Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о частоте, клиническом течении и лечении острого пиелонефрита (обзор литературы) 12
1.1. Общие сведения о распространенности пиелонефрита 12
1.2. Бактериальная флора'при остром пиелонефрите 14
1.3. Характер иммунологических нарушений 15
1.4. Нарушения реологических свойств крови 17
1.5. Лечение больных острым пиелонефритом 18
1.6. Направленный транспорт антибиотиков 22
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных острым пиелонефритом 30
2.1. Клиническая характеристика больных 30
2.2. Методы обследования 33
2.3. Методы лечения 40
2.4. Методика направленного транспорта антибиотиков 42
2.5. Методика статистической обработки результатов 43
ГЛАВА 3. Результаты применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в лечении больных острым пиелонефритом 44
3.1. Клиническая эффективность направленного транспорта антибактериальных химиопрепаратов 44
3.2. Влияние направленного транспорта антибиотиков на показатели системной воспалительной реакции 46
3.3. Влияние направленного транспорта антибиотиков на показатели эндотоксикоза 48
3.4. Влияние направленного транспорта антибиотиков на показатели иммунитета 52
3.5. Влияние направленного транспорта антибиотиков на показатели реологических свойств крови 54
3.6. Эффективность лечения острого пиелонефрита с применением направленного транспорта антибиотиков 57
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ эффективности направленного транспорта антибиотиков и традиционных способов введения антибактериальных препаратов в комплексном лечении больных острым пиелонефритом 60
4.1. Сравнительная оценка клинической эффективности различных способов введения антибактериальных препаратов у больных острым пиелонефритом 61
4.2. Динамика показателей системной воспалительной реакции и степени эндотоксикоза у больных острым пиелонефритом при применении НТА и традиционных способов введения антибактериальных препаратов 63
4.3. Динамика показателей иммунного статуса и реологических свойств крови у больных острым пиелонефритом при применении различных способов введения антибактериальных препаратов 68
4.4. Сравнительный анализ клинической эффективности НТА и традиционных способов введения антибактериальных препаратов в комплексном лечении больных с острым гнойным пиелонефритом и гнойно-септическими осложнениями 75
Закючение 80
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Бактериальная флора'при остром пиелонефрите
- Методика направленного транспорта антибиотиков
- Влияние направленного транспорта антибиотиков на показатели системной воспалительной реакции
- Динамика показателей системной воспалительной реакции и степени эндотоксикоза у больных острым пиелонефритом при применении НТА и традиционных способов введения антибактериальных препаратов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Пиелонефрит - одно из самых распространенных заболеваний почек в любых возрастных группах, частота которого за последние годы увеличивается и занимает второе место в структуре заболеваний после острой респираторной вирусной инфекции [65, 90, 97, 106, 167, 246, 279]. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов) в среднем 1% людей на земле каждый год заболевают пиелонефритом [107]. Пиелонефрит имеет тенденцию к длительному течению, хронизации процесса и является причиной глубоких и необратимых изменений в почках, приводящих к хронической почечной недостаточности, а в некоторых случаях при активизации процесса, к уросепсису, бактериотоксическому шоку [81, 92, 95,105,278,288].
