Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Рак предстательной железы - статистика, демография, методы радикального оперативного лечения 12
1.2. Внутри - и внеорганные пути лимфатического оттока предстательной железы 27
1.3. Тазовая лимфаденэктомия при радикальной простатэктомии 35
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования 40
2.1. Характеристика материала и методов анатомо-топографическо го исследования предстательной железы, сосудов и нервов малого таза 40
2.2. Характеристика материала и методов анатомо-топографиче ского исследования наружных подвздошных лимфатических узлов 44
2.3. Общая характеристика материала и методов исследования пациентов, отобранных для промежностной радикальной простатэктомии 46
2.4. Оптимизированная техника выполнения операции РПЭ и ТЛАЭ в один этап из промежностного доступа 55
2.5. Статистическая обработка данных 69
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 71
3.1. Результаты и анализ данных анатомо-топографического исследования предстательной железы, сосудов и нервов малого таза 71
3.2. Результаты и анализ данных анатомо-топографического исследования наружных подвздошных лимфатических узлов 80
3.2.1. Результаты и анализ данных скелетотопии наружных подвздошных лимфатических узлов 83
3.2.2. Результаты и анализ данных количества, размеров и глубины залегания наружных подвздошных лимфатических узлов 87
3.3. Результаты и анализ данных исследования пациентов отобранных для промежностной радикальной простатэктомии и тазовой лимфаденэктомии 94
3.4. Описание техники тазовой лимфаденэктомии при выполнении промежностной радикальной простатэктомии 100
Глава 4. Заключение 106
Выводы и практические рекомендации 120
Список литературы
- Внутри - и внеорганные пути лимфатического оттока предстательной железы
- Характеристика материала и методов анатомо-топографиче ского исследования наружных подвздошных лимфатических узлов
- Оптимизированная техника выполнения операции РПЭ и ТЛАЭ в один этап из промежностного доступа
- Результаты и анализ данных количества, размеров и глубины залегания наружных подвздошных лимфатических узлов
Внутри - и внеорганные пути лимфатического оттока предстательной железы
Частота формирования массивного лимфоцеле после позадилонной РПЭ, требующего дренирования, невелика и достигает 0,2%. В половине случаев лимфоцеле разрешается спонтанно или требует аспирации под ультразвуковым контролем. Его последующих рецидивов, как правило, не бывает [54,60,71].
Появление новых хирургических инструментов и совершенствование техники РПЭ за последние десятилетия позволило значительно снизить процент интра- и постоперационных осложнений, а так же улучшить показатели без рецидивной выживаемости у больных РПЖ [76,119,144].
Первое сообщение о лапароскопической РПЭ датировано 1992 годом и было опубликовано W. Schuessler и соавт. (1992). Первоначальный опыт применения лапароскопической РПЭ, не выявил каких - либо ее преимуществ перед «открытыми» РПЭ, продолжительность операции была велика - около 9 часов [134]. Однако в период с 1998 по 1999 года лапароскопическая РПЭ приобрела статус «стандартной» операции. Общепризнанное описание алгоритма техники выполнения операции, в которой было выделено 7 стандартных этапов, появилось лишь к началу 2000 года. После этого был констатирован тот факт, что лапароскопическую РПЭ следует перевести в разряд операций «не только выполнимых, но воспроизводимых» [78,79].
На сегодняшний момент описана техника выполнения как чрез-, так и 19 забрюшинной лапароскопической РПЭ [49,94]. Одним из достоинств лапароскопической РПЭ, по мнению многих авторов, являются хороший операционный обзор, а так же малая инвазивность при выполнении так называемых «тонких» этапов операции. Хороший обзор дорсального венозного комплекса, усиливающийся эффектом тампонады, обусловлен избыточном давлением СО2 при создании пневмоперитонеума [88,91].
