Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные данные о хламидииных инфекциях (обзор литературы) 11
1.1. Распространенность хламидиозов 11
1.2.Этапы изучения и классификация хламидийных инфекций 13
1.3 . Биологические свойства возбудителя 16
1.4. Показатели гуморального иммунитета 19
1.5. Диагностика хламидийной инфекции 21
1.6.Клинические проявления С. pneumoniae инфекции 24
1.7.Современные методы лечения хламидийной инфекции 31
Глава II. Объем наблюдений и методы исследований 36
2.1. Объем наблюдения и клиническая характеристика больных... 36
2.2. Методы исследований 48
Глава III. Частота выявления хламидийной инфекции при респираторных болезнях детей 58
3.1. Частота выявления антител к хламидийной инфекции у больных с различными формами бронхолегочной патологии и в группе сравнения 58
3.2 Частота выявления антигена CHLAMYDIA в клетках слизистой оболочки ротоглотки при хронических и рецидивирующих бронхо-легочных болезнях детей 64
Глава IV. Особенности проявлений хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезней, сочетающихся с хламидийной инфекцией
4.1 Течение и клинические проявления бронхолегочных заболеваний у детей с хламидийной инфекцией 66
4.2 Клиническая симптоматика у больных бронхиальной астмой с антителами к Chlamydia pneumoniae 70
4.3. Результаты бактериологического исследования мокроты больных хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания 72
Глава V. Динамика серологических показателей при хламидийной инфекции у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями органов дыхания 75
Глава VI. Эффективность современных методов лечения респираторной хламидийной инфекции при рецидивирующих и хронических болезнях детей 79
Глава VII.Обсуждение результатов исследований 88
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список использованной литературы 102
- Биологические свойства возбудителя
- Частота выявления антител к хламидийной инфекции у больных с различными формами бронхолегочной патологии и в группе сравнения
- Течение и клинические проявления бронхолегочных заболеваний у детей с хламидийной инфекцией
- Эффективность современных методов лечения респираторной хламидийной инфекции при рецидивирующих и хронических болезнях детей
Введение к работе
В последние годы отмечен повышенный интерес к респираторной хла-мидийной инфекции, обусловленной Chlamydia pneumoniae (С. pneumoniae). До недавнего времени она была известна как штамм TWAR и только в 1989г. была выделена в отдельный вид [8, 100, 130]. Данные о распространенности этой инфекции достаточно противоречивы. У детей первого года жизни с болезнями дыхательных путей в связи с сохраняющимся высоким риском внутриутробного инфицирования чаще диагностируется Chlamydia trachomatis (С. trachomatis) [9, 13, 58, 66, 95]. Инфицирование С. pneumoniae, как правило, возникает в дошкольном возрасте, а реинфицирование может произойти в любой возрастной группе.
По имеющимся на сегодняшний день данным, хламидийная инфекция является этиологической причиной 10-21% внебольничных пневмоний и 25% острых бронхитов, наиболее часто возникающих в «замкнутых» коллективах [55, 72]. Нередко она выявляется у больных с синуситами, фарингитами и отитами [34, 56]. Высокая частота хламидиозов отмечена у детей с бронхиальной астмой (БА), особенно при ее тяжелом течении [18, 107, 120, 137].
Настораживает факт нарастания распространенности респираторной хламидийной инфекции с возрастом: С. pneumoniae обнаруживается у половины обследованных в возрасте до 20 лет и у 70-80% лиц старшего возраста [56, 91, 124]. Однако по данным исследований, проведенных в последние годы с использованием современных высокоспецифичных серологических методов, антитела к С. pneumoniae обнаружены лишь в 17-40% случаев [55], а приводимые ранее более высокие цифры связаны с наличием перекрестных серологических реакций между С. pneumoniae и С. trachomatis.
Тем не менее, достаточно высокая распространенность респираторной хламидийной инфекции может быть связана с проблемами гиподиагностики, с отсутствием своевременной и адекватной терапии и, наконец, со свойствами самого возбудителя.