При патологии почек и мочевых путей пиелонефрит диагностируется в 33% случаев, причем острая его форма - у 14% больных, а гнойные формы развивается у трети из них [131, 132, 141]. Несмотря на применение современных инструментальных и лабораторных методов обследования частота диагностических ошибок при распознавании гнойных форм пиелонефрита в условиях стационара составляет 25-30%, а на амбулаторном этапе - 60-75%. Правильный дооперационный диагноз карбункула почки устанавливается лишь в 15-25% случаев, абсцесса - в 26-75% наблюдений [4, 53, 84, 85, 149, 150, 155, 254]. Частота нефрэктомий при гнойном пиелонефрите достигает 50%, а послеоперационная летальность - 28,7% [90, 91, 95, 130, 148, 151, 192, 201, 205, 216, 239, 240]. Тяжесть течения острого пиелонефрита усугубляется его осложнениями: у 42,1% больных возникает нарушение функциональной способности почек, у 10,3% - уросепсис и бактериотоксический шок - осложнение, при котором летальность может достигать 80% [92, 129, 152, 167, 192]. До настоящего времени результаты лечения больных гнойными формами пиелонефрита остаются неудовлетворительными: сохраняется высокая частота развития таких грозных осложнений, как уросепсис, бактериотоксический шок, токсический гепатит, острая почечная недостаточность, которые и определяют высокий уровень летальности у этой категории больных [11, 12, 29, 30, 77, 80, 81, 131, 143, 170, 236, 260, 266, 268, 273].
Мнения авторов относительно способов лечения больных острым и хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления противоречивы. Большинство авторов предпочитают более раннее оперативное лечение с последующей антибактериальной терапией, обусловливающее органосохраняющую тактику [7, 10, 14, 37, 53, 86, 116, 121, 146, 163, 208, 221, 258, 286]. Другие, при наличии обструкции почки, рекомендуют дренирование ЧЛС катетером-стентом или путем чрескожной пункционной нефростомии с последующей антибактериальнойтерапиеи-, которая назначается с учетом вида возбудителя и его чувствительности к препаратам. Вопрос об оперативном лечении у таких больных должен решаться только при отрицательной динамике клинического течения заболевания [5, 13, 14, 56, 87, 107, 125, 138, 162,225,231,246,282].
Ведущим методом лечения острого и хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления является этиотропная антибактериальная терапия. Вопросам антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей уделяется большое внимание, как в отечественной, так и в зарубежной литературе [16, 46, 47, 132, 262, 288, 289, 310]. Многие авторы считают, что традиционная антибиотикотерапия имеет ряд недостатков: низкая концентрация препарата в очаге воспаления, быстрый метаболизм и выведение антибиотиков. Это заставляет увеличивать дозировку и кратность введения, повышая тем самым токсический эффект и иммунодепрессию [199, 272].
При пиелонефрите, в первую очередь и в основном, поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Поэтому для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик, с одной стороны, действующий на микроорганизмы, с другой - накапливающийся в очаге инфекции в необходимой концентрации [16 , 96, 199, 272, 287]. Расстройства микроциркуляции, вызванные стазом и изменениями агрегатного состояния крови, наряду с нарушением системного и регионального кровотока, препятствуют доступу антибиотиков к воспаленным органам и достижению желаемых концентраций препарата в очаге гнойного поражения [178, 184, 206, 269, 268]. По мнению Ш.А. Ержанова и соавт. (1998) антибиотикотерапия становится эффективной лишь при условии создания достаточно высоких, длительно сохраняющихся концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления, что не всегда возможно достичь путем внутримышечного или внутривенного введения [58].
Одним из перспективных направлений в лечении воспалительных заболеваний является направленное изменение фармакокинетики антибактериальных препаратов, обеспечивающее избирательное направление лекарственного вещества в очаг микробного воспаления [103, 141, 187]. В последние годы для достижения достаточной концентрации антибактериального препарата в очаге воспаления разработан новый метод эфферентной терапии - направленный транспорт антибиотиков (НТА). Идея транспорта антибактериальных химиопрепаратов непосредственно в очаг инфекции была высказана в 1992 году СВ. Лохвицким и соавторами, которые впервые осуществили попытку использовать в качестве носителя лейкоциты, учитывая их способность быстро и в больших количествах накапливаться в очаге воспаления [99]. Для обеспечения значимого связывание антибиотика клетками крови и создания устойчивого комплекса «препарат - носитель» использован плазмацитаферез [100, 179]. Доказано, что при плазмацитаферезе антибиотик поступает в очаг воспаления и его концентрация в нем выше, чем при внутривенном введении [99, 104, 187]. Инкубация полученных во время плазмацитафереза лейкоцитов с антибиотиком и корректором связывания (АТФ) приводит к насыщению клеток препаратом и созданию депо препарата во внутриклеточной среде. Лейкоциты переносят антибиотик в очаг воспаления. Из-за замедленного высвобождения препарата из клеток значительно удлиняется, по сравнению с обычным введением, время сохранения в крови эффективных терапевтических концентраций [99, 104, 187]. Клинически эффективность НТА проявляется более ранними сроками нормализации состояния больных и снижением числа послеоперационных гнойных осложнений [99, 100, 104, 187, 189].
