Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ современных методов хирургического лечения нефролитиаза у пожилых больных (обзор литературы) 14
Глава 2. Материалы и методы 42
2.1. Характеристика обследованных больных 42
2.2. Методы исследования 49
2.3. Характеристика литотриптеров 51
2.4. Методика исследования качества жизни 53
2.5. Статистическая обработка материала 63
Глава 3. Клиническая характеристика различных методов оперативного лечения нефролитиаза у пожилых больных 64
3.1. Характеристика клинических проявлений и анамнеза 64
3.2 Подготовка к оперативному лечению 65
3.3 Результаты оперативного лечения 70
3.4. Длительность ношения дренажей после различных видов оперативного удаления камня 89
3.5. Осложнения оперативного лечения 91
3.6 Резюме 104
Глава 4. Иммунологический статус геронтологических пациентов при различных видах оперативного лечения нефролитиаза 108
4.1 Исследование клеточного иммунитета у больных после открытого оперативного вмешательства и дистанционной литотрипсии 108
4.2 Исследование гуморального иммунитета у больных после открытого оперативного вмешательства и дистанционной литотрипсии 113
4.3 Исследование фагоцитарной реакции у больных после открытого оперативного вмешательства и дистанционной литотрипсии 119
4.4 Взаимосвязь изменений иммунного статуса и клинических проявлений 124
Глава 5. Влияние различных методов оперативного лечения нефролитиаза на сердечно-сосудистую систему 126
5.7 Влияние оперативного пособия на сердечно-сосудистую систему 127
5.2. Изменения сегмента STna электрокардиограмме 130
5.3 Изучение влияние различных видов оперативных вмешательств на концентрацию кардиотропонина в плазме крови 138
5.4. Резюме 139
Глава 6. Качество жизни после различных видов оперативного лечения нефролитиаза и отдаленные результаты лечения 140
6.1 Исследование качества жизни с помощью специализированного опросника 141
6.2 Исследование качества жизни с помощью опросника EQ-5D 147
6.3 Отдаленные результаты оперативного лечения нефролитиаза 150
6.4 Влияние на качество жизни пациентов преклонного возраста различных методов лечения нефролитиаза 151
Заключение 153
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список литературы
- Характеристика литотриптеров
- Длительность ношения дренажей после различных видов оперативного удаления камня
- Исследование гуморального иммунитета у больных после открытого оперативного вмешательства и дистанционной литотрипсии
- Изучение влияние различных видов оперативных вмешательств на концентрацию кардиотропонина в плазме крови
Введение к работе
Актуальность темы:
Больные мочекаменной болезнью составляют большинство пациентов
урологических отделений. Это одно из самых часто встречающихся
урологических заболеваний (30-45%) (Н.А. Лопаткин, 1995). Учитывая
увеличившуюся продолжительность жизни населения (70 лет к 2015г.)
(Демографический ежегодник России, 1996, Criss Е.А., 2000), возрастает и
число пожилых (60-74 лет) и старых пациентов (75-89 лет), страдающих
мочекаменной болезнью - 0,1-2/1000 человек в возрасте 60-69лет и 1,1/1000
человек после 70 лет (Л.М. Гориловский, 2000, Serio А, 1999). В ряде работ
(Л.М. Гориловский, 1993, Yagisawa Т, 2000, Salinas A.S., 1999) авторами
указывается на особенности лечения мочекаменной болезни у гериатрических
больных, однако на сегодняшний день нет оптимальной тактики лечения.
Лечение мочекаменной болезни в основном оперативное, и традиционно
хирурги очень настороженно относятся к его применению у пожилых
пациентов, учитывая наличие у них многочисленных сопутствующих
заболеваний: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия,
сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др., причем каждый
гериатрический пациент в среднем имеет не менее трех сопутствующих
заболеваний. В связи с этим велико и число послеоперационных осложнений.
