Введение к работе
Актуальность и состояние проблемы.
Трудно сказать, хогда возникла необходимость введешся целостного подхода при объяснении функций оргамязма.
[Ахадвких П.К.Лноэсмм. "Очерки по физиологии функциональных систем.*]
Большинство исследований, касающиеся вопросов изучения тактики диагностики и лечения детей с обструктивными уропатиями и мочекаменной болезнью, рассматривают эти проблемы с позиции определения лечебной тактики. Но учитывая то, что речь идет о детях, особую важность приобретает вопрос прогнозирования развития этих заболеваний, еще на том этапе существования патологического процесса, когда функциональные способности почек сохранены. Поэтому разработка методологии прогнозирования развития заболевания позволит своевременно начать адекватное лечение и обоснованно надеяться на благоприятный исход. Решение этой проблемы возможно только при комплексном изучении факторов, способствующих развитию патологического процесса в почках и мочевыводящих путях, и их влияния на основные системы, регулирующие механизмы адаптации организма в условиях повышения его функционального напряжения. К таким системам, функциональное состояние которых определяет адаптационно-приспособительные возможности организма, относятся эндокринная и иммунная системы.
Большая сложность в решении этой задачи заключается в тон* что в подавляющем числе наблюдений, развитие основного заболевания, каковым является одна из форм обструктивних уропатий или нефролитиаз, осложняется сопутствующим пиелонефритом. Развитие воспалительного процесса в почках
на фоне обструкции верхних мочевых путей, не только усугубляет течение основного заболевания, но и затрудняет прогноз эффективности его лечения. Именно это побудило нас к разработке метода, позволяющего не только определять активность пиелонефритического процесса, ко и прогнозировать характер его развития.
Что же касается мочекаменной болезни, полиэтиологичность и рецидивирующий характер ее течения, не позволяет прогнозировать исход заболевания. Одной из причин камнеобразования, достаточно глубоко изученной у взрослых, является первичный гиперпаратиреоидизм (III111). Но лишь единичные работы зарубежных авторов касались вопросов почечной формы гиперпарати-реоидизма у детей. К сожалению, только при этой .форме нефролитиаза, своевременно проведенное этиопатогенетическое лечение, позволяет с высокой степенью достоверности рассчитывать на благоприятный исход заболевания. Именно это определило необходимость изучения данной проблемы у детей с позиции обоснования исследования функционального состояния паращитовидных желез и разработки алгоритма диагностики ПГПТ у детей с мочекаменной болезнью.
Рассматривая вопросы прогнозирования развития обструктивних уропатий и мочекаменной болезни, мы не могли избежать изучения влияния различных методов ликвидации суправезикальной обструкции, ПМР и удаления стереометрически сложных камней из почек, на их функциональное состояние. Поскольку именно правильный выбор метода хирургического лечения существенно влияет на возможность благополучного исхода заболевания.
Таким образом, коснувшись казалось бы, совершенно различных в этиопа-тогенетическом смысле урологических заболеваний, мы встали перед общим вопросом - возможно ли прогнозирование исхода патологического процесса на различных этапах его течения.
Возможность ответа на этот вопрос заключается в комплексном исследовании взаимосвязи функционального состояния почек, гормонального статуса и гуморального иммунитета, являющихся основой регуляции гомеостаза.
Исследование характера изменений состояния эндокринного гомеостаза у детей с обструктивними уропатиями диктует необходимость изучения процессов, происходящих в системе гуморального иммунитета. Это обусловлено тем, что во взаимоотношениях эндокринной и иммунной систем первой принадлежит инициирующая роль. С другой стороны, система иммунного надзора принимает активное участие в катаболизме собственных белков организма (G.M.Shearer et.al.,1976). Целеобразующим фактором этих взаимоотношений является контроль за качеством функционально значимой информации, направленной на повышение надежности работы организма в условиях функционального напряжения, обусловленного патологическим процессом. В связи с этим, комплексное изучение гормонального гомеостаза и гуморального иммунитета позволит выявить характер взаимоотношений между этими системами в условиях длительного нарушения функциональной способности почек у детей, и на основании корреляционной зависимости между ними определить критерии, позволяющие прогнозировать пути развития заболевания.
