Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники [Электронный ресурс] Вострикова Татьяна Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Нозокомиальные инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии (обзор литературы).. 12

1.1 Инфекции в орит - общие сведения 12

1.2 Структура инфекций 14

1.3 Этиология и приобретенная резистентность 18

1.4 Антибактериальная терапия и ее оптимизация 26

ГЛАВА 2. Материалы и методы 34

2.1 Характеристика клинического материала 34

2.2 Методы классической микробиологии 34

2.2.1 Выделение чистых культур 34

2.2.2 Идентификация по биохимическим признакам 37

2.2.3. Определение чувствительности к антибиотикам 37

2.3 Видовая идентификация микроорганизмов методом газовой хроматографии 38

2.3.1 Принцип метода 38

2.3.2 Порядок исследования 42

2.4 Схема ротации антибиотиков в ОРИТ 42

2.5 Статистическая обработка 43

2.5.1. Расчет расхода антибиотиков и анализ частоты инфекционных осложнений 44

Глава 3. Результаты собственных исследований 45

3.1 Результаты микробиологического мониторинга до внедрения ротации45

3.1.1 Частота выделения проблемных микроорганизмов 45

3.1.2 Видовой состав положительных гемокультур 48

3.1.3 Характеристика колонизации слизистых оболочек зева и кишечника у пациентов ОРИТ в доратациоиный период 54

3.1.4 Антибиотикочувствительность нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий 64

3.2 Микробиологические результаты внедрения политики ротации антибиотиков в ОРИТ 69

3.2.1 Динамика видового состава и частоты положительных гемокультур в периоды ротации 69

3.2.2 Мониторинг антибиотикочувствительности доминирующих нозокомиальных грамотрицательных бактерий 70

3.2.3 Элиминация Pseudomonas aeruginosa 72

3.3 Клинические результаты ротации антибиотиков в ОРИТ 73

3.3.1 Частота инфекционных осложнений 73

3.3.2 Расход дорогостоящих антибиотиков 74

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 76

Выводы 86

Практические рекомендации 87

Список литературы 89

• Этиология и приобретенная резистентность
• Видовая идентификация микроорганизмов методом газовой хроматографии
• Частота выделения проблемных микроорганизмов
• Клинические результаты ротации антибиотиков в ОРИТ

Этиология и приобретенная резистентность

При анализе этиологически значимых микроорганизмов в ОРИТ одним из наиболее объективных показателей является анализ культур микроорганизмов, выделенных из стерильных в норме биологических сред, прежде всего - из крови. Возбудителями нозокомиальных инфекций и сепсиса, в том числе, являются представители условно-патогенной флоры, составляющие нормальную микрофлору организма человека (Бочоришвили ВТ., 1997, Гельфанд Б.Р. с соавт., 1997), которые активируются и проникают в кровяное русло в процессе транслокации (Wong HR et al., 1996). Колонизация резистентными микроорганизмами кожи и слизистых оболочек пациентов ОРИТ происходит достаточно быстро, таким образом, формируется резервуар потенциальных возбудителей нозокомиальных инфекций непосредственно в организме больных. Промежуток времени между поступлением пациента в стационар и внедрением нозокомиального штамма может находиться в пределах двух суток.

Морфологически барьер желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представлен слизистой оболочкой и лимфоидной тканью кишечника, функционирование его обеспечено комплексом специфических и неспецифических факторов: кислая рН желудочного сока, двигательная и секреторная активность тонкой кишки, пищеварительные ферменты, колонизационная резистентность слизистой оболочки кишечника, секреторные иммуноглобулины (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001). Ряд исследований подтверждает резкое возрастание проницаемости кишечного барьера во время кардиохирургических операций с длительным искусственным кровообращением (Oudemans-van Straaten НМ et al., 1996, Riddington DW et al., 1996).

Существуют веские основания считать, что бактериальная транслокация кишечной микрофлоры, является основным механизмом эндогенного инфицирования и при определенных обстоятельствах может быть причиной системной инфекции и сепсиса у пациента в критической ситуации. Практически у всех пациентов высокого риска в отделениях интенсивной терапии имеются те или иные факторы, способствующие транслокации, а именно: нарушение гемодинамики, замедление пассажа по кишечнику, эндотоксемия, снижение иммунореактивности, белковое голодание, парентеральное питание, грубые микробиологические сдвиги в результате лечения антибиотиками широкого спектра действия. У тяжелых больных, находящихся в критическом состоянии, как правило, эти факторы суммируются, к ним присоединяются расстройства гемодинамики, гипоксия, неблагоприятное влияние операционного, травматического, болевого и другого происхождения стресса. Бороться с инфекционными осложнениями в таких условиях очень сложно.

