Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы микозов кистей и стоп с онихомикозом 8
1.1. Распространенность и этиология онихомикозов 8
1.2. Патогенетические факторы, способствующие возникновению и развитию онихомикозов. Клинические формы онихомикозов 12
1.3. Современные подходы к лечению онихомикозов 17
1.4. Характеристика современных системных антифунгальных препаратов, используемых в терапии онихомикозов
1.4.1. Гризеофульвин 18
1.4.2. Кетоконазол 20
1.4.3. Итраконазол 25
1.4.4. Флуконазол 31
1.4.5. Тербинафин 33
1.5. Сравнительная эффективность различных системных антифунгальных препаратов 41
1.6. Проблемы безопасности применения лекарственных средств 44
Глава 2. Методы исследования и характеристика больных 46
2.1. Характеристика обследованной группы 46
2.2. Методы исследования 48
2.3. Микологические исследования 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Результаты клинического обследования больных 51
3.2. Результаты микологических исследований 58
3.3. Результаты определения чувствительности грибов Candida albicans и Trichophyton rubrum к различным системным антифунгальным препаратам з
3.4. Результаты контрольных микологических исследований по окончании терапии тербинафином и итраконазолом 70
3.5. Результаты изучения нежелательных побочных эффектов применения тербинафина и итраконазола 78
3.6. Результаты исследования динамики ряда биохимических показателей сыворотки крови в процессе лечения тербинафином, итраконазолом, гризеофульвином 87
3.7. Результаты исследования динамики изменения гемограммы в процессе терапии тербинафином, итраконазолом, гризеофульвином 104
3.8. Сонографические изменения в процессе лечения различными системными антифунгальными препаратами 108
3.9. Динамика изменений клеточного иммунитета в процессе терапии тербинафином и итраконазолом 113
Обсуждение результатов 123
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Патогенетические факторы, способствующие возникновению и развитию онихомикозов. Клинические формы онихомикозов
- Итраконазол
- Методы исследования
- Результаты изучения нежелательных побочных эффектов применения тербинафина и итраконазола
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время отмечается значительный рост заболеваний микотической этиологии, что связано и с улучшением их диагностики, и с количественным увеличением факторов, способствующих их развитию. Онихомикозы относятся к наиболее часто, встречающимся микотическим заболеваниям человека. Проблема адекватной терапии онихомикозов является значимой, учитывая их широкую распространенность: такие больные составляют 2-5% всего населения (Evans E.G., 1990). Этиологическими факторами, вызывающими онихомикоз, являются преимущественно грибы-дерматомицеты (к наиболее часто встречающимся возбудителям относится гриб Trichophyton mbrum), выделяются также дрожжеподобные грибы рода Candida, некоторые представители плесневой биоты.
В патогенезе онихомикозов важную роль играет предшествующая травматизация ногтевых пластинок, нарушение венозного или артериального кровообращения конечностей, иммунодефицитные состояния различного генеза, обменные нарушения.
В течение последнего десятилетия произошли качественные изменения в подходе к терапии онихомикозов благодаря появлению новых антифунгальных препаратов общего действия - тербинафина из класса аллиламинов, итраконазола и флуконазола из класса триазолов (Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998; Рукавишникова В.М., 1999; Скрипкин Ю.К. с соавт. 2001).
Однако, несмотря на появление таких эффективных лекарственных средств, у части больных результат лечения остается неудовлетворительным. В ряде случаев неэффективность проводимой терапии может быть связана с отсутствием воздействия на патогенетические факторы, способствующие развитию онихомикоза (нарушение кровообращения, иннервации, эндокринного статуса, иммунной системы), в других случаях это обусловлено развитием побочных эффектов при применении данных медикаментозных средств и отказом от проводимой антимикотической терапии, иногда - наличием резистентности культуры патогена, вызвавшего онихомикоз, к антифунгальному препарату, которым проводится лечение.
В современной литературе недостаточно ясно сформулированы обоснования выбора адекватного способа лечения онихомикоза: отдавать ли предпочтение традиционным, наружным методам лечения (в частности, удалению ногтевых пластинок хирургическим путем), либо выбирать системные антифунгальные препараты с учетом противопоказаний к их использованию. На сегодняшний день также не разработан общеклинический минимум исследований, необходимых для решения вопроса о возможном назначении противогрибкового препарата системного действия.
