Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика ВИЧ-инфекции в наркологической практике (обзор литературы) 17
1.1. Связь ВИЧ-инфекции с болезнями зависимости от психоактивных веществ 17
1.2. Характеристика эпидемиологической ситуации 19
1.3. Поведенческие особенности потребителей ПАВ и риск ВИЧ-инфицирования 22
1.4. Разработка мер профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике 29
1.5. Роль российского законодательства в реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи 37
1.6. Обучение врачей психиатров-наркологов как эффективный инструмент вторичной и третичной профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Основные методы, использованные в исследовании 59
2.2. Объем проведенных исследований 67
2.3. Характеристика этапов исследования 68
2.4. Методы статистической обработки данных 72
Глава 3. Результаты изучения медико-социальных и поведенческих факторов риска ВИЧ-инфицирования у пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля 74
3.1 Результаты первого этапа исследований пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля 74
3.2. Результаты второго этапа поведенческих исследований пациентов в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля 81
3.3. Результаты третьего этапа поведенческих исследований пациентов в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля 88
3.3.1. Сравнительный анализ результатов первого и третьего этапов исследования - 1995 - 2004 годы 89
Глава 4. Результаты изучения профессиональной готовности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля к проведению мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции 101
4.1. Результаты первого этапа исследования 101
4.2. Результаты второго этапа исследования 105
4.3. Результаты третьего этапа исследования 111
4.4. Результаты четвертого этапа исследования 115
Глава 5. Изучение нормативно-правового обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи 126
5.1. Результаты опросов медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по правовым вопросам профилактики ВИЧ-инфекции 126
5.2. Результаты опросов пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, по правовым вопросам оказания специализированной помощи 135
Глава 6. Этапы разработки программы тематического усовершенствования по профилактике ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов 144
6.1. Подготовительный этап формирования программы 144
6.3. Разработка программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для врачей психиатров наркологов 150
6.4. Оценка эффективности обучения по разработанной программе тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции 160
6.5. Новый этап в создании программ по повышению квалификации медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля в области профилактики инфекционных осложнений. Разработка подходов к дистанционному обучению 161
Заключение 169
Выводы 190
Список литературы 194
Приложения 227
- Поведенческие особенности потребителей ПАВ и риск ВИЧ-инфицирования
- Результаты первого этапа исследований пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля
- Результаты опросов медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по правовым вопросам профилактики ВИЧ-инфекции
- Новый этап в создании программ по повышению квалификации медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля в области профилактики инфекционных осложнений. Разработка подходов к дистанционному обучению
Введение к работе
Актуальность исследования. Стремительное распространение в России с середины 90-х годов прошлого века ВИЧ-инфекции совпало с увеличением числа потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), которые с самого начала развития эпидемии заняли лидирующее положение среди «групп высокого риска» инфицирования (Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, 1992; А.Я. Лысенко, М.Х. Турьянов, М.В. Лавдовская, В.М. Подольский, 1996; В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, И.Г. Савченко и др., 1998; Е.И. Змушко, В.Н. Болехан, Д.Г. Зигаленко и др., 2000; Т. Роудс, Д. Платт, С.Г. Максимова и др., 2004; В.В. Покровский, 2004; В.В. Киржанова, 2008, 2009; Е.А. Кошкина, 2010, 2011).
Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ - (F 10 - F 19 по МКБ-10), и болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ-инфекция - (В 20 - В 24 по МКБ-10) из-за серьезного ущерба наносимого здоровью конкретного человека и угрозы социальному благополучию общества в целом, существенно возрастающих в результате сочетания этих патологий, официально признаны социально значимыми заболеваниями (А.Г. Рахманова, 2000; В.В. Покровский, 2006; Г.Г. Онищенко, 2006, 2009; M.R. Decker, A.L. Wirtz, S.D. Baral et al., 2012).