Изменяется и видовая структура возбудителей, спектр их меняется с течением времени в сторону расширения. По сравнению с 70-80 годами, снижается доля стафилококков: S. aureus - 30,1% (60% - резистентные к метициллину), среди которых все большее этиологическое значение приобретают коагулазонегативные - 19,1%. Коагулазонегативные стафилококки являются возбудителями катетер-ассоциированных инфекций почти в 25% случаев (Archer G., Climo М., 1994, Kloos W., Bannerman Т., 1994). В одном из исследований показано, что штамм & epidermidis, колонизирующий слизистую оболочку полости носа, обусловливал развитие катетер-ассоциированной инфекции в 60,6% случаев (Frebourg N.. et al, 1999). По данным отечественных и зарубежных авторов наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций являются представители семейства Enterobacteriaceae - 34,4%, Pseudomonas aeniginosa - 28,7%, грибы - 17,1% (Vincent JL et al., 1995, Сидоренко СВ. с соавт., 1999). Среди неферментирующих, кроме традиционно «проблемной» синегнойной палочки все чаще встречаются другие виды псевдомонад (P. stutzeri, P. gladioli, P. alcaligenes, P. fluorescens) и другие представители этого обширного семейства: Acimtobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium meningosepticum, Burkholderia cepacia.

По данным некоторых авторов, проблемность лечения синегнойных инфекций заключается в высоком уровне экспресии хромосомальной АтрС бета - лактамазы в клетках P. aeruginosa, растущих в форме биопленки. По данным датских ученых субингибиторные минимальные подавляющие концентрации (суб - МІЖ) имипенема и высокие концентрации цефтазидима индуцируют у бактерий систему контроля биопленки и сохраняют в отдельных частях колонии физиологическую активность. В проведенных ими опытах была продемонстрирована динамика и распределение индукции бета-лактамазы P. aeruginosa в клетках, растущих в виде биопленок, а также то, что биопленка состоит из гетерогенных популяционных единиц, которые могут создавать различные условия для селективного действия антибиотиков (Bajje N, et al., 2004, 2004).

Для изучения частоты и спектра возбудителей нозокомиальной бактериемии в США существует база данных «Надзор и контроль за микроорганизмами, имеющими эпидемиологическое значение» или сокращённо SCOPE. Данное исследование является крупнейшим по мониторингу нозокомиальной бактериемии, в котором собирается наибольшее количество штаммов. По результатам исследования авторами сделан ряд наблюдений. Частота выделения метициллинорезистентных штаммов S. aureus составила 41%, а среди коагулазонегативиых стафилококков 75%. Резистентными к ванкомицину оказались 60% штаммов Е. faecium и 2% штаммов Е. faecalis. Среднее время от госпитализации до развития бактериемии было различным и составляло: 2 недели для Е. coliy 2-3 недели для стафилококков (S.aureus и коагулазонегативиых), P. aeruginosa и Serratia spp., 3-4 недели для Enterobacter spp., Candida spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp. и Acineiobacter spp. За время исследования выявлено значительное увеличение резистентности микроорганизмов: энтерококков к ванкомицину с 48% до 70%, P. aeruginosa к цефтазидиму с 12% до 29%, S. aureus к метициллину с 22% до 57% (Wisplinghoff Н. et al., 2004).

Нозокомиальные инфекции, вызванные полирезистентной флорой, оказываются неизбежной проблемой длительного лечения пациентов в ОРИТ (Яковлев СВ., 1997). Первым этапом этого процесса является колонизация кожи и слизыстых госпитальными штаммами микроорганизмов. Факторами, способствующими переходу колонизации в инфекцию, являются повреждение слизистых оболочек и кожи, длительная катетеризация сосудов и мочевых путей, имплантация инородных тел и протезов и др. Помимо природной резистентности - генетически обуславливающей отсутствие чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам, имеет место приобретенная резистентность. Приобретение микробами резистентности является неизбежным эволюционным процессом, позволяющим им выживать в условиях антибактериального прессинга, и косвенно характеризует степень адаптированности вида к биологическому хозяину, а также степень крайней формы паразитизма микроба - патогенность (Зарицкий A.M., 1989). В свою очередь, агрессивная химиотерапия является селектирующим фактором и способствует широкому распространению антибиотикоустойчивых штаммов бактерий. Отмечается следующая закономерность: чем чаще выделяется данный вид бактерий от больных, тем больше множсственноустойчивых штаммов данного вида (Смоляиская А.З., 1989). Массивный антибактериальный прессинг является селектирующим фактором и способствует быстрому распространению устойчивости среди микроорганизмов. Мультирезистентные штаммы быстро распространяются в стационаре и являются основными возбудителями госпитальных инфекций в ОРИТ.

