Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ортотожческая реконструкция мочевого пузыря и морфометаболические изменения (обзор литературы) 12
1.1. Показания к замещению мочевого пузыря сегментами желудочно-кишечного тракта 12
1.2. Варианты ортотопической реконструкции мочевого пузыря 15
1.2.1. Формирование ортотопического мочевого резервуара из подвздошной кишки 15
1.2.2. Создание артифициального мочевого резервуара из сегмента желудка 21
1.3. Морфофункциональные особенности артифициального мочевого пузыря 27
1.4. Метаболические изменения после ортотопической реконструкции мочевого пузыря 34
1.5. Заключение 41
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 43
2.1. Характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Методы обследования больных 50
2.3. Статистическая обработка данных 59
ГЛАВА 3. Особенности ортотопического замещения мочевого пузыря сегментами желудочно-кишечного тракта 61
3.1. Ортотопическая цистопластика изолированным сегментом тонкой кишки 61
3.2. Ортотопическая цистопластика желудочным лоскутом 74
3.3. Ортотопическая цистопластика при сочетании патологии мочевого пузыря с протяженными сужениями тазовых отделов мочеточников 84
ГЛАВА 4. Морфологические изменения слизистой артифициального мочевого пузыря в различные сроки после операции 87
4.1. Особенности гистологических изменений после тонкокишечной цистопластики 89
4.2. Морфологическая адаптация артифицианьного мочевого резервуара из сегмента желудка 104
4.3. Иммуногистохимическое исследование активности апоптоза и пролиферативного потенциала в тонкокишечном и желудочном мочевых резервуарах ПО
ГЛАВА 5. Результаты морфологических и метаболических изменений после ортотопическои цистопластики : 118
5.1. Результаты морфологических изменений идеального мочевого резервуара 118
5.2. Результаты морфологических изменений ортотопического желудочного резервуара 122
5.3. Метаболические и электролитные нарушения у больных с желудочно-кишечным неоцистисом 124
Заключение 133
Выводы 144
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Формирование ортотопического мочевого резервуара из подвздошной кишки
- Статистическая обработка данных
- Ортотопическая цистопластика желудочным лоскутом
- Морфологическая адаптация артифицианьного мочевого резервуара из сегмента желудка
Введение к работе
оперированных больных. Однако в большей части опубликованных работ клинические наблюдения с параллельным морфологическим исследованием проведены только в течение 1 года после операции. В поздние сроки после формирования артифициального мочевого пузыря (АМП) имеются публикации о его морфологии лишь с небольшим числом наблюдений [42, 65, 88, 109, 191].
Гастроцистопластика (ГЦП) является одним из способов ортотопической деривации мочи после цистэктомии. Данное вмешательство, является альтернативой кишечного замещения МП и выполняется в единичных клиниках мира [19, 20, 122, 166, 181]. В отечественной литературе отсутствуют данные о морфологических изменениях в стенке желудка, используемого для пластики МП. Морфологическая характеристика мочевого резервуара из сегмента желудка дана лишь в единичных зарубежных работах [60]. До сих пор нет четких представлений об особенностях этиопатогенеза метаболических нарушений при ГЦП и взаимосвязи их со степенью морфологических изменений. Кроме того, использование желудка может предотвращать и устранять существующий ацидоз за счет секреции его слизистой хлоридов. Поэтому, по мнению многих авторов, ГЦП наиболее перспективна у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и метаболическим ацидозом [47, 122, 166]. Вместе с тем следует учитывать, что при выраженной ХПН значительно увеличивается риск метаболического алкалоза [90, 101, 142]. Ряд исследователей, проводивших анализ результатов морфологического изучения искусственного МП в различные сроки при разном числе наблюдений, отмечали трудности, возникающие при обобщении фактического материала, опубликованного в литературе. R. Gatti et al. [109] подчёркивают отсутствие исследований с систематизацией сроков и определённых стандартов изучения морфо-функциональных структур мочевых резервуаров. Отсутствует определенная ясность в оценке биологической сущности процессов, возникающих в кишечном и желудочном сегменте в различные сроки после формирования ортотопического МП.
