Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 .Эпидемиология мочекаменной болезни у детей 9
1.2. Виды лечения мочекаменной болезни у детей 10
1.3. Факторы риска мочекаменной болезни, метаболических нарушений у детей 12
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов обследования, лечения 33
2.1 .Характеристика обследованных пациентов 33
2.2. Характеристика методов обследования, лечения 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1 .Результаты анкетирования родителей 61
3.2. Результаты клинико-лабораторного обследования пациентов и их родителей 107
Глава 4. Отдаленные результаты лечения детей с мочекаменной болезнью 157
Заключение 168
Выводы и практические рекомендации 181
Список литературы
- Виды лечения мочекаменной болезни у детей
- Факторы риска мочекаменной болезни, метаболических нарушений у детей
- Характеристика методов обследования, лечения
- Результаты клинико-лабораторного обследования пациентов и их родителей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Мочекаменная болезнь широко распространена по всему миру. Дети составляют 2-5% от всех пациентов, страдающих мочекаменной болезнью [Tan А.Н. et al., 2004, Cannon G.M. et al., 2007, Ramakrishnan P.A. et al., 2007, Sikora P. et al., 2008]. Камнеобразованиє в 48%) случаев происходит на фоне аномалий мочевыделительной системы и является результатом жизнедеятельности микроорганизмов [Biyikli N.K. et al., 2005, Schwarz R.D. et al., 2006]. Первые признаки заболевания в 61,3 - 62,1% случаев появляются уже в возрасте 3,5-5 лет [Andrade A.S. et al., 2005, Biyikli N.K. et al., 2005], что приводит к отставанию детей в своем физическом развитии от сверстников [Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., 2007].
Ранний срок возникновения уролитиаза, частые оперативные вмешательства и рецидивный характер заболевания, приводят к ранней потере функции почек. В 70% наблюдений к моменту повторной операции имеется снижение функции пораженной почки на 25-50% [Ненашева Н.П., 1980, Дзеранов Н.К. и др., 2002, Демикова Н.С., 2005, Мальцев СВ. и др., 2006, Фофанова И.Ю., 2006, Жихарева Н.С., 2007, Тихомирова О.В. и др., 2007]. Длительные сроки физиологической реабилитации, социальной адаптации и инвалидизация этой категории больных, не позволяют рассматривать оперативный метод в качестве единственного в лечении мочекаменной болезни [Лопаткин Н.А., 1978, Libansky P. et al, 2008, Sikora P. et al, 2008].
Приведенные статистические данные обосновывают социальную значимость изучения проблемы уролитиаза у детей.
Проблема профилактики и метафилактики рецидива камнеобразования также остается актуальной. Методики профилактики вырабатываются на изучении и анализе этиопатогенетических механизмов, которым необоснованно мало внимания уделяется в современной литературе.
Основными факторами риска камнеобразования в настоящее время признаны: структурные аномалии органов мочевьщелительнои системы, хроническая инфекция мочевыводящих путей. Ряд современных авторов выдвигают различные метаболические отклонения на первое место как возможную причину уролитиаза у детей [Tolley D.A. et al, 2002, АН S.H. et al, 2005, Cannon G.M. et al, 2007, Lotan D. et al, 2007, Sikora P. et al, 2008]. Однако, неясной остается роль генетических, экологических, перинатальных факторов, характера вскармливания в процессе камнеобразования у детей [Гусейнова Т.Т., 1998, Павлов А.Ю., 2003, Cameron М.А. et al, 2005, Кешишян Е.С., 2007].
Недостаточная исследованность факторов риска различных форм метаболических нарушений у детей при мочекаменной болезни, отсутствие эффективных мер профилактики и метафилактики камнеобразования, определяют актуальность данного исследования.
В нашей работе, основываясь на данных отечественных и зарубежных авторов, результатов собственных исследований мы постараемся предположить некоторые из причин.
Цель исследования
Повысить эффективность профилактики и метафилактики мочекаменной болезни
у детей.
Задачи исследования
1. Разработать анкету-опросник для родителей, дети которых страдают мочекаменной болезнью, направленную на выявление факторов риска камнеобразования и изучение особенностей перинатального периода ребенка.
2. Исследовать возможную связь между нарушениями обмена камнеобразующих веществ в крови и моче у детей и их родителей.
3. Исследовать взаимоотношения между нарушениями обмена камнеобразующих веществ в крови и моче у детей и возможными факторами риска мочекаменной болезни, установленных по анкете-опроснику.
