Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 CLASS . Обзор литератур CLASS ы 10
1.1 .Особенности иммунного статуса пожилых больных 10
1.2. Частота распространенности пиелонефрита у лиц старше 60 лет 13
1.3.Особенности течения инфекционных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста 15
1.4. Общая характеристика Тамм- Хорсфалл протеина 17
1.5 Тамм-Хорсфалл протеин как маркёр воспалительных заболеваний почек 21
1.6. Поражение почек при сахарном диабете 2-го типа 23
1.7. Поражение почек при алкогольной болезни 26
1.8. Поражение почек при гипертонической болезни . 27
1.9 Особенности лечения пиелонефрита у больных пожилого и старческого возраста 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 .Объект исследования 34
2.1.1. Характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Материалы 35
2.2.1. Реактивы. 35
2.2.2. Методы диагностики внебольничной пневмонии и поражения почек 36
2.2.3. Бактериологическое исследование мочи 36 2.3.Методы исследования 37
2.3.1. Выделение Тамм-Хорсфалл протеина из мочи 37
2.3.2. Получение иммунной сыворотки 38
2.3.3. Изучение специфичности сывороток на Тамм-Хорсфалл протеин 39
2.3.4. Приготовление антигенного эритроцитарного диагностикума на Тамм-Хорсфалл протеин 40
2.3.5. Реакция пассивной гемагглютинации 42
2.3.6. Определение концентрации ТХП в образцах мочи по реакции нейтрализации антител 43
2.3.7. Исследование функционального состояния почек 43
2.3.8. Методы определения уровня бета2-микроглобулина в сыворотке крови и моче 44 2.3.9.Статистическая обработка полученных данных 45
ГЛАВА 3. Тамм-хорсфалл протеин как маркер поражения почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями 46
3.1.Ранняя диагностика поражения почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями 46
3.2. Функциональное состояние почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек 47
3.2.1. Функциональное состояние почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями и сопутствующим сахарным диабетом 2-го.типа 47
3.2.2. Функциональное состояние почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями и сопутствующей алкогольной болезнью 50
3.2.3. Функциональное состояние почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями и сопутствующей гипертонической болезнью 53
3.2.4. Функциональное состояние почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями без сопутствующей патологии 56
3.3. Ранняя диагностика характера поражения почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями 59
3.3.1. Ранняя диагностика характера поражения почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа 59
3.3.2. Ранняя диагностика характера поражения почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями и сопутствующей алкогольной болезнью 63
3.3.3. Ранняя диагностика характера поражения почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями и сопутствующей гипертонической болезнью 66
3.3.4. Ранняя диагностика характера поражения почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями без сопутствующей патологии 71
3.4. Сравнительная характеристика бактериурии с секрецией Тамм-Хорсфалл протеина у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек 74
3.4.1. Сравнительная характеристика бактериурии с секрецией Тамм-Хорсфалл протеина у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек, и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа 75
3.4.2. Сравнительная характеристика бактериурии с секрецией Тамм-Хорсфалл протеина у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек, и сопутствующей алкогольной болезнью 78
3.4.3. Сравнительная характеристика бактериурии с секрецией Тамм-Хорсфалл протеина у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек, и сопутствующей гипертонической болезнью 80
3.4.4. Сравнительная характеристика бактериурии с секрецией Тамм-Хорсфалл протеина у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек, без сопутствующей патологии 84
Заключение 87
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Поражение почек при алкогольной болезни
- Приготовление антигенного эритроцитарного диагностикума на Тамм-Хорсфалл протеин
- Функциональное состояние почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек
- Сравнительная характеристика бактериурии с секрецией Тамм-Хорсфалл протеина у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек, и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа
Введение к работе
Многие инфекционно-воспалительные заболевания приводят к почечной патологии. В Российской Федерации болезни органов дыхания занимают первое место по заболеваемости и распространенности (Авдеев С. Н., 2000; Антонкина В. Ф. и соавт., 2000; Смолянинов А.Б. и соавт.; 2002). В течение последних лет заболеваемость населения России болезнями органов дыхания неуклонно возрастала и остается стабильно высокой среди взрослого населения (Авдеев С. Н. и соавт., 2001; Гельцер Б. И. и соавт., 2002). Внебольничные пневмонии, в современных условиях занимающие ведущее место среди других заболеваний, нередко приводят к поражению почек, что зачастую определяет течение и прогноз основного заболевания.
Возможность развития почечной патологии у больных внебольничными пневмониями известна давно (Тареев Е.М., 1985). Особенности развития и возникновения поражения почек при внебольничной пневмонии изучаются в течение последних десятилетий, однако многие проблемы возникновения вторичной нефропатии остаются неразрешенными.
