП.
Установить место органосохраняющих операций и радикальной цистэктомии в комплексом лечении больных мышечно-инвазивным РМП.
Научная новизна. Впервые выявлено, что мышечно-инвазивная форма РМП является наиболее частой среди поступающих в урологический стационар пациентов с этим заболеванием. Установлено, что трансуретральная электрорезекция с адьювантной полихимиотерапией является радикальным методом лечения больных инвазивным РМП в стадии pTiaGI. Результаты ее оказались значительно более лучшими, чем при открытой резекции мочевого пузыря. На основании данных эндоскопического исследования, в зависимости
от глубины проникновения образования в стенку мочевого пузыря и от степени дифференцировки опухолевых клеток, определена оптимальная хирургическая тактика лечения больных С.Мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. На большом клиническом материале установлено, что экстирпация мочевого пузыря является основным, расширенным и радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным РМП.
Практическая значимость работы. На основании проведенной сравнительной
оценки результатов ТУР, открытой резекции мочевого пузыря и РЦ определена
современная тактика лечения больных при различной степени инвазии РМП в
его мышечную стенку. Разработана и внедрена техника ТУР больших по
объему мультифокальных новообразований мочевого пузыря. Доказана
целесообразность использования полихимиотерапии в составе
комбинированного лечения больных инвазивным РМП. Установлено, что радикальную цистэктомию с желудочно-кишечной реконструкцией мочевого пузыря следует чаще использовать в лечение больных мышечно-инвазивным РМП. Это оперативное вмешательство оправдано, как в медицинском, так и в социальном аспектах.
Основные положения, выносимые на защиту:
Мышечно-инвазивная форма РМП является наиболее частой среди больных, поступающих в урологический стационар с данным заболеванием.
При инвазии опухоли в мышечную стенку мочевого пузыря могут быть использованы как органосохраняющие операции, так и РЦ.
При первичном РМП со степенью инвазии рТ2А и высокой дифференцировкой опухолевых клеток трансуретральную электрорезекцию в сочетании с адьювантной полихимиотерапией следует считать одним из основных методов лечения данных больных.
Открытую резекцию мочевого пузыря нельзя считать абластичным, а значит, и радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным РМП.
При более глубокой инвазии опухоли, ее рецидивных формах и низкой дифференцировке опухолевых клеток единственным радикальным методом лечения является экстирпация мочевого пузыря с тазовой
лимфаденэктомией.
Наиболее оправданным методом деривации мочи после радикальной цистэктомии является создание ортотопического мочевого пузыря из сегментов желудка или подвзошной кишки.
Пациенты после органосохраняющих операций и РЦ с различными методами деривации мочи должны пожизненно наблюдаться в центре, специализированно занимающемся проблемой РМП, с целью мониторинга и, при необходимости, коррекции возникших осложнений.
Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных мышечно-инвазивным РМП внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, З, ЦМСЧ № 122 Санкт-Петербурга, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании
проблемно-экспертного Совета Санкт-Петербургской государственной
медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и С.Межным
специальностям (2004); 851-м, 865-м заседаниях Санкт-Петербургского
научного общества урологов им.СП.Федорова (2001, 2003); 2202-ом заседании
Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской
научно-практической конференции «Современные возможности и новые
направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и
предстательной железы» (Уфа, 2001); научно-практической конференции
«Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря»
(Москва, 2002); научно-практической конференции в честь
10-летия Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург, 2003); XI научно-практической конференции урологов С.Международным участием
«Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); 5-ой Всероссийской научно-практической конференции С. Международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), XXI Международном конгрессе по эндоурологии (Монреаль, 2003).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 22 рисунками и 2 формулами. Библиографический указатель включает 303 источника, из них 121 отечественный и 182 иностранных.