Таким образом острый пиелонефрит и его гнойные формы представляют актуальную клиническую проблему, обусловленную неудовлетворительными результатами лечения и связанную со сложностью выбора оптимальной лечебной тактики, значительными экономическими затратами и длительной реабилитацией этой категории больных.
Цель работы. Улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом путём применения направленного транспорта антибактериальных препаратов в аутологичных лейкоцитах.
Задачи исследования:
1. Оценить влияние направленного транспорта антибиотиков на показатели системной воспалительной реакции и эндотоксикоза у больных острым пиелонефритом.
2. Оценить влияние направленного транспорта антибактериальных препаратов на показатели иммунитета и реологических свойств крови при остром пиелонефрите.
3. Сравнить эффективность экстракорпоральной антибиотикотерапии и традиционных способов введения антибактериальных препаратов у больных острым пиелонефритом.
4. Определить показания к применению направленного транспорта антибиотиков в комплексном лечении больных острым пиелонефритом.
Научная новизна работы: На большом клиническом материале проанализировано влияние направленного транспорта антибактериальных препаратов в аутологичных лейкоцитах, инкубируемых в условиях излучения гелий-неонового лазера на показатели системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, иммунитета и реологических свойств крови у больных острыми воспалительными заболеваниями почек. Оценена эффективность и доказаны преимущества методики направленного транспорта антибиотиков в комплексном лечении больных острым пиелонефритом. Определены показания к применению направленного транспорта антибиотиков у больных с острыми воспалительными заболеваниями почек.
Практическая значимость работы: В результате проведенной работы обоснованы рекомендации по вопросам лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями почек. Определены показания к применению экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с острым пиелонефритом. Показана значительная эффективность использования НТА по сравнению с традиционной антибактериальной химиотерапией. Доказано, что при применении направленного транспорта антибактериальных отсутствуют токсические эффекты антибактериальных препаратов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинический эффект применения направленного транспорта антибиотиков в аутологичных лейкоцитах, • инкубируемых в условиях излучения гелий-неонового лазера в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями почек обусловлен снижением уровня эндогенной интоксикации, нормализацией реологических свойств крови и показателей иммунитета.
2. Выраженные проявления эндогенной интоксикации у больных острым пиелонефритом, отсутствии положительной динамики на фоне традиционных способов введения антибактериальных препаратов, проявления побочных и токсических эффектов антибиотикотерапии является показаниями к применению НТА.
3. Применение направленного транспорта антибиотиков в аутологичных лейкоцитах в комплексном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями почек позволяет значительно уменьшить частоту гнойно-септических осложнений, сократить длительность стационарного лечения.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации:
Практически все исследования представленные в диссертации, выполнены автором лично на базе ФРУОЗ «Клинической больницы №122 имени Л.Г. Соколова» ФМБА РФ. Диссертант самостоятельно определил идеи исследования, методологию его выполнения, провел обследование и лечение 90% больных с острым пиелонефритом.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научных работ Государственное образовательное учреждение высшего-профессионального образования Санкт-петербургской Государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Государственный регистрационный номер 01200506424).
Апробация работы. Результаты диссертации доложены на совместном заседании проблемно-экспертного совета по хирургии и кафедры урологии ГОУ ВПО СПбГПМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, представлены на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2007), Международном молодежном медицинском Конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения, больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).
