Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Современное состояние эпидемии ВИЧ/СПИДа 15
1.2. Медико-социальные проблемы секс-индустрии 30
1.3. Организация профилактики ВИЧ/СПИДа 36
Заключение 47
Глава 2. Этапы, объем и методы исследования 54
2.1. Изучение заболеваемости ВИЧ-инфекцией и связанных с ней болезней 54
2.2. Особенности проведения исследования в молодежной среде 55
2.3. Схема изучения поведенческих рисков и здоровья мигрантов 60
2.4. Методы поведенческого исследования мужчин, имеющих секс с мужчинами 60
2.5. Организация исследований среди коммерческих секс-работников 62
2.5.1. Изучение психологических скрытых мотивов поведения 62
2.6. Оценка медико-экономической эффективности профилактических мер 69
Глава 3. Результаты собственного исследования и их обсуждение 73
3.1. Особенности развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан 73
3.2. Динамика ВИЧ-ассоциированных заболеваний в РТ 81
3.3. Гигиеническая оценка изменений поведенческих рисков ВИЧ-инфицирования среди молодежи Республики Татарстан 91
3.3.1. Отношение к сексуальному здоровью и ВИЧ-инфицированию 91
3.3.2. Использование средств защиты 100
3.3.3. Роль информационных технологий по профилактике ВИЧ-инфекции 110
3.4. Медико-социальные проблемы трудовых мигрантов РТ 118
3.5. Медицинские аспекты секс-бизнеса в крупных городах РТ 127
3.5.1.Медико-демографические характеристики сообщества коммерческих секс-работниц 127
3.5.2. Оценка ВИЧ-ассоциированных показателей 136
3.5.3. Скрытые мотивы поведения коммерческих секс-работников 147
3.5.4. Современные технологии профилактики ВИЧ-инфекции 160
3.5.4.1. Аутрич-работа 163
3.5.4.2. Специализированный сервисный центр 166
3.5.4.3. Профилактические мероприятия на удаленном доступе 182
3.6. Поведенческие риски среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, в г.Казани 189
3.7. ВИЧ-инфекция в учреждениях уголовно-исполнительной системы РТ 206
3.8. Адвокация как стратегическая составляющая в технологии профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан 214
3.9. Медико-экономический анализ деятельности в уязвимых группах населения по профилактике ВИЧ-инфекции 223
Заключение 236
Выводы 247
Практические рекомендации 250
Библиографический список 252
Приложение 292
- Методы поведенческого исследования мужчин, имеющих секс с мужчинами
- Оценка медико-экономической эффективности профилактических мер
- Гигиеническая оценка изменений поведенческих рисков ВИЧ-инфицирования среди молодежи Республики Татарстан
- Медико-экономический анализ деятельности в уязвимых группах населения по профилактике ВИЧ-инфекции
Введение к работе
Актуальность темы: На специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН (2001 г.) была принята Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, направленная на укрепление координации и активизацию национальных, региональных и международных усилий по борьбе с пандемией [14]. В РФ самые высокие темпы распространения ВИЧ-инфекции среди государств Центральной, Восточной Европы и Центральной Азии и случаи ВИЧ-инфицирования выявлены во всех субъектах. По оценкам международных и российских экспертов, расчетное число живущих с ВИЧ россиян составляет 1-2% взрослого населения страны, [59]. Основная причина сложившейся ситуации состоит в пробелах организации профилактики на национальном и местном уровнях.
Согласно классификации ВОЗ, существуют 3 стадии эпидемии ВИЧ, которые определяются на основании уровня ее распространенности в определенных группах и среди населения в целом. Низкая распространенность ВИЧ инфекции характеризуется наличием ее у менее 1% населения, в целом и менее 5% в уязвимых группах. «Концентрированная» стадия характеризуется тем, что эпидемия не является твердо установившейся среди населения (менее 1%), но распространяется достаточно быстро в специфических группах - в уязвимых группах встречается у более 5% лиц. По мнению специалистов, на этой стадии возможен контроль эпидемии в уязвимых группах и снижение темпов распространения! ВИЧ-инфекции среди населения. На1 следующей стадии, когда ВИЧ-инфекция выходит за рамки одной группы и эпидемия затрагивает широкие слои населения, позитивных результатов добиться значительно сложнее [48].
Уязвимость*- понятие, которое касается тех, кто в силу различных обстоятельств лишен возможности защищаться от ВИЧ/СПИДа и их последствий, и создается совокупностью1 экономических, культурных, социальных, поведенческих факторов [137]. Уязвимыми являются группы населения, пользующиеся наименьшими правами (бедняки, молодежь, женщины и де-
7 вочки, необразованные люди), с дестабилизированной культурой (распавшиеся семьи, безработные, мигранты, беженцы) и с высоким риском ВИЧ-инфцирования (потребители инъекционных наркотиков — ПИН; коммерческие секс-работники — КСР; мужчины, имеющие секс с мужчинами - МСМ).
