Содержание к диссертации
Принятые сокращения 2
ВВЕДЕНИЕ 3-Ю
Глава 1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДВУСТОРОННЕГО ВАРИКО-
ЦЕЛЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11-30
Глава 2. ХАРАКТЕРАСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 31-44
Общая характеристика клинических наблюдений 30-35
Методы исследования 35-44
Глава 3. ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДВУСТОРОННЕМ ВА-
РИКОЦЕЛЕ 45-60
Глава 4. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕ
НИЕ 61-97
Результаты обследования больных двусторонним варикоцеле 61-71
Результаты лапароскопического лечения больных двусторонним варикоцеле 71-97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 98-107
ВЫВОДЫ 108
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 109
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 110-124
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АМП - аортомезентериальный "пинцет"
ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии.
ДВ - двустороннее варикоцеле
ДНСГ - динамическая нефросцинтиграфия
ЗПГШ - заболевания, передающиеся половым путем
КТА - компьютерно-томографическая ангиография
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛВ - левостороннее варикоцеле
ЛВС - левая внутренняя семенная вена
млн./мл - миллионов в миллилитре.
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
НАГ - непрямая ангиография
НПВ - нижняя полая вена
ОТА - олиготератостеноспермия
СВ - субклиническое варикоцеле
СОС - скорость обратного сброса
ТАМХ - среднее значение линейной скорости кровотока
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ЦЦК - цветовое допплеровское картирование
MAR - Mixed Antiglobulin Reaction
PI - индекс пульсационности
RI- индекс резистивности
Введение к работе
Варикоцеле - довольно распространенное заболевание среди мужчин трудоспособного возраста. Ввиду социальной значимости оно входит в перечень мероприятий, проводимых под эгидой ВОЗ [31, 68, 88, 123]. Особое беспокойство вызывает связь варикоцеле с бесплодием, что является предметом пристального исследования последних десятилетий [25, 69, 76, 103, 127, 143, 144, 145]. Диагностика варикоцеле основывалась главным образом на результатах осмотра и пальпации органов мошонки, при этом субклиническая и нередко начальная стадии варикоцеле не диагностировались. Появление новых методов исследования (флебография, УЗИ, термография) позволило диагностировать варикоцеле при всех стадиях и более детально исследовать не только сосуды органов мошонки, но и ренокавальный анастомоз и выявлять причины его возникновения [45 57, 64, 65, 73, 75, 83, 138, 140, 4, 79, 80, 139]. Применение современных методов исследования, особенно УЗИ с допплерографией и термография в значительной степени способствовали росту выявлямости двустороннего варикоцеле (ДВ). Эти методы позволяют выявить расширение вен на субклинической стадии [3, 24, 101], когда оно не определяется пальпаторно. По данным разных авторов [4, 79, 83], двустороннее варикоцеле встречается от 9,1 до 85,7% случаев.
Работы по изучению эпидемиологии двустороннего варикоцеле можно разделить на два этапа: до применения УЗИ и после применения УЗИ с допплерографией. При традиционных методах диагностики двустороннего варикоцеле его выявляемость составляла от 9 до 17,7% [18, 30, 69, 119], а с применением современных методов этот показатель возрос до 30 - 87,5% и более [3,79,101, ПО, 122].
Особый интерес представляют работы последних лет, когда применение комплексной диагностики позволило выявить большой процент больных ДВ. Так, исследование левостороннего и правостороннего варикоцеле у 28 подростков показало, что при использовании физикальных методов варикоцеле слева выявлено у 92,8%, и справа - у 10,7%; при контактной термогра-
5 фии - у 100% и 89% соответственно, при венографии - 100% и 85,7% ретроспективно, при физикальных методах исследования варикоцеле не выявлено у 2 (7,2%) из 28 больных слева и у 21 (87,5%) из 24 - справа [79]. На основании полученных данных авторы считают, что варикоцеле является двусторонним заболеванием.
В другом исследовании (Y. Gat и соавт. (2004), оценивая чувствительность 3 неинвазивных методов (физикальные методы, скротальная контактная термография и ультразвуковая допплерография) у 214 инфертильных больных варикоцеле, у 195 из них (91,1%) варикоцеле выявили у 37 больных (19%) слева, у 3 (1,5%) - справа и у 155 (79,5%) - с двух сторон.