Употребление любых психоактивных веществ (ПАВ) приводит к изменению состояния психики и к снижению контроля над поведением (И.П. Анохина, 1988, 2002; И.Н. Пятницкая, 1994; Н.Н.Иванец, 2002). Широкое распространение факторов поведенческого риска, коренящихся в самой природе болезней зависимости от психоактивных веществ, способствует активизации основных путей распространения ВИЧ-инфекции через кровь и половым путем, что в значительной степени обусловило взаимопроникающий характер эпидемий этих социально значимых заболеваний, подтвержденный результатами многочисленных исследований (Abdala N., Krasnoselskikh T.V., A.J. Durante, M.Y. Timofeeva, S.V. Verevochkin, A.P. Kozlov, 2008; P.A. Shuper, N. Joharchi, H. Irving, J. Rehm, 2009; L. Michel, M.P. Carrieri, L. Fugon, 2010; D. Wolfe, M.P. Carrieri, D. Shepard, 2010; R. Horton, P. Das, 2010; L.M. Niccolai, S.V. Verevochkin, O.V. Toussova et al., 2011).Установлены наиболее значимые факторы риска и показан долговременный эффект, оказываемый ростом в населении числа больных наркоманией на увеличение числа зарегистрированных и впервые выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией (Е.А. Кошкина, 2009, В.В. Киржанова, 2009)
Сложившаяся эпидемиологическая ситуация привела к увеличению в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля числа пациентов с «двойным диагнозом»: зависимость от психоактивных веществ и ВИЧ-инфекция (А.Л. Катков, О.Н. Комарова, 2007; В.В. Киржанова, 2009; Е.А. Кошкина, 2011). С начала регистрации в статистической отчетности наркологической службы показателя распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, обращавшихся в амбулаторные наркологические учреждения страны, он возрос с 9,2% в 2005 году до 15,1% в 2011 году (Е.А.Кошкина, В.В. Киржанова, 2012). Постоянное увеличение в наркологических учреждениях лиц с клиническими стадиями ВИЧ-инфекции, требующими предоставления антиретровирусной терапии (АРТ), наряду с многообразной клинической картиной, тяжелым течением, неблагоприятным прогнозом обоих заболеваний и многими другими медико-социальными факторами, в свою очередь осложнило процесс оказания наркологической помощи.
В соответствии с «Порядком оказания наркологической помощи населению Российской Федерации» (2010г.) проведение мер вторичной и третичной профилактики входит в круг обязанностей врачей психиатров-наркологов. Присоединение ВИЧ-инфекции к болезням зависимости от ПАВ значительно повысило роль врачей в реализации профилактических мероприятий, прежде всего, в связи с отсутствием специфической вакцины против ВИЧ-инфекции. Наличие у пациентов «двойного диагноза»: зависимость от психоактивных веществ и ВИЧ-инфекция - (как правило, значительно большего числа сопутствующих инфекций: гепатитов В и С, инфекций, передаваемых половым путем, туберкулеза и др.) - требует от врача психиатра-нарколога комплексного подхода к проведению мер неспецифической профилактики и определяет необходимость высокого уровня разносторонней подготовки специалистов, оказывающих наркологическую помощь. (А.П. Щербо, Е.В. Степанова, 2001; А.Л. Катков, О.Н. Комарова, 2007; J.H. Khalsa, G. Treisman, E. McCance-Katz, E.Tedaldi, 2008; D. , D. Q. et al., 2009; F.L. Altice, А. Kamarulzaman, V.V. Soriano et al., 2010; D.C. Des 2010; Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов, В.С. Шухов с соавт., 2012).
Существенным фактором повышения эффективности профилактических мероприятий при оказании наркологической помощи является наличие достаточного количества подготовленных и обученных специалистов, способных отвечать на современные вызовы эпидемии ВИЧ-инфекции. По данным Министерства здравоохранения в 2011 году в России специализированную наркологическую помощь оказывали 5 592 психиатра-нарколога, при этом каждый врач-нарколог в среднем занимал 1,7 должности. По квалификационным категориям в 2011 году высшую категорию имели 20,8%, врачей психиатров-наркологов, первую –22,0%, вторую –8,0%. В тоже время 49,2% врачей не имели категории, что свидетельствует о необходимости уделять существенное внимание процессу повышения квалификации специалистов, оказывающих наркологическую помощь. Высокая загруженность врачей, на фоне расширяющихся масштабов эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ, постоянно увеличивающийся поток знаний и передовых достижений в области профилактической наркологии, подтверждают целесообразность разработки прогрессивной и удобной системы обучения, с использованием новых современных технологий. Действующие стандарты последипломной подготовки врачей-наркологов предусматривают обязательное очное прохождение курса повышения квалификации раз в пять лет не менее 144 часов. При этом на тему ВИЧ-инфекции отводится не более 18 часов, что представляется не соответствующим масштабу и актуальности проблемы. В связи с тем, что до настоящего времени вопросы обучения и информационного обеспечения медицинской профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи были разработаны недостаточно, актуальным и приоритетным направлением профилактической наркологии является создание современной системы повышения профессиональной готовности врачей психиатров-наркологов к профилактической деятельности в условиях развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции.
Повышение уровня профессиональных знаний и дополнительная теоретическая и практическая подготовка врачей-наркологов в области профилактики ВИЧ-инфекции относятся к важнейшим факторам, способствующим не только снижению риска распространения инфекции в среде потребителей психоактивных веществ, но и предотвращению ее перехода к другим группам населения. Решение этой задачи выдвигает наркологическую службу на передний край деятельности, направленной на противостояние эпидемии ВИЧ-инфекции, и одновременно переводит ее в разряд важнейших стратегических задач отечественного здравоохранения.