Видовая идентификация микроорганизмов методом газовой хроматографии

При исследовании крови, для первичной инкубации в термостате использовали двухфазную среду - скошенный агар / бульон (в 2002 - 2003 гг.), которую готовили непосредственно в лаборатории. Для первичной инкубации в автоматизированной системе длительного мониторинга (система посева крови с непрерывным контролем) BacT/ALERT 3D (bioMerieux, Франция) использовали коммерческие флаконы со стандартизированными средами:

- BacT/ALERT FA, для качественного определения наличия аэробных микроорганизмов с активированным углем для поглощения антибиотиков. Объем образца 10 мл.

BacT/ALERT FN, для качественного определения наличия анаэробных микроорганизмов с активированным углем для поглощения антибиотиков. Объем образца 10 мл.

- BacT/ALERT PF, педиатрические флаконы для культивирования аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов (бактерий и грибов) в крови. Объем образца от 0,5 до 4 мл.

Гемокулътура - это определенный объем крови, засеянный из одного и того же шприца в один или несколько флаконов с питательной средой. Получение роста — положительная гемокультура, отсутствие роста в течение семи суток - отрицательная гемокультура. Автоматический анализатор культур крови имеет детекторно-инкубационные модули и компьютерную систему с программным обеспечением для обработки, интерпретации и хранения данных. В модулях анализатора без вмешательства персонала происходит инкубация флакона с их одновременным покачиванием для стимуляции роста и непрерывным мониторингом изменения цвета сенсоров.

Принцип анализа. При росте микроорганизмов в исследуемом образце они утилизируют субстраты питательной среды с образованием углекислого газа. Датчик, установленный в области дна каждого флакона, меняет цвет с зеленовато-серого на песочный. Система BacT/ALERT фиксирует изменение отраженного света от колориметрического датчика. Использование флаконов допускает временное инкубирование гемокультур при комнатной температуре перед их помещением в прибор с автоматическим слежением (не дольше 72 часов, в темноте), так как образование СОг, выделенного в процессе роста микроорганизмов, сравнивается с фоновыми значениями С02 а не первоначальными. Общий вид прибора с флаконами представлен на рисунке 2.2.1 .lgggg _

Автоматизированный инкубатор гемокультур BacT/ALERT (bioMerieux, Франция) Дальнейший высев на питательные среды производился по общепринятой схеме (Зубков М.Н., 2003).

Забор интраоперационного материала (резецированные клапаны сердца) проводился непосредственно в операционной, с соблюдением правил асептики, в среды накопления - 1% глюкозный бульон и жидкую среду Сабуро.

Выделение чистых культур из патологического материала проводилось по общепринятой схеме: посев на искусственные питательные среды (5% кровяной агар, шоколадный агар, желточно-солевой и энтерококкагар, среды Эндо и Сабуро) (Reisner BS et al, 1999).

Идентификацию микроорганизмов по биохимическим признакам проводили с помощью коммерческих наборов BBL CRYSTAL Identification Systems Enteric/Nonfermenter ГО Kit («Becton Dickinson», СІЛА). Ряд штаммов неферментирующих грамотрицательных палочек, распознание которых по биохимическим признакам было затруднительным, идентифицировались по спектру летучих оюирных кислот на газовом хроматографе HP 6890 Series GC System (Hewlett-Packard, США).

Штаммы хранили в пробирках со скошенным мясопептонным агаром в холодильнике при температуре + 2-8 С, субкультивируя еженедельно.