При комплексном изучении эндокринного гомеостаза у больных с мочекаменной болезнью необходимо проведение исследований функционального состояния паращитовидных желез. Смысл этих исследований заключается в выявлении гиперпаратиреоиднзма как одной из возможных причин камнеоб-разования. Анализ результатов ликвидации первичного гиперпаратиреоиднзма, как первопричины развития нефролитиаза, позволит определить возможности прогнозирования его развития.
Определить возможности прогнозирования течения обструктивных уропа-тий и тяжёлых форм мочекаменной болезни у детей на основании показателей функционального состояния почек, гормонального гомеостаза и гуморального иммунитета на этапах лечения.
ЗАДАЧИ
-
Разработать метод диагностики различных стадии развития пиелонефри-тического процесса.
-
Изучить влияние функционального состояния почек на гормональный гомеостаз у детей.
-
Определить значение показателей концентрации гормонов гипофиза, надпочечников и щитовидной железы в сыворотке крови для прогнозирования течения обструктивных уропатий у детей.
-
Разработать алгоритмы обследования детей с обструктивными уропа-тиями и мочекаменной болезнью с позиции прогнозирования их течения.
-
Определить место и значение различных хирургических методов лечения обструктивных уропатий в определении прогнозирования развития этих заболеваний у детей.
-
Изучить функциональное состояние гипофиза, надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез, кальций-фосфорного обмена и гуморального иммунитета у детей с тяжелыми формами мочекаменной болезни.
о 7. Определить значение паратиреоидэктомии, секционной и парциальной нефролитотомии в комплексном этиопатогенетическом лечении детей ,с тяжёлыми формами мочекаменной болезни.
J. Нарушения функционального состояния почек у детей, обусловленные обструкцией верхних мочевых путей, вызывают развитие изменений в системе
гормонального гомеостаза. Основным пусковым моментом в развитии этих изменений является нарушение экскреторной функции почки. Выявленная зависимость между показателями функционального состояния почек, состоянием гормонального гомеостаза и гуморального иммунитета, позволяет использовать их в качестве маркеров прогнозирования развития обструктивних уропатий.
-
Исследования гормонального статуса и влияние на него функционального состояния почек позволил обнаружить достоверную прямую зависимость между артериовенозной разницей (АВР) концентрации КТ, ПТГ, К, СТГ, ПРЛ, Т3 и Т« в пораженной и здоровой почках. То есть эти данные достоверно свидетельствуют о том, что при снижении АВР, указанных гормонов в пораженной почке, происходит снижение данного показателя и в контрлатеральной почке. Это сви; ггельствует о том, что в случае угнетения секреторной функции одной из почек, ингибируются процессы метаболизма гормонов в обеих почках, нарушающие общий гормональный гомеостаз.
-
Данными радиоизотопных методов исследования, а также результатами морфологического исследования тканей почки, стенки лоханки и мочеточника у детей с врожденным гидронефрозом, уретерогидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, свидетельствующими о наличии выраженных склеротических и атрофических изменений этих тканей, доказано то, что хирургическая коррекция лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегмента не позволяет нормализовать экскреторную и секреторную функции оперированной почки.
4. Хирургическое вмешательство, выполняемое по поводу врожденного
гидронефроза, ретенции верхних мочевых путей, обусловленной супрапези-
кальной обструкцией мочеточников и пузырно-мочеточникового рефлгокса,
дестабилизирует гормональный гомеостаз, обеспечивающий адаптацию
взаимодействия функционально связанных систем мочевыделения, гумораль
ного иммунитета и желез внутренней секреции, и путем повышения чувстви-
тельности гипофиза к ингибирующему влиянию глюкокортикоидов на синтез АКТГ и снижения концентрации Tj и ТТГ в сыворотке крови, что в условиях раннего послеоперационного периода, на фоне повышенной концентрации глюкокортикоидов и снижения концентрации иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови, создает предпосылки к развитию острого пиелонефрита.
-
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является наиболее опасным заболеванием в плане развития почечной недостаточности, что обусловлено отсутствием формирования устойчивой эндокринно-иммунологической системы адаптации организма.