4. Оценить эффективность проводимых мероприятий по метафилактике камнеобразования у детей в отдаленном периоде.
5. Разработать современные подходы профилактики мочекаменной болезни у детей на основе полученных результатов исследования.
Научная новизна
Создана и апробирована анкета-опросник, направленная на углубленное изучение анамнеза, образа жизни пациентов с уролитиазом, дающая возможность систематизированного изучения экологических, наследственных, перинатальных, социальных и ряда других факторов, повышающих риск камнеобразования. Установлено влияние прямого воздействия токсических веществ на организм матери, наличия мочекаменной болезни у родителей, отягощенного течения беременности.
Изучены особенности обменного статуса камнеобразующих веществ у детей с уролитиазом и их родителей, который в 68,5% наблюдений носил семейный характер, а наибольшая их выраженность была отмечена у пациентов с первичными камнями. Выявлена корреляция между полученными в ходе исследования изменениями обмена камнеобразующих веществ в крови и моче и факторами риска камнеобразования, установленными по анкете-опроснику - наличие мочекаменной болезни у родителей, проживание в экологически неблагоприятных условиях, отягощенное течение беременности, преждевременные роды.
На основе данных анкетирования и клинического обследования пациентов были разработаны подходы к метафилактике камнеобразования. У детей с уролитиазом доказана эффективность коррекции метаболических нарушений, лечения сопутствующих заболеваний, постоянного динамического наблюдения за пациентом в течение времени с последующей коррекцией проводимого лечения.
Практическая значимость
Изучены основные факторы риска камнеобразования у детей различных возрастных групп.
Выполненное исследование позволило определить основные этапы эффективной метафилактики камнеобразования у детей.
Доказана эффективность своевременной адекватной метафилактики камнеобразования как предпосылки для длительного безрецидивного течения заболевания у детей без выраженных аномалий мочевыделительной системы. Изучена важность постоянного динамического наблюдения пациента в амбулаторных и стационарных условиях для проведения своевременного контрольного обследования, коррекции лечебной тактики. Определено, что после выполненного оперативного удаления конкремента необходимо проведение контрольного обследования: первый год - 1 раз в три месяца, далее - 1 раз в полугодие. Показано обязательное изучение химического состава конкремента, контрольное изучение обменного статуса камнеобразующих веществ, при необходимости - его коррекция, а также ведение дневника рН мочи с коррекцией значения показателя кислотности мочи на уровне, необходимом для осуществления метафилактики индивидуально у каждого ребенка; обязательное лечение сопутствующих заболеваний.
Положения, выносимые на защиту
Наследственный, экологический и фактор недоношенности являются основными факторами риска камнеобразования у детей.
Наличие наследственного фактора камнеобразования само по себе не всегда может приводить к формированию конкрементов в мочевыделительной системе у детей. Наследственный фактор проявляется опосредовано - в совокупности с другими факторами риска камнеобразования, основными из которых являются различные аномалии мочевыделительной системы на всех её уровнях.
Залогом эффективной метафилактики являются: восстановление адекватной уродинамики мочевыводящих путей, профилактика инфекционного поражения органов мочевыделительной системы, выбор наименее инвазивного способа удаления конкрементов, определение химической формы уролитиаза на основании изучения минерального состава конкремента и биохимического анализа крови и мочи; поиск и нахождение факторов риска камнеобразования индивидуально у каждого ребенка, постоянный динамический контроль проводимого лечения и его коррекция.
Связь темы с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», № государственной регистрации 01.200.2 00270., Межведомственного Научного Совета по «уронефрологии» РАМН Проблемной комиссии № 24.00 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологии»; хирургическом урологическом отделении Российской Детской Клинической Больницы г.Москвы.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, 20-23 февраля 2008г.); Заседании Московского Общества Урологов (27 мая 2008г.); Координационном Совете ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологии» (18 сентября 2008г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых отражены основные положения диссертационной работы, из них 2 в рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав и заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 197 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами и 47 рисунками. Литературный указатель включает в себя 70 отечественных и 58 зарубежных источников.