В. Guillonneau и соавт. (2002), были опубликованы результаты оперативного лечения 727 больных РПЖ сроком наблюдения до 39 месяцев. Согласно их данным при гистологическом исследовании у 153 пациентов стадия заболевания была расценена как Т2а; у 406 - Т2Ъ; у 105 - ТЗа; у 61 - ТЗЬ и у 2 - Т4. После операции ПХК был выявлен у 3,9%; 17,5%; 28,6% и 26,2% больных в группах Т2-ТЗ, соответственно. Через 39 месяцев у 91,9 % пациентов группы Т2а и у 91,3% группы Т2Ь биохимического рецидива не было выявлено. У больных ТЗа и ТЗЬ через 30 и 36 месяцев наблюдения безрецидивная выживаемость составила 83,3% и 74,7% [80].
В ходе анализа 200 лапароскопических РПЭ A. Hoznek и соавт. (2001) выявлено, что спустя один год после операции эректильная функция восстановилась у 56% пациентов, а способность удерживать мочу в течение дня у 86% и у 100% в течение ночи [88]. Эти данные подтверждены результатами I. Turk и соавт. (2001), полученными при анализе осложнений после 145 лапароскопических РПЭ. У пациентов через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции НМ отсутствовало соответственно в 75%, 86%, 92% и 93% клинических случаях [143].
Конец XX и начало XXI века ознаменованы эрой активного использования робот - систем при выполнении РПЭ. Первые автоматизированные робот- системы появились в начале 1990 годов и были применены при открытых полостных операциях [53,142]. Операции выполнялись при помощи двух 20 автоматизированных «механических рук». С развитием высоких технологий робот-системы претерпевали новые и более качественные технические изменения. В настоящее время наиболее используемыми робот-системами являются - «da Vinci» и «Zeus». Преимущества использования робот - систем в хирургии очевидны, робот-ассистент никогда «не устает» и выполняет все действия точно и быстро. Разрабатываются конструкции, способные как повторять манипуляции хирурга, так «отсеивать» непроизвольные движения. Таким образом, можно констатировать, что в различных областях хирургии происходит широкое внедрение робот-систем, обладающих автономностью и самостоятельностью [66,72,84,89].
Одной из последних разработок робот - систем является система AESOP (Автоматическая Эндоскопическая Система Оптимального Позиционирования), разработанная для лапароскопических операций [58,92,93,117]. Управление системой проходит мануальным образом, либо с помощью голосовых команд. При практическом использования системы AESOP в ходе выполнения лапароскопических урологических операций хирургами госпиталя Johns Hopkins было заявлено, что система в течении всей операции обеспечивала прекрасный обзор операционного поля и избавила от необходимости помощи второго ассистента [92,93].
Опыт использования робот - системы «da Vinci» имеют только крупные медицинские центры США и Европы, ранее накопившие большой опыт в проведении стандартных лапароскопических РПЭ [41,46,118,124,132]. Так в работе J. Pasticier и соавт. (2001) показано, что использование робот-системы «da Vinci» существенно облегчает наложение уретровезикального анастомоза РПЭ, а результаты операции сопоставимы с результатами после стандартных лапароскопических РПЭ [118]. По данным J. Rassweiler и соавт. (2001) средняя продолжительность лапароскопической РПЭ с применением робот - системы 21 «da Vin сі» составила 315 мин [124]. В работе С.С. Abbou и соавт. (2001), сообщено, что применение робот - системы «da Vinci» при лапароскопической РПЭ позволяет существенно уменьшить время формирования уретровезикального анастомоза [41].
По данным М. Мепоп и соавт. (2002), при сравнительном исследовании стандартных лапароскопических РПЭ и лапароскопических РПЭ с применением робот-системы «da Vinci», не выявлено ни какой разницы в частоте выявления: ПХК; продолжительности операции; кровопотери в ходе операции, процент послеоперационных осложнений так же был сопоставим [112].
Несмотря на неоспоримую целесообразность использования робот-систем при выполнении лапароскопических РПЭ, многие аспекты применения робот -систем все еще окончательно не решены. Сдерживающим фактором широкого использования робот - систем в хирургии является высокая оценка оборудования: стоимость робот - системы «da Vinci» колеблется в пределах 800 тыс. долларов США, а цена комплектующего материала для каждой операции в среднем 1000— 1500 долларов США [104].