В последнее время для формирования профессиональных компетенций все большее значение приобретает использование и активное внедрение инновационных технологий в процесс повышения квалификации специалистов различных медицинских специальностей (Н.И. Брико, А.Я. Миндлина, В.И. Покровский, 2012; Т.Е. Логинова, 2012; М.А. Татарников, Е.Б. Мирочкина, 2012).
Необходимость на современном этапе усовершенствовать существующие программы последипломного образования и технологии обучения по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, определяемая быстрым развитием взаимопроникающих эпидемических процессов, высокой скоростью обновления информации и появлением новых подходов к оказанию наркологической помощи, позволила сформулировать цель настоящего исследования.
Обосновать базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи на основании комплексных медико-социальных и поведенческих исследований и разработать программу тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов.
-
Изучить модели наркотического и сексуального поведения пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля, связанных с риском распространения ВИЧ-инфекции, и провести их сравнительный анализ на разных этапах эпидемии
-
Изучить информированность и навыки врачей психиатров-наркологов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля, и провести комплексную оценку их профессиональной готовности к оказанию профилактической помощи пациентам с зависимостью от психоактивных веществ в условиях сопутствующей эпидемии ВИЧ-инфекции.
-
Провести оценку нормативно-правового обеспечения деятельности по профилактике ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи.
-
Разработать для врачей психиатров-наркологов методику практической оценки «рискованного поведения» пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и внедрить ее в процесс оказания наркологической помощи.
-
Разработать программу тематического усовершенствования по профилактике ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов для повышения качества оказания наркологической помощи в условиях развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции.
-
Провести краткосрочную (экспресс) и долгосрочную оценку эффективности программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов.
-
Разработать предложения по внедрению современных образовательных технологий в процесс дополнительного обучения врачей лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по проблемам профилактики ВИЧ-инфекции.
Впервые на разных этапах эпидемии с 1995 по 2010 гг. были изучены основные факторы, определяющие профессиональную готовность российских врачей психиатров-наркологов к проведению мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции: уровень информированности, практические навыки и объем правовых знаний, положенные в основу разработки программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции.
Впервые для врачей психиатров-наркологов разработана и включена в программу тематического усовершенствования методика практической оценки рискованного поведения пациентов с зависимостью от ПАВ - «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции», предназначенный для определения результативности конкретных профилактических мероприятий, направленных на уменьшение рисков ВИЧ-инфицирования.
На основе многоэтапных медикосоциальных исследований разработана комплексная двухуровневая программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для отечественных врачей психиатров-наркологов и обоснована стратегия превентивного непрерывного образования. Определены формы внедрения современных информационных технологий в процесс повышения квалификации специалистов, оказывающих наркологическую помощь.
Разработанная комплексная программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции, прошла успешную апробацию, и включена в раздел «Профилактика заболеваний наркологического профиля» по специальности «Психиатрия и наркология» и внедрена в практику кафедры наркологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России).
Предложенный методологический инструмент динамической оценки и коррекции индивидуальных моделей рискованного поведения пациентов с зависимостью от ПАВ – «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции», являющийся неотъемлемой частью программы тематического усовершенствования, внедрен в деятельность ЛПУ наркологического профиля.
Разработана и утверждена серия пособий и усовершенствованных медицинских технологий для врачей психиатров-наркологов, направленных на профилактику парентеральных инфекций в процессе оказания наркологической помощи в различных группах потребителей ПАВ.
Для предотвращения распространения инфекций, передающихся через кровь и половым путем, подготовлены рекомендации по совершенствованию нормативно-правовой базы профилактики ВИЧ-инфекции в процессе оказании наркологической помощи.
Поведенческие особенности потребителей ПАВ и риск ВИЧ-инфицирования
Особенно «контагиозным» в плане распространения ВИЧ-инфекции оказалось инъекционное употребление ПАВ, сопровождающееся различными рискованными практиками и, приводящее к активизации основных путей передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ): через кровь, полового и «вертикального» - от матери к плоду, что нашло отражение в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях (Савченко И.Г., Покровский В.В., 1993; Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В. и др., 1996; Голубкова А.А., Дубровина М.П., Кадырова О.Ю. и др., 2000; Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. и др., 2000; Schroder К.Е., Carey М.Р., Variable Р.А., 2003а, 2003b; Соколова Е.В., Покровский В.В., Деткова Н.В., 2004; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Вышинский К.В. и др., 2005; Joseph J., Stoff D.M., van der Horst C, 2005; Козырина H.B., Ладная H.H., Масевкина И.В. и др., 2008; Mahanta J., Medhi G.K., Paranjape R.S. et al., 2008; Smith E.A., Palen L.A., Caldwell L.L. et al., 2008; Бузина T.C., 2009; Нечаев B.B., Иванов A.K., Пантелеев A.M., 2011).
