Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы. комбинированное оперативное лечение коралловидного нефролитиаза 12 стр.
1.1.Особенности клинического течения болезни у больных коралловидным нефролитиазом и его классификация 12 стр.
1.2. Виды оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом 16 стр.
1.3. Комбинированные методы оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом 28 стр.
ГЛАВА 2. Материалы и методы 39 стр.
2.1. Характеристика групп больных и критерии их отбора 39 стр.
2.2. Методы обследования больных коралловидным нефролитиазом в до- и послеоперационном периодах 53 стр.
2.3 Методы, статистической обработки результатов исследования 59 стр.
ГЛАВА 3. Результаты оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом 60 СТР.
3.1. Анализ применения открытого оперативного лечения в сочетании с
дистанционной литотрипсией у больных коралловидным нефролитиазом 60 стр.
3.2. Анализ применения перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией у больных коралловидным нефролитиазом 71 стр.
3.3. Сравнительные результаты комбинированного лечения больных коралловидным нефролитиазом с открытым оперативным вмешательством в виде монотерапии 80 стр.
ГЛАВА 4 Отдаленньж результаты комбинированного оперативного лечения больных коралловидным
Нефролитиазом 87 стр.
Заключение 100стр.
Выводы 109стр.
Практические рекомендации 110стр.
Список литературы
- Виды оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом
- Методы обследования больных коралловидным нефролитиазом в до- и послеоперационном периодах
- Анализ применения перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией у больных коралловидным нефролитиазом
- Сравнительные результаты комбинированного лечения больных коралловидным нефролитиазом с открытым оперативным вмешательством в виде монотерапии
Введение к работе
Мочекаменная болезнь продолжает занимать одно из первых мест среди урологических заболеваний. Многие исследователи считают, что одной из самых сложных форм мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз. Тщательное изучение этиологии, сложность патогенеза, особенности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, позволило сотрудникам 2 МОЛГМИ имени Н.И.Пирогова выделить коралловидный нефролитиаз в отдельную нозологическую группу (Э.К. Яненко, 1980).
По данным различных авторов, среди урологических больных коралловидный нефролитиаз встречается в 6-7% случаев (Э.К.Яненко 1980 г., Н.А.Лопаткин 1990 г.). Как правило, данная форма заболевания встречается среди лиц трудоспособного возраста, и, имея злокачественное течение, склонное к быстрому рецидивированию становится частой причиной инвалидизации больных. Проблема лечения больных коралловидным нефролитиазом актуальна до настоящего времени и вызывает широкую дискуссию. Установлено, что даже при постоянном проведении комплексной консервативной терапии по поводу коралловидных камней происходит глубокое изменение всех структур почки сопровождающееся нарушением её функции. Сложность течения заболевания требует индивидуального решения вопроса о выборе метода
5
лечения, при этом основным методом остается оперативное
вмешательство.
До 80-х годов основным методом удаления коралловидного камня было открытое оперативное вмешательство. За последние десятилетия в клиническую практику внедрены новые методы диагностики, усовершенствованы методы оперативного вмешательства при коралловидных камнях почек, разработаны показания к перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии. Внедрение новых технологий в урологии коренным образом изменило подход к выбору оперативного метода лечения. Была разработана классификация коралловидного нефролитиаза, которая во многом определила тактику лечения. В начальных стадиях заболевания первенство стало принадлежать, так называемым, малоинвазивным вмешательствам -дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитотомии. Однако, в особо сложных случаях, при полном коралловидном камне и снижении функции почки более 60% и наличии острого воспалительного процесса -открытое оперативное вмешательство остается методом выбора (Лопаткин Н.А.,Яненко Э.К., 1991).
Использование новых методов лечения коралловидного нефролитиаза расширило границы оказываемой помощи, так появилась возможность комбинации различных методов лечения. Хорошо известен факт, что при проведении открытого оперативного вмешательства
6 удаление всех камней не всегда оправдано, так как операция может
осложниться кровотечением и как следствие - нефрэктомией. Удаление
оставшихся фрагментов стало возможным в послеоперационном периоде
путем дистанционной литотрипсии. При применении перкутанной
нефролитотомии, резидуальные камни остаются в 37,2 % случаев, что
также требует проведения дистанционной литотрипсии вторым этапом
(Мартов А.Г., 1993).