Практически отсутствуют сведения о распространенности и этиологической роли Chlamydia pneumoniae у детей школьного возраста, страдающих хроническими и рецидивирующими болезнями легких и бронхов.
Низкая выявляемость хламидийной инфекции, трудности интерпретации результатов серологических методов исследования, способность хлами-дий к персистенции, маловыразительная клиническая симптоматика, сопровождающая хламидийную инфекцию, а также недостаточная эффективность лечения делают проблему респираторных хламидиозов актуальной.
Цель настоящего исследования:
Определить роль хламидийной инфекции у детей и подростков с рецидивирующими и хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями.
Задачи исследования:
Определить частоту выявления и уровень антител (AT) классов IgM, IgA, IgG к С. pneumoniae у детей без респираторной патологии.
Изучить частоту инфицированности С. pneumoniae больных с хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями.
Оценить клиническую значимость выявления хламидийных антител у больных с изучаемыми формами патологии.
Исследовать динамику выявления и уровни IgM, IgA, IgG антител к C.pneumoniae у серопозитивных пациентов.
Определить у серопозитивных детей с хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями показания и эффективность современных схем антибактериальной терапии.
8 Научная новизна:
С помощью современных иммунологических методов исследования получены новые данные о распространенности C.pneumoniae инфекции у детей школьного возраста.
Установлено, что каждый третий ребенок без респираторной патологии имеет серологические маркеры перенесенной C.pneumoniae инфекции. Однако у больных с рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями при такой же частоте обнаружения IgG AT, как в контрольной группе, значительно чаще диагностируется текущая респираторная хлами-дийная инфекция или реинфекция.
Выявлено, что частота инфицирования C.pneumoniae инфекцией у детей с бронхолегочной патологией нарастает с возрастом и у школьников старших классов составляет 42,9%.
В работе показано, что, помимо отсутствия патогномоничных для C.pneumoniae инфекции признаков, она не влияет на частоту обострений и их развитие при хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях у детей. Не выявлено достоверной связи между бронхообструктивным синдромом и хламидийной инфекцией.
Установлена длительная (до 46 месяцев) циркуляция IgG AT к С. pneumoniae, которая является либо следовой реакцией после перенесенной инфекции, либо при высоких диагностических титрах IgG AT или одновременном обнаружении диагностических титров IgG и IgA AT - признаком хронической инфекции.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Респираторная хламидийная инфекция является достаточно распространенной в детском и подростковом возрасте. Хламидийные антитела класса IgG обнаруживаются с одинаковой частотой у больных с хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания и детей без респираторной патологии.
У больных с хроническими и рецидивирующими респираторными заболеваниями значительно чаще, чем у детей без респираторной патологии, диагностируется текущая респираторная хламидийная инфекция.
Клинико - иммунологические сопоставления у лиц серопозитивных и серонегативных по антителам к С. pneumoniae с респираторной патологией не выявили клинических особенностей, кроме большей частоты заболеваний ЛОР органов и отека слизистой носа и/или придаточных пазух носа у серопозитивных больных.
Антитела к С. pneumoniae в сыворотке больных хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями отличаются длительным периодом персистирования (срок наблюдения до 46 месяцев).
Практическая значимость
В работе показано, что диагностика хронической респираторной инфекции в связи с отсутствием характерных клинических признаков основывается на результатах лабораторного тестирования.
Критериями диагностики хронической респираторной С. pneumoniae инфекции служат одновременное выявление диагностических титров антител класса IgA и IgG или высокие титры антител класса IgG в серологических реакциях.
При проведении сравнительных клинических испытаний современных схем лечения С. pneumoniae инфекции определены преимущества пульс-терапии азитромицином, позволяющей достичь более устойчивые положительные сдвиги лабораторных показателей.