До последнего времени в подавляющем большинстве исследований, был сделан акцент на изучении рисков, связанных с инъекционным употреблением ПАВ, что, несомненно, обедняло постановку задачи и отвлекало внимание от профилактики иных, не менее значимых, путей распространения ВИЧ-инфекции (Stimson G.V., 1993).
Учитывая, что в России алкогольная патология занимает лидирующее положение среди всех наркологических расстройств, произошедшие за последние десятилетия изменения в характере и структуре употребляемых психоактивных веществ, диктуют необходимость привлечь внимание специалистов, оказывающих наркологическую помощь, и к алкоголю как к существенному фактору риска ВИЧ-инфицирования (Saxon A.J., Calsyn D.A., 1992; Давыдова А.А., Исаев Д.Д., Чайка Н.А., 1993; Ляхович А.В., Лозовская А.С., Медведь Л.М., 1993; Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Гуртовенко В.М. и др., 2004; Shuper Р.А., Joharchi N., Irving H. et al., 2009).
Развивающиеся при патологическом влечении к алкоголю эмоциональные и волевые нарушения весьма разнообразны (Альтшулер В.Б., 1994; Пятницкая И.Н., 1994). Так под влиянием алкоголя, который нередко используется как средство облегчения вступления в сексуальные отношения, утрачивается разборчивость в выборе партнера, снижается критичность в плане использования средств предохранения. Длительное злоупотребление алкоголем нередко сочетается с частой сменой партнеров (промискуитетом) и проституцией, и возможным сексуальным насилием, сопровождающимся высоким риском распространения не только ВИЧ-инфекции, но и других инфекций, передаваемых половым путем (Stall R., 1987; Кузнецова И.И., Покровский В.В., 1993; Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Гуртовенко В.М. и др., 2004; Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Коновалова С.Г. и др., 2004; Davis К.С., Hendershot C.S., George W.H. et al., 2007; Kalichman S.C., Simbayi L.C., Kaufman M. et al., 2007; Kalichman S.C., Simbayi L.C., Vermaak R. et al., 2008a, 2008b; Browne F.A., Wechsberg W.M., 2010).
Изучение сексуальной активности пациентов наркологических учреждений позволило выявить, что в процессе систематической наркотизации по мере развития заболевания она претерпевала качественные и количественные изменения (Копоров С.Г., 1994). Начальные этапы употребления психоактивных веществ, как правило, сопровождались повышением либидо и потенции, что бывало особенно выражено при приеме гашиша и психостимуляторов. У больных с наркотической зависимостью наблюдались и качественные расстройства сексуальной сферы - нарушения сексуальной ориентации: очень быстро становился обычным активный промискуитет и групповой секс в «семье»; однополая группа наркотизирующихся ускоряла начало гомосексуальных отношений. Для лиц с наркотической зависимостью были характерны и такие сексуальные инверсии, как педофилия (сексуальное влечение к детям), особенно при злоупотреблении психостимуляторами. Изучение сексуальности в общей структуре нарушений при опийной наркомании выявило, что при незначительных дозах наркотика, женщины вступали в многочисленные случайные связи. При возрастании дозы наркотика половая жизнь не прекращалась и часто переходила в занятие проституцией, а у мужчин, с героиновой зависимостью, половая жизнь часто протекала в рамках промискуитета (Жарков Ю.Н., 2004).