7 Таким образом, увеличение количества больных, подвергающихся РЦ с ортотопической цистопластикой, при отсутствии убедительных данных и единого мнения о морфофункциональной адаптации сегментов ЖКТ, включенных в мочевую систему, обусловливают актуальность настоящей работы.
Цель работы. Улучшить результаты ортотопической цистопластики путем изучения возможной корреляции между методом операции, метаболическими и морфофункциональным изменениями в артифициальном мочевом пузыре.
Задачи исследования
Изучить динамику морфологической адаптации стенки искусственного ортотопического тонкокишечного мочевого резервуара.
Определить степень морфологических изменений в стенке желудка, используемого для пластики мочевого пузыря, в различные сроки после операции.
Исследовать иммуногистохимические изменения мочевого резервуара после тонкокишечной и желудочной цистопластики.
Разработать новый способ ортотопической гастроцистопластики.
Изучить метаболические изменения после различных способов
цистопластики.
6. Установить корреляционную зависимость метаболических нарушений после
ортотопической цистопластики со степенью морфологических изменений
искусственного мочевого пузыря из различных отделов желудочно-
кишечного тракта.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале изучена степень и характер морфофункциональных изменений после различных способов ортотопической цистопластики. Определена корреляционная связь между метаболическими
8 нарушениями и морфологическими изменениями артифициального мочевого пузыря. Предложен новый способ гастроцистопластики (приоритетная справка ФИПС № 2005117664 от 07.06.2005 г) Впервые выявлено, что адаптивные свойства подвздошной кишки ниже, чем у желудка. Установлено, что агрессивное влияние мочи при илеоцистопластике проявляется в течение первых двух лет после операции, а метапластические процессы при этом отсутствуют. При гастроцистопластике впервые выявлено, что необходимо учитывать морфологические особенности эпителия желудка, который имеет склонность к гиперпластическим и аденоматозным изменениям.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования подтверждена возможность и целесообразность замещения мочевого пузыря кишкой и желудком. Разработан новый способ ортотопической гастроцистопластики при заболеваниях мочевого пузыря, сопровождающихся протяженными стриктурами тазовых отделов мочеточника. На основании сравнительного изучения морфологических изменений и метаболических нарушений, возникающих при ортотопической цистопластике сегментами кишечника и желудка, определены сроки наиболее активного наблюдения за пациентами и разработаны эффективные меры предупреждения возможных осложнений. Определены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов после реконструктивных операций на мочевыводящих путях с использованием сегментов ЖКТ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В стенке сегмента желудочно-кишечного тракта, включенного в мочевые пути, происходит целый ряд морфофункциональных изменений, носящих адаптационный, компенсаторно-приспособительный и защитный характер. При илеоцистопластике эти изменения более выражены и заключаются в
9 атрофии ворсин с гиперплазией бокаловидных клеток, продуцирующих сиаломуцины.
В тонкокишечном трансплантате крипты слизистой характеризуются морфофункциональной устойчивостью, заключающейся в умеренной гиперплазии в раннем послеоперационном периоде и атрофии разной степени в поздние сроки с непостоянством редукции и сохранением клеток Панета, преобладанием бокаловидной дифференцировки энтероцитов.
Желудочный резервуар характеризуется наиболее выраженными адаптивными свойствами: структура слизистой оболочки желудка меняется незначительно, клеточный состав собственных желез даже в отдаленные сроки остается неизменным.
Иммуногистохимическое исследование кишечных и желудочных резервуаров выявило высокую активность апоптоза в ранние сроки после операции, снижение активности его количественных показателей (Вс1-2, р-53) и повышение экспрессии маркера пролиферации (Кі-67) в отдаленном послеоперационном периоде.
При ортотопической цистопластике стромальные реакции имеют иммунную природу, что характеризуется преобладанием лимфоцитов при незначительном количестве лейкоцитов.