Таким образом, актуальность исследования определяется как широким
распространением онихомикозов, так и отсутствием алгоритма выбора
метода адекватной терапии данного заболевания.
БИБЛ СПс
1 о»
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработка оптимальных по эффективности и безопасности приемов этиотропной и патогенетически обоснованной терапии микозов кистей и стоп с онихомикозом с использованием системных антифунгальных препаратов.
Сравнение динамики изменений клинической картины и результатов микроскопического и кулыурального микологического исследования у больных, получавших различные системные антифунгальные средства.
Изучение и сравнение безопасности новых антифунгальных препаратов -итраконазола и тербинафина, а также побочных явлений, развивающихся в процессе терапии онихомикозов данными средствами.
Изучение и сравнение характера изменений результатов общеклинических исследований (клинический анализ крови), биохимических показателей сыворотки крови (билирубин, АЛТ, ACT), данных сонографического исследования гепатопанкреатической зоны у пациентов с микозами кистей и стоп с онихомикозом в процессе терапии различными системными антимикотическими препаратами и по окончании терапии ими.
Сопоставление показателей клеточного иммунитета в процессе терапии и по окончании лечения системными антимикотиками.
Оптимизация подбора системного антифунгального средства путем определения индивидуальной антимикотикограммы с целью усовершенствования методов лечения пациентов с микозом кистей и стоп с онихомикозом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые предложен необходимый минимум исследования перед назначением терапии антифунгальными препаратами общего действия и определен перечень клинико-лабораторных данных, используемых при мониторировании в ходе лечения системным антимикотиком с учетом фоновой патологии у конкретного больного.
Впервые показана целесообразность использования индивидуальной антимикотикограммы с целью рационального выбора антифунгального препарата общего действия.
На основании сопоставления данных исследования состояния печени, системы крови, иммунной системы в процессе лечения различными антифунгальными препаратами общего действия сформулированы клинические основания для выбора антимикотика в зависимости от этиологии, особенностей клинического течения онихомикоза и фоновой патологии у данной группы больных.
Определен перечень необходимых клинико-лабораторных исследований перед назначением терапии антифунгальным препаратом общего действия и в процессе лечения данным лекарственным средством. Внедрение необходимого минимума обследования в практическую работу позволяет максимально предупреждать развитие возможных неблагоприятных побочных реакций в процессе лечения системным антимикотиком.
Использование в процессе выбора того или иного антифунгального препарата системного действия индивидуальной антимикотикограммы позволяет наиболее рационально подобрать системный препарат антимикотического действия.
Автор лично участвовал в составлении плана, программы и задач исследования, осуществил подбор литературы по теме диссертации, составил библиографический список, провел анализ полученных результатов, оформил их в виде таблиц и рисунков, обследовал и осуществил лечение всех пациентов, принимавших участие в исследовании (562 человека).
Патогенетические факторы, способствующие возникновению и развитию онихомикозов. Клинические формы онихомикозов
Источниками заражения онихомикозами являются больные, миконосители и предметы, которые инфицированы грибами-возбудителями. Практически каждый человек на протяжении жизни неоднократно контактирует с возбудителями онихомикозов, но далеко не у всех развивается это заболевание, а только у лиц, имеющих определенные внешние либо внутренние факторы, способствующие его развитию.
При создании экспериментальной модели онихомикоза показано, что возможно самопроизвольное излечение онихомикоза (в срок не более чем 6 месяцев) [218]. С другой стороны, при наличии измененного, дистрофического, травмированного ногтя грибковая инфекция присоединяется быстро. В первую очередь, способствует возникновению онихомикоза инфицирование кожи грибами-возбудителями, которые легче внедряются в кожу при нарушении барьерной функции эпителия (например, при наличии микротрещин, омозолелостей) [69]. При повреждении структуры ногтевой пластинки (например, вследствие механической травмы ногтя) возбудитель легко проникает с инфицированной кожи на поврежденную ногтевую пластинку. Чаще всего механической травме подвергаются ногтевые пластинки I пальцев стоп, что и способствует наиболее частому их поражению грибами [89]. Использование инфицированного инструментария для проведения маникюра и педикюра также является одним из возможных факторов риска в развитии онихомикоза. Постоянный контакт кожи кистей с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими веществами способствует размягчению структуры ногтевых пластинок и облегчает проникновение в них инфекции.