Первые случаи ВИЧ-инфекции среди пациентов с алкогольной зависимостью были отмечены в России в 2000 году, и к 2001 году составили 1,2% от всех обследованных лиц с алкогольной зависимостью, без опыта парентерального приема наркотиков (Krupitsky Е.М., Horton N.J., Williams Е.С. et al., 2005). Изучение распространенности злоупотребления ПАВ в сочетании с алкоголем, проведенное среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в инфекционной больнице Санкт-Петербурга, с применением опросников, отражающих вероятность рискованного поведения (Risk Assessment Battery (RAB), показало, что субъекты с алкогольной зависимостью имели более высокие значения рискованного сексуального поведения, по сравнению с пациентами, не употреблявшими алкоголь (Krupitsky Е., Zvartau Е., Karandashova G. et al., 2004). Все это приобретает особое значение на современном этапе эпидемии, характеризующимся нарастанием доли полового и вертикального путей передачи, а также появлением поздних стадий и осложнений ВИЧ-инфекции, требующих назначения антиретровирусной терапии (APT) (Кравченко А.В., Юрин О.Г., Беляева В.В. и др., 2009; Беляева В.В., 2011). Приведенные данные свидетельствуют о высоком поведенческом риске распространения ВИЧ-инфекции у лиц с зависимостью от алкоголя и наркотиков. Говоря об организации профилактических мероприятий в условиях широкого распространения взаимопроникающих эпидемий: зависимости от ПАВ и ВИЧ-инфекции, целесообразно отметить популяционное сходство пациентов с «двойным диагнозом» по основным медико-демографическим характеристикам, возрастно-половому составу и социально-эпидемиологическим особенностям (Катков А.Л., Комарова О.Н., 2007). В исследовании В.И. Жужговой (2006) описан «социально-демографический и эпидемиологический портрет» пациентов с ВИЧ-инфекцией. Возраст обследованных мужчин и женщин составил в среднем 20-29 лет; одинокие, образование - среднее или среднее специальное, работающие; соматическое состояние удовлетворительное; хорошая информированность об особенностях ВИЧ-инфекции. Респонденты в 2/3 случаев, наряду с употреблением наркотиков, злоупотребляли и алкоголем. Употребляли наркотики ежедневно - 51%, чаще с постоянным партнером; использовали для инъекций индивидуальный инструментарий только в 18% случаев; имели полигамные половые отношения - в среднем 2,4 половых партнера за последний год; нерегулярно использовали презервативы, или не использовали их вообще - 70 %; имели опыт пребывания в пенитенциарных учреждениях - 40% обследованных; были инфицированы парентеральными вирусными гепатитами; находились преимущественно на 2-ой стадии ВИЧ-инфекции; нуждались в медицинской и психологической помощи. Обобщение и сопоставление результатов эпидемиологических и медико-демографических исследований, позволили автору рассматривать потребителей психоактивных веществ как основной резервуар ВИЧ-инфекции в общей популяции, а основным фактором дальнейшей передачи вируса признать рискованное поведение лиц с ВИЧ-инфекцией. В связи с этим становится очевидной высочайшая медицинская и социальная значимость разработки и внедрения мероприятий, направленных на профилактику и снижение распространенности заболеваний зависимости от ПАВ и ВИЧ-инфекции, носящих выраженный эпидемический характер и, имеющих тенденцию к поражению лиц наиболее социально активных и дееспособных возрастов. Анализ эффективности лечения наркозависимости для профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, базирующийся более чем на 100 научных исследованиях, показал, что снижать риск распространения ВИЧ-инфекции, в той или иной мере, могут все способы лечения наркотической зависимости (Metzger D.S., Navaline Н., Woody G.E., 1998; Городнова М.Ю., 2006; Илюк Р.Д., 2006).
Результаты первого этапа исследований пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля
Изучение информированности пациентов с зависимостыо от алкоголя (337 чел.) и с зависимостыо от наркотиков (219 чел.) по вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией, позволило выявить существовавшие накануне развития эпидемии определенные пробелы в знаниях опрошенных, связанные с их неверными представлениями о возможных путях передачи ВИЧ-инфекции. В тоже время практически все опрошенные пациенты имели верное представление о высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией в результате инъекционного введения наркотиков. При этом статистически значимых различий в информированности пациентов с зависимостыо от алкоголя и наркотиков не выявилось. Сведения об информированности пациентов ЛПУ наркологического профиля с зависимостью от алкоголя и наркотиков представлены в таблице 3.1.1.1.
Результаты проведенных опросов позволили выявить у пациентов с наркотической зависимостью формы употребления наркотиков, свидетельствовавшие о существовавшем у них высоком поведенческом риске инфицирования ВИЧ-инфекцией, и имевшие большое прогностическое значение для оценки возможных путей ее дальнейшего распространения. К высоко опасным формам поведения, связанным с риском инфицирования, можно отнести определенные условия использования и обработки шприцев, использование для инъекций общих шприцев с близкими и случайными людьми (Таблица 3.1.2.1).
Опрос показал, что женщины чаще использовали инъекционный инструментарий совместно с половыми партнерами, а мужчины - с друзьями. Несмотря на то, что многие потребители внутривенных наркотиков формально знали о том, как правильно пользоваться инъекционным инструментарием, в момент непреодолимой тяги к наркотику были готовы использовать любой шприц и иглу, которые находились под рукой.
К наиболее частым осложнениям, связанным с употреблением наркотиков следует отнести передозировки. По данным опроса, у 53,1%±3,6 пациентов в анамнезе было в среднем от одной до трех передозировок наркотиков. При этом у лиц со стажем наркотизации до двух лет (97 человек) передозировки отмечались статистически значимо реже - в 26,3%±4,5 случаев, чем у лиц со стажем наркотизации свыше двух лет (91 человек) в -70%±4,8 случаев. Значимых различий в передозировках у мужчин и женщин выявлено не было: среди мужчин передозировки были отмечены в 50,0%±4,9 случаев, а среди женщин - в 58,3%±5,3.