Выраженность метаболических осложнений у больных при илеоцистопластике зависит от степени морфологических изменений артифициального мочевого пузыря, что связано со значительным уменьшением числа каёмчатых энтероцитов и изменением преобладающей дифференцировки энтероцитов в криптах.
При гастроцистопластике метаболические нарушения незначительны во все сроки наблюдений, что связано с высокими адаптивными свойствами желудка.
10 Внедрение в практику результатов исследования
Разработанные в диссертации метод цистопластики и принципы реабилитации больных с артифициальным мочевым пузырем внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 17, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы мочевого пузыря и почки)» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Новоабзаково, 2005); VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб., 2005); П-й всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб., 2005); 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб., 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала» (СПб.,
2006); I конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2006); 894-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов (СПб., 2007); заседании Вологодского общества урологов (Вологда, 2007); заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованном ВАК РФ и получена приоритетная справка на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 47 рисунками. Библиографический указатель включает 242 источников, из них 54 отечественных и 188 иностранных.
Формирование ортотопического мочевого резервуара из подвздошной кишки
Идея создания МП из сегмента кишечника вместо удаленного с восстановлением естественного мочеиспускания привлекает урологов всего мира со времен экспериментов G.Tizzoni и A.Foggi [234]. Они в эксперименте на двух собаках заместили МП сегментом тонкой кишки. Для этого они произвели резекцию подвздошной кишки длиной около 7 см, один конец которой анастомозировали с шейкой МП, а в другой имплантировали мочеточники. Дальнейшим и основным толчком к развитию кишечной деривации мочи, несомненно, стало внедрение в клиническую практику РЦ, которую впервые выполнил B.Bardeheuer в 1887 году [70]. После удаления мочевого пузыря перед хирургом закономерно возникал вопрос отведения мочи. В процессе ответа на него было предложено множество вариантов деривации мочи с использованием различных сегментов ЖКТ. А появление многочисленных экспериментальных работ, посвященных созданию МП из различных отделов тонкого кишечника свидетельствует о проявленном интересе многих видных хирургов к этой проблеме.
Высокая частота послеоперационных осложнений после уретерокутанеостомии и уретеросигмоанастомоза, низкий уровень качества жизни этих пациентов стимулировали совершенствование методов деривации и внедрение новых, наиболее оптимальных в функциональном плане. Более чем вековой поиск привел к установлению основного положения в вопросе кишечной деривации, которое утверждает о том, что самыми подходящими являются ортотопические мочевые резервуары. Еще в 1951 году, используя метод G.Tizzoni и A.Foggi [234], R. Couvelaire впервые создал ортотопический континентный тонкокишечный резервуар у пациента после РЦ [87]. Несколько лет спустя L.N.Pyrach и F.P. Rapper [201, 202, 203] уже применили кольцевидную и "U -образную илеоцистопластику у 13 больных. Этот способ ортотопического отведения мочи, благодаря работам М. Carney [74], был внедрен в клиническую практику в 1958 году. Данный способ "U -образной пластики МП недетубуляризованным сегментом тонкой кишки в настоящее время носит название Carney I и до сих пор активно используется в некоторых клиниках [7, 39, 40]. Уже к 1955 году клиника J. Cibert обладала наибольшим опытом ортотопической цистопластики у 37 больных с микроцистисом [84]. При этом автор рекомендовал располагать тонкокишечный резервуар забрюшинно, производить обязательную надшеечную резекцию детрузора при туберкулезном микроцистисе, так как при его сохранении неизбежно наступает стеноз илеоцистоанастомоза. По его мнению, специфические изменения в зоне треугольника Льето минимальные, поэтому шейку МП можно оставлять. Во избежание сужения в этом месте J.H. Tasker [231] настаивал на создании максимально широкого анастомоза между кишкой и МП. У женщин он же предлагал одновременно удалять матку, которая во время беременности может сдавливать брыжейку трансплантата и нарушить его кровоснабжение. Однако С.Д. Голигорский [9] позднее в экспериментах на собаках доказал, что спустя несколько недель после илеоцистопластики при пересечении брыжейки кишечного резервуара некроза трансплантата не происходит.