Внедрение результатов работы в практику
Критерии диагностики и обоснованные показания к проведению терапии используются в работе пульмонологического, аллергологического №1 отделений и Консультативного диагностического центра ГУ Научного центра здоровья детей РАМН и могут быть рекомендованы к внедрению в
10 детских поликлиниках, диагностических центрах, пульмонологических и
аллергологических отделениях детских клинических больниц.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1-ом Европейском объединенном съезде детских аллергологов и пульмонологов (ноябрь 2002, Валенсия, Испания).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 181 источник, в том числе 100 отечественных и 81 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками.
Биологические свойства возбудителя
Хламидии образуют группу прокариотных микроорганизмов и имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Это облигатные внутриклеточные паразиты. Их размеры составляют приблизительно 250—1200 нм. Они имеют твердую клеточную оболочку и содержат ДНК и РНК. Размножаются в клетках, в которые попадают путем фагоцитоза.
Существуют две морфологические формы данных микроорганизмов: элементарные (ЭТ) и ретикулярные (РТ) тельца. Размер ретикулярных телец 800—1200 нм., они не являются инфекционной формой и представляют собой вегетативные внутриклеточные включения, окрашивающиеся по Гимзе в голубоватый цвет [97]. Элементарные тельца - инфекционная форма (их размер 250—300 нм.). Они способны находится вне клетки, и имеют большую электронную плотность, чем ядро клетки.
Хламидии чрезвычайно адаптированы к внутриклеточному существованию. Они обладают защитным механизмом против действия системы фагоцитоза клеток хозяина, направленной на их уничтожение. Почти полное отсутствие биохимического механизма, обеспечивающего хламидии энергией, вынуждает их к внутриклеточному существованию [57].
Известно, что элементарные тельца проникают в клетки хозяина посредством фагоцитоза [98]. Присутствие инфекционных частиц в фагосоме не сопровождается расщеплением лизосом, как при обычном фагоцитозе. Этот процесс управляется самими хламидиями, так как доказано, что клетки, не способные к активному фагоцитозу в присутствии хламидии, при их инактивации вновь приобретают эту способность. [57, 97].
Gieffers J. и соавт. (2004) выдвигают гипотезу "клеточной модели" распространения С. pneumoniae, согласно которой инфицирование легких данным микроорганизмом на ранней стадии инфицирования характеризуется преобладанием гранулоцитов, затем вовлекаются в процесс - альвеолярные макрофаги. В дальнейшем инфекция распространяется через лимфатическую систему, используя иммунные клетки. [109, 129]. Инфицирование человека С. pneumoniae и С. psittaci происходит аэрогенным путем, а С. trachomatis - также половым и контактным путем. Хла-мидиозами болеют не только люди разного возраста, но и млекопитающие, а так же птицы, рыбы и даже высшие растения [57, 87]. Патогенез хламидийной инфекции достаточно сложен [92,157]. В нем условно выделяют несколько стадий. При попадании хламидий на слизистые оболочки происходит инфицирование, связанное с первичным поражением хламидиями клеток эпителия цилиндрического или переходного типа, являющихся клетками - мишенями для хламидий [57, 81, 98]. В репродуктивном процессе участвуют две формы данного микроорганизма - внеклеточные ЭТ и внутриклеточные РТ. Элементарные тельца адаптированы для выживания вне клетки и обладают способностью к инвазии. Через 8 часов, после инвазии клеток - мишеней ЭТ превращаются в РТ (рис.1). Последние адаптированы к внутриклеточным условиям жизни и размножению. РТ делятся, образуя большое число микроорганизмов, содержащихся в так называемых "внутриклеточных включениях", занимающих значительную часть объема инфицированной клетки хозяина. Через 20-30 часов РТ уплотняются и, превращаются в ЭТ. После этого внутриклеточные включения (и сами клетки) разрушаются, высвобождая ЭТ, инфицирующие соседние клетки. Продолжительность цикла развития хламидий от момента инвазии клеток до их разрушения и выхода нового поколения ЭТ, готовых к инвазии, составляет 48 - 72 часа.