-
Высокая частота выявления первичного гиперпаратиреоидизма (ПГПТ) у детей с тяжёлыми формами нефролитиаза, достигающая 37,5%, определяет необходимость исследования функционального состояния паращитовидных желез у всех детей, страдающих мочекаменной болезнью.
-
Удаление гиперфункционирующих паращитовидных желез у детей с тяжёлыми формами нефролитиаза значительно снижает опасность рецидива камнеобразования.
-
Снижение уровня кальциурии и фосфатурии, повышение концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов G, А, М, а также улучшение экскреторной функции пораженной почки после операции, доказывает необходимость хирургического лечения детей с тяжёлыми формами нефролитиаза.
Разработан и внедрен в практику метод прогнозирования течения пиелонефрита путем определения степени снижения истинной Са-АТФазной активности микросомной фракции коркового вещества почек здоровых крыс под действием плазмы крови больных острым и хроническим пиелонефритом.
Впервые, выполняемое определение концентрации гормонов в сыворотке крови взятой при катетеризации обеих почечных вен, нижней полой вены и артерии у детей, позволило изучить значение функционального состояния
почек в регуляции гормонального гомеостаза. Корреляционный анализ между артериовенозной разницей концентрации гормонов в почечной вене и артерии здоровой и пораженной почки и показателями функционального состояния пораженной почки, позволило на клиническом материале доказать значение секреторной функции почек в процессе регуляции гормонального гомеостаза и элиминации гормонов.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, врожденный гидронефроз, уретеро-гидронефроз и мочекаменная болезнь у детей, рассмотрены с позиции их влияния на гормональный статус, гуморальный иммунитет организма и функциональное состояние почек, что позволило доказать необходимость этих исследований и на основании их определить прогноз развития этих заболеваний.
Сопоставление показателей концентрации гормонов при заболевании и в норме, а также отношений АКТГУкортизол, АКТГ/альдостерон, ТП7Т3 в норме и у больных, позволило доказать, что основным фактором, определяющим изменения гормонального гомеостаза у детей с урологическими заболеваниями, является нарушение экскреторной функции почки. Установлено, что чем существеннее это нарушение, тем значительнее повышение концентрации гормонов в сыворотке крови. Выявлено, что у детей с врожденным гидронефрозом и уретерогидронефрозом, обусловленным стриктурой интрамурального отдела мочеточника, отмечается центральный тип нарушения гормонального гомеостаза. Причем, чем выше уровень обструкции мочеточника, тем более выражена функциональная активность гипофиза, что свидетельствует о повышении роли центрального звена в адаптации организма к условиям нарушения экскреторной функции почек.
Корреляционный анализ между показателями концентрации гормонов гипофиза, надпочечников и щитовидной железы, иммуноглобулинов G, Л, М и показателями функционального состояния почек, на различных этапах хирургического лечения обструктивных уропатий, позволил объективизировать
прогноз течения заболевания, что в свою очередь дает возможность оптимизировать сроки выполнения хирургических вмешательств и показания к возможному проведению консервативного лечения этих больных.
Определены критерии прогнозирования динамики функционального состояния пораженных почек после применения различных методов хирургического лечения врожденного гидронефроза, уретерогидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Проведено изучение состояния гормонального гомеостаза, гуморального иммунитета у детей с тяжёлыми формами мочекаменно.. болезни. Доказана необходимость изучения функционального состояния паращитовидных желез у детей с коралловидными и множественными камнями почек. Определено значение исследования концентрации Са и Р в сыворотке крови и моче, и возможности использования нагрузочного теста с глюконатом Са в диагностике первичного гиперпаратиреоидизма у детей с нефролитиазом.
Выявлена возможность использования показателя концентрации пролак-тина (ПРЛ) в периферической венозной крови для диагностики первичного гиперпаратиреоидизма у детей с мочекаменной болезнью.
Впервые в основу диагностики первичного гиперпаратиреоидизма у детей с тяжелыми формами мочекаменной болезни легли результаты радиоиммунологического определения концентрации паратиреоидного гормона (1111), и кальцигоніша (КТ) в сыворотке крови, взятой при катетеризации вен шеи.