Чувствительность штаммов к антибиотикам изучалась диско-диффузионным методом на среде Muller-Hinton П, согласно рекомендациям и критериям (NCCLS). В работе использовался следующий набор дисков: амоксициллин/клавуланат (АМС-30), цефтриаксон (CRO-30), цефтазидим (CAZ-30), цефоперазон (CFP-75), амикацин (AN-30), гентамицин (GM-10), нетилмицин (NET-30), ципрофлоксацин (CIP-5), имипенем (IMP-10), меропенем (MEM-10) - bioDisks, цефепим (FEP-30), левофлоксацин (LVX-5), цефоперазон/сульбактам (CFP-75) - Sensi-Disk, моксифлоксацин (MO-5) -HTMEDIA. Для приготовления инокулята использовали суточную культуру, выращенную на мясопептоном агаре, из которой готовили суспензию, соответствующую 0,5 стандарту мутности McFarland (конечная концентрация 1.5x108 КОЕ/мл). Инокулят наносился на поверхность агара (толщина агорового слоя 4 мм) стерильным ватным тампоном штрихами в трех направлениях под углом 60 для получения равномерного газона. Чашки оставляли на 10 минут при комнатной температуре. Диски раскладывали специальным диспенсером, не более шести дисков на чашку Петри диаметром 9 мм. Для осуществления внутреннего контроля качества использовали штаммы, рекомендованные NCCLS, отличающиеся генетической стабильностью и хорошо изученными фенотипическими характеристиками: Е. coli АТСС 25922, Е. соїі АТСС 35218, P. aeruginosa АТСС 27853. Методика постановки и учета контрольных штаммов соответствовала методике работы с испытуемыми штаммами (August M.J. et al., 1990, Михайлова B.C. и др., 1995, NCCLS, 2001).

Химические методы дифференциации микроорганизмов нередко оказываются более быстрыми и универсальными. Наиболее широко для этих целей используется газовая хроматография (ГХ) и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС), которые позволяют получить уникальную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и их метаболитов (Koichi Т., 1984, Lehtonen L., 1995). Хемодифференциация широко используется как метод идентификации и подтверждения таксономического положения микроорганизмов (Brondz I. et al, 1986, Weyant R.S. et al., 1996). Метод ГХ используется для работы с изолированными чистыми культурами микроорганизмов и основывается на использовании очень больших баз данных, содержащих сведения о составе жирных кислот нескольких тысяч штаммов бактерий и микроскопических грибов. Особенности состава жирных кислот теперь используются наряду с другими параметрами в бактериальной таксономии и клинической бактериальной диагностики (Stead D. et al., 1992, Allugupalli S. et al., 1994, Chemical methods in Procariotic Systematics, 1994). Интерпритация полученных результатов состоит в определении принадлежности зарегистрированных на хроматограмме летучих жирных кислот или их сочетаний тому или иному микроорганизму. Образец хроматограммы представлен на рисунке 2.3.1.1. Например, эитеробактерии очень похожи по профилю жирных кислот, поэтому допускают дифференциацию в чистой культуре клеток, но вряд ли различимы при одновременном присутствии в сообществе микроорганизмов. Их маркеры бета-оксимиристиновая, циклогептадекановая и цисвакценовая кислоты имеют ранг семейства, Klebsiella среди других членов семейства энтеробактерий имеют отличительный признак - 2 оксимиримистиновую кислоту, в составе липополисахарида, которая является маркером рода. В качестве родового признака Acinetobacter удобно использовать 2-оксидодекановую кислоту при наличии 3-оксидодекановой. Flavobacteniim (Sphyngobactenitm) имеют достаточно маркеров для детектирования: изогептадеценовая кислота І17:1. Кроме того, они имеют разветвленные нечетные 2-оксикислоты в составе клеточных сфинголипидов (2Ы15, 2Ы17), которые так же могут служить маркерами. Спектр жирных кислот с отнесением к микроорганизмам, у которых они наиболее часто встречаются, представлен в таблице 2.3.1.1 (Osipov G.A. et al., 2000).

Частота выделения проблемных микроорганизмов

Прелсде всего, необходимо отметить, что среди грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих послеоперационные осложнения в ОРИТ «проблемными» обычно называют представителей семейства энтеробактерий: Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter spp., Escherichia coli, продуцирующая бета-лактамазы расширенного спектра и неферментирующие Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.,