Виды лечения мочекаменной болезни у детей
В настоящее время существует несколько основных оперативных методов избавления пациентов от конкрементов: дистанционная литотрипсия, эндоурологическое вмешательство, открытое оперативное лечение. На сегодняшний день дистанционная литотрипсия является приоритетной за счет малой травматичности и высокой эффективности метода (84-97%). Показанием к выполнению дистанционной литотрипсии являются камни размером 20 мм и менее [16, 31, 33, 51, 53, 61,121, 128]. В тоже время, при дистанционной литотрипсии конкрементов более 20 мм, эффективность может снижаться до 54% - за счет увеличения частоты осложнений (7,3% случаев) [14, 31, 53, 61]. При дистанционной литотрипсии сложных камней эффективность снижается до 40%, и требует проведения дополнительного лечения в 26% [51]. Минимальная травматичность, наличие небольшого количества осложнений у детей всех возрастных групп, позволяют считать дистанционную литотрипсию основным методом выбора при лечении нефролитиаза в детском возрасте [5, 14, 16, 31, 33, 36,44,15, 51, 109].
При невозможности выполнения дистанционной литотрипсии или ее неэффективности (уратный литиаз, длительно стоящие камни мочеточника, протяженные «каменные дорожки» без тенденции к самостоятельному отхождению), методом выбора является эндоскопическое вмешательство [36, 37, 44, 128]. Для выполнения уретеролитотрипсии используются: ультразвуковой, электрогидравлический, пневматический, электрокинетический и лазерный литотриптеры. Наиболее травматичным является электрогидравлический, а наименее - пневматический и электрокинетический, ультразвуковой занимает промежуточное место. Избавление от конкремента достигается в 80,9-100% случаев. [37, 44, 62, 128]. При крупных конкрементах или коралловидных камнях, наиболее эффективно применение перкутанных операций [37]. Эффективность достигается в 79-83% случаев (а при сочетании с дистанционной литотрипсией - 92,5%), необходимость во вспомогательных процедурах составляет 34%, уровень осложнений снижается до 3 - 6,7% [37, 51, 52, 100, 109, 121].
Открытые операции выполняются при уролитиазе у детей в осложненных случаях (1-3%): большие коралловидные камни и аномалии мочевыделительной системы, требующие открытой реконструктивно-пластической операции с одновременным удалением камня [30]. В подавляющем большинстве случаев открытые оперативные вмешательства даже при небольших камнях выполняются детскими хирургами, часто не владеющих информацией о новых технологиях.
Для более полного удаления фрагментов и бессимптомных фрагментов литолитическое растворение камней или фрагментов является эффективным дополнением к оперативному лечению по поводу конкрементов мочевыводящих путей [128]. Применение фармакологических препаратов позволяет снизить риск рецидива камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов размером до 0,5см. Общие рекомендации включают: диетотерапию, контроль суточного потребления жидкости, проведение лечебной физкультуры, физиотерапевтических и бальнеологических процедур. При различных формах мочекаменной болезни применяются фармакологические препараты следующих групп: препараты для растворения (литолиза) мочевых камней и ощелачивания мочи, растительные, спазмолитические, антибактериальные и противовоспалительные препараты, по показаниям - лекарственные средства, направленные на коррекцию биохимических изменений в крови и моче [1, 14].
Несмотря на высокую эффективность современных малоинвазивных методик избавления детей от конкрементов, необходимо учитывать, что ни один из методов не избавляет больного от мочекаменной болезни и не решает проблем рецидива камнеобразования, однако каждое последующее оперативное вмешательство может приводить к снижению функции пораженной почки [100]. В течение 6-12 месяцев после проведенного оперативного лечения рецидив наступает в 26,9% случаев при камнях, локализованных в лоханке, в 25 - 28,6% случаев при камнях средней и верхней чашечек соответственно, в 50% случаев - при камнях, локализованных в нижней чашечке [46, 53, 61,84,87].
Вышеуказанные факторы обуславливают необходимость разработки новых и усовершенствование имеющихся методов профилактики и метафилактйки камнеобразования, которые невозможны без изучения этиопатогенетических механизмов камнеобразования.
Факторы риска мочекаменной болезни, метаболических нарушений у детей
Причина уролитиаза может быть выявлена в 67% - 92,6% случаев [73, 80, 101, 115, 120].
