Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 44
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 44
2.2 Общая характеристика, лабораторных и инструментальных методов исследования 52
2.3 Статистическая обработка 55
Прикладная анатомия почек и характеристика систем анатомической классификации 56
Глава 3 Результаты обследования и диапевтического лечения больных с мочекаменной болезнью 66
3.1 Результаты перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью в зависимости от локализации конкрементов...67
3.2 Результаты перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью в зависимости от выполненного доступа 72
3.3 Связь результатов перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью с анатомическими особенностями почки 89
3.4 Связь результатов перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью с прочими факторами 94
3.5 Оценка роли предоперационной трёхмерной визуализации в обеспечении эффективности доступа к камню почки 101
Глава 4 Обсуждение результатов работы и заключение 102
Клинические примеры 115
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы
- Общая характеристика, лабораторных и инструментальных методов исследования
- Прикладная анатомия почек и характеристика систем анатомической классификации
- Результаты перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью в зависимости от выполненного доступа
- Связь результатов перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью с прочими факторами
Введение к работе
Мочекаменная болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой системы. Больные уролитиазом составляют 30-40% от контингента урологических стационаров, причем наиболее часто это люди трудоспособного возраста [1].
Последние достижения в области медицинских технологий выдвинули на первый план в лечении уролитиаза и связанных с ним состояний малоинвазивные вмешательства - дистанционную ударно-волновую литотрипсию и чрескожные пункционные оперативные пособия.
Перкутанная нефролитотомия производится через специально создаваемый свищевой канал и является разновидностью хирургического вмешательства. Доступ к почке осуществляется чаще всего антеградно, при этом необходимо, чтобы канал доступа был коротким, прямым и обеспечивал оптимальный доступ к конкременту при пользовании ригидным нефроскопом. Канал должен пролегать через паренхиму почки и входить через шейку одной из чашечек, что обеспечивает минимальное повреждение форникального сосудистого аппарата почки.
Ряд особенностей строения чашечно-лоханочной системы почки и ее синтопия создают ограничения на формирование доступа. Наиболее подходящей для формирования доступа в почку является задняя группа чашечек. Сверху почка граничит с плевральными карманами, а также с печенью и селезенкой, что ограничивает в большинстве случаев доступ из краниального направления. Кроме того, существуют различные варианты строения ЧЛС [2], что обуславливает необходимость индивидуального выбора доступа у каждого пациента. Особенности кровоснабжения почки также играют роль в определении доступа.
За последние десятилетия в связи с расширением показаний к ДЛТ произошло смещение области применения перкутанной нефролитотомии в сторону контингента пациентов со множественными и коралловидными камнями почек [3].
Это диктует дополнительные требования к тщательности выбора чашечки, через которую будет выполняться доступ к конкременту. Выбранное направление пункции в этом случае должно обеспечивать достаточный доступ ко всем конкрементам или же частям большого конкремента без форсирования движений нефроскопа. Если планируется одномоментная коррекция из того же доступа состояния, связанного или приведшего к мочекаменной болезни (например, стриктура ЛМС, камень мочеточника), доступ должен обеспечивать свободный обзор соответствующего участка верхних мочевых путей. В случае, если первичный доступ не отвечает этим требованиям, может возникнуть необходимость в создании дополнительного свищевого хода или в отказе от выполнения операции в полном объеме.
Рутинная предоперационная подготовка больных с почечно-каменной болезнью включает визуализацию ЧЛС при помощи двумерного ультразвукового исследования и экскреторной урографии. В качестве первого этапа операции, как правило, выполняется ретроградная пиелоуретерография в различных проекциях. Эти методы предоставляют информацию о состоянии и локализации конкремента, наличия ретенции мочи, стереотопии верхних мочевых путей, но не всегда достаточны для уверенного выбора чашечки доступа, поскольку не обеспечивают объемного изображения ЧЛС.