Пионером в развитии промежностной РПЭ стал Hugh Hampton Young, разработавший и продемонстрировавший еще в 1905 году РПЭ из промежностного доступа [108,154,155]. Преимуществом промежностного доступа является хороший оперативный обзор, что обеспечивает наложение уретровезикального анастомоза в условиях отличной видимости, малая травматичность доступа, аваскулярность зоны оперативного вмешательства, что позволяет выполнить операцию с минимальной кровопотерей [98,110,121,150,156]. Хотелось бы отметить, что существенную роль в очередном витке интереса к промежностной РПЭ в настоящее время играет стремление страховых компаний к сокращению медицинских затрат [136].
Характеристика материала и методов анатомо-топографиче ского исследования наружных подвздошных лимфатических узлов
Исследование наружных подвздошных ЛУ проведено методом прямого инъекцирования массой Герота. Для этого 10 трупам лиц в возрасте от 28 до 75 лет (медиана возраста 54,6 года) выполнена инъекция и наливка лимфатических сосудов и узлов, при этом 2 трупа, для облегчения техники препаровки, в дальнейшем подверглись обработке раствором 10% формалина.
В качестве инъекционной массы использована масса Герота, приготовленная из художественной масляной краски берлинская лазурь.
Техника приготовления инъекционной массы из художественной масляной краски берлинская лазурь: 2 - 3 гр. масляной краски берлинская лазурь смешивается с 5 гр. раствора эфира и 5 гр. раствора хлороформа. Вся смесь тщательно перемешивается до получения консистенции «сметаны» и тщательно профильтровывается от крупнодисперсных комочков при помощи кофейного фильтра. Полученная смесь разводится раствором хлороформа до получения консистенции «молока».
Общее количество инъекционной массы, использованной для введения на одном препарате, составило 15 мл.
В ходе исследования произведена топографоморфометрия наружных подвздошных ЛУ. Измерение было проведено с помощью штангенциркуля и металлической сантиметровой линейки с точностью до 1 мм в сагиттальной плоскости (Рис.6).
В сагиттальной проекции исследовано: 1. Глубина залегания наружных подвздошных ЛУ; 2. Количество наружных подвздошных ЛУ; 3. Продольные размеры наружных подвздошных ЛУ; 4. Расстояние от ПЖ до наружных подвздошных ЛУ запирательной ямки. Регистрация результатов топографоморфометрии наружных подвздошных ЛУ проведена с использованием схем-трафаретов с обозначением поясничных, крестцовых позвонков и сосудисто-нервных пучков - общие, наружные подвздошные сосуды, запирательный нерв. В последующем результаты топографоморфометрии были нанесены на шаблоны.
Топографоморфометрия наружных подвздошных ЛУ проведена с учетом типа телосложения по классификации В.Н. Шевкуненко (1935)[40]. Оценка 45 типа телосложения была произведена в каждой возрастной группе с учетом выше указанных индексов телосложения: ИОДТ, ИОШТ, ИОШП. Объективность распределения в группах по типу телосложения дополнительно была проконтролирована путем сопоставления значений ИОДТ, ИОШТ, ИОШП с индексом Бругша. Распределение групп исследуемых с учетом возрастного периода и типа телосложения представлено в таблице 11. Таблица 11. Распределение материала в группе исследования наружных подвздошных лимфатических с учетом возрастного периода и типа телосложения Возрастные периоды Тип телосложения Мезоморфный Брахиморфный Долихоморфный Всего Зрелыйвозраст(1-й период:22 - 35 лет) 1 1 2 Зрелыйвозраст(2-й период: 2 1 1 4 Пожилойвозраст(61- 74 года) 1 1 1 2 Старческий возраст(75 - 90 лет) 1 1 Всего попричинамсмерти 4 2 4 10 Клиническую часть научной работы составили материалы клинико-лабораторных, гистоморфологических и антропометрических исследований 12 пациентов с локализованным РПЖ, находившихся на лечении в клинике урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» на базе ГКБ им. СП. Боткина с ноября 2004 по май 2006 года. Всем им в последующем была выполнена промежностная РПЭ, а также впервые в Российской Федерации пациенту с 47 локализованным РПЖ проведена РПЭ и ТЛАЭ в один этап из промежностного доступа.