Осложнения местного характера (нагноение, расхождение швов) возникают в 5-
7%, тромбоэмолия в 1,8%, осложнения со стороны сердечно-сосудистой и
легочной системы в 7,2% случаев (Л.М. Гориловский, 1993). Соответственно отмечается и высокая летальность - от 4,8% до 16,1% случаев (Л.М. Гориловский, 1993, Н.А. Лопаткин, 1998). В настоящее время изменилась оперативная тактика и методы интенсивной терапии, однако современных четких данных о летальности в различных возрастных группах больных в зависимости от наличия тех или иных сопутствующих заболеваний и особенностей течения мочекаменной болезни в литературе нам не встретилось. В связи с опасностью оперативного лечения в старческом возрасте большие надежды возлагались на метод дистанционной литотрипсии, который применяется в отечественной практике с середины 80-х годов. Накопленный опыт позволил сделать вывод об эффективности и малой травматичности этого метода лечения мочекаменной болезни (Н.К. Дзеранов, 1993). Однако у лиц пожилого возраста вероятность возникновения осложнений выше, чем у остальных пациентов. Почечная колика возникает в 21%-28,9% случаев, обструкция мочеточника - в 26%-19,5%, острый пиелонефрит - в 5,6%-11%, гематурия - в 0,4% (Н.К. Дзеранов, 1993; М.Ф. Трапезникова, 1995). Имеются данные также о замедлении отхождения фрагментов конкремента после ДЛТ, что связано со снижением фильтрационной и секреторной функции почек у пожилых пациентов. Данных по частоте осложнений дистанционной литотрипсии у лиц старческого возраста, в зависимости от размеров и локализации камней в доступной литературе нам не встретилось.
7 Другим малоинвазивным методом удаления камней является перкутанная
нефролитотомия, которая в настоящее время применяется для
самостоятельного или комбинированного с дистанционной литотрипсией
лечения крупных, множественных камней, камней аномальных, неоднократно
оперированных почек и единственной почки (А.Г. Мартов 1993, 2001; S.B.
Streem, 1997). Перкутанная хирургия нефролитиаза наиболее часто
сопрвождается следующими осложнениями: оставление фрагментов камня
после операции - 22-37%; кровотечение - 1-8%, перфорация лоханки 1,5-8,6%,
осложнения инфекционно-воспалительного характера 6-9,2% (А.Г. Мартов,
2003; О.В. Теодорович, 1999; М.К. Li et al., 1996;). Данных о частоте указанных
выше осложнений у пожилых пациентов в доступной литературе нам не
встретилось.
Все приведенные выше данные литературы свидетельствуют о достаточно
высоком риске осложнений как связанных с самим вмешательством, так и
осложнений со стороны сопутствующих заболеваний. Так есть ли смысл
удалять камни у пожилого человека, подвергая его жизнь риску? Многие
авторы рекомендуют не удалять камни, если они не представляют угрозу
жизни. Однако больной продолжает страдать приступами почечных колик,
обострениями хронического пиелонефрита и может оказаться на операционном
столе с более высоким риском осложнений. На наш взгляд, на этот вопрос
поможет ответить исследование качества жизни пожилых пациентов, как до
оперативного вмешательства, так и после. Однако данных об изучении качества
8 жизни у пожилых пациентов с мочекаменной болезнью в доступной литературе
нами не встречено.
Таким образом, мочекаменная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста встречается часто, а оптимальная тактика лечения до сих пор научно не обоснованна.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения и качество жизни геронтологических больных с нефролитиазом.
Задачи исследования
Провести анализ эффективности различных оперативных методов удаления камней почек у геронтологических пациентов (открытые операции, перкутанные вмешательства, дистанционная литотрипсия).
Провести анализ послеоперационных осложнений при различных методах удаления камней почек у геронтологических пациентов (открытые операции, перкутанные вмешательства, дистанционная литотрипсия).
Изучить влияние различных методов оперативного лечения нефролитиаза на состояние сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде у пациентов пожилого возраста.
Изучить влияние различных методов оперативного лечения нефролитиаза на состояние иммунного статуса у пациентов пожилого возраста.
5. Выработать тактику пред-, интра- и послеоперационного ведения
геронтологических больных с нефролитиазом.