Комбинированное лечение пациентов коралловидным нефролитиазом на сегодняшний день является общепризнанным (Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., 2003; Merhej S., Jabbour М., 1998; Jemni М., Bacha К., 1999; Gerber G.S. 1999).
Однако за последние годы, проведенные клинические исследования с экономической оценкой и анализом отдаленных результатов лечения пациентов коралловидным нефролитиазом позволили несколько изменить существующий подход в выборе метода оперативного лечения.
M.C.Goel, R.Ahlawat (1999), К. Tazi, et al. (2000) провели сравнительную оценку открытого оперативного вмешательства, дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитотомии у пациентов коралловидным нефролитиазом, с анализом финансово-экономических характеристик, длительности лечения, степени освобождения от камня, наличия резидуальных фрагментов, требующих какого либо оперативного пособия. В ходе проведенного исследования было показано, что открытое
7 оперативное вмешательство, по сравнению с комбинированным лечением,
является экономически выгодным вариантом лечения сложного
коралловидного нефролитиаза и характеризуется наряду с равными
сроками пребывания больного в стационаре, высокой частотой
послеоперационного освобождения почки от камней.
В отечественной и зарубежной литературе отражен небольшой
первоначальный опыт применения открытого оперативного лечения в
сочетании с дистанционной литотрипсией, который позволяет судить о
перспективности этого направления. До настоящего времени окончательно
не определена эффективность комбинации оперативного лечения в
сочетании с дистанционной литотрипсией. Не менее важным вопросом,
определяющим окончательный результат лечения, является
функциональное состояние почки в отдаленном послеоперационном
периоде, которое также требует более детального изучения. В зарубежной
и отечественной литературе встречается достаточно много работ по
применению перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной
литотрипсией (29,41,05,125,139). Однако большинство исследователей
изучают данную методику лечения по эффективности освобождения почки
от конкремента, не уделяя должного внимания функциональному
состоянию почки и рецидивированию нефролитиаза в отдаленном
периоде. Все это определяет актуальность изучения проблем
комбинированного оперативного лечения коралловидного нефролитиаза.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить эффективность применения комбинированных оперативных вмешательств у больных коралловидным нефролитиазом для улучшения результатов лечения.
Для достижения цели мы поставили перед собой следующие задачи.
Изучить результаты применения и определить показания к проведению перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией у больных коралловидным нефролитиазом.
Изучить результаты применения и определить показания к проведению открытого оперативного лечения в сочетании с дистанционной литотрипсией у больных коралловидным нефролитиазом.
Провести сравнительный анализ применения комбинированного оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом и открытого оперативного вмешательства.
Определить причины возникновения осложнений при комбинированном оперативном лечении больных коралловидными камнями.
Изучить функциональное состояние почек в отдаленном периоде после комбинированного оперативного лечения и открытого оперативного вмешательства в виде монометода у больных коралловидным нефролитиазом.
9 НАУЧНАЯ НОВИЗНА данной работы заключается в том, что доказана
более высокая эффективность комбинированного оперативного лечения
больных коралловидным нефролитиазом по сравнению с открытым
оперативным вмешательством в виде монометода. Проведено изучение
влияния различных видов оперативного лечения, в том числе
комбинированных на течение заболевания и функциональное состояние
почки в отдаленном периоде.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ исследования состоит в уточнении
показаний и противопоказаний к применению той или иной методики
оперативного лечения коралловидного нефролитиаза с учетом
функционального состояния почек в отдаленном послеоперационном
периоде. Определены оптимальные условия и сроки проведения второго
этапа лечения при применении комбинации оперативных вмешательств у
больных коралловидным нефролитиазом.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Комбинированное оперативное лечение является высокоэффективным и
малотравматичным методом удаления камней у больных коралловидным
нефролитиазом.
2. Пиелонефролитотомия является эффективным методом удаления
коралловидных камней, сопровождаясь минимальным количеством
послеоперационных осложнений и вторичных незапланированных процедур, при минимальном сроке лечения.
