Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается
неуклонный рост госпитальных микотических инфекций. Например, частота
внутрибольничных микозов в США в 80-х годах XX века увеличилась с 2,0 до
3,8/1000 пациентов. При этом частота внутрибольничных пневмоний,
вызванных грибами, возросла в 1,5 раза и составила 3,6/10000 (Consuelo М. и
соавт., 1993; Pfaller М.АД995). Наиболее частыми возбудителями
нозокомиальных микотических инфекций являются условно-патогенные грибы
Candida и Aspergillus spp., хотя спектр возбудителей микозов быстро
расширяется (Блинов Н.П., 2001; Boon AP.et al, 1991). Подобную тенденцию
связывают с широким использованием высокодозной цитостатической
химиотерапии злокачественных новообразований, развитием
трансплантологии, применением иммуносупрессоров (Meyers J.D. и Atkinson К., 1987; Armstrong D., 1993; Baddley J.W. et al, 2001). Важную роль играет и продолжающаяся пандемия инфекции, обусловленной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Указанные больные относятся к группе высокого риска по развитию инвазивных микозов (ИМ), частота возникновения которых может достигать 20% и более (Meyers J.D. и Atkinson К., 1987). Необходимо отметить, что инвазивные микозы характеризуются тяжестью клинических проявлений и высокой летальностью. Кроме того, их развитие приводит к увеличению сроков госпитализации и к повышению стоимости лечения.
Помимо этого, микотические инфекции могут развиваться и у лиц без существенных нарушений в системе иммунитета (Berge S. et al, 1992; Ewig S. et al, 1998). Из всей популяции больных с внутрибольничными микозами около 50% составляют пациенты в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделений интенсивной терапии (ОИТ) для новорожденных (Pfaller М.А, 1995; Petri M.G. et al, 1997; Pittet D, Garbino J., 1995). Кроме того, отмечено увеличение частоты инвазивных микозов у пациентов без выраженных иммунных дефектов в травматологических и ожоговых отделениях (Rouby J. et al, 1992). У больны» в хмщтйотАЛМНдевениях и
ОРИТ выполнение оперативных вмешательств и инвазивных процедур (катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких), применение глюкокортикостероидов, массивных доз противобактериальных препаратов широкого спектра действия, профилактика стрессорных язв способствуют снижению естественной резистентности организма и могут приводить к колонизации и инвазии грибов, даже если у пациентов не отмечается снижение числа или нарушение функции иммунокомпетентных клеток (Sobel J.D. et al.,1988; Dean DA et al, 1996; J.Rello et al, 1999). По разным данным, микотическая колонизация может выявляться в среднем у 60% больных этой группы (Хмельницкий O.K., 2000; Rello J., 1998). Выделение грибов из респираторного тракта больных до появления признаков инвазивного микоза представляет большой интерес, так как в большинстве случаев ИМ легких в преморбидном периоде или на ранней стадии заболевания выявляют микотическую колонизацию респираторного тракта. Однако, как правило, этому не уделяют должного внимания (Yu V.L. et al, 1986; Alba D.et al.., 1995; El-Ebiary M. et al, 1997). В связи с этим, диагностика микотических инфекций у больных в ОРИТ часто проводится с опозданием, что оказывает существенное влияние на эффективность лечения и способствует увеличению летальности (Aisner J. et al, 1997). С другой стороны, неразумное использование антифунгальной терапии у больных с трахеобронхиальной или орофарингеальной колонизацией небезразлично для здоровья больного, существенно увеличивает стоимость лечения, а также способствует селекции устойчивых к антимикотикам возбудителей микозов.
С учетом этого, многие аспекты данной проблемы требуют изучения с целью разработки эффективных методов профилактики и лечения. На сегодняшний день остается нерешенным целый ряд вопросов. В доступной нам отечественной литературе мы не встретили данных о частоте и клинических вариантах микотических поражений органов дыхания в ОРИТ, спектре возбудителей микозов, а также роли условно-патогенных грибов в патологии органов дыхания у данной категории больных. Кроме того, не разработаны
5 рекомендации по диагностике микотических поражений органов дыхания в условиях ОРИТ.