Результаты 740 флебографии со склеротерапией полученные Y. Gat и соавт. (2005) у больных варикоцеле показали, что у 84% больных заболевание имеет двусторонний процесс, а венозные коллатерали и шунты встречаются в 70% случаев слева и в 75% справа.
Вопрос, касающийся оперативного лечения двустороннего варикоцеле, остается дискуссионным ввиду малого числа работ, поэтому среди урологов нередко возникают спорные моменты о целесообразности выполнения оперативного вмешательства с обеих сторон при ДВ. Некоторые урологи высказываются против выполнения операции с двух сторон, однако единичные сообщения свидетельствуют о том, что при двустороннем варикоцеле процент бесплодия достоверно больше, чем при одностороннем [4, 136, 156]. Кроме того, доказано, что у больных ДВ двустороннее лигирование внутренних семенных вен по сравнению с односторонним значительно улучшает показатели спермограммы. В частности, D. Scherr, М. Goldstein (1998) изучали показатели спермограммы у 91 пациента с двусторонним варикоцеле до и после операции. У 65 человек выполнена двусторонняя и у 26 - односторонняя варикоцелэк-томия. В I группе концентрация сперматозоидов после операции с двух сторон увеличилась на 140,2%, плодовитость — на 95,9%; в II группе этот показатель после операции с одной (левой) стороны увели-
чился на 44,8% и плодовитость - на 42,5%. Авторы пришли к выводу о целесообразности расширения оперативного вмешательства при двустороннем варикоцеле, т.е. выполнении варикоцелэктомии с обеих сторон.
Таким образом, проблемы диагностики и лечения варикоцеле представляют особый интерес в связи с увеличением роста двустороннего варикоцеле за счет выявления невыраженной формы, а также с учетом дискуссионных вопросов, касающихся целесообразности оперативного лечения с двух сторон.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных двусторонним варикоцеле.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике
двустороннего варикоцеле как высокоинформативного метода.
2. Исследовать вопросы сперматогенеза и гормонального фона у больных
двусторонним варикоцеле.
3. Уточнить показания к выполнению двустороннего лапароскопического
лечения у больных с двусторонним варикоцеле.
Определить возможности и эффективность лапароскопического метода лечения при двустороннем варикоцеле.
Оценить результаты одно- и двустороннего лигирования внутренней семенной вены у больных двусторонним варикоцеле.
Научная новизна
Изучены возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле. Вывялена высокая информативность ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле, особенно при невыраженных стадиях.
Установлено, что у больных двусторонним варикоцеле нарушение спермограммы и процент бесплодия выше, чем у больных с односторонним варикоцеле.
Разработаны и внедрены в клиническую практику наиболее четкие показания к выполнению лапароскопического метода лечения больных двусторонним варикоцеле.
Впервые оценена эффективность методов оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле - склеротерапии и лапароскопического метода при одно- и двустороннем варикоцеле.
Впервые при анализе методов оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле основное внимание было уделено не только их эффективности, но и качеству жизни больных в послеоперационном периоде.
Установлено, что лапароскопический метод является минимально ин-вазивным и эффективным в лечении больных двустороннем варикоцеле.
Впервые в лечении двустороннего варикоцеле использовано лапароскопическое лигирование семенных вен с двух сторон, которое является минимально инвазивным и высокоэффективным методом. Выявлено, что двустороннее лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены значительно улучшает сперматогенез по сравнению с односторонним. При оперативном лечении больных ДВ в послеоперационном периоде использованы лекарственные препараты, улучшающие микроциркуляцию в яичках и сперматогенез. Сочетанное применение операции и лекарственной поддержки значительно улучшили сперматогенез в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Практическая ценность работы состоит в оценке возможностей современных методов (ультразвуковой допплерографии) в диагностике двустороннего варикоцеле и использовании лапароскопического метода лечения больных двусторонним варикоцеле.