3. Выбирая метод лечения сложных форм коралловидного нефролитиаза
необходимо учитывать не только степень освобождения почки от конкремента,
но и его влияние на функциональное состояние почки, отдавая предпочтение
комбинации перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной
литотрипсией.
4. Функциональные результаты оперативного лечения коралловидного
нефролитиаза зависят как от выбранной методики вмешательства, так и от
количества осложнений в послеоперационном периоде и продолжительности
лечения.
СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Работа выполнена по плану научных работ научно-исследовательского института урологии и утверждена на заседании Ученого Совета НИИ урологии МЗ РФ № 2 (протокол № 35-а от 11.02. 2002 г.)
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертационная работа апробирована на заседании Координационного Совета
№ 3 Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ.
ОБЪЕМ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из
введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы. Текст иллюстрирован 14 таблицами, 6 диаграммами и 10
рисунками. Список литературы представлен 88 отечественными и 59 иностранными источниками.
Работа основана на ретроспективном анализе лечения и катамнестическом обследовании 98 больных коралловидным нефролитиазом, находившихся в урологической клинике НИИ урологии и на базе урологических отделений городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы.
Хочу выразить глубокую признательность и благодарность директору НИИ Урологии МЗ РФ, академику РАМН Н.А. Лопаткину за предоставленную возможность написания диссертации, научному руководителю д.м.н., проф. Яненко Э.К., всем сотрудникам института урологии и больницы, без участия и помощи которых данная работа не была бы выполнена.
«Наиболее сложной главой почечнокаменной болезни до настоящего времени следует считать...коралловидный нефролитиаз, остановить развитие которого медицинская наука ещё не имеет возможности».
Н.А. Лопаткин.
Виды оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом
До настоящего времени вопрос о лечении больных коралловидным нефролитиазом вызывает множество трудностей. Результаты лечения больных коралловидными камнями по данным различных авторов противоречивы.
Большинство авторов придерживаются активной тактики ведения больных коралловидным нефролитиазом, так как при отсутствии лечения камень ведет к глубоким изменениям всех структур почки и нарушению её функции [80,82,88,144]. Однако есть группа больных, которым проводится консервативная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, снижение воспалительного процесса, улучшение гемодинамики, иммуномодуляцию, и позволяющую надеяться на стабилизацию процесса и замедление роста камня [78,82]. Так многие исследователи рекомендуют проведение консервативного лечения лицам с выраженными интеркурентными заболеваниями, пожилым больным, беременным, у которых удаление камня целесообразно производить только при возникновении жизненно опасных осложнений [11,18,19]. Необходимым условием, проведения консервативной терапии является удовлетворительная функция почек, отсутствие болей, гематурии и нарушения уродинамики верхних мочевых путей [43,78,80]. Продолжительность периода стабилизации функции почки при коралловидном нефролитиазе обусловлена качеством проводимой терапии и индивидуальными особенностями организма, поэтому при проведении консервативной терапии обязательным условием является постоянное динамическое наблюдение за пациентом.
Несмотря, на возможности современной медикаментозной терапии и эффективных методов детоксикации, уровень смертности при коралловидном нефролитиазе достигает 30%, превышая таковой у больных перенесших, операцию [80,82,84,87,88,114,140,141,144]. Таким образом, основным методом лечения данной категории больных остается оперативное удаление коралловидного камня. Это объясняется и тем, что в большинстве случаев коралловидный нефролитиаз имеет злокачественное течение, проявляясь тупыми болями в поясничной области, хроническим пиелонефритом, который нередко течет с обострениями, дилятацией лоханочно-чашечной системы, нарушением функции почек. Своевременная диагностика, начинающихся клинических проявлений коралловидного нефролитиаза, связанная с внедрением новых методов исследования основное место среди которых занимает ультразвуковое сканирование, позволила снизить количество больных, поступающих в клинику с хронической почечной недостаточностью и с пионефрозом, являющимися абсолютными показаниями к проведению оперативного лечения. К абсолютным показаниям проведения оперативного лечения следует отнести гематурию, развитие острого гнойного пиелонефрита, острого паранефрита, анурию, прогрессирующую гибель почечной паренхимы. Относительными показаниями являются болевой синдром, рост камня, незначительное ухудшение функции почки [80].