6. Изучить качество жизни пожилых пациентов до и после удаления камня из
почки.
Научная новизна:
Произведена оценка эффективности и осложнений различных методов оперативного лечения камней почек, а также их влияния на состояние сердечно-сосудистой системы и иммунного статуса у пожилых больных. При этом выявлено, что во время открытого оперативного вмешательства по сравнению с другими видами оперативного лечения нефролитиаза происходит выраженное угнетение неспецифического звена иммунитета и нарушение коронарного кровотока, что приводит к повышенному риску развития послеоперационных осложнений. Доказано влияние открытого оперативного вмешательства и эндотрахеального наркоза на коронарный кровоток и повышение риска обострения ишемической болезни сердца. Впервые проведенное исследование качества жизни с помощью опросника EQ-5D и разработанного автором специализированного опросника позволило выявить у пожилых пациентов с нефролитиазом улучшение качества жизни после удаления камня из почки (уменьшение болевого синдрома, уменьшение количества потребляемых анальгетиков, социальная реабилитация, облегчение течения сопутствующих заболеваний). Не установлено негативного влияния
10 дистанционной литотрипсии на развитие или усугубление течения
артериальной гипертензии в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая и теоретическая значимость
Пожилые пациенты с клинически проявляющимся нефролитиазом,
усугубляющим течение сопутствующих заболеваний, на сегодняшний день
могут быть избавлены от камня с помощью современных оперативных методов
лечения нефролитиаза. Обоснованность оперативного лечения пожилых
пациентов с нефролитиазом доказана улучшением качества их жизни
(уменьшение болевого синдрома, проблем в повседневной жизни, количества
используемых анальгетиков, частоты обращения за медицинской помощью).
Предпочтительное использование для оперативного лечения нефролитиаза
дистанционной литотрипсии, особенно в сочетании с синхронизацией ударных
волн с сердечным ритмом, позволяет практически исключить возникновение
послеоперационных осложнений. Каждому больному пожилого возраста, даже
в экстренных случаях, необходимо проведение расширенного обследования
жизненно важных органов и предоперационной подготовки. Все виды
оперативных вмешательств у данной категории больных должны выполняться в
плановом порядке в хорошо оснащенных клиниках
высококвалифицированными специалистами. Полученный опыт, а также разработанные нами анкеты могут стать основой для дальнейших
исследований, посвященных изучению качества жизни у пациентов с мочекаменной болезнью.
Положения, выносимые на защиту:
1. Способом, чаще других обеспечивающим наиболее полное
удаление камня, является открытое оперативное вмешательство - у 90,2%
пациентов камни были удалены полностью. При перкутанном вмешательстве
конкременты удалось удалить полностью в 86,7% случаев, а при
дистанционной литотрипсии в 83,4% случаев. Резидуальные конкременты
были оставлены: при открытом вмешательстве у 9,8%, перкутанном
вмешательстве - 13,3%, дистанционной литотрипсии - 14,5% пациентов.
2. Наибольшее количество осложнений наблюдается у больных после
открытых оперативных вмешательств - 36,0% (воспалительных и связанных
непосредственно с вмешательством - 26,0%, связанных с сопутствующими
заболеваниями - 10,0%). Выполнение открытых оперативных вмешательств в
экстренном порядке приводит к росту осложнений - до 45,3%
урологических и до 27,0% обострений сопутствующих заболеваний. После
перкутанной нефролитолопаксии в 13,3% случаев отмечаются
воспалительные осложнения и в 6,6% кровотечение, осложнений со стороны
сердечно-сосудистой системьї - 6,6%. Суммарное количество осложнений
после перкутанной нефролитолопаксии составляет 26,6%. Наименьшее
количество всех видов осложнений отмечается после дистанционной
12 литотрипсии: 6,2% воспалительных и обструктивных осложнений,
осложнений сопутствующих заболеваний 0,7% (всего 6,9%). Учитывая
наименьшее количество осложнений после дистанционной литотрипсии,
отсутствие необходимости в наркозе, указанный метод следует считать
методом выбора для геронтологических пациентов.