Многими авторами подчеркивается скудность клинической, и лабораторной нефрологической симптоматики, в связи с чем патология почек регистрируется лишь в случае выраженных изменений в моче (Мухин Н.А. и др., 1989;БелиндерЭ.Н., 1999).
В связи с тем, что количество почечной патологии на аутопсии значительно превышает ее выявление при жизни, проблема раннего выявления почечной патологии и условий ее возникновения у больных внебольничной пневмонией остается по-прежнему актуальным вопросом в терапии.
В настоящее время поражение почки на стадии гиперфильтрации может
аргументироваться данными, полученными только при биопсии почки.
Поэтому, крайне актуальным является создание малоинвазивных методов
ранней диагностики поражения почек на доклинической стадии заболевания. В
этом плане обращает на себя внимание Тамм-Хорсфалл протеин- почечный
эпителиальный гликопротеин, впервые выделенный в 1950 году из мочи
здорового человека исследователями I. Tamm и F. Horsfall [18, 122, 123].Этот
белок в количестве от 50 до 244 мкг/мл присутствует в моче здоровых людей и в крови этих лиц имеется фоновый уровень специфических антител (Майданник В. Г., Дранник Г. Н., 1990). ТХП имеет несколько нетипичные физико-химические характеристики, что может определять его роль в нормальной канальцевой функции и при патологических состояниях[18]. Появление антител в сыворотке крови к указанному протеину может свидетельствовать о вовлечение в патологический процесс почечных канальцев. Хотя физиологическая роль Тамм-Хорсфалл протеина до конца не ясна, наличие в его составе высокоманнозных остатков способствует связыванию Тамм-Хорсфалл протеина с пилями первого типа Escherichia, coli, чем он препятствует распространению восходящей уроинфекции (Рак J. Et al., 2001).
Всё вышеперечисленное обосновывает актуальность изучения влияния ТХП на возникновение поражения" почек у больных внебольничными пневмониями, разработку принципов ранней диагностики почечной патологии и прогнозирования развития почечного процесса у больных внебольничными пневмониями.
Цель исследования: изучить особенности течения внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. Выявить среди них группы риска по пиелонефриту с использованием Тамм-Хорсфалл протеина в качестве раннего маркёра поражения почек. Определить возможность идентификации (канальцевое или гломерулярное) поражения почек с помощью определения титра антител к Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови и его концентрации в моче.
Задачи исследования:
Выявить группы риска по возникновению почечной патологии среди больных пожилого и старческого возраста, страдающих внебольничными пневмониями.
Определить место Тамм-Хорсфалл протеина в выявлении почечной патологии у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями.
3. Изучить возможность использования Тамм-Хорсфалл
протеина в качестве маркера поражения почек на доклиническом
уровне у пожилых больных внебольничными пневмониями.
4. Изучить возможность использования определения титров антител к
Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови и его количества в моче больных
внебольничными пневмониями для прогнозирования характера поражения
почек.
5. Изучить секрецию Тамм-Хорсфалл протеина у больных с
внебольничными пневмониями, осложненными почечной патологией.
6. Определить тактику антибактериального лечения внебольничных
пневмоний, осложненных поражением почек у больных пожилого и
старческого возраста.
7. Выявить группы больных внебольничными пневмониями,
осложненными поражением почек, нуждающихся в диспансерном наблюдении.
Научная новизна
Впервые среди больных внебольничными пневмониями выделены группы пациентов старше 60 лет с высоким риском развития почечной патологии.
Впервые для раннего выявления почечной патологии и уточнения ее характера у больных внебольничными пневмониями в комплексном исследовании использовано определение величины экскреции Тамм-Хорсфалл протеина с мочой и антител к этому белку в сыворотке крови.
Выявлены группы больных внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек, нуждающихся в диспансерном наблюдении.
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований выявили высокую частоту поражения почек у больных пожилого возраста с внебольничными пневмониями.
Показано значение определения уровня антител к Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови и его концентрации в моче для ранней диагностики патологии почек и определения характера их поражения.
3. Проведенные исследования подтвердили мнение,что повышение титра антител к Тамм-Хорсфалл протеину у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями следует считать показателем поражения почек, что позволяет назначить правильную и своевременную антибактериальную терапию.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При поступлении в стационар всем больным пожилого и старческого
возраста с внебольничными пневмониями при наличии у них сопутствующих
сахарного диабета, алкогольной болезни, гипертонической болезни необходимо
проводить исследование функциональной (выделительной) способности Почек.