Принято условное разделение факторов патогенеза онихомикозов на местные и общие.
К местным факторам, способствующим развитию онихомикозов, можно отнести локальные анатомо-физиологические особенности, как, например, узость межпальцевых промежутков стоп, плоскостопие [63]. Важным фактором, способствующим развитию онихомикоза, является нарушение кровоснабжения конечностей, что может быть обусловлено сердечной недостаточностью, облитерирующим эндартериитом, болезнью Рейно, варикозным расширением вен [4, 12, 17, 22, 65, 67, 76]. Так, по данным М.Е. Скурихиной с соавт. у 38% больных с хронической венозной недостаточностью встречается микоз стоп [86].
Наличие сосудистых заболеваний не только облегчает проникновение возбудителя в ногтевую пластину, но и усугубляет течение заболевания, и его курабельность требует дополнительных средств терапии. В работах отечественных исследователей показано, что выраженные нарушения микроциркуляции, обусловленные повреждением базальных мембран и стенок сосудов с явлениями пролиферативного эндо- и периваскулита, сопровождающиеся нарушением сосудисто-тканевой проницаемости, гипоксией дермы, избыточным синтезом углеводов, усиленным катаболизмом белка, дезорганизацией соединительной ткани, дермы в значительной степени нарушают тканевой гомеостаз, вследствие чего затрудняется реализация защитных функций иммунокомпетентных клеток, которые обеспечивают распознавание и элиминацию чужеродного антигена - грибковой клетки [1, 67, 68].
К местным факторам также принято относить индивидуальные особенности потоотделения. По данным отечественных исследователей как гипергидроз, так и гипогидротический феномен могут предрасполагать к развитию микотического поражения [63, 70, 74, 75]. Гипергидроз может определяться как преобладанием симпатического типа вегетативной нервной системы (наличие холодных, влажных кистей и стоп), так и ношением обуви из синтетических материалов, резины, в результате чего создается влажная и теплая среда, которая благоприятствует росту и размножению грибов. В свою очередь, повышенная сухость кожи, которая может быть связана с эндокринопатией (гипотиреоз, нарушение углеводного обмена), рядом хронических дерматозов, либо быть следствием естественного инволюционного процесса (гипогидроз у пожилых), также способствует микотическому поражению кожи и ее придатков [48, 74, 75]. По данным В.М. Рукавишниковой, повышенная сухость кожи у больных микозами стоп встречается чаще, чем явления гипергидроза (почти у 2/3 пациентов) [75]. Отсутствие потоотделения способствует уменьшению содержания жирных кислот на поверхности кожи, что, в свою очередь, приводит к ощелачиванию ее и созданию благоприятной среды для развития микотического процесса.
К общим патогенетическим факторам, способствующим развитию онихомикозов, относят изменения как специфического, так и неспецифического иммунитета, изменения метаболического статуса, что может быть вызвано как наличием ряда заболеваний (эндокринных, онкологических, хронических инфекционных и т.п.), так и длительным приемом лекарственных средств (антибиотики, кортикостероиды, цитостатики) [48, 75].
Онихомикозы широко распространены и в странах с умеренным климатом, и в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды, высокая влажность, чрезвычайно богатый растительный мир, особенности жизни и быта коренного населения жителей жарких стран [10]. В странах с умеренным климатом имеет значение род деятельности: так, у шахтеров микотическая инфекция встречается в 70-80% случаев [70], часто регистрируется эта инфекция и у рабочих металлургического производства [41], технического персонала атомных электростанций, что обусловлено разнообразными вредными факторами упомянутых видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, шум, ионизирующее излучение и т.п.). Онихомикозы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных мегаполисов, чем у жителей сельской местности, что лишний раз свидетельствует о том, что микотические заболевания являются "болезнями прогресса и цивилизации" [3].
