Введение к работе
Актуальность проблемы. Увеличение в последние годы в специальной литературе количества публикаций, посвященных различным аспектам заболеваний, обусловленных приемом психоактивных веществ (ПАВ), свидетельствует о большом интересе к этой проблеме (Семке В. Я., 2005—2007; Сидоров П. И., 2005; Иванец Н. Н., 2006; Бохан Н. А., 2006). К числу задач, стоящих перед современной наркологией и требующих эффективного решения, относят опийные наркомании, неуклонный рост которых фиксируется среди лиц особенно молодого возраста (Кошкина Е. А., 2005; Энтин Г. М. и др., 2005; Сиволап Ю. П., 2005; Рохлина М. Л., Киткина Т. А., 2006). Одним из важных клинических феноменов зависимости от ПАВ является нарушение сознания болезни, значимость которого связана с его влиянием на эффективность терапевтических мероприятий и качество ремиссий (Рыбакова Ю. В. и др., 2005; Погосов А. В., 2007).
Различные стороны нарушений сознания болезни нашли отражение в значительном числе исследований, посвященных алкоголизму (Валентик Ю. В., Курышов В. Н., 1992; Дупленко П. Ю., 1995; Нужный В. П. и др., 1995; Дмитриева Т. Н., 1998; Голубков О. З., 2001). Сознание болезни при опийных наркоманиях практически не изучалось. Литературные данные по этой проблеме отличаются противоречивостью. Одни исследователи рассматривают сознание болезни в качестве психопатологического образования, развивающегося в рамках процессуального психического заболевания – зависимости от наркотиков. В. В. Чирко, М. В. Демина (2005) интерпретируют феномен наркологической анозогнозии в рамках психопатологического синдрома «селективной» деперсонализации или «синдрома отчуждения болезни», проявляющегося отчуждением симптомов заболевания, вреда болезни и лечения. Другие видят в сознании болезни психологическое явление, выдвигая на первый план нарушения в организации сферы самосознания, самооценки и самоотношения (Братусь Б. С., 1987). Третьи придерживаются компромиссной точки зрения, накладывая психопатологические проявления сознания болезни на психологическую канву внутренней картины болезни, и описывают данный феномен как сложное клинико-психологическое образование. В ряде работ (Плотников В. В. и др., 2001; Барбина Е. М., 2002; Погосов А. В., Евдокимова Е. М., 2004) в результате комплексного исследования сознания болезни при опийных наркоманиях показано, что оно включает аффективный, когнитивный и мотивационно-поведенческий компоненты. В зависимости от их соотношения и выраженности выделены отрицание болезни, частичное признание болезни и полное признание болезни. Установлено влияние основных клинических синдромов опийных наркоманий (опьянения, абстинентного синдрома, синдрома патологического влечения) на динамику вариантов сознания болезни. Продемонстрирована взаимосвязь между особенностями аффективных расстройств (тоскливая, тревожная, дисфорическая и апатическая депрессия) и сознания болезни.
В ряде исследований нарушения сознания болезни при опийных наркоманиях рассматриваются в неразрывной связи с личностной патологией (Бохан Н. А., Катков А. Л., Россинский Ю. А., 2005). И. В. Белокрылов (2005), изучая преморбидные личностные особенности у больных с зависимостью от ПАВ, выявил у них нарушения самосознания. Л. А. Саута и др. (1991) придерживаются мнения, что изначальная критичность к заболеванию при опийных наркоманиях невозможна из-за наличия в преморбиде социальной незрелости, инфантильности, выраженных гедонистических тенденций. А. Н. Ланда (1989) объяснял снижение или отсутствие критики к своему заболеванию у больных опийной наркоманией деформацией их личностной и когнитивной сфер. Б. А.. Асташкевич (1989) связывал усугубление критической оценки заболевания с нарастанием личностных изменений. А. М. Селедцов (1994) обнаружил взаимосвязь нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях с органической неполноценностью головного мозга.
В условиях психопатологической и психологической неопределенности понятийных рамок феномена сознания болезни вопросы, касающиеся взаимосвязи проявлений последнего с личностными особенностями больных опийной наркоманией, остаются малоизученными и нуждаются в научной разработке. Анализ специальной литературы указывает на отсутствие единой точки зрения на происхождение личностных изменений при опийных наркоманиях. Существуют две альтернативные концепции. Первая рассматривает личностные изменения при опийных наркоманиях как проявление патохарактерологического развития по аддиктивному типу (Сиволап Ю. П., 2003). Вторая объясняет их закономерным следствием нарастающего когнитивного дефицита, обусловленного органическими изменениями головного мозга (Селедцов А. М., 1994). Обе концепции с достаточно серьезной доказательной базой отражают лишь этапы одного и того же динамического процесса (этапы функциональной и органической дефицитарности со стороны ЦНС). Обозначить весьма условную границу между ними в практике врача-нарколога не всегда возможно. Поэтому личностные изменения при опийных наркоманиях корректнее рассматривать в рамках резидуальных психических расстройств (РПР) при зависимости от ПАВ. Указанное понятие стало использоваться после выделения в МКБ-10 (1994) диагностической категории «Резидуальное психическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом» (F1x.7). Оно (понятие) подразумевает расстройства, вызванные ПАВ, сохраняющиеся по истечении времени их непосредственного действия и включает в себя расстройства личности или поведения (F1x.71), резидуальное аффективное расстройство (F1x.72), деменцию (F1x.73), стойкое когнитивное нарушение (F1x.74) и др. Достоинством упомянутой диагностической категории является попытка достичь терминологическое единство в обозначении личностных изменений, возникающих в результате употребления ПАВ, систематизировать их.