Третья стадия патогенеза - распространение инфекции и появление у части больных клинических симптомов заболевания. Установлено, что у многих инфицированных Chlamydia и, особенно С. pneumoniae, инфекционный процесс имеет латентный характер. Инкубационный период продолжается 21-30 дней [150]. В настоящее время рассматривают гематогенный и лимфогенный путь распространения C.pneumoniae инфекции в организме с поражением не только дыхательной системы, но и сердечно-сосудистой и нервной систем [108,129,132]. Возможности для генерализации C.pneumoniae инфекции имеют особенно большое значение при ВИЧ-инфекции и других видах иммунодефицита [111].
Четвертая стадия патогенеза C.pneumoniae инфекции определяется наличием морфологических и функциональных изменений со стороны различных органов и систем при отсутствии в организме возбудителя.
Частота выявления антител к хламидийной инфекции у больных с различными формами бронхолегочной патологии и в группе сравнения
Роль хламидийной инфекции в развитии патологии органов дыхания у детей, особенности характера иммунного ответа остаются не ясными. Для ответа на вопрос об этиологической роли C.pneumoniae при хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания были изучены в динамике частота выявления и уровень специфических антител классов IgM, IgA и IgG в течение заболевания. С этой целью нами было проведено обследование 164-х детей и подростков от 3 до 18 лет, имевших признаки бронхолегочной патологии, и 35 детей аналогичного возраста без признаков респираторной патологии, составивших группу контроля. В результате проведенного серологического исследования получены данные, представленные в таблице 3.1. Сероположительными в реакции непрямой иммунофлуоресценции (рНИФ) считали титры AT класса: IgM 1:20; IgA 1:32; IgG 1:64. Антитела к С. pneumoniae разных классов выявлены у 58 (35,4%) обследованных с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких. Антитела классов IgM к С. pneumoniae в диагностически значимых титрах обнаружены в сыворотке крови у 4 (4,3%) больных, IgA - у 21 (18,3%) ребенка, IgG - у 54 (32,9%) пациентов. Для выяснения частоты циркуляции хламидийных антител у детей без бронхолегочной патологии нами была обследована группа контроля, в которую вошли больные гастроэнтерологического, хирургического, урологического отделений. Антитела класса IgG к С. pneumoniae были выявлены у 11 из 35 (31,4%) обследованных. При этом антитела класса IgA обнаружены лишь у 1 из 35 (2,9%) детей, а антитела класса IgM отсутствовали. Частота выявления IgG хламидийных антител в группе больных с бронхолегочной патологией и в группе сравнения практически не отличалась (32,9% и 31,4%о, р 0,05). Однако частота выявления AT класса IgA была значительно выше у детей с бронхолегочной патологией по сравнению с группой контроля (18,3%) и 2,9%, соответственно, р 0,001). Признаки острого инфицирования хламидийной инфекцией, определяемые по наличию диагностического уровня AT класса IgM, имели 4 (4,3%) ребенка. Среди них было двое детей с бронхиальной астмой и по одному ребенку с хронической пневмонией и рецидивирующим бронхитом. Частота острого инфицирования хламидийной инфекцией составила, соответственно: 6,1%, 2,8%) и 5,3%). Дети с облитерирующим бронхиолитом антител класса IgM не имели. В одном случае IgM AT сочетались с AT класса IgA. Подобное сочетание антител к С. pneumoniae свидетельствовало о первичной инфицированное. Антитела класса IgA к С. pneumoniae обнаружены у 21 из 115 (18,3%) обследованных больных, что достоверно отличалось от частоты их обнаружения в группе контроля. IgA AT определялись одновременно с антителами класса IgG и выявлялись у больных с бронхиальной астмой, с рецидивирующим бронхитом, с облитерирующим бронхиолитом и хронической пневмонией, с частотой 12,5; 15,8; 18,2; 24,4%о, соответственно, не имея достоверных различий между