Итраконазол
В двойном слепом многоцентровом рандомизированном исследовании сравнительной эффективности непрерывного курса терапии онихомикоха тербинафином по сравнению с пульс-терапией итраконазолом убедительно показано преимущество первого препарата [165].
Флуконазол относительно недавно появился в ряду препаратов, назначаемых при поражении ногтей дерматомицетами. Однако на сегодняшний день уже появились исследования, связанные со сравнением эффективности флуконазола с другими системными антифунгальными средствами. Так, в двойном слепом исследовании сравнивалась эффективность тербинафина и флуконазола у пациентов с онихомикозом. Было выделено 3 группы пациентов: в 1 группе назначался тербинафин по 250 мг/сутки в течение 12 недель, во II группе - флуконазол по 150 мг в неделю в течение 12 недель, в III группе - флуконазол по 150 мг в неделю на протяжении 24 недель. Результат лечения оценивался через 60 недель. Анализировались только результаты микроскопического исследования, которые были отрицательными у 89% пациентов I группы, 51% и 46% больных II и III групп соответственно [203]. Особый интерес представляют исследования, связанные с изучением фармако-экономического подхода к терапии онихомикозов. Это представляется очень важной проблемой, учитывая тот факт, что в России системные антифунгальные препараты относятся к дорогостоящим средствам и приобретаются пациентами за свой счет (в том числе и категорией граждан, имеющих льготы на приобретение медикаментов).
В исследовании T.R. Einarson с соавт. была сопоставлена стоимостная эффективность гризеофульвина, кетоконазола и тербинафина. о коэффициенту стоимость/эффективность тербинафин превосходил гризеофульвин и кетоконазол, так как он обеспечивал наибольшую частоту излечения, хотя и имел более высокую цену по сравнению с гризеофульвином [156]. К подобным же выводам пришли и другие исследователи [114, 235, 338].
Безусловно, заслуживают рассмотрения и результаты сравнительной чувствительности in vitro различных грибов - возбудителей онихомикозов к различным антифунгальным препаратам. Хотя, с точки зрения A. Georgii и H.G. Korting, вопрос о клинической значимости результатов исследований in vitro может быть спорным [179].
Было проведено сравнение чувствительности 32 штаммов Trichophyton mbrum и Trichophyton mentagrohytes, которые были выделены от пациентов с онихомикозами в условиях in vitro к различным антифунгальным средствам (в том числе и для системного использования) - к гризеофульвину, кетоконазолу, итраконазолу, флуконазолу, тербинафину. Минимальная подавляющая концентрация определялась с помощью метода микроразведения. По данным этого исследования наиболее активным in vitro оказался тербинафин; МІЖ препарата не превышала 0,05 мкг/мл [219].
Актуальность проблемы безопасности лекарственных средств во всем мире ежегодно возрастает. Это обусловлено значительным увеличением количества высокоактивных фармакологических препаратов в широкой медицинской практике, их нерациональным использованием (в частности, полипрагмазией), медицинскими ошибками, возрастанием сенсибилизации населения к биологическим и химическим веществам, применением некачественных препаратов.
Вследствие проведения лекарственной терапии могут развиваться тяжелые, иногда необратимые осложнения. Так, в США вследствие развития неблагоприятных побочных реакций ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных, и 100 — 200 тыс. больных погибает от осложнений, связанных с применением лекарств [215, 226]. Неблагоприятные побочные реакции являются не только серьезной медицинской, специальной, но также и экономической проблемой. Экономические потери, связанные с лекарственными осложнениями, ежегодно в США составляют 76,6 млрд. долларов [226]. По данным N.D. Moore с соавторами, затраты, связанные с неблагоприятными побочными реакциями составляют от 5,5 до 17% от общих затрат на здравоохранение [245].
Неблагоприятные побочные реакции на лекарственные препараты многообразны и гетерогенны по своим проявлениям и частоте возникновения. В настоящее время их условно подразделяют на 4 типа: А, В, С и D [212]. Реакции А обусловлены фармакологическими свойствами препарата, с чем связана их предсказуемость, частота возниконовения, зависимость от дозы препарата. На долю реакций этого типа приходится около 75% от всех неблагоприятных побочных реакций. Летальность при этом типе реакций, как правило, невысока.