На сегодняшний день существует ряд диагностических исследований, с помощью которых можно получить информацию о стереоанатомии ЧЛС пациента. Это спиральная магнитно-резонансная томография, трехмерная компьютерная томография, трехмерное ультразвуковое сканирование. Рентгеновская компьютерная томография считается золотым стандартом диагностики мочекаменной болезни, но не позволяет визуализировать сосудистые структуры почек. Магнитно-резонансная томография допускает
возможность неинвазивной ангиографии, но при этом является дорогостоящим и малодоступным методом исследования и не обеспечивает достаточный уровень визуализации конкрементов. Трехмерное ультразвуковое сканирование при большей экономической доступности обладает сравнимым диагностическим потенциалом для выбора доступа к камню почки. С появлением возможностей получения трехмерных изображений методы медицинской визуализации перешли на качественно новый уровень, что требует совершенствования алгоритма обследования больных. Использование различных режимов обработки сигнала позволяет получить , объемное изображение конкремента, оценить его объем, форму, выраженность чашечных отрогов коралловидного камня, или получить объемное изображение почки и ее полостей, уточнив взаиморасположение чашечек. Аппараты с современным программным обеспечением позволяют осуществить наложение обоих типов полученных изображений и получить целостную картину локализации конкремента. Параллельно возможна визуализация артериального дерева почки вплоть до уровня междольковых артерий и последующим наложением изображения на общую трехмерную модель почки, что может способствовать выбору малососудистой зоны для создания операционного свищевого хода. Таким образом, трехмерное исследование способно ответить на ряд вопросов, интересующих хирурга при подготовке к перкутанной нефролитотомии.
Предоперационное исследование объемной структуры ЧЛС может быть актуально у целого ряда пациентов, у которых предполагаются технические сложности во время перкутанной нефролитотомии.
Цель настоящего исследования:
Улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью за счёт планирования максимально эффективного доступа к камню почки при перкутанных операциях.
Для реализации поставленной цели предполагается решить следующие задачи:
Оценить влияние анатомических особенностей почки, структуры конкремента и выбранного доступа на результаты чрескожной пункционной нефролитотомии.
Обосновать необходимость разработки новых, более современных методов обследования при мочекаменной болезни в зависимости от вариантов строения чашечно-лоханочной системы и характера, размеров, числа, расположения конкрементов.
Предложить алгоритм обследования и выбора оптимального доступа для чрескожной пункционной нефролитотомии в соответствии с особенностями конкремента и чашечно-лоханочной системы пациента.
Оценить результаты лечения больных нефролитиазом с использованием методов трехмерной медицинской визуализации.
Научная новизна
Оценено влияние локализации и структуры конкрементов почки на результаты чрескожной пункционной нефролитотмии.
Определено влияние вариантов анатомического строения почек на доступность конкрементов при выполненрти операции из различных доступов.
Продемонстрировано улучшение результатов перкутанного оперативного лечения больных с МКБ при планировании операционного доступа в соответствии с данными трёхмерной медицинской визуализации.
Практическая значимость:
Указаны сочетания локализаций конкрементов и вариантов строения ЧЛС, обуславливающие невозможность удаления всех конкрементов почки из единственного выбранного доступа.
Разработан алгоритм выбора доступа к конкременту у пациентов, готовящихся к чрескожному пункционному вмешательству по поводу почечнокаменной болезни.
Положения, выносимые на защиту:
Положения, выносимые на защиту:
Возможность полного удаления конкрементов либо фрагментов конкремента из выбранного пункционного доступа зависит от сочетания анатомических особенностей оперируемой почки и распределения компонентов конкремента по отделам ЧЛС, и практически не зависит от размеров конкремента, их количества, степени фиксации почки, расширения ЧЛС.
Выполнение интраоперационной полипозиционной рентгенографии(скопии) в большинстве случаев обеспечивает достаточную для планирования максимально эффективного доступа информацию о пространственных особенностях конкремента и ЧЛС почки.
При наличии сложных для планирования доступа конкрементов, занимающих одновременно две и более чашки, планирование доступа в соответствии с данными предоперационных трёхмерных исследований снижает потребность в формировании дополнительных доступов и вероятность оставления резидуальных конкрементов.