Адекватность выбора оперативной лечебной тактики зависит от оценки общего состояния больного и верного определения конечной цели и лечения функциональной реабилитации пораженной почки. Функциональные последствия органосохраняющего оперативного вмешательства определяются преимущественно двумя моментами: активностью продолжающегося воспалительного процесса в почке и интраопреационным повреждением её паренхимы, связанным с ишемией, развивающейся во время выключения кровотока. Исходом того и другого процесса является сморщивание почки, интенсивность которого и будет определять функциональный результат операции [33]. Основными факторами, определяющими выраженность ишемического повреждения почки во время оперативного вмешательства, являются состояние микроциркуляторного русла почек, обуславливающее адекватность доставки кислорода клеткам, и активация свободнорадикального окисления, связанного с избыточной генерацией радикалов кислорода в этот период.
Методы обследования больных коралловидным нефролитиазом в до- и послеоперационном периодах
Обследование больных коралловидным нефролитиазом проводилось согласно алгоритму, выработанному для данной категории больных.
Первоначально выполнялся осмотр уролога, при котором выявлялись жалобы больного, анамнез заболевания, проводилось исследование по органам и системам, измерялось АД. Необходимым условием являлось проведение осмотра терапевтом, с выполнением электрокардиограммы.
Всем больным производили клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимические анализы крови (определение мочевины, креатинина, электролитов), определялась группа крови, резус-фактор, что позволило определить состояние больного и подготовить к оперативному лечению.
Определяя активность воспалительного процесса, прежде всего мы обращали внимание на содержание лейкоцитов в моче. Для исследования мочи использовали утреннюю среднюю порцию в количестве 5-7 мл, взятую после туалета наружных половых органов.
Всем пациентам проводили бактериологическое исследование мочи. Исследование проводилось методом секреторного посева на питательную среду (5% кровяного агара или Cled-arap), с последующим определением степени бактериурии по количеству колоний. Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, применялись методы, заключающиеся в способности исследуемых препаратов подавлять рост микрофлоры мочи на различных питательных, средах с помощью стандартных бумажных дисков, помещенных на плотную питательную среду в чашке Петри.
Клинические методы обследования направлены на выяснение состояния больного, не менее важным, определяющим моментом, при определении метода оперативного лечения являлось морфо-функциональное состояние почек. Изучить состояние почек и определить объем вмешательства помогали инструментальные методы обследования, включавшие в себя ультразвуковое, рентгенологическое и радиоизотопное исследования.
Обследование начиналось с ультразвукового исследования (аппарат «Брюль и Кьер» - 3409 (Дания)) которое является ведущим скрининг методом при постановке диагноза мочекаменной болезни. Основной задачей при ультразвуковом сканировании было выяснение состояния почки на стороне поражения, её размеров, толщины паренхимы, наличия пиелоэктазии, размера и формы конкремента, а также состояния контрлатеральной почки. Для исследования использовались стандартные датчики 3,5 МГЦ, работа аппарата производилась в режиме реального времени. При катамнестическом обследовании основное внимание уделяли наличию рецидива камнеобразования, а также дилятации чашечно-лоханочной системы.
Необходимо отметить, что обзорная и экскреторная урография до настоящего времени продолжает оставаться одним из основных методов обследования больных с коралловидными камнями, позволяя оценить форму, размеры, контрастность и расположение камня в чашечно-лоханочной системе. Не менее информативно рентгенологическое исследование в оценке характера ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Обзорная и экскреторная урография проводилась всем пациентам на аппарате РУМ-20М отечественного производства или BV-25 («Philips», Германия). На обзорной урограмме, конкременты выявлялись в 100% случаев, так как пациенты с уратным нефролитиазом отсутствовали. После выполнения обзорной урограммы, внутривенно вводилось контрастное вещества (60-76% раствор урографина 40-50 мл). Последовательность выполнения снимков по времени определялась индивидуально и зависела от функционального состояния почек. Однако, несмотря на высокую информативность экскреторная урография не дает информацию о состоянии секреторной функции почек. Для определения секреторной функции почек использовались методы радиоизотопного исследования.