К типу В относят реакции иммуно-аллергической природы, они являются трудно предсказуемыми и характеризуются высокой летальностью.
Реакции типа С возникают после длительной терапии, в результате чего у больного могут появляться новые дополнительные заболевания, увеличивается частота возникновения «спонтанных» заболеваний (гепатита, ретинопатии и т.п.). Это серьезные осложнения, как правило, носящие необратимый характер к моменту выявления.
Методы исследования
Проблема определения чувствительности патогенных грибов по отношению к различных антифунгальным препаратам становится особенно актуальной при отсутствии эффекта от проводимой антимикотической терапии.
Имеются данные о существовании культур Trichophyton rubrum, устойчивых к гризеофульвину [50]. Среди дрожжеподобных грибов рода Candida встречаются штаммы, устойчивые к современным антифунгальным препаратам [77]. Практически для каждого из применяемых в наши дни противогрибковых препаратов в роду Candida можно найти резистентный штамм. С увеличением использования различных антимикотических средств, как общего, так и местного действия проблема устойчивости различных штаммов патогенных и условно патогенных грибов - возбудителей онихомикозов будет возрастать и одним из возможных способов оптимизации решения этой проблемы является предварительное определение чувствительности грибов к различным антимикотикам in vitro до начала терапии антифунгальным средством.
У 35 пациентов, возбудителем онихомикоза у которых явился Trichophyton rubrum, было проведено определение индивидуальной чувствительности выделенных патогенов к различным антифунгальным препаратам. Определение чувствительности проводилось к следующим антимикотикам: тербинафину, гризеофульвину, итраконазолу, кетоконазолу, флуконазолу.
При определении минимальной фунгистатической концентрации того или иного противогрибкового препарата использовались стандартные нормативы. У 33 человек определялась чувствительность к тербинафину. Чувствительными к данному препарату оказались культуры Trichophyton rubrum, выделенные от 28 пациентов (что составило 84,9% от общего количества исследованных культур); резистентными оказались культуры, выделенные от 5 больных (15,1%).
К гризеофульвину определялась чувствительность всех 35 культур красного трихофитона. Чувствительными к данному антифунгальному препарату культуры - возбудители онихомикозов оказались в 82,86%о случаев (у 29 человек), а резистентными - в 17,14% случаев (6 человек).
Препаратом, к которому была установлена наиболее высокая чувствительность в данной подгруппе, оказался кетоконазол. Чувствительность к данному антифунгальному средству была определена у 32 пациентов, от которых была выделена культура Trichophyton rubrum. Чувствительным к кетоконазолу был 31 пациент (96,88%), а резистентным -у 1 пациента (3,13% ). Данный результат лишний раз наглядно свидетельствует о том, что результаты исследования эффективности различных медикаментозных средств in vivo и in vitro не всегда совпадают. Кетоконазол в настоящее время не может считаться препаратом выбора для лечения онихомикозов в связи со своей высокой токсичностью для макроорганизма (в частности, доказанный многочисленными на сегодняшний день клиническими наблюдениями гепатотоксический эффект, угнетение синтеза андрогенов и, как следствие этого, развитие импотенции у мужчин и т.д.). Если короткие курсы кетоконазола могут быть оправданы его высокой фунгицидной активностью, то при лечении онихомикоза, когда требуется продолжительная терапия, он вряд ли может быть использован.
Чувствительность к итраконазолу была определена у 35 человек, причем у 28 из них культуры Trichophyton rubrum были чувствительны по отношению к данному антимикотику, (что составило 80%), в 20% случаев (у 7 пациентов) - культуры были резистентны к итраконазолу. У 27 человек, у которых возбудителем онихомикоза был Trichophyton rubrum, определялась чувствительность к флуконазолу. Культур дерматомицетов, чувствительность которых была достаточно высокой в данной подгруппе оказалось наименьшее количество (по сравнению с чувствительностью к другим системным антимикотикам) и составила 44,44% (12 изолятов патогена Trichophyton rubrum); резистентными к флуконазолу было 13 культур (48,15%).
Данные о чувствительности и резистентности культур Trichophyton rubrum к различным системным антимикотикам представлены на рисунке 6.