На основании клинико-экспериментальных исследований большинство иностранных и отечественных авторов отдавали предпочтение сегменту тонкой кишки длиной 18-30 см. Это было связано и с тем, что при использовании толстой кишки чаще возникали инфекционные и метаболические осложнения. Ряд дальнейших исследований были посвящены особенностям хирургической техники: определению зоны резекции тонкой кишки, способам формирования резервуара и имплантации мочеточников, созданию резервуарно-уретрального анастомоза. Решению части этих вопросов была посвящена работа Е.П. Цветова [49], который в 1958 году на 53 трупах провел исследования топографо-анатомических особенностей брыжейки дистального отдела подвздошной кишки. Полученные им данные показали, что длина брыжейки подвздошной кишки меняется по мере удаления от слепой кишки. При этом вблизи илеоцекального угла высота брыжейки была минимальной, затем она постепенно увеличивалась и существенно не изменялась, отступя от него на 30 и более см. Кроме того, было отчетливо показано, что, начиная с этой отметки, длина брыжейки практически всегда позволяет без натяжения низвести петлю подвздошной кишки до дна МП [49].
Статистическая обработка данных
Ортотопическая цистопластика с использованием подвздошной кишки была выполнена нами у 180 (87,8%) больных. В основном формировали сферические резервуары из детубуляризированного сегмента тонкой кишки. При создании артифициального мочевого резервуара применяли различные оперативные пособия, такие как метод Studer, Hautmann и «8»-образная цистопластика.
Распределение оперированных больных в зависимости от их пола и метода формирования мочевого резервуара приведено в таблице 12.
Многовековой опыт деривации мочи после РЦ показал, что для замещения МП наиболее оптимальным является создание ортотопических резервуаров из различных сегментов ЖКТ. Возможность локализации резервуара в брюшной полости, контролируемое мочеиспусакние естественным путем, отсутствие наружных дренажей и мочеприемников позволяют пациентам достичь адекватной адаптации в обществе и жить в обычном режиме. Так проведенном в 1993 году в Антверпене на IV Международном согласительном совещании по РМП сделано заключение о том, что при отсутствии опухолевого поражения шейки МП и уретры, наиболее оптимальным способом деривации мочи после РЦ является формирование ортотопических мочевых резервуаров. Противопоказаниями к данной форме деривации мочи являются высокий уровень креатинина (более 250 мкмоль/л), декомпенсированный гидроуретеронефроз, стриктура уретры.
Среди распространенных способов ортотопической цистопластики можно отметить метод Studer Данное вмешательство можно выполнять также у больных с гидроуретеронефрозом ранних стадий, так как недетубуляризованный сегмент кишки из-за изоперистальтического расположения препятствует рефлюксу мочи из резервуара. Ортотопическая цистопластика по методу Studer с резекцией расширенных дистальных отделов мочеточников была выполнена у 89 (49,4%) больных. Схематическое изображение этой операции приведено на рисунке 2.