Внедрена методика УЗИ с применением допплерографии у больных двусторонним варикоцеле для исследования кровотока в органах мошонки. Неоднократный динамический контроль за диаметром семенной вены, а также скоростью обратного сброса крови по венам лозовидного сплетения избавляет пациентов от применения более инвазивных методов исследования, таких как флебография и флеботензиометрия. Обосновано применение УЗИ с допплерографией для регистрации обратного сброса крови при натуживании в гроздевидном сплетении как важного диагностического симптома, свидетельствующего о затруднении венозного оттока по семенной вене в зависимости от степени варикоцеле или наличия рецидива после операции.
Наряду с анализом эффективности лапароскопического метода (качество жизни больных, количество послеоперационных осложнений, улучшение спермограммы) в лечении больных двусторонним варикоцеле, проведен сравнительный анализ лигирования семенных вен с одной и двух сторон.
Результаты оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле показывают, что лапароскопическия высокоэффективна и является методом выбора наряду с микрохирургическим методом в лечении этих больных.
Лапароскопические операции наиболее эффективны и экономически выгодны при двустороннем варикоцеле. В связи с высокой инвазивностыо открытую операцию выполняют очень редко. К сожалению, эндоваскуляр-ные методы при двустороннем варикоцеле неэффективны.
Научные положения, выносимые на защиту
На основании результатов исследования двустороннего варикоцеле урологом и проведения затем углубленного обследования оценена эффективность метода УЗИ с допплерографией. Обследование больного урологом и ультразвуковая допплерография значительно повышают выявляемость таких больных.
УЗИ в сочетании с допплерографией позволяет также повысить процент выявляемое больных субклинической формой варикоцеле, установить
9 степень дилатации вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, обратный сброс по яичковой вене, левостороннюю венную почечную гипертен-зию, снижение скорости кровотока в почечных венах при варикоцеле.
У больных двусторонним варикоцеле, как правило, расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения справа выражено менее значительно, чем слева. Чаще всего справа варикоцеле соответствует субклинической форме и I - II степени. Двустороннее варикоцеле III степени встречается значительно реже по сравнению с другими его вариантами.
Оперативное лечение больных двусторонним варикоцеле выполняется при бесплодном браке, нарушении сперматогенеза или болевого симптома с обеих сторон. Наиболее оптимальными методами оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле являются лапароскопический и микрохирургический методы.
Лапароскопические операции при двустороннем варикоцеле являются наиболее выгодными в плане как эффективности, так и экономичности. При двустороннем варикоцеле открытую операцию из-за инвазивности выполняют очень редко. Эндоваскулярные методы при двустороннем варикоцеле имеют большой процент неудач и рецидивов.
Использование лапароскопического лигирования семенных вен с двух сторон при лечении двустороннего варикоцеле в сочетании с медикаментозной терапией в послеоперационном периоде значительно улучшает сперматогенез. При этом выявлено достоверное улучшение показателей спермо-граммы после операции с двух сторон по сравнению с односторонним лиги-рованием семенной вены.
Реализация работы
Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ЦКБ МПС, ГБ №3.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей, на кафедре хирургии и онкологии РУДН и кафедре эндоскопической урологии РМАПО.
10 Внедрение результатов в практику
Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ГБ №3, ГКБ №7, ЦКБ МПС и г. Москвы и урологического отделения ГКБ СМП г.Душанбе.
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (из них 2 — в журналах, рекомендованных ВАК России).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 1-м конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (22-26 апреля 2001 г., Кисловодск-Домбай), 4-м конгрессе международного общество андрологов (Корея, 2005 г), 5-м российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие (Москва, 2007 г), на международном конгрессе андрологов (Сочи, 2007 г); 23 апреля 2007 г. на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК MP РУДН и эндоскопической урологии РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений клиники ГБ №3, ЦКБ МПС №1 и городской поликлиники №20 г. Москвы МЗ РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из
введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 160 источников: 46 работа отечественных и 114 - зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 9 таблицами и 45 рисунками.
![Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона [Электронный ресурс]](/i/i/4345/195709.png "Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона [Электронный ресурс] Мазуренко Денис Александрович")