Выделяют две основные группы факторов развития мочекаменной болезни: экзогенные (климато-географические, диетические, ятрогенные и ряд других) и эндогенные. Считается, что экзогенные факторы действуют опосредованно и реализуют себя через эндогенные факторы [23]. К эндогенным факторам относят: аномалии строения мочевыделительной системы, изменения ткани и микроциркуляции в почках, наличие в них инфекции, изменения состава мочи, усиленное выделение литогенных веществ, нарушение баланса между ингибиторами и промоторами кристаллообразования, стойкие сдвиги показателя рНмочи [9, 72, 80, 101,115, 120, 128].
Экзогенные факторы.
Условия урбанизированного мегаполиса - искусственный антропогенной экологической среды — создают для городских популяций уровень стресса, многократно превышающий естественный стресс природных экологических ниш [58].
В настоящее время, особенно в экологически неблагоприятных регионах, отмечается рост осложнений беременности, родов и послеродового периода, заболеваний плода и новорожденного [39]. Важнейшим фактором, влияющим на репродуктивное здоровье, особенно женщин, являются условия труда. В неблагоприятных условиях в настоящее время в России работает около 1,5 млн. женщин, ежегодно более чем 2 тысячам из них устанавливается диагноз профессионального заболевания - среди общего числа профессиональных заболеваний каждый пятый приходится на женщин [68, 70]. Постоянное воздействие на организм беременной загрязненного атмосферного воздуха является одним из ведущих факторов, вызывающих осложнения беременности, родов, нарушение взаимодействия в системе плацента-плод - чаще рождаются дети с хронической гипоксией, с задержкой внутриутробного развития [39, 4, 70].
Вредные факторы производства также оказывают отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье мужчин, нередко вызывая бесплодие и рождение неполноценных детей [68].
Самой чувствительной частью детской популяции становятся новорожденные. Обследование младенцев, родившихся у работниц химического производства, имеющих профессиональный контакт с продуктами органического синтеза (аммиак, сера, синтетическое волокно), выявило значительное их отставание в массе тела, уровне гемоглобина [19, 20, 21, 58]. У матерей, задействованных на нефтехимическом производстве, увеличена частота рождения детей с малым весом, трофическими расстройствами и признаками незрелости [58]. Выявлены также особенности течения раннего адаптационного периода, указывающие на снижение защитно-приспособительных реакций организма и внутриутробную аллергизацию плода: повышенная частота гипоксического синдрома, инфекционно-воспалительных процессов, значительные изменения гематологических и цитохимических показателей [58]. В зоне э ко лого-биогеохимического бедствия на территории Чувашии значительно увеличивается частота задержки внутриутробного развития (в 2,7 раз чаще, чем в зоне экологического оптимума), вдвое увеличена частота врожденных пороков развития, в 3,4 раза - анемии [58].
Выявлено, что у детей старшего возраста, проживающих в городах с высокой степенью загрязненности атмосферы, концентрацией промышленных выбросов выявляется статистически значимое запаздывание в сроках созревания костей. Замечено, что экочувствительность более выражена у мальчиков, чем у девочек [58].
В условиях жаркого климата важную роль в патогенезе камнеобразования играет не столько гиперконцентрация мочи, сколько замедление почечного кровотока, снижение клубочковой фильтрации, накопление белково-липидных комплексов в просвете канальцев с плазматическим пропитыванием интерстициальной ткани [9, 80, 128].
Интересно распределение возраста манифестации заболевания в зависимости от этнической принадлежности ребенка. Исследователи из Америки и Хорватии отмечают средний возраст выявления заболевания как 11 лет и 9,38 лет соответственно [72, 76]. У детей из азиатских стран средний возраст составляет 3,2 - 7,3 года, в 61,3% случаев - это дети до 5 лет [71, 73, 90]. "Местный каменный пояс" простирается от Сирии к северозападной Азии, также к Ираку и Ирану, к южно-восточным азиатским странам. Несмотря на эту географическую близость, формы мочекаменной болезни различаются в этих странах, что также может быть связано с генетическими особенностями, различиями в стиле жизни [71].
Характеристика методов обследования, лечения
Больным проводили обследование, включающее: сбор анамнестических данных; различные лучевые методы визуализации; лабораторные анализы; (при необходимости) радиоизотопное исследование функции почек.
В исследовании помимо стандартного сбора анамнеза, было выполнено анкетирование по разработанной нами анкете-опроснику для родителей, которая нацелена на выявление факторов риска развития уролитиаза у их детей.