Внедрение в практику.
Работа выполнена и внедрена в практику в урологической клинике Российского Государственного Медицинского Университета на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и в урологическом отделении ГКБ № 12. Основные положения диссертации включены в учебный процесс со студентами, ординаторами, аспирантами на кафедре урологии РГМУ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе две в журнале, рекомендованном ВАК России.
Общая характеристика, лабораторных и инструментальных методов исследования
Всем больным было проведено комплексное обследование, включавшее сбор общемедицинского и урологического анамнеза, общий осмотр, лабораторные исследования, выполнялась медицинская визуализация почек.
При сборе жалоб и анамнеза определялась длительность заболевания, наличие либо отсутствие острых проявлений МКБ в виде почечной колики и острого пиелонефрита, выяснялись методы лечения МКБ, проводившиеся ранее у пациента.
При общем осмотре обращали внимание на наличие рубцов, образований в области предполагаемого вмешательства, у мужчин определялось состояние наружных половых органов с целью выявления состояний, могущих препятствовать выполнению цистоскопии и катетеризации почки.
Лабораторные исследования включали в себя общий и биохимический анализ крови (для выявления метаболических нарушений оценивали уровень глюкозы (норма - до 6,6 ммоль/л), мочевины (норма до 7,6 ммоль/л) и креатинина (норма до 130 мкмоль/л) крови, общий анализ мочи, посев мочи на стерильность.
Методы клинического обследования больных. Обследование всех больных, помимо общего клинического, включало следующие методики: двухмерное ультразвуковое исследование в В-режиме, обзорная урография, экскреторная урография, и один или же несколько из методов трёхмерной визуализации ЧЛС (полипозиционная рентгенография, трёхмерное ультразвуковое исследование, компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография с трёхмерной реконструкцией изображения).
Обзорная и экскреторная урография проводились на аппарате ТУР Д800 -«Дрезден»
Для рутинной ультразвуковой оценки структурного состояния почек, локализации и размеров конкрементов нами использовался аппарат с цветным допплеровским картированием фирмы ESAOTE S.p.A. "Megas" и конвексный датчик СА 421 с частотой сканирования в режиме изображения 2.5-10 MHz.
При ультразвуковом исследовании были использованы следующие режимы работы аппарата ESAOTE S.p.A. «Megas»:
2Б(В-режим) с глубиной проникновения 4-27 см, детализацией изображения (ZOOM) и частотой повторения импульсов (PRF) - 2.6-4.8 кГц.
CFM (ЦДК) с режимом цветного картирования скорости / скорости-дисперсности, детализацией изображения (ZOOM), диапазоном частот 2.0-2.5-3.3-5.0 МГц и электронным изменением направления излучения-приема ±20.
Доппл ер-режим с диапазоном частот 2.0-2.5-3.3-5.0 МГц, стереоаудиосигналом и временем развертки 2-12 с.
Трёхмерное ультразвуковое исследование проводилось на аппарате "Sonoline Elegra" (Siemens), программная версия 5 и 6, оснащенного трехмерной программой с применением обычного конвексного датчика 3,5 С 40 Н. Во всех случаях сначала выполнялась традиционная методика исследования в режиме двухмерного УЗИ, далее была дополнена 3D УЗИ. Все пациенты были исследованы по специальной схеме в положении лежа на здоровом боку с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха, а также стоя. Для получения изображения почки в режиме серой шкалы использовалась стандартная программа "Renal". Для трехмерной мультипланарной реконструкции использовалась специальная трехмерная программа аппарата "3D". Сканирование проводилось в режиме "свободной руки" в поперечной плоскости. В зависимости от длины почки угол ротации датчика составлял 45 или 60. Скорость ротации датчика задавалась параметрами выбранной программы: "Low" - медленная или "Medium" - средняя. Длительность сбора трехмерной информации составляла от 9 до 18 сек. После сбора волюметрической информации проводилась оптимизация полученного изображения с помощью программы "High definition". Все полученные данные об объеме сохранялись в памяти компьютера с последующим отбором изображений для мультипланарной реконструкции. Для построения волюметрического изображения почечных артерий на фоне собирательных полостей почки и мочеточника применялся режим максимальной (МІР) и минимальной (MIN) интенсивности.