Для формирования мочевого резервуара по методу Studer, отступя 20 -25 см от илеоцекального угла, производили резекцию сегмента подвздошной кишки длиной около 45 - 50 см. Проходимость кишечника восстанавливалась однорядным узловым викриловым швом «конец-в-конец». Резецированный изолированный сегмент кишки условно делили на три части. Дистальные два участка детубуляризировались на протяжении 30-35 см и укладывались в виде буквы «U». Затем их медиальные края сшивались между собой непрерывным серозномышечным швом. Далее нижнюю часть
получившейся площадки заворачивали кверху, ушивали резервуар по краям, после чего резервуар приобретал сферическую форму. Проксимальная треть резецированной кишки недетубуляризировался, в него имплантировались мочеточники по типу «конец в бок» по методу Nesbit. Данный тубулярный участок кишки благодаря изоперистальтическому расположению обеспечивал антирефлюксную функцию. Однако для пересадки левый мочеточник всегда приходилось проводить через брыжейку сигмовидной кишки. Этот момент, на наш взгляд, является относительно отрицательной стороной операции Studer, так как чаще наблюдается сужение именно левого мочеточника. Частой причиной данного осложнения можно считать сдавление мочеточника брыжейкой сигмовидной кишки. После формирования сферического резервуара в его самой нижней точке вне линии швов вырезалось отверстие 8-10 мм в диаметре. Анастомоз уретры с резервуаром осуществлялся 6 викриловыми швами, резервуар дренировали катетером Фолея. При стандартной операции по методу Studer мочеточниковые интубаторы через контрапертуры выводятся на кожу. Авторы методы обясняли это тем, чтобы в течение нескольких недель после операции резервуар оставался «сухим». Однако, мы считаем, что нет необходимости всегда выводить оба интубатора кнаружи. Тем более имеется опасность подтекания мочи после удаления интубатора. Мы по окончании формирования резервуара путем тугого наполнения раствором фурациллина проверяли его герметичность, при необходимости накладывали дополнительные швы. Один из мочеточников дренировали стентом, а второй - обычным интубатором, который выводили по уретре вместе с катетером Фолея. При адекватной герметичности резервуара подобное дренирование верхние мочевыводящие пути не приводило к развитию каких-либо серьезных осложнений.
Приводим одно из наших наблюдений ортотопической реконструкции МП по методу Studer у пациента с двусторонним нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей.
Ортотопическая цистопластика желудочным лоскутом
Ортотопическая ГЦП была выполнена нами у 25 (12,2%) пациентов в возрасте от 44 до 72 лет . При этом у 4 из них произведена аугментационная ГЦП, у 21 - полное замещение МП после РЦ, выполненной по поводу РМП.
При стандартной ГЦП производится выкраивание лоскута из большой кривизны желудка, кровоснабжаемого правыми желудочно-сальниковыми сосудами. Малая кривизна желудка при данной операции не затрагивается. По подобной методике оперировано 10 больных. Техника общепринятой ГЦП заключается в следующем. После лапаротомии и ревизии брюшной полости производится освобождение большой кривизны путем пересечения lig. gastrocolicum. Вскрываем сальниковую сумку, выполняем мобилизацию желудка и формируем сосудистую ножку трансплантата путем лигирования и пересечения сосудистых стволов, идущих от правых желудочно-сальниковых сосудов к пилорическому отделу желудка. При низведении сегмента желудка возможен случайный разрыв неперевязанной артериальной ветви, поэтому при мобилизации целесообразно сохранить прядь сальника шириной 5-7 см с проходящими в ней сосудами, чтобы не оторвать сосудистую ножку. После формирования сосудистой ножки производим полную поперечную резекцию тела желудка с пересечением правых и левых желудочных артерий и вен. Устанавливаем назогастральный и назоеюнальный зонды и ушиваем оставшуюся часть желудка в поперечном направлении двухрядным викриловым швом. Далее желудочный трансплантат проводим через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого таза. Выполняем желудочно-уретральный анастомоз и имплантируем мочеточники в стенку резервуара «конец в бок». Один интубатор мочеточника выводим в надлобковой области, а другой - по уретре вместе с катетером Фолея. В полости малого таза с двух сторон устанавливаем дренажи, подводим дренаж к сальниковой сумке. На рисунках 12 и 13 представлены экскреторная урограмма и нисходящая цистограмма больного П, после ортотопической ГЦП, выполненной по стандартной методике.
Рис. 12, 13. Экскреторная урография и нисходящая цистограмма больного П. через 2 месяца после РЦ и ГЦП. Хорошая функция почек и мочевыводящих путей. Определяется округлой формы и достаточной емкости искусственный МП из желудка.