сравниваемыми группами. Такой характер иммунного ответа предполагает обострение хронически протекающего инфекционного процесса или реинфекцию. Чаще всего хламидийные антитела относились к классу IgG. Частота их обнаружения у больных с хронической пневмонией (40,9%о) была наибольшей, хотя не имела достоверных отличий от группы контроля и других сравниваемых групп за исключением группы с бронхиальной астмой (22,2% , р 0,001). Реже IgG AT обнаруживались в группах больных с рецидивирующим бронхитом, облитерирующим бронхиолитом и бронхиальной астмой. Частота их обнаружения составила (33,3%, 35,7%, 22,2%, соответственно) также, не имея достоверных отличий между сравниваемыми группами и контрольной группой. При анализе частоты обнаружения хламидийных AT у больных разных возрастных групп, представленной в таблице 4.2, выявлено ее достоверное нарастание для AT класса IgG с возрастом: младшего школьного (р 0,03) и подросткового (р 0,05). Как видно из таблицы 3.3 у большинства (22 из 34) пациентов с изучаемыми формами бронхолегочной патологии уровень титров IgG хламидийных антител был равен или превышал 1:256. В группе контроля преобладали более низкие титры (1:64 и 1:128), и лишь один ребенок имел титр антител 1:256. В 268 исследованиях, включая неоднократные повторные исследования в динамике наблюдения, одновременно определяли содержание антител как к С. pneumoniae, так и другим видам хламидий (С. trachomatis и С. psittaci). Антитела класса IgG к С. trachomatis, выявленные у 3,1% обследованных, всегда сочетались с антителами к C.pneumoniae, но имели более низкие титры (рис. 3). IgG антитела к С. trachomatis в титре 1:16 обнаружены у 3 пациентов 14-16 лет с хронической пневмонией, а в титре 1:32 - у 12-летнего больного с хронической пневмонией и 13-летнего пациента с бронхиальной астмой. У одного ребенка с хронической пневмонией выявлены AT класса IgM к С. trachomatis в титре 1:16.
Течение и клинические проявления бронхолегочных заболеваний у детей с хламидийной инфекцией
Для того, чтобы определить, влияет ли хламидийная инфекция на особенности течения и клинические проявления хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваний у детей, все больные были разделены на серопозитивных (АТ+) и серонегативных (АТ-). Отдельно анализировались особенности течения бронхиальной астмы.
Нас интересовали частота обострений бронхолегочных заболеваний, возможная связь между развитием обострения и хламидийной инфекцией. Учитывая данные литературы, указывающие на частую связь хламидийной инфекции с бронхообструктивным синдромом, мы проанализировали частоту его развития, а также реакцию периферической крови при хламидийной инфекции. Особое внимание было уделено наличию сопутствующей патологии носоглотки (тонзиллитам, фарингитам, синуситам), так как по имеющимся в литературе сведениям хроническая хламидийная инфекция часто связана с очагами хронической инфекции в носоглотке [49, 112]. Большинство (61,4%) больных с диагностическим титром хламидий-ных антител имели редкие обострения (менее двух в год). Обострения с частотой более двух раз в год чаще отмечались у больных без хламидийных антител, чем с таковыми (у 50% и 38,6%, соответственно, р 0,05), и были связаны с другими пневмотропными возбудителями (H.influenzae и/или S. pneumoniae). В фазе обострения находилось около половины детей, как имевших хламидийные антитела, так и без таковых (54,6 и 51,5%, соответственно). Частота клинических признаков в исследуемых группах Признаки воспалительной реакции периферической крови в виде лейкоцитоза и/или ускорения СОЭ имели лишь треть (34,1%) больных с диагностическим титром хламидийных антител. У детей без хламидийных антител они выявлялись чаще (у 43,9%), хотя различия оказались не достоверны (р 0,05). Мы также не обнаружили различий в частоте развития бронхообструк-тивного синдрома у больных с антителами