Диагноз РПЖ был установлен на основе проведенного обследования: ПРИ, определение ПСА крови, МБ предстательной железы под ТРУЗ-наведением с последующим морфогистологическим исследованием биоптатов. При необходимости, для определения стадии РПЖ была выполнена компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонасная томография (МРТ) малого таза, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.
Важным элементом успешного выполнения промежностной РПЭ, является правильная укладка пациента на операционном столе: ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, таз запрокинут таким образом, чтобы плоскость промежности была максимально параллельна плоскости операционного стола.
Для достижения этой цели нами были сконструированы специальные подставки под ноги, обеспечивающие комфортные условия для пациента. При этом стопа и голеностопный сустав, были помещены вплоть до коленного сустава в специальный ортопедический тутор. Изнутри тутор отделан пористым и эластичным поролоном. Таким образом, конструкция защищает от сдавления малоберцовый нерв в области голеностопного сустава и СНП подколенной ямки, существенно снижая риск возникновения невропатии нижних конечностей у пациентов в послеоперационном периоде. Дополнительно под таз пациента подкладывается валик, имеющий форму вытянутого неправильного треугольника. При этом угол между плоскостью операционного стола и плоскостью промежности таза должен составлять не менее60(Рис.7АиВ).
Оптимизированная техника выполнения операции РПЭ и ТЛАЭ в один этап из промежностного доступа
По уретре через простату к шейке МП подведен диссектор с последующим рассечением над ним слизистой МП. Диссектором был захвачен и протянут через уретру конец мягкого резинового катетера диаметром 14-16 F. Концы катетера захвачены на зажим в виде катетерной петли и в дальнейшем использованы для тракции простаты (Рис.29).
В ходе мобилизации дорсальной поверхности простаты было обнажено основание семенных пузырьков и семявыносяших протоков. С помощью «катетерной петлей» произведено их выделение. Семявьшосящие протоки были пересечены и перевязаны, увеличив тем самым мобильность простаты (Рис.29).
Тупым и острым путем произведена мобилизация семенных пузырьков до их проксимальных отделов, после этого на пузырьковые артерии в области верхушки семенных пузырьков наложены клипсы (Рис.30).
Пересечение мочевого пузыря произведено в месте соединения шейки МП с предстательной железой. Кровотечение из мелких сосудов остановлено их перевязкой или/и коагуляцией. В последующем был проведен осмотр слизистой МП с определением локализации устьев мочеточников. При их затрудненной визуализации внутривенно было введено 5 мл индигокармина. После определения целостности устья мочеточников простата и семенными пузырьками были окончательно удалены.
Техника промежностной тазовой лимфаденэктомии
Нами предложена методика выполнения ТЛАЭ после этапа удаления ПЖ, но предшествующая этапу везикализации шейки МП и формированию 64 цистоуретроанастомоза. Это позволяет максимально увеличить оперативный обзор и значительно облегчает доступ к ЛУ запирательной ямки и наружных подвздошных сосудов.
Тазовая лимфаденэктомия справа
После удаления ПЖ, мышцы промежности отведены с помощью специально изготовленных крючков, совместимых с ранорасширителем «Omniract». Правая половина эндопельвикальной фасции, отделяющая область промежности от полости малого таза, отсепаровавана тупым и острым путем с помощью электроножниц.
С учетом высокого риска повреждения запирательного нерва, диссекция эндопельвикальной фасции при входе в МТ произведена с особым вниманием и осторожностью.
После диссекции эндопельвикальной фасции и выделения прилегающей части запирательного нерва, последний был отведен латерально. В дальнейшем под строжайшим контролем зрения была произведена отсепаровка жировой клетчатки МТ с последующим продвижением к запирательной ямке.