Внедрение результатов работы. Полученные в работе результаты обследования и лечения больных с острым пиелонефритом внедрены в практическую практику урологических отделений «Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова» ФМБА РФ (СПб, пр. Культуры, 4), городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5). Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах на кафедре урологии Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-петербургской Государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 5 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц, 28 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 289 источников (201 отечественных и 88 иностранных).
Бактериальная флора'при остром пиелонефрите
В качестве возбудителей пиелонефрита в последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов- микроорганизмов. Это связано с возможностью инфицирования мочевых путей в процессе инвазивных диагностических и лечебных манипуляций [96, 97, 224, 255, 262, 263, 264, 272, 274]. Развитие эндоскопических методов лечения, трансуретральной хирургии и литотрипсии снизило долю открытых урологических операций. Эндоскопические вмешательства, как лечебные, так диагностические, служат «входными воротами» инфекции. Мочевая инфекция, обусловленная эндоскопическими операциями и катетеризацией мочевого пузыря, встречается более чем в 30% случаев всех госпитальных инфекций. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 24 часов приводит к инфицированию мочевых путей почти у 100% больных [198, 199, 232, 234, 242, 244, 258, 265, 279, 280]. В результате этого происходит селекция полирезистентных штаммов микроорганизмов, с которыми очень трудно справиться в процессе лечения [5, 92,97,181, 182, 183, 198,213, 216,235].
При бактериологическом исследовании в урокультурах высеваются преимущественно грамотрицательные микроорганизмы из семейства кишечных бактерий [105, 129, 214, 230, 241, 274, 283]. При неосложнённой мочевой инфекции около 80% возбудителей составляют штаммы кишечной палочки Другие виды возбудителей (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) чаще встречаются у пациентов с госпитальной инфекцией [67, 96, 139, 277, 281]. Однако по данным А.В. Люлько и соавторов (1989) на долю кишечной палочки при бактериологическом исследовании мочи 237 больных пиелонефритом пришлось лишь 25,4%. При этом стафилококки обнаружены у 23,8% больных, протей - у 19,3%, стрептококки - у 13,7%, синегнойная палочка - у 11,4% и других возбудители - у 6,4% пациентов [105]. В последние годы многие авторы отмечают возрастание роли микробов группы протея в развитии инфекции почек и мочевыводящих путей. Они диагностируются в 14% - 28% случаях, при этом наиболее часто при калькулёзном пиелонефрите [167, 213, 234, 264, 280].
С ростом госпитализма увеличилось число больных пиелонефритом, этиологическим фактором у которых является синегнойная палочка, особенно при осложненном нефролитиазе. Это служит одной из причин рецидива камнеобразования [8, 9, 226, 227, 243]. Характер микрофлоры влияет на течение пиелонефрита и выбор антибактериальных препаратов [65, 90, 167, 202, 207].
В последние годы участились случаи атипичного течения острого пиелонефрита. Объясняется это резко возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибиотикам, а также изменениями течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций вследствие проведения антибактериальной терапии на фоне изменённой реактивности организма [229, 253, 261, 278, 288]. Установлена связь между степенью тяжести острого пиелонефрита и резистентностью к традиционным методам лечения с наличием у больного одного из вариантов иммунологической недостаточности [106, 169, 210, 221, 244, 254, 258, 260]. Течение инфекционно-воспалительного процесса в различных отделах мочеполовой системы сопровождается угнетением неспецифических факторов естественной-резистентности организма, нарушением гуморального и клеточного звеньев иммунитета [3,41,108, 208,237].