Информация о способах обработки инъекционного инструментария, полученная от потребителей наркотиков, подтвердила широкое распространение неэффективных методов вплоть до полного их отсутствия. (Таблица 3.1.2.2).
Изучение различных социальных форм наркотизации, таких как совместное употребление наркотиков с близкими людьми или в группе, наглядно продемонстрировало достоверные различия в традиционных формах употребления наркотиков женщинами и мужчинами. Так, женщины в 1,5 раза чаще мужчин употребляли наркотики в группе; в 2,1 раза чаще употребляли наркотики индивидуально, и в 3,5 раза чаще употребляли наркотики вместе со своими мужьями, чем мужчины со своими женами (Таблица 3.1.2.3).
Известно, что употребление алкоголя в сочетании с другими ПАВ усугубляет тяжесть наркотического опьянения и провоцирует различные формы рискованного и асоциального поведения. В исследовании обнаружилось, что женщины статистически значимо чаще мужчин систематически употребляли алкоголь в сочетании с другими ПАВ: 29% ±4,9 против 13,5 %±3,4 (Таблица 3.1.2.4).
Результаты опросов пациентов ЛПУ наркологического профиля свидетельствуют о том, что подавляющее большинство опрошенных были сексуально активны, и формы рискованных сексуальных отношений были распространены, как среди больных наркоманиями, так и среди больных алкоголизмом.
Пациенты с зависимостью от алкоголя достоверно чаще, чем пациенты с зависимостью от наркотиков, вступали в сексуальные контакты с работниками секс бизнеса и с несколькими сексуальными партнерами одновременно. Подавляющее большинство в обеих группах опрошенных при сексуальных контактах не пользовались презервативами - самым простым и доступным средством профилактики заболеваний, передающихся половым путем (Таблица 3.1.3.1).
Отказывались от использования презерватива из-за уверенности в половом партнере - 60%±2,3 опрошенных, из-за нежелания менять свои привычки - 40%±2,3 пациентов. Испытывали трудности при обсуждении темы использования презерватива с сексуальными партнерами 15%± 1,9 больных алкоголизмом и 23%±3,9 больных наркоманией. Не знали, что презервативы могут защитить от ВИЧ-инфекции 23,7%±2,3 пациентов с зависимостью от алкоголя и 13,1%±ЗД с зависимостью от наркотиков. Таким образом, данные, полученные на первом этапе исследования, продемонстрировали: 1) пациенты лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля недостаточно информированы по вопросам ВИЧ-инфекции; 2) среди них широко распространены различные модели наркотического и сексуального поведения, связанные с возможным риском заражения ВИЧ-инфекцией.
Результаты опросов медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по правовым вопросам профилактики ВИЧ-инфекции
Анализ российского законодательства показал, что в проблеме профилактики наркологических заболеваний и сопутствующей им ВИЧ-инфекции, существенная роль принадлежит правовому обеспечению (Пелипас В.Е., 2000; Цымбал Е.И., 2005, Полубинская СВ., 2009).
Процедура оказания наркологической помощи всегда была тесно связана с правовыми и этическими проблемами, но особую актуальность они приобрели в связи с присоединением к болезням зависимости от ПАВ одного из самых тяжелых вирусных заболеваний последнего 25-летия - ВИЧ-инфекции.
Для выявления правовых и этических проблем, возникающих при оказании наркологической помощи в связи с организацией мер по профилактике ВИЧ-инфекции, у пациентов с зависимостью ПАВ на разных этапах эпидемии был проведен ряд опросов медицинских работников и пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля.
Первый опрос врачей психиатров-наркологов по правовым проблемам был проведен по специально разработанной анкете на совещании главных российских наркологов в Москве в 1993 году. Из 53-х участников совещания, 12 врачей (23%) отказались от участия в опросе, что можно расценить как косвенный показатель отношения наркологов к проблеме ВИЧ-инфекции накануне развития эпидемии в России. Учитывая, что участниками опроса были ведущие отечественные специалисты, реально определявшие политику в области оказания наркологической помощи, и оказывавшие влияние на решение конкретных задач наркологической службы, мы сочли возможным не только проанализировать результаты анкетирования, но и сделать из них определенные выводы.
Вопрос о лечебно-профилактических учреждениях, в которых должна оказываться наркологическая помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией с самого начала эпидемии стал дискуссионным. Среди ответивших на вопросы, 54% специалистов считали, что специализированная помощь потребителям ПАВ с ВИЧ-инфекцией должна предоставляться только в специализированных Центрах СПИДа; в Центрах СПИДа совместно с наркологической службой -21%; сочли это исключительно проблемой социальной службы или групп самопомощи - 10% специалистов. Наряду с этим, около трети главных наркологов отметили существовавший низкий уровень профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПУ наркологического профиля. Подавляющее большинство опрошенных признали уровень своих знаний по ВИЧ-инфекции недостаточным, и считали необходимым повысить его.