Общеприятый способ ГЦП, несмотря на положительные стороны, имеется целый ряд недостатков. Среди них можно отметить такие как, формирование резервуара несферической формы, необходимость нанесения насечек снаружи, которые могут сопровождаться образованием рубцов и перфорацией резервуара. Кроме того, дезинтеграция сокращений мышечного слоя трансплантата может приводить к критическим колебаниям внутрирезервуарного давления, увеличивая риск пузырно-мочеточникового рефлюкса, энуреза и недержания мочи.
С целью улучшения результатов ортотопической ГЦП в нашей клинике предложен новый способ, когда наряду с большой кривизной резецируется и малая кривизна тела желудка. Основные этапы операции приведены на рисунке 14.
Рис.14 (а,б,в) Этапы формирования артифициального мочевого пузыря из сегмента желудка в нашей модификации Вскрытие сальниковой сумки, мобилизация большой кривизны желудка и формирование сосудистой ножки трансплантата путем лигирования и пересечения сосудистых стволов, идущих от правых желудочно-сальниковых сосудов к пилорическому отделу ) желудка (а). Полная поперечная резекция тела желудка с пересечением правых и левых желудочных артерий и вен (б). Транспозиция желудочного трансплантата в полость малого таза через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки (в).
По этой методике оперировано 15 больных. Приводим одно из клинических наблюдений, когда замещение МП производилось лоскутом, полученным при полной поперечной резекции тела желудка.
Больная М., 52 лет (и/б № 32279-С), поступила 23.11.01 в плановом порядке с жалобами на частое затруднённое мочеиспускание и примесь крови в моче. При обследовании патологии желудка не выявлено. По данным экскреторной урографии определяется правосторонний гидроуретеронефроз, множественные крупные дефекты наполнения в мочевом пузыре. 27.11.01 выполнена пункционная нефростомия справа, а 29.11.01 - ТУР-биопсия мочевого пузыря. Заключение: переходноклеточный рак T2aNoM0. 06.12.01 произведена радикальная цистэктомия с ГЦП по модифицированной методике. С первых суток после операции больная получала противоязвенную и антирефлюксную терапию, парентеральное питание. Стимуляция кишечника производилась лидокаином через эпидуральный катетер. Мочеточниковые интубаторы удалены на 2-е сутки. После удаления нефростомы и уретрального катетера восстановилось самостоятельное мочеиспускание. При обследовании после операции функция почек удовлетворительная, мочеточники не расширены. Созданный МП достаточной ёмкости. При селективной ангиографии отмечается хорошее кровоснабжение артифициального пузыря. На урограмме через 2 года после операции функция почек удовлетворительная Больная наблюдается клинике.
Морфологическая адаптация артифицианьного мочевого резервуара из сегмента желудка
Проведённое комплексное, сравнительное морфологическое исследование тонкокишечного и желудочного мочевого резервуаров в сроки 1-90 месяца позволило установить ряд типовых морфо-функциональных особенностей и дать биологическую оценку выявленным особенностям морфологической перестройки слизистой оболочки резервуаров.
Тонкокишечный ортотопический мочевой резервуар во все сроки исследования характеризуется сочетанием устойчивости органной и структурной организации и выраженной морфофункциональной перестройкой слизистой оболочки. Для ранних сроков формирования мочевого резервуара (3-6 месяцев) характерна очаговая атрофия ворсинчатых структур. Различная степень атрофических изменений и их распространённости создаёт разнообразие и неоднородность архитектоники поверхностных отделов слизистой оболочки. После 12 и особенно к 24 месяцам, при нарастании атрофии и редукции ворсин, появляются очаги «гладкой» безворсинчатой поверхности. В срок 36 месяцев при распространении этого процесса, уплощённые, нерегулярные ворсинки встречаются в виде групп в 80% наблюдений. В наиболее поздние сроки (90 месяцев) имеется субтотальная редукция ворсинчатых структур, слизистая имеет гладкую поверхность. Однако и на этом сроке выявляются участки с группами атрофированных ворсинок.