Stenotrophmonas maliophilia., Burkholderia cepacia. Как видно из таблицы 3.1.1.1, именно эти микроорганизмы встречались с наибольшей частотой. Проблемные грамотрицательные бактерии характеризуются высокой устойчивостью не только к антибиотикам многих групп, широко применяемым в ОРИТ, но и к дезинфектантам. Поэтому для предотвращения передачи и распространения нозокомиальных штаммов от больного к больному необходимо строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима по дезинфекции и стерилизации в том числе. Структура проблемных микроорганизмом в каждом конкретном отделении зависит от политики антибиотикотерапии, в частности, от стартовых схем антибиотиков, назначаемых до получения антибиотикограммы.Болыпе всего проблемных микроорганизмов выделено из нижних дыхательных путей (мокроты, бронхо-альвеолярпого лаважа, трахеального аспирата). Следует отметить, что среди грамотрицательных палочек микроорганизмы группы KES и P. aeruginosa выделялись примерно с одинаковой частотой 18,2 и 19,3 % соответственно. По различным данным литературы К. pneumoniae и Е. coli используют наибольшее число механизмов резистентности, являсь потенциальными продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра и хромосомных бета-лактамаз, то есть обладают важнейшими носителями факторов устойчивости к самым современным антибиотикам. Другие проблемные неферментирующие грамотрицательные палочки (S. maliophilia, В. cepacia, Chryseomonas spp.) встречались в доротационном периоде эпизодически. Но факт выделения их у пациентов ОРИТ нельзя игнорировать, т.к. все перечисленные выше микроорганизмы обладают природной и/или приобретенной резистентностью к карбапенемам и практически ко всем цефалоспоринам третьего поколения. Следует отметить, что из четырех положительных высевов раневого отделяемого, три были представлены грамотрицательными-палочками: один - S. marcescens и два - P. aeruginosa.

Среди грамположительных микроорганизмов «проблемными» в ОРИТ являются метициллинрезистентные стафилококки, прежде всего -коагулазоотрицательные (Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus, S. saprorhyticus, S. hominisn др.), реже коагулазоположительные Staphylococcus aureus, а также энтерококки - E. faecalist E. faecium, с множественной устойчивостью к антибиотикам.

Распространение метициллинрсзистентных штаммов стафилококков в ОРИТ неизбежно ведет к, росту инфекций, вызванных этими бактериями. Лечение инфекций, вызванных метициллинрезистентными стафилококками; требует использования гликопептидов (в частности; ванкомицина) и оксазалидинонов (линезолида).

Доля- стафилококков в структуре микроорганизмов; выделенных от пациентов ОРИТ достаточно мала, хотя общемировые тенденции. свидетельствуют о росте роли, стафилококка в послеоперационных осложнениях в ОРИТ. За полгода из ран и мочи выделено всего по-одному штамму коагулазонегативного стафилококка и ни одного штамма. золотистого стафилококка. Этому есть объяснение. В стационаре используется политика предупреждения стафилококковых супериифекций. Она состоит в следующем: при мониторинге в случае выявления высоких концентраций стафилококков, на слизистых оболочках критических больных, на фоне системной антибиотикотерпии препаратами широкого спектра действия, рекомендуется пероральное назначение терапевтических доз фузидиевой кислоты (фузидина), при резистентности стафилококка к фузидину, применяют триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) или рифампицин, также перорально. Незначительное количество положительных высевов из резецированных клапанов (все они представлены коагулазонегативиыми стафилококками), возможно, объясняется длительными неоднократными курсами антибиотикотерапии у пациентов с эндокардитами, предшествующими оперативному вмешательству.

Роль энтерококка интенсивно обсуждается в литературе последних лет в связи с появлением ванкомицинрезистентных штаммов и, соответственно, росту частоты выделения Е. faecalis и особенно Е. faecium (обладающего высокой природной резистентностью) из различного клинического материала. В то же время, известно, что энтерококки играют важную роль в развитии инфекционного эндокардита, раневой инфекции. По нашим наблюдениям, у кардиохирургических пациентов энтерококки принимают участие в развитии пневмоний, их селекция происходит на фоне комбинированной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия.

Клинические результаты ротации антибиотиков в ОРИТ

Возникновение и распространение резистентных штаммов госпитальной микрофлоры является реальной угрозой современных ОРИТ. Условия для накопления и циркуляции этих штаммов возникают вследствие селектирующего эффекта рутинно применяемых (часто «шаблонных») схем антибактериальной терапии без учета данных локального микробиологического мониторинга. Дополнительно этому способствует большое разнообразие механизмов резистентности микроорганизмов.