Компьютерная томография была выполнена на мультидетекторном спиральном компьютерном томографе Philips Brilliance 40 Slice СТ System серии Brilliance СТ производства фирмы Philips Medizin Systeme GmbH в нативную фазу. Параметры сканирования: зона сканирования - от верхнего полюса почек до симфиза, напряжение на трубке - 120 кВ, сила тока 150 мА, время ротации гентри - 0,75, питч - 0,95, коллимация 32 х 15. Трёхмерная реконструкция изображений выполнялась с помощью алгоритма трехмерной реконструкции конусовидным пучком COBRA (3-D cone beam reconstruction algorithm) в рамках пакета программного обеспечения ScanTools (опция 3D-SSD).
Прикладная анатомия почек и характеристика систем анатомической классификации
К ней в верхней половине почки прилежат диафрагма, Не и 12е ребро слева, и только 12е ребро справа. Мышечные волокна диафрагмы, берущие начало от 12 пары ребер, отделяют верхнюю половину левой почки и верхнюю треть правой почки от париетальной плевры, что предполагает определённую вероятность развития пнемо- или гидроторакса при пункции, выполненной выше этого уровня. Это особенно актуально при короткой или отсутствующей 12 паре ребер, когда за неё может быть принята Пая пара. Плевральный карман, непосредственно прилегающий к почке, в фазе выдоха бывает пуст, в то время, как на вдохе в него опускается лёгкое. Выполнение доступов, потенциально угрожающих повреждением лёгких, на выдохе , а не на вдохе, уменьшает вероятность такого осложнения [3]. Кроме этого, при выполнении межреберного доступа учитывается то, что межреберные сосуды и нервы каждого межреберья проходят по нижнему краю вышележащего ребра. Ниже поперечного отростка 1го поясничного позвонка почка прикрыта мышечными структурами: медиально- поясничная мышца, кзади и медиально - квадратная мышца поясницы и мышца, выпрямляющая позвоночник; книзу - широчайшая и задняя зубчатая мышцы, а кзади и латерально - апоневроз поперечной мышцы живота. Последний участок как правило, не проецируется ни на какие крупные структуры, что делает этот участок наиболее подходящим для формирования чрескожного доступа. При этом, однако, следует помнить о возможных анатомических вариантах, когда ободочная кишка оказывается расположена позади почек и может лежать на пути формирования нефростомического тракта. По данным литературы, ретроренальное положение ободочной кишки обнаруживается чаще слева, чем справа [228]. На уровне ворот почки ободочная кишка расположена кзади от латерального края почки в 3.6% случаев справа и в 9.3% случаев слева, а на уровне нижнего полюса в 6.4% и 8%о соответственно. Grunberger и соавторы считают, что вероятность ретроренального положения ободочной кишки возрастает при наличии в анамнезе оперативных вмешательств, выполненных в забрюшинном пространстве [229] Также отмечено, что такой вариант чаще встречается у худых пациентов женского пола [230].
Выполнение нефроскопических манипуляций требует от хирурга детального представления о строении чашечно-лоханочной системы почки пациента.