Проблема ВИЧ/СПИДа представляет собой сложный медицинский, социально-экономический и общественно-культурный феномен, что предполагает разработку многомерной ответной стратегии. В течение последних 20 лет осуществлялись разнообразные подходы по сдерживанию роста числа случаев ВИЧ и минимизированию его негативных последствий для отдельных лиц, семей и общества. Сейчас все яснее, что простая формула, которая срабатывала бы во всех странах и на всех этапах эпидемии, отсутствует.
На сегодняшний день в целом до 70% всех случаевзаражения в России связаны с употреблением инъекционных наркотиков. Однако с 2004 г. на 43 территориях процент регистрируемых ВИЧ-позитивных лиц, заразившихся половым путем, превышает процент лиц, инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков. Эпидемия ВИЧ/СПИДа в стране, которая первоначально концентрировалась. среди ПИН, сейчас быстрее распространяется среди КСР,' их клиентов, активизируется-в группе МСМ'[47].
Традиционный путь выявления контактных и их обследование при данной хронически проградиентно протекающей инфекции оказался малоэффективным. Роль эпидемиологического расследования еще в начале эпидемии на протяжении 1991-1999 гг. в РФ упала с 17,9% до 6,7%. По мнению исследователей, все большее значение приобретает эколого-гигиенический подход [87]. Важность учета региональных особенностей не всегда в достаточной мере принимается во внимание при разработке систем мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения, хотя всеми признается, что наиболее эффективными мерами становятся те, которые разрабатывают с учетом местных потребностей [75, 375]. Такие мероприятия направлены на решение конкретных сложившихся ситуаций, используют реальный потенциал населения и учреждений региона. Следовательно, разра-
8 ботка рабочих методик невозможна без детального исследования характерных и меняющихся аспектов ситуации на территории, особенностей взаимосвязи в данной популяции, распространенности поведенческих рисков не только среди выявленных серопозитивных лиц, но и среди серонегативных.
По результатам исследования ЮНЭИДС и ВОЗ был сделан вывод, что при рациональном проведении профилактических программ в период 2002-2010 гг. предотвратятся 63% из прогнозируемых новых случаев ВИЧ-инфицирования [188]. Приоритетным направлением в совершенствовании контроля и профилактики ВИЧ-инфекции в рамках эпидемиологического надзора второго поколения ВОЗ определила работу с уязвимыми группами. Хотя интерес к проблеме уязвимых групп со стороны отечественных и зарубежных исследователей появился, практические рекомендации по работе с этим контингентом, адаптированные к российским условиям, с научным обоснованием ведущих направлений деятельности, до сих пор не разработаны, а успешные в мировой практике модели профилактики до сих пор не внедрены в широком масштабе.
Цель исследования: На основе анализа тенденций и закономерностей распространения ВИЧ-инфекции среди различных групп населения Республики Татарстан и изучения медико-социальных характеристик, поведенческих рисков и потребностей в уязвимых группах, разработать и внедрить научно обоснованные медико-организационные технологии профилактики с оценкой их гигиенической результативности и экономической эффективности.
Задачи исследования:
1. Оценить динамику эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и связанных с ней социально значимых заболеваний в Республике Татарстан и в отдельных уязвимых группах населения (молодежь; коммерческие секс-работники; мужчины, имеющие половую связь с мужчинами; мигранты и заключенные)
Изучить медико-социальные характеристики и распространенность поведенческих рисков в таких уязвимых группах населения, как молодежь; коммерческие секс-работники; мужчины, имеющие половую связь с мужчинами; трудовые мигранты.
Установить степень информированности лиц из уязвимых групп по вопросам ВИЧ/ИППП и здоровьесберегающего поведения, провести оценку потребностей в профилактических и лечебно-диагностических мероприятиях, способствующих устранению или снижению рисков инфицирования- с выделением приоритетных направлений для каждого из сообществ.
Изучить скрытые психологические мотивы поведения коммерческих секс-работников - с выделением значимых факторов, которые следует учитывать для повышения гигиенической результативности и эффективности профилактических мероприятий.
Проанализировать систему адвокации в области профилактики ВИЧ-инфекцииY в Республике Татарстан и участие общественных организаций в системе гигиенического воспитания и образования населения.
Внедрить современные медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения с позиций межведомственного и межсекторного взаимодействия с установкой соответствия предлагаемого набора медицинской помощи их потребностям и оценкой гигиенической результативности и медико-экономической эффективности.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые в России на уровне субъекта Федерации проведено комплексное гигиеническое, медико-социальное, психологическое, клинико-лабораторное исследование с определением, возрастных, половых, поведенческих, психологических и1 других особенностей нескольких уязвимых групп населения. По результатам анализа организационной* структуры системы выявления, и профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан и медико-социальных потребностей в уязвимых группах определены современные стратегия-и тактика превен-
10 тивных мер на основе межсекторального и межведомственного сотрудничества с участием всех уровней власти. Впервые на республиканском уровне на основе эпидемиологического анализа, результатов информационно-образовательной и координирующей деятельности с применениием элементов социального маркетинга установлены приоритетные направления для каждой уязвимой группы населения и опробированы медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции. С использованием методов математической статистики обоснованы гигиеническая результативность и медико-экономическая эффективность внедренных технологий организации гигиенического воспитания и образования молодежи, оказания медико-социальной помощи коммерческим секс-работникам и другим группам.