Цель исследования: изучить микотические поражения органов дыхания и разработать алгоритм ранней диагностики инвазивньгх микозов у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Задачи исследования:
Определить частоту выявления условно-патогенных грибов в нижних отделах дыхательных путей у больных в отделениях интенсивной терапии.
Изучить спектр микобиоты нижних отделов дыхательных путей у больных в отделениях интенсивной терапии.
Изучить варианты микотических поражений органов дыхания у больных в отделениях интенсивной терапии.
Определить факторы риска развития микотических поражений нижних отделов дыхательных путей у больных в отделениях интенсивной терапии.
Определить значение выявления условно-патогенных грибов в нижних отделах дыхательных путей у больных в отделениях интенсивной терапии.
Разработать алгоритм диагностики микотических инфекций нижних отделов дыхательных путей у больных в отделениях интенсивной терапии.
Научная новизна и значимость работы. Впервые проведено
обследование пациентов отделений интенсивной терапии, направленное на выявление микотических поражений органов дыхания. Изучен спектр микобиоты нижних отделов дыхательных путей у больных в отделениях интенсивной терапии, выявлены его характерные особенности. Изучены варианты микотических поражений органов дыхания у больных в отделениях интенсивной терапии. Выявлено, что основной формой микотических поражений органов дыхания у больных в отделениях интенсивной терапии
является колонизация слизистой оболочки нижних отделов дыхательных путей условно-патогенными грибами, в то время как инвазивные формы микозов легких встречаются редко. Изучены факторы риска развития микотических поражений нижних отделов дыхательных путей у больных в отделениях интенсивной терапии. Показано, что наличие эндотрахеальной интубационной трубки оказывает существенное влияние на развитие колонизации слизистой оболочки нижних отделов дыхательных путей условно-патогенными грибами. Установлено, что выявление мицелиальных микромицетов свидетельствует о риске развития инвазивного микоза легких. Результаты работы позволили определить значение выявления условно-патогенных грибов в нижних отделах дыхательных путей у больных в отделениях интенсивной терапии.
Практическая значимость работы. На основании результатов исследования показана целесообразность проведения, микологического исследования промьшной жидкости, бронхов у больных в отделениях интенсивной терапии. Разработан алгоритм диагностики микотических поражений органов дыхания у данной категории больных, который позволяет на ранних стадиях выявлять инвазивные микозы органов дыхания и своевременно начинать лечение.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных в отделениях интенсивной терапии в промьшной жидкости бронхов с высокой частотой выявляются условно-патогенные грибы.
В спектре микобиоты нижних отделов дыхательных путей у больных в отделениях интенсивной терапии преобладают грибы Candida spp., мицелиальные микромицеты встречаются реже.
Основной формой микотических поражений органов дыхания у больных в отделениях интенсивной терапии является колонизация слизистой оболочки нижних отделов дыхательных путей условно-патогенными грибами. Фактором риска развития микотической колонизации нижних отделов дыхательных путей у больных в отделениях интенсивной терапии является наличие эндотрахеальной интубационной трубки.
4. Выявление мицелиальных грибов в промывной жидкости бронхов у
больных в отделениях интенсивной терапии может свидетельствовать об
инвазивном микозе легких.
Участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно осуществлял подбор больных, планируемых для исследования, проводил фибробронхоскопическое исследование с забором промывной жидкости бронхов. Участвовал в проведении микологических исследований. Проводил наблюдение за пациентами в динамике. Выполнял статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Апробация результатов и внедрение результатов в практику. Результаты исследования доложены на Ш научно-практической конференции по медицинской микологии (Кашкинских чтениях) в 2000 году, по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии Ленинградской областной клинической больницы, а также в учебный процесс кафедр клинической микологии, аллергологии и иммунологии и анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 31 отечественный и 155 иностранных источников. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 14 рисунками, представлено два клинических примера.
![Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники [Электронный ресурс]](/i/i/4705/185894.png "Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники [Электронный ресурс] Вострикова Татьяна Юрьевна")