Лоханка почки расположена в её воротах позади от почечных артерии и вены. В почечном синусе в лоханку впадают отдельные чашки и чашечки. Форма лоханки и её размеры могут сильно различаться даже между двумя почками одного и того же человека. Sampaio и соавторы пишут, что симметричное строение лоханок обнаружено ими только в 37% случаев. Они описывают такие варианты, как воронковидная, шаровидная внепочечная, узкая внутрипочечная, двойная, удвоенная лоханка или же отсутствие анатомически обособленной лоханки. Как правило, более широкая лоханка предоставляет большие возможности маневрирования эндоскопическими инструментами и упрощает проведение операции. В зависимости от того, как именно происходит слияние собирательной системы почки в лоханку, Sampaio предложил классификацию строения ЧЛС, разделяющую все возможные варианты на две основные группы [43]. (Рис. 7) сливаются в крупные верхнюю и нижнюю чашки. Вариабелен лишь путь дренирования средней зоны почки. При А типе строения ЧЛС средняя зона дренируется через одну или обе полярные чашки. При В типе она имеет самостоятельный отток: или через третью, среднюю чашку (В 1), или же посредством непосредственного впадения чашечек средней зоны в лоханку (В2). ЧЛС типа А также имеет 2 подтипа. В группе А1 чашечки средней зоны впадают в одну или обе полярные чашки так, что бассейны паренхимы вокруг верхней и нижней чашечки не персекаются. При А2 типе, встречающемся в 18% случаев, две чашечки средней зоны, отводящую мочу в нижнюю и верхнюю полярные чашки соответственно, пересекаются в коронарной плоскости, что приводит к образованию на урограмме так называемого лоханочно-чашечкового региона. По данным литературы, А1 тип строения встречается в 45%, А2 в 17,2%; В1 в 21,4%; В2 в 16,4% случаев. Sampaio отметил, что чашечки верхнего сегмента в 98.6% случаев сливаются в единичную, со строго краниально расположенной шейкой чашку. В нижнем сегменте симметричное описанному строение описано в 42.1%.
Результаты перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью в зависимости от выполненного доступа
Также было прооперировано 18 пациентов с множественными камнями, локализованными в различных чашках при свободной лоханке. У 4 пациентов из этого числа (22,2%) имелись камни трёх чашек: н\ч, с\ч, в\ч (у одного также имелся камень в\3 мочеточника). Полностью освободить от конкрементов почку удалось у 1 из этих пациентов (25%), у остальных 3 (75%) сохранились резидуальные конкременты или потребовалось формирование дополнительных доступов.
У 2 (11,1%) пациентов имелись множественные конкременты, локализованные в н\ч, с\ч и в мочеточнике. У одного из них конкременты были удалены полностью из единственного доступа, у другого - остались резидуальные конкременты обеих чашек 4 мм.
У 2 (11,1%) пациентов до операции были диагностированы камни н\ч, в\ч (у одного из них - также мочеточника). У одного пациента удалось извлечь все конкременты из одного доступа, у другого для этого понадобилось формирование дополнительного доступа.
У 6 пациентов (33,3%) имелось сочетание камней в\ч и с\ч (3 справа, 3 слева). В 3 случаях из них (50%) одного доступа оказалось недостаточно для удаления всех конкрементов (1 слева, 2 справа). В 3 случаях все камни были удалены из единственного доступа. При 28 вмешательствах по поводу изолированных камней чашек результаты распределились следующим образом:
При единичном камне н/ч все 17 операций были выполнены из единственного доступа, и 16 из них (94,1%) завершились без оставления резндуальных конкрементов. В одном случае сохранился резидуальный конкремент изолированной н/ч. Все эти опереации, кроме одной, были выполнены из доступа через н/ч (94,1%). В одном случае вмешательство выполнено через фистулу в/ч, были удалены все конкременты без остатка.
У двух пациентов с изолированными конкрементами с/ч камни в обоих случаях были без остатка извлечены из доступа через среднюю чашку (100%).
При 9 вмешательствах по поводу единичного камня в/ч камни были извлечены без остатка из единственного доступа в 7 случаях (77,8%). Ещё в 1 случае остался резидуальный конкремент, в 1 случае был выполнен второй доступ через малую чашку той же, что и в первый раз группы чашек, позволивший полностью удалить конкремент (всего 2 случая, 22,2%). В 8 случаях вмешательства были выполнены из доступа через в/ч, в одном случае конкремент был полностью удален из доступа через н/ч.
Также по поводу единичного камня мочеточника было выполнено 58 уретеролитомий из чрескожного пункционного доступа (32 справа, 26 слева). 4 из них выполнено через фистулу с/ч (все 4 без остаточных конкрементов), 54 через фистулу н/ч. В 2 случаях остались резидуальные конкременты, потребовавшие проведения повторного вмешательства (3,4%).