3. При изучении иммунного статуса не выявлено существенного
влияния оперативных методов лечения на состояние клеточного звена
иммунитета. Со стороны гуморального звена иммунитета отмечается более
выраженное повышение концентрации иммуноглобулинов G, М, А и
циркулирующих иммунных комплексов после открытого вмешательства, чем
после дистанционной литотрипсии, что говорит о более выраженной
воспалительной реакции организма. Окислительно-воспалительный
потенциал лейкоцитов после дистанционной литотрипсии не страдает, а
после открытого оперативного вмешательства отмечается срыв
неспецифического иммунитета (снижение результатов теста с нитросиним
тетразолием до 26,6%), что, в свою очередь, может привести к гнойным
осложнениям.
4. Выявлено доминирующее влияние на коронарный кровоток
открытого оперативного вмешательства и эндотрахеального наркоза, при
котором на электрокардиограмме отмечается рост вольтажа сегмента ST и
повышение кардиотропонина Т в плазме крови у 28,6% больных.
13 Дистанционная литотрипсия, напротив, не оказывает отрицательного
влияния на коронарный кровоток.
5. Удаление конкремента улучшает качество жизни пожилых пациентов
с нефролитиазом: уменьшается частота и выраженность болевых ощущений,
количество потребляемых анальгетиков и антибактериальных препаратов,
облегчается повседневная жизнедеятельность и улучшается субъективная
оценка собственного здоровья.
Характеристика литотриптеров
Электрогидравлический генератор ударных волн позволяет избирательно варьировать параметрами энергии ударных волн в диапазоне от 3 до 16 Дж и фокальной зоной ударно-волновых импульсов в процессе процедуры не останавливая процесс дробления, тем самым, давая возможность в зависимости от возраста и клинического течения мочекаменной болезни варьировать размеры терапевтического фокуса. Второй отличительной особенностью литотриптора является возможность использования различных систем генерации ударных волн (электрогидравлический и бесшумный электромагнитный генераторы). Более того, ударно-волновые импульсы могут быть подведены к телу пациента не с одного положения, а с изменением угла подвода пучка от 300 до 520 по отношению к горизонтальной плоскости.
Больным, включенным в исследование, также проводилась литотрипсия с помощью литотриптера "Dornier U 50". В Dornier U 50 используется электромагнитный генератор ударных волн с диаметром фокусирующей линзы 220 мм и максимальным фокусным расстоянием 145 мм. Размер фокальной зоны соответствует 43x2,3 мм при минимальной энергии до 85x3,3 при максимальном уровне энергии. Сила ударной волны изменяется с 10% и, заканчивая 100% мощности, что соответствует давлению в фокусе ударной волны 410-570 Ваг при минимальных режимах и 1007-1450 Ваг при максимальных режимах работы литотриптера. Наведение на камень осуществляется как с использованием рентгеновской установки, представленной аркоскопом, так и ультразвукового аппарата высокой разрешающей способности.
При исследовании качества жизни нами использовались следующие опросники: EQ-5D (рис.1, 2), и созданные нами визуальный графический опросник, по результатам которого можно было судить об отношении пациента к его болезни и лечению (Рис. 3), и опросник, посвященный изучению количества используемых анальгетиков и антибиотиков (Рис. 4).
Прежде всего необходимо обосновать выбор методов для исследования качества жизни. Мы решили использовать опросник EQ-5D, хотя он и не является специфичным для мочекаменной болезни, но это признанный международный инструмент изучения качества жизни. Результаты, полученные с помощью этого опросника, будут достоверными, а также сравнимыми с данными других исследований. В других опросниках, созданных нами, мы постарались максимально отразить все возможные проявления нефролитиаза и его влияние на качество жизни.