Получены надежные данные по поведенческим, социальным, демографическим факторам риска в уязвимых группах населения республики с учетом размера выборки и ее репрезентативности, что представляет ценность для проведения адекватной комплексной профилактической и лечебной помощи данному контингенту, обеспечивая универсальный доступ в рамках региональных и национальных превентивных программ.
Практическая значимость работы. Разработаны и опробированы инновационные медико-организационные технологии профилактики ВРЇЧ-инфекции в уязвимых группах населения, основанные на общих международных подходах и адаптированные к местным условиям. Проанализирована организация поведенческих исследований и потребностей в уязвимых группах с учетом особенностей каждой из них с максимальным использованием методологии аутрич-работы, активного информационного сопровождения с применением современных инструментов, объединения усилий государственных учреждений и общественных организаций, фондов путем создания специализированных клиник и оценки всех проведенных мероприятий.
Показано, что внедрение предложенных технологий способствует замедлению темпов распространения ВИЧ среди уязвимых сообществ, населе-
ния в целом и препятствует переходу эпидемии ВИЧ-инфекции из концентрированной стадии в генерализованную, что позволяет рекомендовать ее для других субъектов РФ со схожими социально-экономическими, эпидемиологическими, культурными и другими характеристиками. На основе многостороннего, на протяжении длительного времени проведенного исследования по вопросам организации профилактики ВИЧ-инфекции в нескольких уязвимых группах на территории Республики Татарстан обоснована актуальность и значимость разносторонних усилий в данном направлении, показана важность и эффективность активного привлечения внебюджетных средств.
Материалы исследования^ служат источником информации для развития механизмов-эффективного межведомственного и межсекторального взаимодействия при обосновании и планировании деятельности мер социального и медицинского характера, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются, в практической деятельности' Министерства здравоохранения РТ, Управле-ния-Роспотребнадзора по РТ, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РТ», Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ МЗ РТ, Республиканского кожно-венерологического диспансера, Федеральной миграционной службы РФ по РТ, Федеральной службой исполнения наказания-РФ по РТ (Приложение 12).
Результаты исследования внедрены Автономной благотворительной некоммерческой организацией «Новый век» при создании и организации работы низкопороговой клиники «Научно-практический центр дозорного эпи-днадзора за социально-значимыми инфекциями в группе коммерческих секс-работников г.Казани», разработке и реализации программ по профилактике ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения (мигранты, МСМ, молодежь) при поддержке Фонда «Фокус-медиа», РОО «СПИДинфосвязь», Фонда «Открытый институт здоровья», Фонда- «Центр социального развития и информации» (PSI) в рамках проекта ГЛОБУС - Глобальное объединение усилий против СПИДа (Приложение 11).
I !
12 Разработаны методические рекомендации по реализации современных принципов гигиенического образования и воспитания молодежи при профилактике ВИЧ-инфекции с использованием новейших информационных технологий, утвержденные ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора 24.10.2008г. Основные положения и выводы, выполняемой работы используются в лекциях и семинарах циклов повышения квалификации врачей и переподготовки специалистов факультета последипломного образования Казанского государственного медицинского университета (Приложение 12).
Результаты, работы доложены и обсуждены на: апробации диссертации на совместном заседании предметно-проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по научным проблемам профилактической медицины и организации'здравоохранения и фармации с кафедрами гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии и организации сет стринского дела (Казань, ноябрь 2008); научно-практической конференции «Взаимодействие государственных и общественных структур в целях повышения роли гражданского общества, в решении проблем ВИЧ-инфекции» (М., 2003); семинаре по программе «Открытый мир» (США, Атланта, 2003); XVI International AIDS Conference (Canada, Toronto; 2006); 1-й региональной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Центральной Азии (М., 2006); Международной научно-практичес-кой конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2006); «Итоги и перспективы развития программ по профилактике ВИЧ/СПИД среди уязвимых групп населения» по проекту «Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации», реализуемого по заказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» в 2006 году (М., 2006); «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения эконо-
13 мически активного населения» (Казань, 2006); круглом столе «Приоритеты государства в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации» в рамках проекта «Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в РФ» (Казань, 2006); семинаре по адвокации, организованном Российской ассоциацией планирования семьи, Шведской ассоциацией сексуального образования и Фондом «Фокус-медиа» (М., 2007); Межрегиональном семинаре «Организация Сервисного центра для КСР» в рамках обучающего мероприятия «Организация комплексной профилактической помощи КСР» (Казань, 2007); 2-й региональной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Центральной Азии (М., 2008); 15 International Symposium on HIV and Emerging Infectious Diseases (Toulon, France, 2008); XVII International AIDS conference (Mexico City, Mexico, 2008).