Чаще всего пункционная нефролитотомия выполнялась из единственного доступа, сформированного через н/ч во время вмешательства - в 334 случаях (83,5%). Ещё в 28 случаях для нефроскопии и дальнейших манипуляций мы ограничились уже имевшейся фистулой н/ч (7%). Кроме того, в 6 случаях (1,5%) в дополнение к доступу через н/ч, использовавшемуся в начале операции, был позже сформирован дополнительный свищевой ход — в 4 случаях через в/ч, в 1 случае - через с/ч, и в одном случае - через среднюю и верхние чашки одномоментно. Таким образом, в 368 случаях (92 % от общего количества вмешательств) операция была начата из доступа через н/ч (204 справа, 164 слева — 55,4% и 44,6% соответственно). Без выполнения дополнительного доступа почка была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении у 318 пациентов (86,4%). В остальных 50 случаях (13,6%) после завершения вмешательства сохранились резидуальные конкременты, либо для их извлечения был сформирован дополнительный доступ или использована фиброэндоскопическая техника. 31 из этих операций (62%) выполнялись на правой стороне, 19 (38%) на левой. Локализация конкрементов, по поводу которых проводилась операция, в этих 50 случаях была следующей (Таб. 2):
В этой группе операций множественные или коралловидные камни имели следующее распределение чашечных конкрементов или отрогов коралловидного камня по чашкам (Таб. 3):
В целом, из 50 операций этой группы 44 (88%) проводилось при наличии чашечного конкремента или его фрагмента, в 15 случаях слева, в 29 справа.
По поводу единичного камня лоханки либо мочеточника при отсутствии чашечного компонента камней было выполнено 6 из этих вмешательств (12%), в 4 случаях слева, в 2 справа.
В общем же, распределение камней по чашкам при вмешательствах, выполнение которых было начато из доступа через н/ч (всех без исключения, а не только тех, во время которых был оставлен резидуальный конкремент или понадобилось формирование дополнительного доступа), представлено в Таб. 4.
В этой же группе операций множественные или коралловидные камни имели распределение чашечных конкрементов или отрогов коралловидного камня по чашкам, приведённое в Таб. 5. Кроме указанных в данной таблице случаев, ещё в 2 случаях не имелось чашечных компонентов конкрементов, но сочетались камень лоханки и мочеточника (0,54%)
Связь результатов перкутанного оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью с прочими факторами
В тех случаях, когда после вмешательства, выполненного через н/ч, сохранялся резидуальный камень н/ч, или же из этого доступа камень н/ч не был доступен для ригидного нефроскопа (всего 15 случаев), типы ЧЛС были представлены следующим образом: А1 4 (26,7%) - 1 слева, 3 справа. А2 4 (26,7%) - 2 слева, 2 справа. 81 3 (20%) - все справа 82 4 (26,7%) - 2 слева, 2 справа В 10 случаях имелся Броделевский тип почки, в 5 - Ходсоновский.
В двух случаях при наличии доступа, сформированного через н/ч сохранился конкремент лоханки. В одном случае это было вмешательство по поводу конкремента в/3 левого мочеточника, когда при катетеризации камень был смещён в лоханку, в другом случае - по поводу множественных камней левой почки. В обеих случаях вмешательство было прервано из-за развившейся интенсивной гематурии. В одном случае имелся А1 тип, в другом - В2. В обоих случаях почка относилась к Броделевскому типу.
Доступ через с/ч (всего 23 вмешательства, из них с резидуальным для данного доступа конкрементом - 8):
Из 8 случаев, попавших в группу 2, в 5 случаях (2 слева, 3 справа) после вмешательства, выполненного через с/ч, сохранялся резидуальный камень в/ч, или же из этого доступа камень в/ч не был доступен для ригидного нефроскопа. В 2 из этих 5 случаев имелся В1 тип ЧЛС (40%, оба справа), и в 3 - В2 тип (60%о, 2 слева, 1 справа).