Разработан и внедрен в практику научно обоснованный метод прогнозирования течения пиелонефрита путем определения степени снижения истинное Са-АТФазной активности микросомной фракции коркового вещества поче> здоровых крыс под действием плазмы крови больных острым и хронически* пиелонефритом.
Расчет отношения показателей концентрации гормонов при заболевании \ в норме, а также отношений АКТГ/кортизол, АКТТУальдостерон, TTT/Tj і
норме и у больных с врожденным гидронефрозом и уретерогидронефрозом позволило доказать центральный тип нарушения гормонального гомеостаза по оси гипофиз - надпочечники. Сопоставление показателей концентрации гормонов гипофиза, надпочечников и щитовидной железы с показателями состояния гуморального иммунитета и функционального состояния почек позволило с патофизиологической точки зрения объективизировать прогноз развития таких урологических заболеваний как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, врожденный гидронефроз, уретерогидронефроз у детей.
Разработаны алгоритмы обследования детей с пузырно-мочсточниковым рефлюксом и ретенционными изменениями чашечно-лоханочной системы, определяющие возможность выбора консервативного или хирургического методов лечения.
Дана оценка различным методам хирургического лечения врожденного гидронефроза, уретерогидроцефроза и пузырно-мочеточннкового рефлюкса у детей с позиции их влияния на функциональное состояние пораженных почек, что позволяет оптимизировать выбор одного из них.
Доказана необходимость изучения функционального состояния паращито-видных желез у детей с коралловидными и множественными камнями почек с использованием всех методов диагностики гиперпаратиреоидизма, включая определение концентрации паратиреоидного гормона в сыворотке крови, взятой при катетеризации вен шеи.
Модифицирован метод расчета результатов нагрузочного теста с глюкона-том Са, что позволяет диагностировать первичный пшерпаратиреоидизм у детей с тяжёлыми формами мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом и снижением функции почек.
Разработан метод анализа результатов показателей концентрации пролак-тина в сыворотке периферической венозной крови, позволяющий диагностировать первичный гиперпаратиреоидизм у детей с тяжелыми формами моче-
каменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом и снижением функции почек.
Определены критерии прогнозирования изменения функционального состояния пораженной почки с позиции влияния на него различных методов хирургического лечения коралловидного нефролитиаза у детей. На основании этого определены критерии возможности использования парциальной и секционной нефролитотомии.
Основные положения диссертации доложены на:
4-ой конференции урологов Литовской ССР.- Каунас- 1987 г.
совещании проблемной комиссии по урологии МЗ РСФСР. Челябинск.-1987г.
8-ом пленуме Всесоюзного научного общества урологов". -Вильнюс-1988 г.
8-ом Всероссийском съезде урологов. "- Свердловск.-1988 г.
4-ом Всесоюзном съезде урологов." - Москва.-1990 г.
- Всесоюзной научно-практической конференции детских урологов.
Таллин,-1991 г.
Пленуме Всесоюзного научного общества урологов. "-Ростов на-Дону.-1992 г.
1-ом Республиканском съезде урологов." - Ташкент.-1992 г.
Пленуме правления Всероссийского общества урологов.-Екатеринбург.-15-18 Октября.- 1996 г.
- European Symposium on Urolithiasis,- Stockholm.- Sweden.- June 8-10.-
1995.
-8й Annual Smit Meeting.-Milan.-Italy.-March.- 1996.
-5th Mediterranean Congress of Urology.- Barcelona.- 20-23 March.- 1997.
- заседаниях Учёного Совета НИИ урологии МЗ РФ - 1989, 1990, 1991, 1992,1993, 1994,1995,1996 гг., г.Москва.
Результаты работы внедрены в практику урологических отделений Городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы; Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ , г. Москвы; 13ой Детской городской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова г.Москвы; 9"" Детской городской клинической больницы им. Г.Н.Сперанского г.Москвы; Детской городской клинической больницы Святого Владимира г.Москвы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01.9.20 005979, а также в соответствии с планом НИР Межведомственных научных советов по „Уронефрологии" (№ 36) , планом НИР Проблемной комиссии 40.01 Научного совета по „Уронефрологии" Российской академии медицинских наук, Министерства здравоохранения Российской Федерации.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