Основные положения, выносимые на защиту:
профилактические меры по снижению распространения эпидемии ВИЧ-инфекции, осуществляемые в рамках государственного заказа, являются недостаточными; многосторонний характер проблемы ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и объединения усилий разных партнеров: государства в лице различных институтов, международного сообщества, деловых кругов и гражданского общества при лидирующей и координирующей роли органов законодательной и исполнительной власти;
в условиях неоднозначного отношения к проблеме ВИЧ/СПИДа и восприятия информации различными группами населения принципиально важно с политических, экономических, моральных, медико-демографических и других точек зрения проводить грамотно организованный мониторинг ситуации не только в общей популяции, но и в уязвимых группах населения с регулярным анализом наметившихся>тенденций;
медико-организационные технологии профилактики ВИЧ-инфекции включают информационно-образовательную деятельность, аутрич-работу, функционирование стационарных или мобильных многопрофильных
14 сервисных медико-социальных консультативных центров-с обязательным регулярным изучением уровня информированности, распространенности поведенческих рисков и потребностей уязвимой группы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ в сборниках научных трудов, материалах съездов, конференций, в том числе 7 в рецензируемых журналах, определенных ВАК, и 1 монография.
Личное участие автора. Автору принадлежит идея комплексного исследования ситуации по развитию эпидемии ВИЧ-инфекции в уязвимых группах населения'республики, внедрения современных технологий профилактики при объединении усилий государственных учреждений и общественных организаций, в том числе международных, оценки их эффективности. Определены цели, задачи, объем, выбраны объекты и методы исследования, разработана концептуальная модель, методическая' схема и источники финансирования <проведения исследования. Автор принимала личное участие в сборе исходных данных, проведении информационных кампаний, руководила организацией и деятельностью сервисных центров. Проведена группировка, сводка, анализ и статистическая обработка материала. Отдельные фрагменты исследования (психологические, клинические, лабораторные) выполнены специалистами соответствующего профиля, официальная статистическая информация предоставлена специальными службами. Автором лично проведен анализ эффективности внедренных профилактических мероприятий.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав - аналитического обзора литературы; главы по программе и методам исследования; главы с девяти разделами результатов собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 379 работ, в том числе 171 зарубежных авторов. Работа изложена на 335 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками.
Методы поведенческого исследования мужчин, имеющих секс с мужчинами
Термин "мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами" относится к любому мужчине, имеющему секс с мужчиной, тем самым включая различные виды сексуальной идентификации, а также мужчин, которые не отождествляют себя с гомосексуалами или геями. В определенном контексте более точным определением может быть термин "лица мужского пола, имеющие половые контакты с ицами мужского пола", поскольку программы могут быть направлены на лиц мужского пола, не являющихся взрослыми (лиц моложе 18 лет). Согласно МКБ 10 (2006 г.) сексуальную ориентацию не следует рассматривать как расстройство:
В мае 2005 г. в рамках акции "Good as You" в г.Казань методом формализованного глубинного интервью было проведено исследование с целью изучения степени осведомленности геев по вопросам передачи ВИЧ/СПИДа и особенностей их сексуальных предпочтений-(Приложение 4). Под глубинным интервью понимают неструктурированное, прямое и личное интервью, которое в общем, виде представляет собой неформальную, свободную по форме беседу, проводимую, по заранее намеченному плану и основанную на использовании методик, побуждающих, респондентов к продолжительным и обстоятельным рассуждениям по интересующему исследователя кругу вопросов: Предполагается- получение мнения респондента/эксперта/ключевого информанта в виде развернутых ответов на вопросы, а не заполнение формальной анкеты [13].
Целевой группой при. проведении формализованного - глубинного интервью стали клиенты клуба «Фараон» (9 человек) и участники тематического тренинга в рамках проекта «Good as You» (7 человек).
Количество взятых интервью: 16. Возраст респондентов варьировал от 18 до 39 лет. Уровень образования респондентов различался: высшее (8), незаконченное высшее (6), среднее (2).
Род занятий: студент (4), рабочий (8), служащий (3), координатор (1). Сфера деятельности: продавец-консультант (2), управленец (2), космето-лог(1), специалист по связям с общественностью ), специалист в области мебельного бизнеса (1), сфера обслуживания (1), эколог (1), специалист в сфере жилищно-коммунального хозяйства (1), финансист (1), социальный работник (1), строитель (1).
В; ноябре 2006 г. и феврале 2007 г. проведено анкетирование по медико-социальной характеристике сообщества, определению информированности путях передачи ВИЧ-инфекции, субъективной оценке риска инфицирования,; отношения к качеству медицинского обслуживания, потребности в медицинской помощи и т.д. - соответственно 90 и 98 человек (Приложение 5)..
В исследовании медико-социальных характеристик и поведения КСР" приняли участие! 1077 женщищ работающих на,улицах и в досуговых агентствах г.Казань и; г.Набережные; Челны. Опросы:, по специально разработанным; анкетам проводились «в апреле-июне 2000 г. в .Казани . 91 женщина (Приложение : 9); в апреле-мае 2005г. 246: человек, в І 2006-2007 ГГ. — на базе сервисного центра «Симона» 59 человек (Приложение 2); В-мае-октябре 2006; г. опросыпроводились среди 255 КСРг.Набережные Челны: Кроме того, в 2006 г. 182 клиента (Приложение 6) и в 2007 г.. 244 клиента (Приложение 7) сервисного центра,«СиМона» заполняли карту пооценке качества услуг.