к C.pneumoniae и без них (38,6% и 36,4%, соответственно). Однако в группе больных, имевших хламидийные антитела, достоверно чаще выявлялись очаги хронической инфекции в носоглотке в виде хронического тонзиллита, острого и хронического гайморита, фарингита по сравнению с группой больных, их не имевших (61,4% и 42,4%, соответственно, р 0,05). Мы обратили внимание на достаточно частую жалобу больных на затрудненное носовое дыхание и связанное с этим плохое самочувствие. Отек слизистой оболочки носа и его придаточных пазух, диагностированный по клиническим данным и с помощью инструментальных методов исследования (УЗИ, рентгенография), был выявлен у большинства (у 68,2%) больных, имевших хламидийные антитела. Обычно отек не был связан с аллергией, плохо поддавался противовоспалительной терапии. Частота его обнаружения достоверно отличалась от таковой у больных без хламидийных AT (68,2% и 27,3%, соответственно, р 0,001). Несмотря на то, что больные с разными нозологическими формами бронхолегочных заболеваний имели свои особенности клинических проявлений, большинство рассмотренных нами клинических признаков в общей группе больных проявляло себя аналогичным образом при каждой конкретной форме патологии. Так, большинство (82,1%) больных хронической пневмонией с хлами-дийными антителами также имели редкие обострения и, несмотря на то, что практически две трети из них поступали в фазе обострения заболевания, существенных отличий от серонегативных больных мы не выявили (67,9% и 65,8%, р 0,05). Преобладание среди серопозитивных больных с хронической пневмонией детей, с очагами хронической инфекции не имело достоверных отличий от больных без хламидийных AT (64,3% и 44,7%, соответственно, р 0,05). Частота развития бронхообструктивного синдрома у больных с хламидийными AT и без таковых также не имела существенных различий (21,4% и 13,2%, соответственно, р 0,05). Подавляющее большинство детей с хламидийными AT имели отек слизистой носа и его придаточных пазух в отличие от больных без хламидийных AT (78,6% и 26,3%, соответственно, р 0,001). Дети с рецидивирующими бронхитами имели, как правило, 3 и более обострения в год. Это число обострений одинаково часто имели больные с хламидийными AT и без них (81,8% и 84,2%, соответственно, р 0,05). Большая часть детей поступила на обследование в фазе ремиссии. Обострение было диагностировано лишь у 36,4% больных с хламидийными AT и у 42,1% - без них (р 0,05). Наличие очагов хронической инфекции у детей с рецидивирующими бронхитами, имевших антитела к C.pneumoniae, практически одинаково часто диагностировалось и у больных без хламидийных AT (63,6 и 52,6%, р 0,05). Бронхообструктивный синдром присутствовал в клинической картине у большинства больных с рецидивирующим бронхитом. Его частота также не имела достоверных различий у детей с хламидийными AT и без таковых (63,6% и 57,9%, соответственно, р 0,05).
Эффективность современных методов лечения респираторной хламидийной инфекции при рецидивирующих и хронических болезнях детей
Помимо трудностей, связанных с диагностикой респираторной хла-мидийной инфекции, сохраняются серьезные терапевтические проблемы. Это касается отсутствия четких показаний к терапии и оценки ее эффективности.
Применяемые для лечения хламидиозов антибактериальные препараты должны обладать способностью проникать внутрь клетки. Этому требованию удовлетворяют три группы препаратов: тетрациклины, макролиды и фторхи-нолоны. Учитывая возможные побочные эффекты перечисленных групп, наиболее приемлемыми для детей и подростков являются макролиды, наименее токсичные из антибиотиков [32, 33,49, 79].
Макролиды относятся к тканевым антибиотикам. Их концентрации в тканях значительно выше, чем в сыворотке крови, и варьируют у различных препаратов данной группы. При этом самые высокие концентрации в тканях обнаружены у азитромицина [32, 33, 79].