В ряде случаев антибактериальные средства вынужденно назначаются при отсутствии инфекционного процесса, но при наличии высокого риска его возникновения, то есть профилактически. Ранее (Panosetti Е. et al., 1987, Scaglione F., 1997, Scevola D., 1998) и теперь (VaJera V., 2001, Ezpeleta c, 2003) в литературе обсуждалась и обсуждается целесообразность применения антибиотикопрофилактики (АБП) многими авторами. Однако все они сходятся во мнении, что АБП показана в случаях, когда число инфекционных осложнений превышает 5%. Профилактическое применение антибактериальных средств резко очерчено определенными клиническими ситуациями, к которым относятся и оперативные вмешательства у кардиохирургических больных (оперированные пороки сердца, имплантация искусственных протезов). При проведении ретроспективного анализа, нами было показано, что частота реализации инфекционных осложнений до ротации антибиотиков в ОРИТ составляла 7,5%. Эти данные вписываются в зарубежную статистику (4,9 - 48,1% инфекционных осложнений) после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением Mazzucotelli JP (1999), Leal-Noval SR (2001), Valera M et al. (2001), Ezpeleta С (2003). Микробиологический мониторинг, осуществленный в динамике показал, что чаще всего первоначальная контаминация зева нозокомиальными штаммами (например Peudomonas spp.) у пациентов ОРИТ происходит на фоне высокого уровня колонизации индигенной микрофлоры, однако, через несколько дней под влиянием антибиотиков происходит упрощение видового состава на слизистых. Благодаря более высокой резистентности к антибактериальным препаратам псевдомонады не элиминируются и более прочно колонизируют слизистые либо в виде ассоциаций с полирезистентными грамотрицательными энтеробактериями, либо с коагулазонегативными метициллинрезистентными стафилококками и полирезистентными энтерококками. В нашем исследовании с наибольшей частотой встречались следующие ассоциации:

- Pseudomonas aemginosa+Serratia marcescens (37 наблюдений), -Psendomonas aeruginosas-Staphylococcus epidermidis (34 случая),

- Pseudomonas aeruginosa+Enterococcus faecalis (32 случая). В аналогичных исследованиях зарубежных авторов показано, что колонизация слизистых оболочек полимикробной флорой имела место в 96% случаев при хирургических инфекциях в области головы и шеи (Velasco Е. с соавт., 1995), при этом 71% энтеробактерий, колонизирующих слизистые зева, являлись продуцентами бета-лактамаз. В том же году Vincent J. с соавт. в многоцентровом исследовании за распространением нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации Европы (10 047 пациентов) показал, что 67% из 2064 больных колонизированных госпитальной флорой имели реализованную инфекцию нижних дыхательных путей. Подобные нашим результаты получены S. Ewing с соавт. (1999) у пациентов с черепно-мозговой травмой, находящихся на продленной ИВЛ и получающих АБТ в профилактических целях. Авторы показали, что в первые сутки ИВЛ слизистые верхних дыхательных путей у 83% пациентов колонизированы S. pneumoniae, S. aureus, К influenzae (1-я группа возбудителей). К 4-м суткам количество нормальной флоры уменьшается, но при этом наблюдается колонизация грамотрицательными энтеробактериями и Pseudomonas spp. (2-я группа возбудителей). Длительность АБТ более 24 часов увеличивала вероятность поздней нозокомиальной пневмонии, вызванной 2-й группой возбудителей. Таким образом, нарушение микробиоценозов под влиянием антибактериальных препаратов снижает колонизационную резистентность (КР) в отношении условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов. Снижается доза, необходимая для колонизации слизистых оболочек носоглотки и кишечника, создаются условия для достижения ими высоких коїщентрации и транслокации с развитием эндо и суперинфекций. Проведенное нами микробиологическое слежение за пациентами, контаминированными Psendomonas aeruginosa в ОРИТ, тоже позволяет через несколько дней от начала антибиотикотерапии выделить пациентов с двумя различными типами крайних отклонений от нормального состава микрофлоры слизистой зева. Тип 1-е преобладанием грамотрицательной микрофлоры и тип II - с формированием ассоциаций синегнойной палочки и полирезистентных грамположительных кокков, оба типа соответствуют 2-й группе возбудителей в исследовании Ewing. У пациентов, относящихся к типу I, тактика антибактериальной терапии должна строится с акцентом на препараты грамотрицательного спектра, а для пациентов, контаминированных смешенной флорой в схему лечения целесообразно включать антибиотик резерва, активный в отношении госпитальных стафилококков и энтерококков. Таким образом, промежуток времени между поступлением пациента в стационар и внедрением нозокомиального штамма может находиться в пределах двух - трех суток. К этому присоединяются многие другие факторы риска, способствующие транслокации, а именно: нарушение гемодинамики, замедление пассажа по кишечнику, эндотоксемия, снижение иммунореактивности, белковое голодание, парентеральное питание, гипоксия, неблагоприятное влияние операционного, травматического, болевого и другого происхождения стресса. Практически любой из микроорганизмов, встречающихся в зафиксированных нами вариантах ассоциаций с P. aerugiosa, может стать возбудителем госпитальных инфекционных осложнений, поэтому узконаправленная антибиотикотерапия с целью элиминации P. aeruginosa по факту ее выделения не всегда оправдана из-за высокого риска суперинфекций. Именно поэтому у пациентов высокого риска мы отдаем предпочтение подбору антибиотика методом скрининга ко всему набору потенциальных возбудителей, колонизирующих слизистые, а контроль эффективности такой терапии осуществляем каждые 3-4 дня.