Лабораториями ГКВД; РКВ Д и РМДЬ, СПИД и ИЗЇ проводились анализы на ИППП/ВИЧІ Обращение в центр предусматривало клиническое, психологическое обследование на добровольных началах специалистами (гинеко-логом,наркологом, терапевтом и др.), лабораторные исследования, от которых менее 1%і клиентов отказывалось. Специалистами РКВД проводилось добровольное лабораторное тестирование на ВИЧ/ИППП проводилось и при проведении аутрич-работы.
Для изучения различных аспектов мотивации человека наиболее часто используются !анкетные методы.. Однако опрос не всегда- может дать объективную информацию о потребностях. Сложность изученияі мотивов связана с тем, что прямые: методы, диагностики; основанные на-самоотчете, выявляют лишь осознаваемые, а не реально действующие мотивы. Кроме того, даже адекватно осознанные мотивы могут искажаться при тестировании вследствие различной их социальной желательности, что проявляется в маскировке порицаемых и демонстрации одобряемых мотивов. Поэтому, актуальной задачей. является поиск защищенных от неискренности испытуемого методов диагностики реальных его отношений к действительности.
Проективные методы разрешают проблему мотивационных искажений со стороны испытуемого, поскольку от него скрыто истинное содержание такого рода методов. Однако использование проективных тестов является трудоемкой процедурой, а их достоверность и надежность в-большой мере зависит от квалификации и опыта экспериментатора.. Кроме того, разрешающая способность большинства проективных методик не позволяет использовать их для точных количественных измерений, допуская лишь качественное определение тех или иных черт.
В настоящее время в диагностике направленности личности интенсивно развивается третье направление — экспериментальные психосемантические методы. Методы.экспериментальной психосемантики используются, для измерения индивидуальной системы субъективных значений различных объектов для. человека. Экспериментальные психосемантические методы получили широкое распространение за рубежом при исследовании самооценки,., межличностных отношений, средств массовой информации и пропаганды, рекламы, искусства, дизайна, политики, в области клинической психологии, профессионального и семейного консультирования, в сфере образования. Психосемантические методы наиболее адекватны для исследования сознания человека, его представлений о различных объектах действительности и отношений к ним [117].
Оценка медико-экономической эффективности профилактических мер
Клинико-экономический анализ — методология сравнительной оценки двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинских вмешательств и затрат на их выполнение. Клинико экономическое исследование — исследование методов, диагностики, профилактики и лечения; выполняемое с целью оценки результатов, их: применения и связанных с ними затрат.
Нами проведены оценка гигиенической результативности внедренных профилактических; мер информационного характера, среди молодежи (критерии: перечислены выше); КЄР и: МЄМ- Основным: критерием служило изменение доли: лиц, использующих npe3epBaTHBf при каждом половом контакте: Другим критерием являлась динамика уровняізнанийо.путях передачи ВИЧ1 инфекции,.отношения: к проблеме ВИШЄИИД: с позиций личного риска заражения:
Оценка результативности и экономической эффективности проектов. ГЛОБУС по профилактике ВИЧ-инфекции в, уязвимых группах проводилась в несколько І этапов. На: первом: этапе с: использованием1 линейного регресси-; онного анализа оценивались темпы; распространения инфекции ві годы, вы числялись;регрессионные коэффициенты, показывающие! среднюю скорость прироста:количества случаев ВИЧтИнфекции: Для: анализа:результативности использовались,официальные.статистические данные по демографии, соци ально-экономическим показателям;. а также данные Федерального научно методического центра ЄПИД и региональных центров.
На втором этапе анализировался прирост относительного количества случаев ВИЧ-инфекции в последующие годы. С учетом того, что при подобном анализе рекомендуется: использовать временной?интервал не менее 4-х лет, мы взяли за основу денежные эквиваленты, которые были рассчитаны на других территориях страны, где реализовывались проекты. В расчет принимались социально-экономические показатели, скорость роста инфекции и принадлежность .территории к проекту FJIOBYO (реализовывался проект или нет); Ирщ анализе на первом; этапе в дополнение к показателям; характеризующим распространение ВИЧ-инфекции, включались.следующие: перемен-ные:уровень.безработицыв:2002 г.; отношение уровней безработицы в 2005 г. и 2002 г.;. среднедушевой доход;: процент лиц с высшим и. послевузовским образованием; количество врачей и медсестер на 100 тыс. населения; соотношение врачей и медсестер; заболеваемость сифилисом [120]. На конечном этапе определялась стоимость в условиях России одного случая ВИЧ-инфицирования и число предотвращенных случаев инфицирования.
Обработка результатов исследования (табл.2.3) проводилась с использованием методов одномерного и многомерного анализа (оценка частоты признаков в изучаемой совокупности - интенсивные и экстенсивные показатели; средние величины; сравнение средних абсолютных и относительных величин; проверка гипотезы достоверности различий по критериям Фишера-Стьюдента; наличие и направленность корреляций с расчетом коэффициентов Спирмана, Пирсона и количественная характеристика связей регрессионным методом) посредством использования пакета программ STATISTICA 5/73 для среды Windows-98. Применялся анализ динамики явлений (анализ тренда или устойчивости тенденций) и прогностические модели [85].