У 9 пациентов, этиологическим фактором развития онихомикоза у которых явились дрожжеподобные грибы вида Candida albicans, также была определена индивидуальная чувствительность к следующим антифунгальным средствам системного действия: тербинафину, кетоконазолу, флуконазолу, итраконазолу и нистатину.
Наиболее высокой в данной подгруппе была чувствительность выделенных изолятов к тербинафину и нистатину (практически 100%); культур, устойчивых к действию данных антифунгальных средств в данном исследовании не было. Безусловно, учитывая небольшое количество культур Candida albicans в данном опыте, не представляется возможным сделать абсолютно достоверные выводы о высокой чувствительности данного возбудителя онихомикоза к тербинафину, но все же позволяет усомниться в том, что тербинафин практически не действует на дрожжеподобные грибы и поэтому не может рассматриваться в спектре средств, назначаемых при онихомикозах, вызванных грибами рода Candida. Напротив, определение индивидуальной чувствительности культуры возбудителя онихомикоза к различным системным антимикотикам позволяет оптимизировать выбор препарата индивидуально для каждого пациента. Хотя, конечно, не следует переоценивать значение этого исследования в клинической практике. Как уже упоминалось выше, результаты исследований in vitro и in vivo совпадают не всегда и, конечно, при назначении антифунгального средства для системной терапии необходимо учитывать и наличие противопоказаний для их использования, что в какой-то мере ограничивает применение системных антимикотиков у лиц с некоторыми сопутствующими соматическими заболеваниями (почечная недостаточность, нарушения функции печени, в престарелом возрасте). Применение нистатина в качестве системного препарата при поражении ногтей, вызванного дрожжеподобными грибами рода Candida на сегодняшний день также может быть поставлено под сомнение, так как нистатин, вводимый в терапевтических дозах, практически не всасывается и выводится вместе с содержимым кишечника. Поэтому результаты, полученные в данном исследовании (практически 100% чувствительность дрожжеподобных грибов вида Candida albicans к нистатину), могут являться лишь стимулом к более активному использованию нистатина при наружном лечении микотического поражения околоногтевых валиков и ногтевых пластинок, вызванного грибами рода Candida albicans.
Результаты изучения нежелательных побочных эффектов применения тербинафина и итраконазола
Установлен следующий клинический диагноз: микоз кистей и стоп с онихомикозом, вызванный Trichophyton rubrum. Хронический гломерулонефрит, стадия ремиссии. Симптоматическая гипертензия. Аскаридоз. По поводу микоза кистей и стоп с онихомикозом назначен 1 пульс-курс итраконазола: по 2 капсулы 2 раза в день (400 мг в сутки). К концу 1 дня приема итраконазола появились следующие расстройства самочувствия: тремор кистей, чувство жара, сменяющееся чувством холода, "распирающие" ощущения в области правого подреберья, усиление газообразования, боли в животе без определенной локализации. Дежурным врачом отмечено появление легкой желтушности кожных покровов и склер. Итраконазол был отменен, назначен энтеросорбент (полифепан по 1 стол. ложке 3 раза в день), антигистаминные средства (супрастин по 1 таб. 3 раза в день), очистительная клизма. Самочувствие улучшилось, уменьшилась иктеричностъ склер и кожных покровов. В проведенных контрольных исследованиях гемограммы и гепатограммы отклонения не выявлены (исследования произведены спустя 3 дня после отмены итраконазола). Назначен курс гепатопротектора («Эссенциале-форте" по 2 капсулы 3 раза в день) в течение 1 месяца, а также внутривенные капельные инфузии детоксицирующих растворов.
В результате проведенной десенсибилизирующей, детоксицирующей терапии самочувствие больного улучшилось. В дальнейшем ему успешно был проведен курс лечения тербинафином, который пациент хорошо переносил.