Острый пиелонефрит характеризуется значительным угнетением иммунного гомеостаза, затрагивающим все субпопуляции иммунокомпетентных клеток. Наиболее значительно страдают субпопуляции Т-хелперов-индукторов и естественных киллерных клеток [7,169,207]. Вследствие значительного снижения фагоцитарной способности лейкоцитов чаще развиваются, острые гнойные процессы в почках (апостематоз, абсцессы, карбункулы) [96, 117, 119, 151, 266]. Иммунодефицит не только создаёт благоприятный фон для дальнейшего развития болезни, но и потенцирует действия других патогенетических факторов. По мере прогрессирования воспалительного процесса в почке иммунологическая недостаточность усугубляется. Это связано, с одной стороны, с персистенцией микроорганизмов и пролонгированным антигенным воздействием, приводящим к истощению резервных возможностей иммунной системы, а с другой - с иммунодепрессивным действием длительной антибактериальной терапии [6, 7, 25, 42, 257]. Различные по характеру и степени выраженности воздействия на иммунную систему оказывают, кроме того, разнообразные методы хирургического вмешательства и анестезия [55,88, 126, 143, 145, 151].
Сведения об уровне иммуноглобулинов сыворотки крови при пиелонефрите очень противоречивы. По одним данным при остром и хроническом пиелонефрите в стадии активного воспаления наблюдается увеличение содержания сывороточного IgA с тенденцией к его уменьшению и нормализации при благоприятном течении заболевания, по другим выявлено снижение уровня IgA и IgG как при остром первичном, так и вторичном пиелонефрите [55, 64, 89, 96, ПО, 118, 175, 194, 218, 248, 249, 271]. Э.М.Силина и Н.Е. Санникова (1978) отметили увеличение содержания иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови у больных пиелонефритом [147]. А.В. Люлько с соавторами (1989) выявили высокое содержание в сыворотке крови больных с активным течением заболевания только иммуноглобулинов G и М, тогда как В. Peter и H.G. Pohlmann (1972), наряду с повышением lgM при инфекции мочевых путей на фоне нормального содержания иммуноглобулинов других классов, не отметили изменения их уровня в период обострения заболевания [105, 256]. По мнению М.Г. Арбулиева и соавторов (1997), при остром гнойном пиелонефрите повышение уровня IgG может свидетельствовать о значительном антигенном раздражении В-лимфоцитов и указывать на нарушение иммунного равновесия организма [12].
Методика направленного транспорта антибиотиков
Больному проводили аппаратный (PCS - 6) или ручной цитаферез, при этом средний объем тромболейковзвеси составил 380 ± 40 мл. На следующем этапе в клеточную массу (КМ) вводилась разовая доза антибиотика (с учетом чувствительности микроорганизмов) и АТФ. В последующем, с целью повышение фиксации антибиотика и стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, КМ инкубировали при Т 37С в лучах гелий-неонового лазера (длина волны 633 нм) в течение 15-20 минут. Аутоцитовзвесь реинфузировали пациенту (рис. 4). В зависимости от тяжести состояния больного, выраженности интоксикации и динамики заболевания выполнялось от 3 до 5 операции экстракорпоральной антибактериальной терапии. Объем эксфузированной за один сеанс плазмы колебался от 300,0 до 1000,0 мл. Плазмопотеря корригировалось дифференцированно. При общей эксфузии плазмы до 500 мл и уровне общего белка сыворотки крови не ниже 60,0 г/л восполнение объема проводилось коллоидными и кристаллоидными растворами. При удалении более 500 мл плазмы или уровне протеинемии ниже 60,0 г/л с целью плазмозамещения вводились свежезамороженная плазма и альбумин.
Обследованные группы больных достаточны по числу наблюдений, а их возрастные группы репрезентативны, что позволило провести статистическую обработку. Все цифровые данные были подвергнуты обработке на персональном компьютере Pentium IV с использованием стандартного статистического пакета Microsoft Excel. В ходе обработки материала находились: среднее арифметическое (М), ошибка среднего арифметического (т), стандартное отклонение (G) полученных показателей в выделенных группах больных. Оценка достоверности средних и разницы между ними проводилась . методом Стьюдента-Фишера. Для обработки материалов исследования и их последующего анализа была разработана карта обследования больных, которая, помимо паспортных данных, отражала анамнестические данные, жалобы, результаты клинического, лабораторного, лучевого, инструментального обследования, способы дренирования полостной системы почки, способы лечения, оценку эффективности лечения.