Фармакокинетические особенности макролидов последних поколений позволяют назначать их не более 2-3, а азитромицин - 1 раз в сутки. Несмотря на то, что макролиды давно применяют при лечении хламидиозов, существуют определенные разногласия в отношении длительности курсов терапии: от очень коротких (в течение 1-3 дней) до продолжающихся несколько месяцев [23, 56]. Традиционно их назначают 10-14-дневными курсами в виде монотерапии или в сочетании с иммуномодуляторами в связи с неблагоприятным влиянием хламидийной инфекции на клеточный иммунитет [23, 51, 56, 66, 76, 94]. В последние годы появились сообщения об эффективности пульс-терапии азитромицином урогенитальной хламидийной инфекции, основанной на уникальных свойствах азитромицина сохраняться в высоких концентрациях в инфицированных тканях в течение 5-7 дней после приема последней дозы. Лечебная доза дается один раз в неделю по схеме: 1-ый, 7-ой и 14-ый день. Это позволяет обеспечить действие антибиотика в течение 6-8 циклов развития хламидий [40, 94]. Подобная схема была успешно использована при лечении внутриутробных инфекций у новорожденных детей [14]. В последнее время появились сообщения об успешном лечении хлами-дийных хронических инфекций фторхинолонами последнего поколения (ле-вофлоксацином). Однако данная группа препаратов имеет возрастные ограничения и не рекомендуется для применения у больных, младше 18 лет за исключением особых случаев (муковисцидоз и т.д.). Для лечения больных с диагностическими титрами IgA и/или IgG AT мы использовали новые схемы лечения. Макролидные препараты (азитромицин или рокситромицин) получали 22 ребенка и 6 больных лечились левофлоксацином (Таваник). Остальные пациенты получали антибактериальные препараты пенициллинового или це-фалоспоринового ряда в соответствии с чувствительностью выделенных из секрета бронхов других пневмотропных возбудителей: (Н. influenzae, S. pneumoniae и др.). Оценка эффективности лечения проводилась спустя 1-7 месяцев, в среднем через 3 месяца, по результатам лабораторных исследований и особенностям клинического состояния обследованных подростков. Пульс терапия азитромицином (Сумамедом, фирма Плива, Хорватия) в дозе 10мг/кг массы тела 1 раз в день по схеме: 1, 7 и 14 день была назначена 12 подросткам от 12 до 17 лет (средний возраст 15,1 лет). У 6 из 12 больных была диагностирована хроническая пневмония, у 4 - облитерирующий брон-хиолит и у 2 - рецидивирующий бронхит. Большинство (8 из 12) больных имели клинические признаки обострения бронхолегочного заболевания, которое проявлялось в усилении кашля, увеличении количества хрипов в легких и развитии у четырех детей бронхо-обструктивного синдрома. Обострение при этом не сопровождалось температурной реакцией. Воспалительные изменения в общем анализе крови в виде лейкоцитоза (до 9,5x109/л) или ускорения СОЭ отмечены лишь у двух больных. Основному заболеванию у 7 из 12 пациентов сопутствовала патология носоглотки в виде риносинусита, при котором преобладал отек слизистой носа. В посевах секрета бронхов (5 из 8) обнаружена Haemophilus influenzae в монокультуре или в ассоциации с Streptococcus pneumoniae. Исходно все 12 больных имели диагностический титр антител класса IgG с колебаниями от 1:64 до 1:512, при этом у большинства (у 9 из 12) подростков он был 1:256 и выше (Рис.6). В 5 из 12 случаев одновременно определялись антитела класса IgA в титре 1:32 - 1:64 (Рис.7). Антиген Chlamydia spp. в эпителиальных клетках мазка со слизистой оболочки ротоглотки был обнаружен у половины обследованных. Спустя 2-7 мес. после проведенной пульс-терапии азитромицином 11 из 12 детей находились в ремиссии бронхолегочного заболевания. У одного больного к моменту контрольного исследования на фоне острого респираторного заболевания вновь развились признаки обострения. Как видно из рис.1, после лечения азитромицином уменьшилось число больных с титрами IgG антител 1:256 и выше и наросло - с более низкими. Положительная динамика серологических показателей отмечена у 9 из 12 больных. Она проявлялась в снижении уровня IgG антител в два раза у шести, в четыре раза - у двух, и у одного пациента они перестали определяться в диагностическом титре к 5 месяцу наблюдения. Положительная динамика титра IgA AT отмечена у трех больных. У одного из них титр уменьшился одновременно с титром IgG антител, а у двух других он стал ниже диагностического (Рис. 7).