Важной особенностью морфо-функциональной перестройки слизистой является опережающая гиперплазия бокаловидных клеток. Уже в самые ранние сроки (1-3 месяца) возникает увеличение числа бокаловидных клеток, расположенных большими участками между каёмчатыми энтероцитами. Их число превышает 10%, свойственных составу покровного эпителия тонкой кишки в норме. Процентное содержание бокаловидных клеток варьирует в пределах 31,12 - 24,36%, недостоверно снижаясь к более поздним срокам (р 0,05). Субтотальное замещение каёмчатых энтероцитов бокаловидными клетками, образующими монослой, создаёт далеко идущее морфологическое сходство с толстокишечной метаплазией. Однако проведённый гистохимический анализ свидетельствует о нарастающем числе бокаловидных клеток, содержащих сиаломуцин. Его выявление, в сочетании с сульфомуцином в ранние сроки и в качестве преобладающей формы в поздние сроки, позволяет считать сходство с толстокишечной метаплазией формальным. Данные собственного исследования подтверждают мнение ряда исследователей о защитной роли гиперплазии бокаловидных клеток, как одном из проявлений адаптации в тонкокишечном мочевом резервуаре.
Такой комплекс морфологических проявлений клеточно-тканевой перестройки характерен для компенсаторно-приспособительных процессов. Это подтверждается и отсутствием во всех сроках исследования проявлений кишечной и\или уротелиальной метаплазии и дисплазии. Кубические и уплощёные клетки, возникающие на поверхности слизистой в более поздние сроки, имеют примитивный характер и, также, не имеют морфологических и функциональных признаков мета- и дисплазии.
О высокой степени адаптационных процессов свидетельствует установленное собственным исследованием постоянство сохранения крипт, как регенераторных зон тонкокишечного резервуара. Морфо-функциональная устойчивость крипт при вариабельности их числа, формы, длины, архитектоники выявляется в 90% наблюдений, даже в поздние сроки. Особое значение, при этом, приобретает сохранность кишечного фенотипа крипт. Это проявляется в постоянстве содержания клеток Панета. Их процентное содержание варьирует от 6,37% в ранние сроки, до 5,92% и 4,27% соответственно в более поздние сроки. Как известно, секреторные клетки Панета играют особую роль в гомеостазе тонкой кишки, осуществляя бактерицидные и регуляторно-пролиферативные функции [4] Защитную направленность имеет и постоянство преобладания по всей длине крипт бокалоклеточной дифференцировки с постоянством секреции сиаломуцина.
Установлена зависимость между длительностью существования МП и изменениями слизистой подвздошной кишки. Так в сроки от 3 до 6 месяцев отмечается укорочение и утолщение ворсин, сглаживание ворсин собственного слоя, расширение крипт, их неравномерное распределение в собственном слое слизистой оболочки, что приводит к уменьшению слизеобразования.
Высота ворсинок в различные сроки после илеоцистопластики Наряду со снижением высоты ворсинок в течение 1 года после операции наблюдалось расширение крипт, однако в дальнейшем этот показатель также оставался без изменений (рис.46).
Проведённое иммуногистохимическое исследование с изучением экспрессии белков-регуляторов апоптоза Вс1-2, р-53 и пролиферации Кі-67 установило постоянство экспрессии этих маркеров в ядрах клеток дистального отдела крипт. Этот фактический материал свидетельствует о том, что крипты кишечного резервуара сохраняют функцию камбиальных зон со свойственной тонкой кишке постоянством проявлений и активности апоптоза.
Таким образом, несмотря на прогрессирующую атрофию, редукцию ворсинчатого аппарата и каёмчатых энтероцитов тонкокишечный мочевой резервуар сохраняет камбиальный аппарат, свойственный тонкокишечному фенотипу со свойственной этому органу активностью апоптоза. Это имеет непосредственное отношение к снижению риска опухолевой трансформации.
Выявленная в большинстве наблюдений гипертрофия собственной мышечной пластинки также является компенсаторным процессом и возникает вследствие постоянного компенсаторного напряжения стенки резервуара при накоплении и эвакуации мочи.