Опросник EQ-5D состоит из двух частей. Первая часть анкеты (собственно EQ-5D) включает 5 рубрик: влияние заболевания (-ий) на подвижность, на возможность ухода за собой, на осуществление повседневной деятельности, на возникновение боли и дискомфорта и на возникновение тревоги и депрессии. В каждой рубрике пациент может отметить 3 степени влияния: максимальную, среднюю и отсутствие влияния. Из всех категорий опросника EQ-5D наиболее значимыми были для нас категории «Боль/Дискомфорт», «Тревога/Депрессия» и «Привычная повседневная деятельность». На показатель «Боль/Дискомфорт» у наших больных больше всего влияют боли в поясничной области и гипертермия, тревожность вызывает ожидание болевых приступов, обращения к врачу, лечения, а на повседневную деятельность частота развития почечных колик и необходимость госпитализации в стационары.
Вторая часть анкеты (EQ-VAS), так называемый «градусник здоровья», представляет собой визуальную шкалу, на которой максимальной отметкой (100%) является наилучшее состояние здоровья, которое может себе представить пациент, а минимальной (0%) - наихудшее состояние. Достоинством этой шкалы является возможность в цифровом значении отметить динамику самооценки состояния здоровья пациента.
Длительность ношения дренажей после различных видов оперативного удаления камня
Таким образом, наиболее эффективным методом лечения является открытое оперативное вмешательство, наименее эффективным - дистанционная литотрипсия. Это объясняется одномоментным удалением камня при открытом оперативном вмешательстве и постепенной фрагментацией и отхождением камня при дистанционной литотрипсии. Промежуточное значение эффективности перкутанной нефролитолопаксии объясняется с одной стороны возможностью полностью удалить конкремент, а с другой стороны определенные технические ограничения инструмента, что нередко приводит к оставлению резидуальных конкрементов. Наибольшая длительность госпитализации наблюдалась в группе больных с открытым оперативным лечением, что объясняется длительным послеоперационным периодом, а также более длительной предоперационной подготовкой. Наименьший койкодень был в группе больных, которым проводилась дистанционная литотрипсия, что объясняется более коротким пред- и послеоперационным периодом. Также необходимо иметь ввиду, что часть сеансов дистанционной литотрипсии выполнялась амбулаторно. Но лечение методом дистанционной литотрипсии потребовало наибольшее количество госпитализаций, что объясняется увеличением количества сеансов за счет постепенного дробления конкремента.
Дренажи (нефростомические дренажи, внутренние стенты) у наших больных устанавливались как первым этапом до выполнения оперативного вмешательства, так и последним этапом оперативного вмешательства. У части больных нефростомический дренаж впоследствии заменялся на внутренний стент. В таблице 7 представлены данные о количестве установленных нефростомических дренажей и внутренних стентов у больных всех групп, а также количество больных, выписанных с нефростомическими трубками на амбулаторное лечение (с последующей повторной госпитализацией), а также данные о длительности ношения дренажей.
Таким образом, в группе больных после дистанционной литотрипсии внутренние стенты использовались в 2 раза чаще, чем нефростомические дренажи. Это объясняется тем, что, во-первых, при предварительной установки внутреннего стента (по показаниям) гораздо реже возникают осложнения дистанционной литотрипсии, требующие установки нефростомы, а, во-вторых, при возможности выбора установки нефростомического дренажа или внутреннего стента мы всегда отдавали предпочтение внутреннему стенту, так как он легче переносится пациентом и его установка грозит меньшими осложнениями. У больных после открытых и перкутанных вмешательств
внутренние стенты использовались гораздо реже, что связано с техническими
особенностями операций.
Пациенты после дистанционной литотрипсии гораздо чаще пациентов из других групп выписывались на амбулаторное лечение с дренажами. Это связано с необходимостью проведения нескольких сеансов дистанционной литотрипсии для полного разрушения камня. Для сокращения койко-дня и снижения риска госпитальных осложнений больные выписывались на амбулаторное лечение. Этим же объясняется и более длительное ношение дренажей.
Подытоживая все выше сказанное, надо отметить, что больные после дистанционной литотрипсии чаще выписывались на амбулаторное лечение с мочевыми дренажами, и длительность их ношения была выше. Однако у этих больных чаще использовались внутренние стенты, что легче переносится пациентами и вызывает меньше сложностей при установке.