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). STATISTICA позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов. Массив исходных данных был подготовлен таким образом, что была возможность формировать группы и подгруппы в, соответствии с различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации.
В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных, выполнялось построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных, определение типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных, расчет частотных таблиц, как одномерных, так и многоуровневых. Оценка эффективности консервативного и оперативного методов лечения проводилась с помощью процедуры, основанной на модели Фишера. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Критерием статистической достоверности всех получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р 0.05 [38, 39, 40].
Влияние направленного транспорта антибиотиков на показатели системной воспалительной реакции
Наряду с оценкой клинической эффективности экстракорпоральной антибактериальной терапии изучена динамика показателей системной воспалительной реакции (СВР) (табл. 7). Таблица 7. Динамика лабораторных показателей СВР при направленном транспорте антибиотиков у больных острым пиелонефритом.
Результаты лабораторного обследования больных острым пиелонефритом до начала лечения характеризовались картиной выраженной системной воспалительной реакции: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево лейкоцитарной формулы, увеличение содержания глобулинов и уменьшение альбуминов в циркулирующей крови. Ответ организма на воспаление выступает в форме острофазовой реакции, что проявлялось возрастанием в крови уровня белков острой фазы воспаления (БОФ) - С-реактивного белка (СРБ) и церулоплазмина (табл. 7).
При использовании НТА в лечении больных острым пиелонефритом значимое уменьшение показателей СВР отмечено на третьи сутки от начала терапии: статистически достоверное снижение количества лейкоцитов периферической крови (с 14,9±1,7х109/л до 8,0±0,5х109/л), уменьшение палочкоядерного сдвига. На пятые сутки зафиксировано статистически достоверное увеличение содержания альбуминов (с 35,4±5,3 г/л до 44,2±5,5 г/л) (р 0,05) и уменьшение глобулинов в циркулирующей крови (с 27,4±4,4 г/л до 18,8±1,0 г/л), нормализация уровня белков острой фазы воспаления (СРБ и церулоплазмин) и уровня прокальцитонина в крови на третьи-пятые сутки от начала лечения. На пятые сутки отмечено достоверное снижение показателей диагностико-прогностической шкалы SAPS до значений нормы, что свидетельствует об уменьшении воспалительного процесса и клиническом улучшении состояния пациентов (р 0,05). Нормализация лабораторных показателей системной воспалительной реакции по срокам совпадают с наступлением клинической эффективности НТА.
Влияние направленного транспорта антибиотиков на показатели эндотоксикоза.
Результаты лабораторного исследования степени эндотоксикоза по уровню маркеров эндогенной интоксикации показали, что у больных острым пиелонефритом наблюдались отчетливые изменения анализируемых показателей (табл. 8). Таблица 8. Влияние НТА на показатели эндотоксикоза.