С собой осторожностью и тщательностью выделены сосудисто-нервные элементы запирательной ямки (запирательный нерв, наружная подвздошная вена и артерия). После диссекции элементов запирательной ямки, запирательный нерв был сдвинут от наружной подвздошной вены и артерии несколько латерально. В последующем под обязательным контролем зрения выполнена лимфодиссекция узлов в области запирательной ямки и по ходу наружной подвздошной вены и артерии (Рис. 31).
Аналогично вышеуказанной методике проведена лимфодиссекция ЛУ наружных подвздошных сосудов и запирательной ямки с левой стороны.
После этапа промежностной ТЛАЭ продолжено выполнение завершающего этапа операции - формирование шейки МП и наложение уретрошеечного анастомоза. На заднюю губу МП наложен зажим Алиса, с помощью которого был обнажен передний листок фасции семенных пузырьков.
Силиконовый катетер Фоли 20 F проведен по уретре через ее наружное отверстие и выведен из пересеченного дистального конца. Оба конца катетера захвачены мягким зажимом. При помощи образованной катетерной петли с целью сформировать пузырно-уретральный анастомоз, уретра была подтянута так, чтобы можно было увидеть заднюю полуокружность ее мембранозной части. С учетом того, что диаметр отверстия пузырной шейки больше, чем диаметр уретры, сформирована шейка МП, ушитая вертикально, по типу «рукоятки ракетки», с ее последующей везикализацией (Рис. 32 и 33).
На шейку МП и пересеченную дистальную часть мембранозной уретры для формирования пузырно-уретрального анастомоза наложено 6 швов 67 согласно воображаемому циферблату: на 13, 17, 19, 21 и 24 часах, которые затем были взяты на «держалки» с помощью мягких зажимов типа «москит» (Рис. 34).
В последующем в полость МП введен и наполнен до 15 - 20 мл силиконовый баллон катетера Фоли 20 F, с помощью которого без натяжения шейка МП была подтянута к дистальному концу уретры. Под контролем зрения, начиная с задней полуокружности, швы пузырно-уретрального анастомоза были последовательно завязаны (Рис.35).
Для определения целостности сформированного пузырно-уретрального анастомоза через катетер Фоли был наполнен мочевой пузырь и проверена его герметичность. При необходимости могут быть наложены дополнительные швы.
В завершении операции произведен контроль операционной раны на гемостаз и целостность стенки прямой кишки. В область анастомоза был установлен активный дренаж с выведением его через контрапертуру. Края мышцы, поднимающей задний проход, и сухожильный центр были ушиты узловыми швами. Подкожная клетчатка сведена несколькими узловыми швами.
Кожа промежности ушита узловыми швами. На рану наложена марлевая повязка, фиксированная специальной пленкой (Рис.36).
Полученные количественные данные были обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (т) , медиана (Me), 95%-ый доверительный интервал.
Для сравнения параметрических данных использован метод Стьюдента (сравнение между типами телосложения). Для непараметрических данных применен метод Манна - Уитни для 2-х групп (сравнение между типами телосложения). Статистически значимыми считались различия при Р 0,05 (95%-ый уровень значимости). 70 Связь между изучаемыми показателями была проконтролирована согласно результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistics for Windows» v. 7.0, Stat Soft Inc. (США).
Результаты и анализ данных количества, размеров и глубины залегания наружных подвздошных лимфатических узлов
Не вызывает сомнений, что рак предстательной железы - одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин, что является актуальной медико-социальной проблемой, как в Российской Федерации, так и во всем мире.
Радикальная простатэктомия являясь основным методом лечения, позволяющим излечить больных РПЖ на ранних стадиях, при этом полностью соответствует всем онкологическим принципам, предъявляемым к «идеальной» операции (Walsh Р.С., Partin A.W., 1994; Петров СБ., Велиев Е.И., 2001).