Исследование гуморального иммунитета у больных после открытого оперативного вмешательства и дистанционной литотрипсии
В таблице 15 представлены данные об исходном состоянии гуморального иммунитета в группах больных, которым в последующем проводились дистанционная литотрипсия и открытое оперативное вмешательство. Исходное состояние показателей гуморального иммунитета у больных перед дистанционной литотрипсии и открытым оперативным вмешательством.
Исследуемые показатели гуморального иммунитета Норма Додистанционнойлитотрипсии(М±м) До открытого вмешательства(М±м) Р В-лимфоциты 200-500 кл/мкл 262,3 ± 50,9 288,4 ± 46,6 0,73 IgG 7,6-18,8г/л 10,9 ±0,9 14,4 ±1,2 0,09 IgM 0,48-3,2г/л 1,5 ±0,3 1,6 ±0,3 0,73 IgA 0,8-3,5г/л 2,3 ± 0,6 1,4 ±0,3 0,23 ЦИК до 55 усл. ед. 40,0 ± 8,7 41,7 ±4,4 0,87
Из результатов сравнения видно, что достоверных отличий между исходными показателями гуморального иммунитета в обеих группах нет. Это говорит о сравнимости групп. Ни у больных перед дистанционной литотрипсиеи, ни перед открытым оперативным вмешательством не выявлено дефекта гуморального звена иммунитета.
Исследуемые показатели гуморального иммунитета Норма Додистанционнойлитотрипсии(М±м) Последистанционнойлитотрипсии(М±м) Р
По данным, представленным в таблице 17, видно, что отмечается незначительный рост всех показателей гуморального иммунитета, однако различия недостоверны. Это говорит о несущественном влиянии дистанционной литотрипсии на показатели гуморального иммунитета. Незначительное повышение концентрации Ig G и циркулирующих иммунных комплексов связано с воспалительной реакцией на травму тканей, вызванную дистанционной литотрипсией. Значительное повышение количества иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов отмечено только у одного больного (12,5%) после дистанционной литотрипсии. У этого больного в послеоперационном периоде отмечалось обострение хронического пиелонефрита.
Влияние открытого оперативного лечения на гуморальный иммунитет Исследуемые Норма До открытого После открытого Р показатели вмешательства вмешательства гуморального (М±м) (М±м) иммунитета 200- 288,4 ±46,6 446,3 ±91,5 0,20 500 В-лимфоциты кл/мкл 1 IgG 7,6-18,8 г/л 14,4 ±1,2 20,3 ± 4,3 0,25 IgM 0,48-3,2 г/л 1,6 ±0,3 2,5 ± 0,5 0,21
В данном случае наблюдается существенный рост показателей гуморального иммунитета, и, если в случае В-лимфоцитов, иммуноглобулинов всех классов имеется только тенденция, то в случае общего количества циркулирующих иммунокомплексов имеется достоверная разница. Причем изменения были выявлены как у больных с осложненным течением послеоперационного периода, так и с неосложненным течением. На основании этого можно говорить о воспалительной реакции гуморального звена иммунитета после оперативного лечения.
Исследуемые показатели гуморального иммунитета Норма Последистанционнойлитотрипсии(М±м) После открытоговмешательства(М±м) Р
По указанным выше данным можно сделать вывод о более сильной воспалительной реакции после открытого оперативного лечения по сравнению с дистанционной литотрипсией (более выраженное повышение концентрации иммуноглобулинов G, М, А и циркулирующих иммунных комплексов).
Исследование фагоцитарной реакции у больных после открытого оперативного вмешательства и дистанционной литотрипсии.
Следующим изученным нами звеном иммунитета является окислительно-восстановительный потенциал лейкоцитов. В таблице 19 приведено сравнение исходных показателей фагоцитоза в группах больных до дистанционной литотрипсии и открытого оперативного вмешательства.