Таким образом, уже в 1993 году накануне развития эпидемии ВИЧ-инфекции в стране определился ряд задач, возникавших перед наркологической службой, таких как необходимость решения организационных вопросов и повышения знаний и совершенствования практических навыков специалистов, оказывающих наркологическую помощь, по различным вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.
Для получения более полной информации о правовых знаниях и навыках медицинского персонала, непосредственно оказывавшего наркологическую помощь пациентам, в 1995 году по расширенной анкете, содержащей блок правовых вопросов, был проведен опрос 167 врачей и 460 медицинских сестер из 27 лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля. В опросе приняли участие города: Барнаул, Биробиджан, Владивосток, Вологда, Воронеж, Иваново, Калининград, Кострома, Краснодар, Новгород, Оренбург, Петрозаводск, Ростов-на-Дону, Ставрополь, Хабаровск. В таблице 5.1.1 приведены основные социальные характеристики опрошенных наркологов, которые свидетельствуют о том, что подавляющее большинство врачей, ответивших на вопросы, составляли лица зрелого возраста, имевшие значительный опыт работы по специальности.
В связи с тем, что к 1995 году врачам психиатрам-наркологам еще не приходилось оказывать в ЛПУ наркологическую помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией, их ответы в основном свидетельствовали об уровне информированности, и не были отражением личного опыта оказания наркологической помощи таким больным. Тем не менее, и тогда проблему профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи признали актуальной две трети опрошенных наркологов - 76,6%.
Сведения об отношении врачей и медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля к основным правовым и этическим вопросам, связанным с оказанием помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, представлены в таблицах 5.1.2 и 5.1.3.
Из данных, приведенных в таблицах 5.1.2 и 5.1.3 видно, что у значительной части врачей и медицинских сестер, оказывавших наркологическую помощь, присутствовало дискриминационное отношение к лицам с ВИЧ-инфекцией и стигма, выражавшиеся в стремлении изолировать таких людей от общества и ограничить их социальные контакты.
Отвечая на дискуссионный вопрос о выборе лечебного учреждения для оказания наркологической помощи пациентам с диагнозами ВИЧ-инфекция и СПИД, более половины опрошенных считали необходимым перевод пациентов с ВИЧ-инфекцией в специализированные инфекционные стационары для оказания им там консультативной наркологической помощи; свыше трети - считали, что таким пациентам следует оказывать помощь в ЛПУ наркологического профиля, при условии строжайшего соблюдения всех противоэпидемических и профилактических мероприятий (Табл. 5.1.4).
Новый этап в создании программ по повышению квалификации медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля в области профилактики инфекционных осложнений. Разработка подходов к дистанционному обучению
В процессе повышения квалификации специалистов не последнее место принадлежит проблеме его информатизации. В настоящее время совершенствование системы непрерывного образования медицинского персонала невозможно без внедрения в образовательный процесс информационных технологий.
Существующая затрудненность быстрого и удобного доступа к образовательным программам свидетельствует о потребности в развитии новых подходов к повышению квалификации, как работающих специалистов, так и к подготовке новых. С учетом стремительного развития индустрии информационных технологий в России и государственных приоритетов, направленных на модернизацию науки и образования, широкие возможности для создания современных обучающих программ предоставляют технологии дистанционного, электронного обучения (е-learning).
В связи с этим было проведено исследование готовности специалистов, оказывающих наркологическую помощь, к использованию дистанционных форм обучения. По специальной анкете был проведен опрос 261 специалиста в Москве, Твери, Челябинске, Ярославле и в Псковской области. Средний стаж работы респондентов по специальности составил 11,8 лет.
Опыт участия в тренингах, семинарах и лекциях по вопросам ВИЧ/СПИД имели 40,2% опрошенных. Имели доступ к компьютеру дома: 71,6%; на работе - 63,6%; пользовались компьютером дома у друзей -14,6%, а на работе у друзей - 6,5% опрошенных. Доступ к Интернету имели большинство опрошенных: дома - 67,4%, на работе - 23,4%, 21,1% респондентов указали на отсутствие доступа в Интернет. Предшествующий опыт дистанционного обучения был только у 2% респондентов.
Более половины опрошенных специалистов были способны самостоятельно выполнять различные действия в Интернете. Просматривали информацию на различных страницах в Интернете и пользовались поисковыми сайтами - 86,9% опрошенных, могли зарегистрироваться как пользователи Интернет страницы - 53,5% респондентов.