В специальной литературе отсутствует достаточная информация о влиянии РПР на сознание болезни при опийных наркоманиях. Нечетко определено практическое значение его изучения. Не обозначены диагностические и прогностические критерии нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях с учетом РПР, не предложены методы их коррекции. Недостаточная разработанность этих вопросов не только затрудняет диагностику и прогностическую оценку опийных наркоманий, но и является препятствием для построения психофармакологических и психотерапевтических программ, направленных на повышение эффективности лечения этого заболевания.
Цель исследования – изучение влияния резидуальных психических расстройств на формирование сознания болезни у больных опийной наркоманией с разработкой новых подходов к диагностике, прогностической оценке и терапии заболевания.
Задачи исследования:
-
Описать клинику резидуальных психических расстройств у больных опийной наркоманией.
-
Изучить влияние резидуальных психических расстройств личности и поведения на формирование сознания болезни при опийной наркомании.
-
Проанализировать роль развития когнитивных нарушений в динамических преобразованиях сознания болезни у больных опийной наркоманией.
-
Разработать указания по диагностике сознания болезни при опийных наркоманиях, рекомендации по дифференцированной психофармакологической и психотерапевтической коррекции его нарушений с учетом характера резидуальных психических расстройств.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Резидуальные психические расстройства личности и поведения при опийных наркоманиях включают неспецифические и специфические личностные черты. Первые свидетельствуют о стеническом и астеническом личностных сдвигах. Вторые представляют собой когнитивные, эмоциональные и поведенческие характеристики при определенных разновидностях личностных черт (гипертимной, паранойяльной, педантичной, демонстративной, тревожной, эмотивной, дистимной, циклоидной, возбудимой) и их сочетаний. В зависимости от преимущественной обусловленности формирования личностных черт внешними или внутренними причинами выявляются темпераментальные, характерологические и смешанные личностные типы.
-
Присоединение у больных опийной наркоманией к расстройствам личности и поведения когнитивных нарушений обуславливает значительное усугубление неспецифических личностных черт, видоизменение соотношения различных личностных типов (доминирование смешанного типа).
-
Существует взаимосвязь резидуальных психических расстройств личности и поведения и сознания болезни при опийных наркоманиях. Наиболее характерным вариантом сознания болезни является частичное признание болезни. При темпераментальном типе личностных черт наблюдается его разновидность с преобладанием когнитивной недостаточности, при характерологическом типе – с преобладанием аффективной недостаточности, при смешанном типе – со смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточностью.
-
Сочетание резидуальных психических расстройств личности и поведения и когнитивных нарушений усугубляет нарушения сознания болезни при опийных наркоманиях. Особенности сознания болезни определяются проявлениями когнитивного дефицита и неспецифических личностных черт, оказывающих взаимовлияние.
-
Терапевтические программы для больных опийной наркоманией должны включать мероприятия по дифференцированной психофармакологической и психотерапевтической коррекции нарушений сознания болезни с учетом резидуальных психических расстройств.
Научная новизна. Впервые в результате комплексного клинико-психопатологического и психологического исследования установлена взаимосвязь РПР и сознания болезни при опийных наркоманиях. Предложено в структуре РПР личности и поведения у больных опийной наркоманией выделять неспецифические и специфические личностные черты, а в зависимости от преимущественной обусловленности их формирования внешними или внутренними причинами обозначать темпераментальные, характерологические и смешанные личностные типы. Показано, что наиболее характерным вариантом сознания болезни при РПР личности и поведения является частичное признание болезни, которое при темпераментальном типе личностных черт представлено разновидностью с преобладанием когнитивной недостаточности, при характерологическом типе – с преобладанием аффективной недостаточности, при смешанном типе – со смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточностью. Установлено, что сочетание РПР личности и поведения и когнитивных нарушений при опийных наркоманиях усугубляет нарушения сознания болезни, особенности которого определяются проявлениями когнитивного дефицита и неспецифических личностных черт. Впервые предложены диагностические и прогностические критерии нарушений сознания болезни при опийных наркоманиях с учетом РПР. Новизну исследования определяют дифференцированные рекомендации по психофармакологической и психотерапевтической коррекции нарушений сознания болезни у больных опийной наркоманией.
Практическая значимость. Полученные результаты позволят восполнить существующий пробел знаний о проявлениях РПР и сознания болезни при опийных наркоманиях у врачей психиатров, психиатров-наркологов. Установление характера влияния клинико-психопатологических особенностей РПР личности и поведения, когнитивных нарушений у больных опийной наркоманией на сознание болезни оптимизирует лечебные мероприятия. Использование предложенных диагностических признаков нарушений сознания болезни с учетом РПР на практике позволит своевременно выявлять неблагоприятную их динамику для прогнозирования возможного поведения больного в отделении и проведения превенции возобновления приема наркотиков. Применение дифференцированной психофармакологической и психотерапевтической коррекции нарушений сознания болезни повысит эффективность лечения больных опийной наркоманией.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику Курской областной наркологической больницы, Курской психиатрической больницы, медотдела УИН Минюста России по Курской области и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского университета.
Апробация. Основные положения диссертационного исследования доложены на межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2007), научной сессии Курского ГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2007), совместном заседании кафедры психиатрии и клинической психологии и кафедры неврологии Курского ГМУ (Курск, 2007), XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения академика О. В. Кербикова (Томск, 2007), заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе методические рекомендации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста, включает 45 таблиц, 10 рисунков, 3 клинических наблюдения. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 319 источников (225 отечественных и 94 зарубежных).