Изучение влияние различных видов оперативных вмешательств на концентрацию кардиотропонина в плазме крови
Суммируя полученные данные, можно заключить следующее. Безусловно, удаление конкремента улучшает качество жизни пожилых пациентов с нефролитиазом, а именно уменьшается частота и выраженность болевых ощущений, уменьшается количество потребляемых анальгетиков и антибактериальных препаратов, уменьшается обращаемость за медицинской помощью, облегчается повседневная жизнедеятельность и улучшается субъективная оценка собственного здоровья, становятся более редкими или сходят на нет обострения хронического пиелонефрита, облегчается течение сопутствующих заболеваний. Вместе с тем установлено, что дистанционная литотрипсия оказывает существенно меньше эмоциональное воздействие на пациентов, чем открытые оперативные вмешательства. По нашему мнению, при повторном применении дистанционной литотрипсии это приведет к уменьшению осложнений со стороны сопутствующих заболеваний у эмоционально лабильных пациентов, а при открытом оперативном вмешательстве этого не произойдет. Кроме того, отмечено резкое увеличение нервозности перед открытым хирургическим лечением у больных ранее перенесших подобные вмешательства, особенно у пациентов после осложненных вмешательств. Поэтому для нанесения минимальной эмоциональной травмы выполнять подобные операции у пожилых пациентов должны только опытные хирурги. Подытоживая все вышесказанное, хотим отметить, что по нашему мнению, сомнения по поводу оперативного лечения нефролитиаза необходимо разрешать в пользу удаления конкрементов при отсутствии противопоказаний.
Вначале следует отметить, что у пациентов пожилого возраста имеется длительный мочекаменный анамнез, неоднократные хирургические вмешательства, длительно текущий воспалительный процесс в почках, что усложняет лечение и ухудшает прогноз.
Все больные проходили предоперационную подготовку продолжительностью от нескольких часов (экстренные больные) до 35 дней и в среднем продолжительность подготовки составляла 12,9 дней (10,3 дня у больных которым проводилась дистанционная литотрипсия, 12,7 дня у больных перед открытым оперативным вмешательством и 15,8 дня в среднем длилась подготовка перед перкутанным вмешательством).
Практически все больные были отягощены сопутствующими заболеваниями. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются: ишемическая болезнь сердца 68,5% (67,6% больных 1 группы, из которых у 5,9% ранее был перенесен инфаркт миокарда, 65,9% больных 2 группы, 66,7% больных третей группы), атеросклероз коронарных сосудов 77,6% (79,3 % больных 1 группы, 79,2% больных 2 группы, 53,3% больных третей группы), хронические заболевания легких, такие как хронический бронхит, эмфизема, пневмосклероз - 59,9% (63,4% больных I группы, 58,3% больных II группы, 30,0% больных III группы), артериальная гипертензия 29,7% (30% больных I группы, 26,4% больных II группы, 60,0% больных III группы). Эти заболевания практически одинаково часто встречаются в каждой из групп. Но такие заболевания, как нарушения сердечного ритма (в том числе и с установленными водителями ритма), острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркт миокарда в анамнезе встречаются в группе больных, перенесших дистанционную литотрипсию. Это говорит о том, что в данной группе концентрируются более соматически отягощенные больные с более высоким анестезиологическим риском, которым было отказано в открытом оперативном лечении. пациентам (20,3%) потребовалась предварительная подготовка со стороны сопутствующих заболеваний (32 пациентов (22,1%) в 1 группе, 12 пациентам (16,7%) во 2 группе и 3 пациентам (20,0%) 3 группы. Из них 21 пациент (44,7%) были выписаны для подготовки к оперативному лечению у смежных специалистов, остальные пациенты проходили подготовку, не выписываясь из стационара, что существенно удлинило предоперационный койко-день. У пациентов, которые проходили подготовку амбулаторно, предоперационный койко-день был в среднем ниже 5,4 дня.
![Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]](/i/i/4591/197855.png "Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс] Хамди Анвар Мухамедович")
![Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс]](/i/i/4604/211441.png "Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс] Король Валерий Дмитриевич")
![Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4588/197272.png "Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс] Марчук Николай Васильевич")
