Введение к работе
Актуальность исследования
С начала 50-х годов XX века в эпидемиологических исследованиях многих стран отмечается прогрессивный рост числа случаев мочекаменной болезни. Так, если в 1948 - 1952 гг. в США зарегистрированная заболеваемость уролитиазом по данным общей госпитализации составляла 9,47 случаев в год на 10 тыс. населения (Воусе W.H. et al., 1956), то к 1974 году этот показатель возрос до 16,41 (Sierakowski R et al., 1978) и продолжает оставаться высоким в настоящее время (Knight J., 1998)
Постепенное увеличение частоты случаев заболеваемости уролитиазом за последние 15-20 лет отмечено среди жителей северной Канады (Gault М.Н., Chafe L., 2000), Японии (Takeuchi Н. et al., 1999; Yoshida О. et al., 1999), Италии (Trinchieri A. et al., 2000), Испании (Arias Funes F. et al., 2000), Франции (Donsimoni R. et al., 1997; Bohme P. et al., 1999), Англии (Robertson W.G. et al., 1999) и других стран (Pak C.Y.C. et al., 1997).
В данном аспекте заболеваемость уролитиазом в Российской Федерации не является исключением. Согласно данным Информационно-аналитического центра МЗ РФ (Какорина Е.П. и соавт., 2001), ежегодная заболеваемость уролитиазом в целом по стране за последние годы неуклонно возрастает.
Камневыделение - форма уролитиаза, характеризующаяся периодическим отхождением конкрементов из мочевыводящих путей, почечными коликами и осложнениями уролитиаза.
Частота камневыделения, по данным разных авторов, колеблется в больших пределах - от 4,2 до 47,3 %. Столь высокая частота заболевания и возможность развития грозных осложнений диктует необходимость разработки мер индивидуальной профилактики у больных-камневыделителей.
Обособление камневыделения в самостоятельную клиническую форму уролитиаза весьма целесообразно, так как имеются не только особенности в клиническом течении и диагностике, но и в выборе метода лечения. Однако, термин «камневыделение» применяется не всеми авторами. W. Воусе (1969) включает его в более широкое клиническое понятие - «хроническая мочекаменная болезнь». Это отчасти приводит к тому, что в диагнозах камневыделение зачастую не учитывается. У части больных оно является основным клиническим проявлением заболевания и тогда можно говорить о камневыделении как о клинической форме мочекаменной болезни.
Из-за большого количества осложнений (острый и хронический пиелонефриты в 7,4 - 8,65 % случаев; калькулезный пионефроз - в 3,7 - 6,9 %, острая почечная недостаточность, проявляющаяся анурией из-за апостематозного пиелонефрита или обструкции верхних мочевыводящих путей - в 12,5 - 14,3 % случаев, различные стадии хронической почечной недостаточности, развитие коралловидного нефролитиаза) и плохих ^ \ отдаленных результатов, камневыделение относится к тяжелой^ ""
неблагоприятной форме мочекаменной болезни (Аскеров Т.Н., 1969, 1970; Тиктинсктй О.Л., 1980; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000).
Значимость проблемы состоит еще и в том, что болезнь имеет длительное, часто рецидивирующее течение с прогрессирующим нарушением анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей, заканчивающимся хронической почечной недостаточностью. Всё это значительно ограничивает работоспособность больных.
Из анализа доступных нам современных литературных источников видно, что патогенез камнеобразования у камневыделителей практически не изучен.
Все это послужило основанием для проведения данного исследования. Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных- камневыделителей путем его профилактики на основе комплексного исследования особенностей физико-химических свойств мочи.