У 1 пациентки отмечалось развитие такого редко встречающегося побочного эффекта как отёк. Приводим наше наблюдение. Больная Л., 60 лет поступила в микологическую клинику СПб МАПО 27.06.1997г. с эюалобами на выраженную отечность лица, шеи, увеличение массы тела на 1,5 кг за последний месяц, а такоісе изменение ногтевых пластинок стоп. Изменение ногтевых пластинок стоп отмечает в течение последних 15 лет, ранее пользовалась наружными антифунгалъными средствами (с незначительным положительным эффектом). При обращении в микологическую клинику в 1У-1997г. при микроскопическом исследовании ногтевых чешуек стоп был обнаружен артроспоровый мицелий, при кулътуралъном исследовании — рост Trichophyton rubrum. Общеклинические обследования (гемограмма, биохимический анализ сыворотки крови) -произведены не были. По рекомендации врача консультативно-диагностического отделения начата терапия итраконазолом по 2 капсулы х 2 раза в день по схеме пульс-терапии. По окончании II пульс-курса итраконазола появилась выраженная сухость во рту, боли в эпигастральной области (не связанные с приемом пищи), чувство "распирания" кожи, выраженная отечность лица и шеи. В связи с развитием указанных осложнений при проведении лечения системным антилшкотиком госпитализирована в микологическую клинику.
Из перенесенных заболеваний: в детстве — дифтерия, скарлатина; у взрослой - экссудативный плеврит; хронический гастрит с повышенной кислотностью; в 1970 г. — аппендэктомия. Гинекологический анамнез: Б-3; Р-1; А-2. Менопауза с 54 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей. По специальности переводчик. Профессиональных вредностей не имела.
При осмотре в клинике: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Пульс — 76 уд/минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД — J20/80 мм.рт.ст. При аускультации: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены; в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, умеренно чувствительный в эпигастральной области. Печень из-под края реберной дуги не выступает.
Кожный процесс носит распространенный характер. Кожные покровы лица, шеи — отечны, плотноваты при пальпации. Цвет колеи в указанных областях не изменен.
На подошвенной поверхности стоп, преимущественно в пяточной области - умеренно выраженные явления гиперкератоза, муковидное шелушение в области кожных борозд. Ногтевые пластинки I, III, IV, V пальцев правой стопы, I, IV, Vпальцев левой стопы тускло-серого цвета, утолщены со свободного края за счет подногтевого гиперкератоза.
При обследовании в клинике: в клиническом анализе крови от 27.06.1997г.: гемоглобин — 130 г/л; эритроциты 4,4 х Ю Ул; цветовой показатель — 0,89; лейкоциты — 6,5 х 10 "/л; палочкоядерные лейкоциты — 7%; сегментоядерные лейкоциты — 51%; эозинофилы - 2%; базофилы — ]%; лимфоциты — 35%; моноциты — 4%; скорость оседания эритроцитов — 8 мм/час. В биохимическом анализе сыворотки крови от 30.06.1997г.: объций белок — 80,0 г/л; СРБ (-); сиаловые кислоты — 171 ед; тимоловая проба — 2,0 ед; сулемовая проба —1,8 мл; сахар — 3,0 ммолъ/л; билирубин — 12,0 мкмолъ/л; АЛТ— 0,34 ммолъ/ (чхл); ACT— 0,15 ммолъ/(чхл).
При обследовании иммунного статуса от l/VII-97z.: лейкоциты — 6,5 х 109/л; лимфоциты - 35% (2275); Т-лимфоциты — 53% (1205); Т-хелперы — 46% (1046); Т-супрессоры — 7% (159); Т-активные — 39%; иммунорегуляторный индекс — 6,5; концентрация иммуноглобулинов А-0,5 г/л (4); G — 7,0 (г/л); М -2,1 г/л.
При проведении микологического исследования от 8.07.97г.: в ногтевых чешуйках стоп обнаружен мицелий дерматофита, при кулътуральном исследовании получен рост Trichophyton rubrum.
При поступлении в клинику консультирована терапевтом, заведующим кафедрой клинической микологии, д.м.н., профессором В.Б.Антоновым: имеющийся у пациентки отек лица и шеи можно расценить как осложнение от проводимой терапии системным антимикотиком — итраконазолом. Итраконазол отменен. При проведении в течение недели курса антигистаминного средства, энтеросорбента удалось добиться значительного уменьшения отечности лица и шеи, купирования неприятных ощущений в эпигастралъной области.