Республика Татарстан - один из наиболее развитых в экономическом отношении регионов Российской Федерации с преобладанием городского населения над сельским в 2,9 раза. Городское население сконцентрировано в 14 городах, наиболее крупные из которых - Казань и Набережные Челны. Рис.3.1. Динамика новых случаев ВИЧ-инфицирования в РТ и крупных городах республики (на 100 тыс.населения)
Первый случай ВИЧ-инфекции в РТ был выявлен в 1986 г. и несколько лет заболеваемость ограничивалась одним случаем в год. В 1996 г. выявилось несколько случаев, в последующие годы наблюдалось ежегодное нарастание. Пик числа впервые зарегистрированных случаев пришелся, как и по РФ, на 2001 г. - 2735 впервые выявленных случаев. В дальнейшем количество заразившихся за год лиц стало снижаться (рис.3.1).
Если до 2000 г. включительно в республике относительные показатели ВИЧ-инфицирования наиболее высокими были в г.Набережные Челны, то в последущие годы - в г.Казани с пиковыми значениями в 2001г. (88,3 случаев на 100 тысяч населения). В дальнейшем в г.Казани, как и в целом по республике наблюдалось снижение относительных показателей впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции. На протяжении всех лет наблюдалась синхронность в динамике заболеваемости по РФ и РТ, хотя ее уровень в республике был всегда ниже, чем в целом по стране.
На 1.01.2007г., по данным РЦПБ СПИД и ИЗ, с 1987 г. в республике зарегистрированы 8985 случаев ВИЧ-инфекции, из которых 333 человека прибыли из других регионов с установленным-диагнозом. По итогам 2006-г. по распространенности ВИЧ-инфекции РТ находилась на 24 месте среди субъектов РФ - 226,1 случая на 100 тыс. населения-(РФ - 262,6 случаев).
Наивысшие относительные показатели распространенности ВИЧ-инфекции за весь период регистрации отмечались в Альметьевском (686,1 случая), Бугульминском(867,9 случаев), Лениногорском (420,2 случаев) районах (юго-восток республики), где располагаются основные нефтедобывающие предприятия. Далее следуют г.Казань (300,6 случаев) и г.Набережные Челны (229,9 случаев). Около 75% от абсолютного числа всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в 2006 г. были сконцентрированы на 4-х административных территориях РТ: гг.Казань (3512 чел.), Набережные Челны (1179 чел.), Альметьевск (1124 чел.) и Бугульма (994 чел.).
Кумулятивно среди ВИЧ-инфицированных в республике преобладают безработные (50,3%) и работающие лица (30%), выявляемость среди школьников и студентов средних и высших заведений на порядок ниже.
Гигиеническая оценка изменений поведенческих рисков ВИЧ-инфицирования среди молодежи Республики Татарстан
В 1998 г. в г.Казань о вступлении в сексуальные отношения из 388 опрошенной молодежи утвердительно ответили 74,2%; в 2000 г. удельный вес таких лиц стал достоверно меньшим - 68,2% (р 0,05), а в 2001 г. - 54,3% (р 0,01). В г.Набережные Челны аналогичный показатель в 2000 г. равнялся 60,8%. В 2005 г. среди опрошенных 403 молодых людей сексуальный опыт имели 67,8%, отказались от ответа 12,3%. Обсуждать этот вопрос среди сельчан отказался больший процент лиц — 19,8%, что свидетельствует о большей закрытости молодых людей на селе при разговоре на эту тему.
Для организации профилактических мероприятий и выбора технологии большее значение имеет не доля лиц, имеющих сексуальный опыт, а возраст начала сексуальных отношений. Если в г.Казань сексуальный дебют до 18 лет в-1998-2000» гг. состоялся у 70,7-71,2% опрошенных, то в г.Набережные Челны - у 52,5% (р 0,001). Результаты опроса 2001 г. практически не отличались от предшествующих исследований: 75,2% молодых людей,живущих половой жизнью, приобрели первый сексуальный опыт в возрасте до 18 лет. Однако пик сместился с 14-16 лет (1998 г.) на 16-18 лет (2001 г.), то есть на более поздний возраст. Если в 1998 г. средний возраст начала половых отношений равнялся 14,5+1,8 годам, то в 2000 г. - 16,4+1,4 и в 2001 г. 16,9+1,2 годам.
По результатам 2005 г. одна треть респондентов вступила в сексуальные отношения в 11-15 лет, половина — в 16-17 лет, каждый пятый — в 18-20 лет и 2,7% в возрасте 21-29 лет. Пик сексуальных дебютов приходился на 16-18 лет: у мужчин ближе к 16 годам, у женщин — ближе к 18 годам.
В 1998 г. в г.Казани опасались заразиться ИППП и ВИЧ-инфекцией половым путем 81,2% опрошенной молодежи, в 2000 г. таких оказалось существенно меньше как в г.Казань (67,5%), так во втором по величине городе республике г.Набережные Челны - 69,5%.