Задачи исследования
Сравнить клинические проявления, процессы мочеобразования, физико-химические свойства мочи, почечный транспорт основных камнеобразующих веществ и показатели насыщения мочи основными камнеобразующими соединениями у больных с первичным и повторным камневыделением;
Сравнить клинические проявления, процессы мочеобразования, физико-химические свойства мочи, почечный транспорт основных камнеобразующих веществ и показатели насыщения мочи основными камнеобразующими соединениями у здоровых лиц, больных-камневыделителей и больных уролитиазом без камневыделения;
Выявить патогенетические особенности формирования ядра камнеобразования и его дальнейшего роста при камневыделении;
На основании модельного эксперимента обосновать объем профилактических мероприятий и определить его эффективность у больных-камневыделителей и у больных уролитиазом в целом.
Научная новизна исследования
Суть новизны состоит в системном описании многочисленных физико-химических взаимодействий в моче для количественной оценки активности камнеобразования у больных-камневыделителей. На основе такого системного подхода становится возможным планирование индивидуальных мероприятий по профилактике рецидивов мочекаменной болезни у этой категории больных.
В ходе исследования по-новому решены следующие вопросы:
с позиций физико-химических аспектов патогенеза обоснована целесообразность обособления камневыделения в особую форму уролитиаза, наряду с первичным и рецидивным;
впервые описан принцип, порядок работы и интерпритация результатов расчета равновесного состава двухфазной многокомпонентной системы, химической модели мочи и показателей ее насыщения основными камнеобразующими соединениями по оригинальной программе расчета, разрабротанной сотрудниками кафедры и не имеющей аналогов в России и за рубежом;
использован для количественной оценки активности камнеобразования при камневыделении показатель степени насыщения мочи камнеобразующими соединениями, являющийся специфическим по отношению к химической природе прогнозируемых камней;
получены новые данные по патогенезу камнеобразования у больных-камневыделителей, свидетельствующие о преимущественном значении в формировании каменного ядра пересыщения мочи фосфатными камнеобразующими соединениями-апатитами (гидрокси- и карбонатапатит);
на основании модельного эксперимента оценена информативность и вклад физико-химических свойств мочи и показателей ее насыщения основными камнеобразующими соединениями у больных в прогнозирование и профилактику повторного камневыделения и рецидивов мочекаменной болезни в целом.
Практическая значимость исследования
На основании полученных результатов обоснованы индивидуальные профилактические мероприятия и методика оценки их эффективности в ходе лечения и диспансерного наблюдения.
Положения, выносимые на защиту
1. С позиций физико-химических аспектов патогенеза камневыделение является особой формой уролитиаза, отличающейся от первичного и рецидивного камнеобразования.
2. Для прогнозирования риска рецидивов мочекаменной болезни у камневыделителей необходим комплексный учет клинических данных и физико-химических параметров мочи с количественным определением степени ее насыщения малорастворимыми камнеобразующими соединениями (гидроксил- и карбонатапатитами, мочевой кислотой и уратом натрия, оксалатом кальция).
3. Для профилактики рецидивов мочекаменной болезни у камневыделителей необходима индивидуальная оценка активности камнеобразования. Оптимальным интегральным показателем для этого
является степень насыщения мочи малорастворимыми камнеобразующими соединениями.
4. Наиболее эффективным методом профилактики рецидивного камнеобразования у камневыделителей является приведение рН мочи к величинам, уменьшающим ее насыщение фосфатными соединениями-апатитами.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы, клиники урологии Военно-медицинской академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии ВМедА на цикле усовершенствования врачей «Урология» и в материалах лекций и практических занятий по теме «Мочекаменная болезнь».
Апробация и реализация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на на межкафедральном совещании кафедр хирургии усовершенствования врачей №1 и урологии Военно-медицинской Академии им. СМ. Кирова № 40 от 18.мая.2009г., где принято положительное заключение и диссертация рекомендована к защите в диссертационном совете. Работы по теме диссертации заслушивались на конференциях Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (2007, 2008).
По теме диссертации опубликовано 4 научных работ.
Связь с НИР
Исследование выполнено в рамках НИР 3.01.218. п. 12 "Минерал" НИР-3: "Физико-химические аспекты оценки активности и профилактики уролитиаза" Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Структура и объем работы