Анкета-опросник состоит из 3 частей. В первую часть входят вопросы, касающиеся образа жизни и заболеваний будущих родителей, включающие диетические пристрастия, наличие вредных привычек, экологическую обстановку в месте постоянного проживания, перенесенные заболевания, наличие хронических заболеваний к моменту наступления беременности у матери и отца ребенка, изучение семейного анамнеза по уролитиазу (сестры, братья, бабушки дедушки, дяди и тети).
Во второй части анкеты-опросника изучаются особенности течения беременности. Основное внимание уделяется проводимой медикаментозной терапии, характеру питания и особенностям развития плода.
В третьей части анкеты-опросника обсуждаются вопросы раннего развития ребенка, особенности питания (грудное, искусственное вскармливание, сроки введения прикорма и т.п.) в ранний детский период и его гастрономические пристрастия в настоящее время. Немаловажное значение отдается изучению сопутствующих болезней ребенка, которые могут провоцировать прогрессирование заболевания, а могут оказаться и косвенными его признаками - различные дисфункции кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, рахит, травмы, приводящие к длительной иммобилизации пациента, диатезы.
Рентгенологическое исследование больных выполнялось на аппарате отечественного производства «РУМ - 20М» и на предоперационном этапе позволяло определить степень контрастности, форму, размеры, конфигурацию конкремента. На обзорной урограмме оценивалось наличие и/или отсутствие теней конкрементов, их количество, расположение, размеры, стереометрию камня (в положении 3/4), особенности костного скелета. С целью определения анатомо-функционального состояния почек и мочевыводящих путей выполнялась экскреторная урография, для выполнения которой внутривенно вводили раствор нейонного йодсодержащего контрастного препаратов йогексола-300 или ультрависта-300\370. У пациентов с нормальными показателями сывороточных креатинина и мочевины доза препарата рассчитывалась у детей старше 1 года как 1 мл/кг, у детей младше 1 года - 2 мл/кг (с целью улучшения контрастирования). Рентгеновские снимки выполнялись в сроки от 7 до 90 минут, в количестве, необходимом для получения полноценной информации о состоянии верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. При выполнении этого исследования, обращали внимание на строение чашечно-лоханочной системы, тип лоханки, состояние мочеточников, наличие или отсутствие дилатации, аномалий верхних мочевыводящих путей, почек.
С целью выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса в ряде наблюдений нами была выполнена цистография (восходящая и микционная). Для выполнения исследования использовались подогретые растворы урографина (76%), уретральные катетеры Фолея или Налатона № 6-12 Ch. Рассчет вводимой жидкости рассчитывался по формуле Тишера и составил для детей дошкольного возраста: V = 30+30п, и для детей школьного возраста: V = 146 +6,1п, где п - возраст ребенка в годах. Выполнялось два снимка — на наполненном мочевом пузыря и при его опорожнении (после удаления уретрального катетера).
Контрольное (послеоперационное) рентгенологическое обследование -рентгеноскопия и/или рентгенография почек и мочевыводящих путей - выполняли в случае проведения дистанционной литотрипсии по показаниям. В дальнейшем целесообразность их выполнения решали в зависимости от клинической ситуации, течения послеоперационного периода и характера проведенного оперативного вмешательства. Обследование в отдаленный период (1-3 месяца) выполняли по показаниям.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря выполнялось в серошкальном режиме на аппаратах «Philips SONODIAGNOST - 360» и «ALOKA - 500» по общепринятой методике с использованием приемов полипозиционного и полипроекционного сканирования.
Оценивались локализация, состояние почки, её продольные и поперечные размеры, толщина паренхимы; состояние чашечно-лоханочной системы, размеры и форма камня, наличие жидкости вокруг него, дилатации собирательной системы почки, мочеточника, выявление возможных признаков аномалий почек. При подозрении на стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента, выполнялось сканирование в допплеровском режиме с целью исключения добавочного или аномального сосуда в этой зоне.
Кроме того, ультразвуковое исследование применялось для контроля динамики отхождения фрагментов в послеоперационном периоде и состоянием мочевыводящих путей, возможным наличием деструктивных изменений и гематом. Исследование проводилось на 1-7 сутки после выполненного оперативного удаления камня и зависело от клинической ситуации. В отдаленном периоде ультразвуковое исследование выполнялось в качестве скрининга с целью выявления возможного рецидива камнеобразования. Сроки проведения контрольного ультразвукового обследования устанавливались индивидуально в каждом конкретном случае.