В 2005 г. при ответах на вопрос о личном для них риске заразиться ИППП, ВИЧ-инфекцией и вероятностью нежелательной беременности с большей частотой молодые говорили о риске оказаться перед фактом нежелательной беременности (46,1% опрошенных)- табл.3.2. Существенно ниже была оценка возможности заражения ИППП (29,0%) и ВИЧ-инфекцией (25,5%).
По результатам всех опросов опасность заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией определялась выше среди мужчин (соответственно 37,8% и 31,5%), чем среди женщин (соответственно 28,2% и 22,5%), тогда как вероятность оказаться перед фактом нежелательной беременности выше оценивали женщины (соответственно 52,0% и 37,9%) - р 0,01. Оценка вероятности заразиться ИППП и ВИЧ-инфекцией была выше среди холостых /незамужних респондентов (соответственно 39,3% и 32,9%): Респонденты, которые имели более одного сексуального партнера, оценивали риски инфицирования выше, чем те, кто имели- одного партнера. Оценка рисков была связана и с использованием презервативов, причем не только с самим фактом его использования, в принципе, а с тем, насколько регулярно человек их использует. Респонденты, которые практически всегда использовали при контактах презерватив, оценивали для себя рассматриваемые риски ниже.
Для сравнения сексуального поведения и риска, сопряженного с ним, мы сравнили распределение ответов только сексуально активных респондентов. В 2000 г. статистически достоверно выше составляла доля тех, кто не видели для себя лично никакого риска заразиться венерическими болезнями, в том числе ВИЧ-инфекцией, среди не вступавших в половые отношения по сравнению с теми, кто уже имел сексуальные контакты - табл.3.3. На оценку опасности беременности сексуальная активность опрошенных не влияла.
По результатам интервьюрирования 2005 г. ранговое распределение («рейтинг») ответов только сексуально активных респондентов сохранялось (на 1-м месте - риск нежелательной беременности; 2-м — риск заражения ИППП и на 3-м - риск ВИЧ-инфицирования), однако менялось, их процентное соотношение: нежелательная беременность — 44,6%; риск заражения ИППП - 34,3%; риск заразиться ВИЧ- 28,8%, то- есть на боязнь ВИЧ-инфицирования через 5 лет указывают статистически значимо меньшая часть молодежи.
В 2000 г. лишь 5,5%о из 200 челнинских молодых людей посчитали, что ВИЧ/СПИД - экзотическое для России заболевание. В Казани из 414 чел. на аналогичный вопрос утвердительно ответили 16,9%, большинство из которых (26,8%) были в возрасте 15-16 лет, имели неполное среднее (39,1%) или среднее образование (29%). Среди 17-25-летних таких лиц было 13%. Критерий Крамера между возрастом респондентов и отношением к этому вопросу ("да" или "нет") равнялся 0,16 при р 0,05. В Казани каждый десятый опрошенный молодой человек (9,6%) полагал, что данная проблема в России преувеличена, в Челнах таких оказалось в три раза меньше - 3,5% (р 0,01); соответственно 22% и 10,5% затруднялись ответить на этот вопрос. В обоих городах более половина (55,8%-57,4%) молодых людей считала, что проблема ВИЧ/СПИДа присутствует только у наркоманов и 12,1%-15,1% - затруднялись с ответом. Следовательно, у третей части молодежи Казани (что значительно выше, чем в Челнах) в 2000 г. отсутствовала настороженность по поводу распространения ВИЧ/СПИДа.
Через пять лет уже 3,7% молодых татарстанцев лично знали людей, инфицированных ВИЧ. Доля тех, кто знаком с ВИЧ-инфицированными людьми, растет по мере увеличения возраста респондентов, хотя статистически значимая связь между этими показателями не выявлена. Доля имеющих знакомых-сверстников или просто знакомых, инфицированных ИППГІ была несколько выше - 5,8%, но среди таких выше, чем по вопросу знакомства с ВИЧ-инфицирванным, оказался и процент лиц, затруднившихся с ответом — 6,4% по сравнению с 3,9%. Чаще указывали на знакомства с людьми, оказавшимися перед фактом нежелательной беременности — 31,8%. О последнем больше говорили женщины (39,9%), чем мужчины (29,6%) .
Следовательно, с 1998г. к 2005г. в целом среди молодежи республики статистически значимо уменьшилась доля лиц, опасающихся заразиться ИППП и ВИЧ-инфекцией, хотя доля опасающихся факта нежелательной беременности осталась практически на одном уровне. Приведенные данные, прежде всего, динамика показателей свидетельствуют, во-первых, о достаточно высоком показателе беспечности молодых людей и их недостаточно серьезного отношения к проблеме ИППП, ВИЧ-инфекции и нежелательной беременности, а главное - усиление этого явления за последние годы, во-вторых, более развитом чувстве опасности у тех, кто еще не вступал в сексуальные отношения, в то же время по отношению к факту нежелательной беременности ситуация оказалась более постоянной.