Показатель (усл. ед.) Динамика при использовании НТА Исходный уровень. 1 сут. 2 сут. 3 сут. 4 сут. 5 сут. 7 сут. 9 сут. ЛИИ 9,6±1,7 7,5±1,1 4,2±1,9 1,5±0,6 1,3±0,8 1Д±0,5 1,0±0,3 0,8±0,4 МСМ плазмы крови 31,25±0,10 29Д4±0,28 54Д9±0,28 37Д0±0Д7 25Д7±0Д2 18Д5±0,24 16Д9±0,27 14Д5±0Д8 МСМ эритроцитов 56,18±0,б5 52,26±0,56 44,23±0,28 40,27±0,22 38Д0±0Д7 37,59±0ДЗ 36Д8±0,29 34Д5±0,24 МСМ мочи 48,10±2Д7 57,26±3,22 58,24±2Д8 69,37±1,30 51Д2±1Д5 46Д0±1Д4 42Д8±1Д0 41,22±1Д7 ИТ плазмы 17,56±4Д2 13,32±2,П 24,21±3,42 12Д5±1,57 6Д0±1,23 4,18±1,34 ЗД2±1Д5 2,73±0,83 ИТ эритроцитов 21Д2±3,21 18,15±2,32 16Д9±1Д0 13,7±3,45 11,3±2Д5 11,7±0,44 10,5±0,37 8,9±0,52 ИТ мочи 23,2±5,29 27,8±2,63 35,3±2,53 47,7±3,32 25,2±1,22 23,2±1,87 16,6±2,2 13,5±1,5 ИТ мочи /ИТ плазмы. 1,71±0,48 2Д9±0,35 2,96±0,22 3,57±0,24 3,60±0Д4 3,65±0Д2 3,68±0Д6 3,74±0Д7 - изменение показателя статически достоверно (р 0,05) Так, отмечено резкое увеличение ЛИИ (9,6±1,7 усл.ед), отчетливое и достоверное повышение концентрации молекул средней массы (МСМ) как в плазменной части крови (31,25±0,10 усл.ед.), так и в эритроцитах (56,18±0,65 усл.ед). Результатом этого оказалась достаточно высокая интегральная токсичность плазмы крови (17,56±4,12усл.ед.) и эритроцитов (21,1±3,21усл.ед). Одновременно с этим отмечено уменьшение темпов выведения МСМ с мочой (48,10±2,17 усл. ед.) как в результате прямого поражения почек, так и нарушения их фильтрационной иконцентрационной функций (табл. 8).
В результате применения экстракорпоральной антибиотикотерапии у больных данной- группы, на вторые сутки от начала лечения отмечено повышение уровня МСМ плазмы крови и ИТ плазмы. Это обусловлено бактериолизом и массивным выбросом бактериальных токсинов в системный кровоток. Повышение уровня МСМ мочи и ИТ мочи в эти сроки свидетельствует об усилении выведения эндогенных токсических субстанций с мочой в результате функциональной деблокады токсически пораженных почек.
ИТ крови достигает нормальных значений на 3-5 сутки. Нормализация ИТ мочи отмечена только к 7 суткам (р 0,05), что, наряду со снижением уровня токсемии, является подтверждением эффективности проводимой терапии и служит прогностическим фактором (рис. 7, 8, 9). усл.ед.
Динамика показателей системной воспалительной реакции и степени эндотоксикоза у больных острым пиелонефритом при применении НТА и традиционных способов введения антибактериальных препаратов
При сравнении влияния способа- введения антибактериальных препаратов, на проявления системной воспалительной реакции оказалось, что в основной группе отмечено статистически достоверное (Р 0.05) снижение количества лейкоцитов периферической крови (с 14,9±1,7х109/л до 8,0±0,5х109/л), уменьшение палочкоядерного сдвига (10,2±1,4 до 4,6±0,6). На пятые сутки зафиксировано статистически достоверное увеличение содержания альбуминов (с 35,4±5,3 г/л до 44,2±5,5 г/л) и уменьшение глобулинов (с 27,4±4,4 г/л до 18,8±1,0 г/л) в циркулирующей крови, нормализация уровня белков острой фазы воспаления СРБ (с 21,9± 3,4 мг/л до 11,2± 3,2 мг/л), церулоплазмин (с 0,49± 0,07 г/л до 0,3 6± 0,08 г/л), а нормализации уровня прокальцитанина в-крови-(с 4,3±Г,5-до» 0,1±0,03 нг/мл) отмечено, на третьи сутки от начала лечения. На пятые сутки отмечено достоверное стремление показателей диагностико-прогностической шкалы SAPS к значениям нормы, что свидетельствует об уменьшении воспалительного процесса и клиническом улучшении состоянии пациентов, в то время как в контрольной группе это снижение происходило в меньшей степени. Нормализация лабораторных показателей системной воспалительной реакции, по срокам и совпадают с наступлением клинической эффективности НТА. В контрольной группе улучшения и нормализация лабораторных показателей зарегистрирована в среднем на девятые сутки, а в некоторых случаях - лишь к шестнадцатым суткам от начала лечения (рис. 14, 15, 16 и 17). Следует отметить, что разница показателей в исследуемой и контрольной группах статически достоверна (РО.05).