Современная техника выполнения промежностной РПЭ, не требуя специального дорогостоящего оборудования и имея короткую кривую обучения, обладает рядом неоспоримых преимуществ перед другими методами радикального оперативного лечении РПЖ такими как: 1. отличная видимость зоны операции при мобилизации и удаления ПЖ, а также формировании пузырно-уретрального анастомоза; 2. малая травматичность и продолжительность операции; 3. минимальная кровопотеря в ходе операции. Однако, при всех очевидных преимуществах промежностной РПЭ, главным недостатком, ограничивающим ее широкое применение, является необходимость комбинации двух оперативных вмешательств (промежностной РПЭ и надлобковой лапароскопической ТЛАЭ) из разных доступов у пациентов с высоким риском поражения регионарных тазовых подвздошных ЛУ. Таким образом не вызывает сомнений, что исследования по оптимизации техники промежностной простатэктомии обосновано имеют важную научно-практическую ценность при оперативном лечении локализованного рака предстательной железы.
В этой связи нами проведено клинико-морфологическое исследование, представляющее собой попытку обосновать и показать возможность выполнения пациентам с локализованным раком предстательной железы операции РПЭ и ТЛАЭ в один этап из промежностного доступа. Для достижения данной цели в ходе исследования были поставлены и успешно выполнены следующие задачи: исследована глубина залегания предстательной железы с учетом типа телосложения; исследованы размеры выхода из малого таза с учетом типа телосложения; изучена глубина залегания наружных, внутренних, бифуркации общих подвздошных сосудов с учетом типа телосложения; исследована глубина залегания, размеры и количество наружных подвздошных лимфатических узлов с учетом типа телосложения и возрастного периода; на основании данных исследования с учетом типа телосложения разработана и успешно применена на практике методика тазовой лимфаденэктомии при выполнении радикальной простатэктомии из промежностного доступа.
Научная работа основана на данных морфологического исследования трупного материала и результатов клинического обследования больных локализованным РПЖ, отобранных для промежностной радикальной простатэктомии.
Анатомо-топографическое исследование ПЖ, подвздошных сосудов и запирательного нерва с учетом типа телосложения было проведено на 20 трупах лиц мужского пола в возрасте от 28 до 75 лет (медиана возраста 50,3 года). В ходе исследования произведено препарирование и топографоморфометрия ПЖ, сосудов и нервов МТ из промежностного и нижнесрединного лапаротомного доступа. Исследование наружных подвздошных ЛУ проведено методом прямого инъекцирования массой Герота. Для этого 10 трупам лиц в возрасте от 28 до 75 лет (медиана возраста 54,6 года) выполнена инъекция и наливка лимфатических сосудов и узлов. Индивидуальные различия результатов топографоморфометрии ПЖ, наружных ЛУ по отношению к СНП и органам МТ изучены с учетом антропометрических показателей с использованием классификации типов телосложения по В.Н. Шевкуненко (1935).
Морфологическая часть научной работы проведена с октября 2003 по декабрь 2004 года на базе кафедры анатомии человека ГОУ ВПО «ММА им. И.М.Сеченова» и судебно-медицинского отделения Московского областного судебно-медицинского бюро Минздрава РФ.
Клиническую часть научного исследования составили материалы обследования клинико-лабораторных, гистоморфологических и антропометрических исследований 12 больных с локализованным РПЖ, находившихся на лечении в клинике урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» на базе ГКБ им.С.П. Боткина с ноября 2004 по май 2006 года. Диагноз РПЖ был установлен в ходе проведенного обследования: ПРИ, определение ПСА крови, мультифокальная биопсия предстательной железы под ТРУЗ-наведением с последующим морфогистологическим исследованием биоптатов. При необходимости, для определения стадии РПЖ пациентам была выполнена КТ или МРТ малого таза, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Определение типа телосложения проведено с учетом антропометрических показателей с использованием классификации по В.Н. Шевкуненко (1935).
Согласно полученным результатам морфологической части исследования, наименьший показатель глубины залегания ПЖ от кожи промежности - 8,06±0,36 см выявлен у лиц брахиморфного типа, а наибольший у лиц мезоморфного типа - 8,41±0,42 см. При определении t-критерия Стьюдента Р=0,015 (Р 0,05), можно утверждать о статистически значимом различии данных показателей топографоморфометрии при сравнении групп лиц брахи- и мезоморфного типа.