Медико-экономический анализ деятельности в уязвимых группах населения по профилактике ВИЧ-инфекции
Предотвращение любой; болезни; всегда.обходится обществу и: индивидууму дешевле: Однако в случае ВИН/СПИД это положение является не только верным; но практически единственным для успешной превентивной политики в ответ на вызовы эпидемии;, Вместе с тем профилактика остается одним из: слабых звеньев в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИДа в России
Общепризнано; что профилактика; должна быть интегрирована с лечением; (ЛПУ- лечебно-профилактические учреждения по самому определению? должны заниматься профилактикой но за; последние- годы, произошли существенные изменения как в- спектре оказываемых услуг, так т в штатном; расписании:учреждений,,их финансировании шт.д;, что-практически вытеснило профилактическую деятельность из ЛІТУ.
Меры попротиводействию ВРІЧ/ЄПИДу в РЪ финансируїотся.Вірамках республиканскойщелевой программы; федеральнойщелевой.программы,.приоритетного- национального- проекта «Здоровье», а также: внебюдетных; фондов;
Бюджет республиканской целевой; программы «Анти-ВИЧ/СПИД» на. период 2005-2007 гг. был,утвержден в объеме 268,9 млн. рублей. В 2006 г. по данной программе средства были получены в полном объеме, из которых 93% были израсходованы на диагностические и.лечебные мероприятия; 3,7% - на мероприятия по снижению риска; 2,4% - на обучение медицинских работников и 0,9% - на информационную деятельность.
По Федеральной целевой программе республика получила в 2006 г. на 38,561 млн. рублей тест-системы и на 12,235 млн.рублей — АРВ-препараты. На средства; поступившие в республику в 2006 г. рамках приоритетного национальногопроекта; были закупленыдиагностические тест-системы 31 наименования на сумму 44,6 млн.рублей:
По проекту «ГЛОБУС» было привлечено 4,319 млн.рублей, из которых 2,458 млн. рублей потрачены на закупку АРВ-препаратов. Инвестиции зарубежных фармацевтических компаний в объеме 6,188 млн. рублей полностью использованы на лечение ВИЧ-положительных лиц.
В Великобритании дискутируется вопрос о проведении профилактического лечения антивирусными препаратами медперсонала, который подвергается ВИЧ-экспозиции. Более 72% опрошенных медсестер из клиник по сексуальному здоровью подтвердили свою готовность провести постэкспозиционное лечение, а 17% указали, что это уже введено в их клинике. Противники данного подхода считают, что возможен рост практики незащищенного секса [288]. Предлагается расширение показаний к антиретровирусной терапии — оценка различных факторов в группе рыбаков, моряков, рабочих-мигрантов, строителей подтверждает обоснованность таких действий в регионах с высокой распространенностью ВИЧ/СПИДа [344]. Любой сексуальный контакт с высоким риском предлагается, рассматривать как показание к проведению антиретровирусной терапии [243].
В то же время уязвимые к ВИЧ-инфекции группы повсеместно до сих пор имеют ограниченный доступ к медицинским услугам и профилактическим мероприятиям. В глобальном масштабе доступ к оправдавшим себя. средствам профилактики ВИЧ-инфекции в настоящее время имеют менее 20% населения, а доступ к АРВТ - менее 7% населения [48].
В РТ до 2005 г. больные ВИЧ-инфекцией получали АРВТ только по бюджету республики. Количество таких лиц за 2001-2004 гг. возросло с 18 до 72 человек. С 2005 г. АРВТ больные стали получать еще по линии ГЛОБУС (24 чел.) и в ходе клинических исследований (18чел.). С 2006-г. финансирование началось и по приоритетному национальному проекту «Здоровье», которое позволило обеспечить АРВТ 213 чел.
Всего в 2006г. получили лечение 418 чел., в 2007 г. - 511 чел., хотя на 1.01.2007 г. в РТ выявлено 396010 ВИЧ-инфицированных лиц. Следовательно, как и в других субъектах Федерации, доступ к лечению имеют сравни тельно незначительная доля инфицированных лиц и применение АРВТ в профилактических целях в стране в ближайшей перспективе маловероятно.
Приведенный краткий обзор свидетельствует, что средства, выделяемые для противодействия ВИЧ-инфекции из бюжетов всех уровней, преимущественно используются на лечение и диагностику ВИЧ-инфекции. По данным МЗ РТ, до 97% бюджетных средств, выделяемых на борьбу с ВИЧ-инфекцией, расходуются на диагностику и медикаменты. По данным РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, ежегодно в республику поступает не менее 1 млн. долларов США от различных фармацевтических компаний, которые также, в основном, направляются на лечение ВИЧ/СПИДа и вирусных гапатитов. Лишь незначительная часть этих средств выделяется для проведения профилактических мероприятий.
За рубежом 15-30% от общего объема средств, выделяемых на борьбу с ВИЧ/СПИДом, направляются на профилактику этого заболевания [147]. При всей важности своевременного выявления новых случаев инфекции и оказания лечебной помощи лицам, живущим с ВИЧ/СПИДом, акцент при реализации программ в области борьбы с ВИЧ-инфекцией должен быть сделан не на закупку лекарств и диагностических систем, а на собственно профилактические мероприятия.
![Оценка и коррекция рациона питания населения различных возрастных групп [Электронный ресурс]](/i/i/4464/212594.png "Оценка и коррекция рациона питания населения различных возрастных групп [Электронный ресурс] Куроптев Алексей Александрович")