Все 5 операций выполнялись при почке Броделевского типа.
В тех 2 случаях, когда после вмешательства, выполненного через с/ч, сохранялся резидуальный камень с/ч, или же из этого доступа камень с/ч не был доступен для ригидного нефроскопа, в обоих случаях имелся тип ЧЛС В2 слева (100%) и Броделевский тип почки.
В тех 3 случаях (2 справа, 1 слева), когда после вмешательства, выполненного через с/ч, сохранялся резидуальный камень н/ч, или же из этого доступа камень н/ч не был доступен для ригидного нефроскопа, В1 тип ЧЛС имелся в 1 случае (справа), а В2 - в 2 (1 справа, 1 слева).
В 1 случае при операции, выполненной из доступа через с/ч, всвязи с выраженной примесью крови в промывной жидкости был сохранён резидуальный конкремент лоханки.
(ЧЛС В2 типа, Ходсоновский тип почки).
Доступ через в/ч (всего 18 вмешательств, из них с резидуальным для данного доступа конкрементом - 6):
В тех 2 случаях, когда после вмешательства, выполненного через в/ч, сохранялся резидуальный камень в/ч, или же из этого доступа камень в/ч не был доступен для ригидного нефроскопа, в одном случае имелся В1 тип ЧЛС справа, в другом В2 тип ЧЛС слева. В обоих случаях почка относилась к Броделевскому типу.
Из 2 случаев, когда после вмешательства, выполненного через в/ч, сохранялся резидуальный камень с/ч, или же из этого доступа камень с/ч не был доступен для ригидного нефроскопа, в одном имелся В2 тип ЧЛС, слева, в другом - В1 тип слева. Обе почки относились к Броделевскому типу.
Из 4 случаев, когда после вмешательства, выполненного через в/ч, сохранялся резидуальный камень н/ч, или же из этого доступа камень н/ч не был доступен для ригидного нефроскопа, в 2 случаях имелся А2 тип ЧЛС справа, в одном — В1 слева, в другом - В2 слева. В трёх случаях имелся Броделевский тип почки, в 1 - Ходсоновский.
Резидуальные фрагменты камней в мочеточнике либо лоханке при операциях, выполненных из доступа через в/ч, отмечены не были ни в одном случае.
Учитывая высокий процент полной элиминации конкрементов при единичных камнях лоханки или мочеточника во время пункционных вмешательств (97 и 96,6% соответственно), анализ дополнительных факторов, предположительно связанных с результатом операции, проводился только при вмешательствах, проведённых по поводу чашечных, множественных и коралловидных конкрементов (176 вмешательств).
Эта категория вмешательств по результатам операции была разбита для на анализа на две части: в первую включены те из этих вмешательств, что вошли в первую группу, во вторую - те, что вошли во вторую. В первой части оказались 123 вмешательства, выполненные 46 женщинам и 77 мужчинам (37,4% и 62,6%, соответственно). 62 вмешательства этой группы были выполнены с левой стороны (50,4%), 61 - с правой (49,6%). Средний возраст оперированного пациента составил 50,3 года.
Вторая часть - это 53 пациента (20 мужчин и 33 женщины, 37,8% и 62,2%, соответственно). 18 вмешательств этой группы (34%) были выполнены слева, 35 справа (66%). Средний возраст оперированного пациента составил 50,3 года.
Сравнительные данные по некоторым вторичным параметрам у пациентов с множественными, коралловидными, либо чашечными конкрементами представлены в Таб 15 и Рис. 20.
Для всех приведённых в Таб. 15 признаков, кроме длительности оперативного вмешательства и продолжительности дренирования почки нефростомой коэффициент ранговой корреляции Спирмена с возможностью удаления всех фрагментов из единственного доступа был низким и соответствовал слабой тесноте связи. Длительность оперативного вмешательства и продолжительность дренирования почки нефростомой имели средней силы корреляцию с результатами вмешательства (0.3 г 0.7).