В группе больных, которым применялся НТА, на вторые сутки после начала терапии отмечено статистически достоверное (р. 0,05) повышение ИТ плазмы, что обусловлено бактериолизом в очаге воспаления. В контрольной группе аналогичное повышение ИТ плазмы зафиксировано лишь на пятые сутки от начала лечения. Нормализация показателей ИТ плазмы в основной группе зарегистрирована на 5 сутки, в контрольной - на 16 сутки (рис. 18, 19).
Статистически достоверное (р 0,05) повышение ИТ мочи, как проявление функциональной деблокады токсически пораженных почек, в группе больных с НТА отмечено на 2 сутки после начала лечения. Об усилении выведения эндогенных токсических субстанций с мочой свидетельствует увеличение концентрационного индекса ИТ моча/плазма в основной группе на 3 сутки от начала лечения. В группе больных, которым антибиотики вводились внутримышечно и/или внутривенно повышение ИТ мочи наблюдалось только на 5 сутки и было статистически недостоверно (рис. 14). Отчетливое достоверное снижение ЛИИ отмечено к 3 суткам от начала лечения с применением направленного транспорта антибактериальных препаратов (рис. 20).
Наиболее выраженное и статистически значимое снижение до нормальных значений основных маркеров эндотоксемии в основной группе отмечено на 3-5 сутки. В контрольной группе эти изменения были выражены в меньшей степени и отмечены только к 7 -16 суткам (рис. 18, 19 и 20).
Иммунный статус и реологические свойства крови изучены у 52 (49,5%) больных основной группы и у 48 (39,7%) - контрольной. Динамика анализируемых показателей в зависимости от способа ведения антибактериальных препаратов представлена в таблицах 14 и 15, рисунках 21, 22, 23 и 24.
В группе больных, которым применялся НТА, отмечено достоверное прогрессивное увеличение общего количества лимфоцитов периферической крови, которое достигло нормальных значений к 4 суткам. Повышение показателей РБТЛ с митогеном, зарегистрированное на 7 сутки от начала терапии, свидетельствует о возрастании функциональной активности Т-лимфоцитов. Нормализация показателей гуморального иммунитета наметилась к 5 суткам от начала применения НТА, в то время как в контрольной группе это происходило существенно медленнее и зафиксировано, в среднем лишь на 16-ые сутки (таб. 14).
Статистически достоверное улучшение реологических свойств крови в группе больных, которым применялся НТА зарегистрировано на третьи сутки. Это выражалось в нормализации количества тромбоцитов, фибринстабилизирующего фактора и фибринолитической активности цельной крови, В контрольной группе нормализация аналогичных показателей зафиксирована в среднем лишь на 9-ые - 16-ые сутки. Таким образом, применение НТА у больных острым пиелонефритом оказывает выраженное корригирующее влияние на патологические сдвиги в системе гемокоагуляции (таблица 15, рис. 23 и 24).
Одним из показателей эффективности лечения больных острым пиелонефритом является частота развития гнойных форм воспаления. В группе больных, которым в комплексном лечении применялся НТА гнойный пиелонефрит (апостематозный пиелонефрит, карбункул или абсцесс почки) развился, несмотря на проводимую терапию, в 9 (8.6%) случаев из 105. Среди больных, которым антибактериальные препараты вводились традиционными способами - у 46 (38.1%) из 121 пациентов (рис. 25 и 26).