Результаты клинико-лабораторного обследования пациентов и их родителей
Обследование пациента с уролитиазом помимо сбора анамнеза и анкетирования включало в себя, физикальное обследование, лабораторные, лучевые, при необходимости - эндоскопические методы диагностики. Лучевые методы обследования являлись необходимыми для определения наличия конкрементов мочевыводящих путей, их локализации, функции почечной паренхимы. Для постановки диагноза «Мочекаменная болезнь» выполняли анализ обменных нарушений крови и мочи и определение химического состава конкремента.
Из 58 детей вошедших в 1-ю группу, у 30 (51,7%) камни были выявлены при амбулаторном обследовании в связи с жалобами пациентов (и их родителей), основными из которых являлись: беспокойное поведение ребенка, боли в животе и поясничной области, отхождение песка или мелких камней (до 0,6см) (рис. 3.2.1). Остальные 28 (48,3%) пациентов жалоб не предъявляли - при очередном плановом профилактическом осмотре были выявлены изменения в анализах мочи. Пациенты прошли более детальное обследование, в результате которого были выявлены камни мочевыделительной системы.
При поступлении в стационар основными жалобами у детей и их родителей в возрасте менее 7 лет (20 (67%) человек) являлись: общее беспокойство, плач, повышенная утомляемость, боли в животе, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, боли в поясничной области со стороны расположения конкрементов, изменения в анализах мочи, макрогематурия.
При этом следует отметить, что у детей до трех лет родители отмечали частые приступы (1-2 раза в месяц) беспокойства, плача, периодические подъемы температуры тела до 3 7,0-3 7,2С, боли в животе и поясничной области, отхождение камней или песка, макрогематурию.
В тоже время у детей в возрасте от 3 до 7 лет доминировали жалобы на боли в животе, в пояснице, расстройства функции желудочно-кишечного тракта (в виде запоров, рвоты). Дизурия отмечена у 1 больного.
Дети более старшего возраста (старше 7 лет) локализовали боль в поясничной области, чаше со стороны конкремента, усиливающуюся при физической нагрузке. Причем острая боль по типу почечной колики отмечена лишь в 25,7% случаев; в основном боли носили волнообразный характер. Общая слабость выявлена только у одного ребенка. является обязательным при уролитиазе у детей. Наиболее часто встречающимися жалобами у детей всех возрастных групп являются боли, гипертермия и отхождепие камней, что, как правило, и заставляет родителей приводить ребенка на обследование, при котором выявляются конкременты мочевыводящих путей. Поэтому главную роль в постановке диагноза при данном заболевании играют тщательно собранный анамнез, лабораторная и лучевая диагностика.
Для исключения возможного вторичного происхождения конкрементов мы изучили структуру врожденных аномалий развития мочевыделительной системы, характер перенесенных ранее операций.
Пороки развития почек и мочевыводящих путей выявлены у 10 (17,2%) детей и преимущественно (60%) представлены стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента (табл. 3.2.1), у одной больной имелось сочетание пузырно-мочеточникового рефлюкса и стриктуры пузырно-мочеточникового соустья.
В анамнезе 27 (46,6%) ребенок перенес различные оперативные вмешательства на органах мочевыделительной системы. В общей сложности этим пациентам выполнено 32 оперативных вмешательства, из них: 18 больным выполнена 21 открытая операция, 1 эндоскопическое вмешательство (перкутанная нефролитотрипсия) и 8 больным было выполнено 10 сеансов дистанционной литотрипсии (табл. 3.2.2).
У двух пациентов были выполнены операции по поводу стриктуры пузырно мочеточникового соустья, при контрольном обследовании выявлен рецидив заболевания, осложненный массивным камнеобразованием с этой стороны (одному из них вскоре после первой операции была выполнена пиелонефролитотомия).
Рецидив камнеобразования наступил через 1,6 лет у всех пациентов, ранее перенесших открытые операции по поводу камней почек. У пациентов, перенесших сочетанные операции на почке (по поводу камнеобразования и стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента) рецидив стриктуры, осложненной камнеобразованием, наступил через 3 года у одной больной, а у второго по поводу выявленных рецидивных камней почек выполнена повторная открытая операция через год после первой. Среди пациентов, перенесших открытые операции по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента у 4 (66,7%) больных выявлен рецидив стриктуры, камнеобразование в этой почке выявлено в среднем через 4,2 года (1-8лет), у двух из них -сформировались лигатурные камни.