Радиоизотопная ренография с 1-123 гиппураном проводилась лишь у 5 (6,1%) больных. В 93 случаев проводилась динамическая нефросцинтиграфия на гамма-камере "Picker" (США) с тубулотропным препаратом 131 -гиппураном, который после введения в кровеносное русло секретируется клетками проксимальных почечных канальцев.
Анализ применения перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией у больных коралловидным нефролитиазом
В настоящее время многими авторами сочетание перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии признано оптимальным при лечении коралловидного нефролитиаза. Расширение показаний к чрескожной хирургии, обусловлено желанием, избавить больного от операционной травмы, наносимой при традиционных методах лечения.
Нами проведен анализ эффективности перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией у 26 больных в возрасте от 40 до 61 года (группа 2), средний возраст составил 49,9±5,6лет. Всего 26 больным выполнено 74 операции, из них первым этапом 26 перкутанных нефролитотомийи. В ближайшем послеоперационном периоде одному больному выполнено открытое оперативное вмешательство по поводу кровотечения и тампонады лоханки. Произведена остановка кровотечения, удаление сгустков из чашечно-лоханочной системы, ренефростомия. Вторым этапом по поводу резидуальных камней произведено 47 сеансов дистанционной литотрипсии.
Необходимо отметить, что, несмотря, на наличие бактериурии лишь у 12 (46,2 %) человек, перед операцией всем больным, с целью профилактики острого пиелонефрита, проводилась противовоспалительная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Двенадцати пациентам, у которых имелась антибиотикограмма антибиотики назначались с учетом чувствительности микрофлоры. Необходимость применения антибактериального лечения, обусловлена длительной ирригацией больших объемов растворов, что создает предпосылки для повреждения эндотелиального барьера слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы и чревато развитием гнойно-септических осложнений.
Помимо этого, применяя перкутанную нефролитотомию в случаях большого по объему камня, создание дополнительных доступов к почке, чревато возникновением такого грозного осложнения, как кровотечение. При проведении чрескожного вмешательства, стремились удалять камень из одного-двух доступов. Исходя из этого правила, у 22 (84,6%) анализируемых больных операция выполнялась из одного доступа, и лишь у 4 (15,4 %), для максимального удаления коралловидного камня потребовалось выполнение второго пункционного доступа к камню. В тех случаях, когда изначально, учитывая, форму и размер камня, предполагалось большое количество доступов, мы отдавали предпочтение открытому оперативному лечению.
Однако у 2 (11,6%) больных все же отмечены интраоперационные кровотечения объемом до 1 литра. Возникновение кровотечений затруднило дальнейшее проведение перкутанного разрушения камней и привело к оставлению резидуальных фрагментов. В остальных случаях оставление резидуальных камней отмечалось из-за особенности расположения фрагментов, когда они были труднодоступны и дальнейшее манипулирование на необнаженном органе могло привести к кровотечению, потребовав проведения открытого оперативного лечения.
Среди послеоперационных осложнений наиболее часто отмечались обострения пиелонефрита и кровотечения. Так кровотечения после первого этапа лечения, отмечены у 4 (15,4%) больных. Из них у троих больных кровотечения купированы консервативно. У 1 (3,8%) больного как было сказано выше, потребовалось проведение открытого оперативного лечения в течении первых суток.
Несмотря, на наличие бактериурии лишь у 12 (46,2%) больных и проведение предоперационной антибактериальной подготовки, у большинства пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось повышение температуры тела и ознобы, являющиеся следствием обострения хронического пиелонефрита. Также как и кровотечения, атаки пиелонефрита во второй группе чаще наблюдались после первого этапа лечения. Так у 3 (11,5%) больных, в послеоперационном периоде возникла атака пиелонефрита. У двоих из этих пациентов обострение пиелонефрита отмечено и после второго этапа лечения. У (3,8%) пациента на фоне обострения пиелонефрита отмечено, незначительное повышение креатинина до 0,14 ммоль\л и мочевины до 10,1 ммоль\л, которые нормализовались после проведенной инфузионной терапии.
Необходимо отметить, что уровень вторичных вмешательств после проведения перкутанной нефролитотомии был незначительным. Так лишь у 1 (3,8%) пациента потребовалась повторная чрескожная пункционная нефростомия, в связи с нефункционирующей нефростомой и начинающейся атакой пиелонефрита.