При анализе этиологически значимых микроорганизмов в ОРИТ одним из наиболее объективных показателей является анализ культур микроорганизмов, выделенных из стерильных в норме биологических сред, прежде всего - из крови. В ходе микробиологического мониторинга (до ротации) были определены две доминирующие группы бактерий: KES (Klebsiella, Entervbakter, Serratia) - 60% положительных гемокультур (причем три четверти этого количества приходятся на S. marcescens - 44,7%) и неферментирующие P. aeruginosa - 5,3%, A. baumannii - 2,6%, а 37, 5% положительных высевов из нижних дыхательных путей распределялись следующим образом: группа KES - 18,2%, P. aeruginosa - 19,3%, А. baumannii - 1%. Следует отметить, что из четырех положительных высевов раневого отделяемого, три были представлены теми же грамотрицательными палочками: один - S. marcescens и два - P. aeruginosa. По многочисленным литературным данным именно эти микроорганизмы являются проблемными для отделений реанимации и интенсивной терапии. Vincent JL. в исследование (EPIC) показал, что наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций являются представители семейства Enterobacteriaceae - 34,4% (1995). Fluit А. с соавт. (1998 г.) в многоцентровом исследовании (SENTRY) показал, частота бактериемии, вызванных Р. aeruginosa, составляет 5%, что согласуется с нашими данными. В исследованиях других авторов показано, что с P. aeruginosa связано 28,7% бронхолегочных инфекций у пациентов ОРИТ (исследование ЕРЮ); 17% нозокомиальных пневмоний , вызванных грамотрицательными возбудителями (исследование NNIS, 1999); 10,6% случаев сепсиса (SENTRY, 2002). Другие проблемные неферментирующие грамотрицательные палочки выделялись из НДП в доротационном периоде эпизодически (S. maltophilia 2,3% , В. Cepacia - \%, Chryseomonas spp. - 1%). Но факт выделения их у пациентов ОРИТ нельзя игнорировать, т.к. все перечисленные выше микроорганизмы обладают природной и/или приобретенной резистентностью к карбапенемам и практически ко всем цефалоспоринам третьего поколения.

Похожие диссертации на Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники [Электронный ресурс]

Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационареПодсвирова Ирина Александровна

Микрохирургическая анатомия прямых мышц глаза и экспериментально-морфологическое обоснование способа ротации их миосклерального соединения при горизонтальном нистагмеМотина Наталья Александровна

Нозокомиальные инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургической клиники многопрофильной больницы и рационализация мер по их профилактикеБогушевич, Юлия Александровна

Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит. Этиология клиника патогенетическое обоснование принципов комплексной терапииДятлова Лариса Ивановна

Выбор алгоритмов эмпирической антимикробной терапии перитонитов в условиях отделений реанимации и интенсивной терапииЗузов, Сергей Анатольевич

Ротация режимов антимикробной терапии в отделении реанимацииКраснов Владислав Григорьевич

Антибактериальная фотодинамическая терапия в лечении нозокомиального синусита у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапииТалалайко, Юрий Владимирович

Научное обоснование путей улучшения работы отделения реанимации и интенсивной терапии детской многопрофильной больницыКузьменко Андрей Петрович

Клинико-инструментальная оценка функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапииАбалова, Василиса Валерьевна

Индикаторный метод определения сердечного выброса с помощью ультразвуковой флоуметрии у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапииБалыков Игорь Валентинович