Активно использовали Интернет для получения дополнительной профессиональной информации 82,3% опрошенных. Искали в Интернете информацию по профилактике и лечению алкогольной (наркотической) зависимости и хотели бы использовать Интернет для получения дополнительной информации по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ 49,5% опрошенных. Более половины респондентов затруднились оценить качество дистанционного обучения. Считали, что дистанционное образование уступает очному - 30,7% опрошенных; полагали, что дистанционное и очное образование сравнимы по своему качеству -12,6%, а 1,5% считали, что дистанционное образование по качеству превышает очное.
По мнению 71,3% участников опроса преимущество дистанционного обучения заключается в возможности получить дополнительное профессиональное обучение без отрыва от работы; в возможности доступа к современной информации - 57,4%; в доступе к электронным источникам и в оперативности получения новых знаний - 56,7%. Ценили в дистанционном обучении возможность самостоятельно влиять на график занятий (47,9%), а 44,1% респондентов отметили, что достоинством дистанционного обучения является использование удаленного доступа для получения информации от экспертов высокого уровня.
Осознавая сильные стороны дистанционного обучения, только 44,4% респондентов считали, что имели для этого необходимые условия и оснащение. Среди причин, затруднявших возможность дистанционного обучения, были отмечены отсутствие: доступа к компьютеру - 20,7%; доступа к Интернету - 20,3%; навыков владения компьютером - 19,2%; навыков пользования Интернетом - 18% и недостаток времени - 6,1%.
Проявили желание участвовать в программах дополнительного профессионального обучения по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ через Интернет 54,8% опрошенных, и только 3,6%о отказались бы от участия в таком обучении.
Наибольший интерес у участников исследования вызвали для изучения темы: «Современные способы лечения наркозависимости», «Методы мотивации и мотивационное интервью», «Вовлечение потребителей ПАВ в лечебно-профилактические программы», «Профилактика и лечение парентеральных гепатитов». Заслуживали внимания респондентов и такие темы, как «Возможность использования APT у потребителей наркотиков», «Приверженность APT у потребителей наркотиков», а также «Психологическое консультирование наркологических больных», «Психотерапия», «Экспертные вопросы по наркозависимости» и другие.
Проведенное пилотное исследование, несомненно, свидетельствует о существующем интересе у специалистов, оказывающих наркологическую помощь, к возможности получения дополнительных профессиональных знаний по вопросам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ с использованием современных Интернет технологий. В то же время заинтересованность и потребность в получении актуальной информации с помощью дистанционного обучения, наталкивается на недостаточную оснащенность части специалистов современными коммуникационными средствами и отсутствие у них навыков их использования.
Отсутствие у подавляющего большинства участников опроса опыта дистанционного обучения не позволило им оценить само качество такого рода обучения. В то же время у респондентов существовали позитивные ожидания в отношении преимуществ программ дистанционного обучения, связанные с возможностью получения дополнительного профессионального обучения без отрыва от работы.
Результаты проведенного исследования позволили приступить к разработке предложений по внедрению прогрессивных дистанционных форм обучения в систему повышения квалификации специалистов, оказывающих наркологическую помощь, по проблемам, связанным с профилактикой и лечением ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ.
Разработка и распространение учебных пособий, и регулярное проведение циклов обучающих семинаров для медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля практически не дают возможности достичь 100-процентного охвата специалистов процессом повышения квалификации по проблемам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, в частности и из-за систематического притока новых кадров.
Наряду с этим постоянно увеличивающийся поток знаний и передовых достижений в области оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с парентеральными инфекциями, требует непрерывности в системе образования специалистов.
Существующие стандарты последипломной подготовки врачей-наркологов подразумевают обязательное очное прохождение курса повышения квалификации раз в пять лет не менее 144 часов. При этом на тему ВИЧ-инфекции отводится не более 18 часов, что представляется не соответствующим масштабу и актуальности проблемы. Несмотря на высокую рабочую нагрузку, врачи вынуждены отрываться от основной деятельности на несколько недель, что имеет важное значение для врачей, работающих в малых городах и населенных пунктах, расположенных в удалении от кафедр последипломного образования. Таким образом, в условиях ограниченных ресурсов и быстро меняющейся ситуации необходимы новые формы обучения, обеспечивающие своевременый доступ медработников к современной и качественной профессиональной информации по теме ВИЧ-инфекции.
В настоящее время система регулярного систематического обучения специалистов может быть обеспечена с помощью использования новых современных технологий, позволяющих унифицировать процесс обучения, обеспечить его доступность, и повысить его качество. К таким технологиям, относится дистанционное обучение, доля которого в образовании по различным специальностям постоянно растет.
![Гендерные и социально-поведенческие аспекты предупреждения ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей [Электронный ресурс]](/i/i/4350/213106.png "Гендерные и социально-поведенческие аспекты предупреждения ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей [Электронный ресурс] Трубников Максим Николаевич")