Дистанционная литотрипсия резидуальных камней проводилась через 9-28 дней (в среднем 15,3±9,5 дней). Критериями возможности проведения сеанса дистанционной литотрипсии являлись: клиническая картина послеоперационного периода, субъективное состояние пациента, данные лабораторных методов исследования, рентгенологического контроля и ультразвукового исследования. Для избавления от резидуальных фрагментов понадобилось от 1 до 4 сеансов дистанционной литотрипсии, при этом среднее количество сеансов на одного человека составило 1,7± 1,3.
Сравнительные результаты комбинированного лечения больных коралловидным нефролитиазом с открытым оперативным вмешательством в виде монотерапии
Для определения эффективности оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, проведена сравнительная оценка результатов у больных исследуемых групп, с учетом возникающих осложнений. Основными в нашей работе являются группы больных, которым проведены различные варианты комбинированного оперативного лечения коралловидного нефролитиаза. В группу сравнения включены 32 пациента, которым было выполнено открытое оперативное вмешательство: 12 пациентам секционная нефролитотомия, 20 пациента пиелонефролитотомия. Основываясь на принятой в нашей клинике классификации коралловидного нефролитиаза, нами были выделены основные параметры подбора в сравниваемые группы. Так, по размеру и форме . конкремента, наличию пиелоэктазии, степени активности воспалительного процесса и функционального состояния почек все три группы были статистически однородны. Основными параметрами, по которым проводилось сравнение были - койко-день, количество госпитализаций, наличие интра- и послеоперационных осложнений. Наличие резидуальных камней в почке в ближайшем послеоперационном периоде был основным критерием эффективности лечения.
В результате проведенного анализа было установлено, что наибольшая длительность лечения была у пациентов первой группы, а наименьшая у пациентов третей группы подгруппы Б, которым выполняли пиелонефролитотомию в виде монометода. р 0,05, различия статистически достоверны.
Как видно из представленных в таблице 10 данных, комплексное лечение коралловидного нефролитиаза (пациенты первой и второй групп) по длительности пребывания в стационаре и времени общей нетрудоспособности значительно превосходит группу пациентов, которым выполнялось в качестве монотерапии открытое оперативное вмешательство.
Данное обстоятельство можно объяснить тем, что несмотря на менее инвазивныи характер эндоскопического вмешательства и минимальную травму паренхимы почки в ходе пиелонефролитотомии существует необходимость послеоперационной реабилитации органа перед проведением второго этапа лечения, в нашем случае дистанционной литотрипсии.
В свою очередь, за один сеанс дистанционной литотрипсии не всегда удается избавить пациентов от клинически значимых резидуальных фрагментов камня, что также удлиняет сроки лечения, так как требует определенного срока реабилитации почки между сеансами дробления. Так, в первой и второй группах пациентам в качестве второго этапа лечения было выполнено в общей сложности 62 и 47 сеансов ДЛТ, что в среднем составило 1,5±0,7 и 1,7±1,3 сеанса на каждого пациента соответственно.
Как видно из таблицы 12, наибольшая частота осложнений имела место у пациентов 3 группы (подгруппы А), которым выполнялась секционная нефролитотомия, а наименьшая - у пациентов второй группы, что в принципе не коррелирует с данными характеризующими продолжительность лечения (средний койко-день), которые составили 40,1 и 44,0 койко-день соответственно. Однако, полученные результаты вполне объяснимы с позиции сроков реабилитации пациента после купирования возникшего осложнения и возможности выполнения второго этапа лечения (пациенты первой и второй группы). Необходимо отметить, что лишь в подгруппе Б больных 3 группы, которым выполнялась секционная нефролитотомия у 1(8,3%) пациента, по поводу развившегося в ближайшем послеоперационном периоде кровотечения из оперированной почки произведена нефрэктомия. Наличие послеоперационных осложнений потребовало проведение вторичных незапланированных процедур, уровень которых является важным критерием оценки метода лечения. Сравнительная характеристика применения вторичных незапланированных процедур представлена в таблице 13.
![Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона [Электронный ресурс]](/i/i/4345/195709.png "Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона [Электронный ресурс] Мазуренко Денис Александрович")