2. Для выявления почечной патологии у больных внебольничными
пневмониями на доклиническом этапе и уточнения ее характера следует
использовать метод определения титров антител к ТХП в сыворотке крови и
экскреции ТХП с мочой.
3. Пациентам с внебольничными пневмониями и повышенными титрами
к ТХП в сыворотке крови и его концентрации в моче необходимо прицельное
обследование мочеполовой системы с целью выявления инфекции мочевых
путей и адекватной терапии.
4. Всем больным внебольничными пневмониями с повышенными
титрами ТХП в крови и концентрации его в моче показано динамическое
наблюдение для контроля функционального состояния почек.
5. Больным пожилого и старческого возраста, перенесшим
внебольничную пневмонию и имеющим сопутствующие заболевания: сахарный
диабет, алкогольную болезнь, гипертоническую болезнь, а также без
сопутствующей патологии, но с поражением почек рекомендуется наблюдаться
амбулаторно у нефролога.
Поражение почек при алкогольной болезни
Поражение почек при алкогольной болезни развивается вследствие нефротоксического действия алкоголя, а также гемодинамических, иммунных и других механизмов [25]. Всего в мире, по крайней мере, 80-90% людей употребляют спиртные напитки в тех или иных количествах, поэтому алкогольная болезнь является одной из основных проблем современной клиники внутренних болезней. Характер и тяжесть нефропатии определяется формой висцерального алкоголизма, длительностью злоупотребления алкоголем, тяжестью поражения внутренних органов (печени, поджелудочной железы, скелетных мышц, системы иммунитета и кроветворения), что позволяет рассматривать поражение почек при алкоголизме в рамках алкогольной болезни [25]. Нефротоксичными являются суррогаты алкоголя, алкоголь, ацетальдегид, бактериальный эндотоксин, лактат и другие метаболиты, накапливающиеся в крови в результате обменных нарушений, свойственных алкоголизму. Поражение почек при алкогольной болезни проявляется дизурией, олигурией с гематурией, быстро переходящей в анурию [38]. Характерна выраженная гиперуримия, опережающая темпы нарастания креатинина крови. При инструментальном обследовании часто обнаруживаются уратные конкременты.
Алкогольный цирроз печени - одна из наиболее частых причин полиорганной недостаточности, которой свойственно сочетание ОПН с дыхательной, сердечной, печеночной, надпочечниковой недостаточностью [Wardle Е. N.,1994]. Полиорганная недостаточность связана с накоплением в крови эндотоксина .грамотрицательных бактерий (Е. coli), поступающего из ЖКТ в условиях высокой портальной гипертензии, нарушений детоксицирующей функции печени и снижения иммунитета.
Большая часть поступающего в организм алкоголя разрушается в печени под действием алкогольдегидрогеназы, микросомальных оксидаз и катал азы. В результате окисления алкоголя образуется ацетальдегид, который окисляется до уксусной кислоты под влиянием ацетальдегиддегидрогеназы. Оба фермента экспрессируются в основном в печени, а также в других тканях. Полиморфизм генов (высокая конкордантность признака у монозигот по сравнению с дизиготами), кодирующих эти ферменты, может влиять на метаболизм алкоголя и способствовать поражению внутренних органов, в частности печени [25]. Высоким остается риск развития алкоголизма у детей алкоголиков, даже если они сразу после рождения воспитываются в нормальном окружении. Алкоголь и его метаболиты оказывают прямое или опосредованное действие на все органы и ткани, которое усугубляется вследствие нарушения питания и дефицита витаминов. На обмен алкоголя влияют некоторые лекарственные вещества, которые могут усилить его повреждающее действие. Определенную роль в развитии алкогольного поражения печени играют иммунные нарушения, обусловленные образованием в цитоплазме гепатоцитов алкогольного гиалина -белка, который вызывает клеточные и гуморальные реакции, сопровождающиеся выделением лимфокинов; сенсибилизацией лимфоцитов и образованием иммунных комплексов.
Основным вариантом алкогольного поражения почек является латентный гломерулонефрит с микрогематурией. Непосредственно после употребления алкоголя могут наблюдаться эпизоды макрогематурии. Протеинурия- обычно невысокая, а нефротический синдром развивается редко. При биопсии почек обнаруживают мезангиопролиферативный нефрит с депозитами IgA. Характерен выраженный тубулоинтерстициальный компонент. Алкогольный нефрит может прогрессировать с развитием хронической почечной недостаточности.
Поражение почек вследствие артериальной гипертензии или, точнее, в результате патологических изменений в почечных артериях мелкого калибра, называют первичным нефросклерозом, в отличие от вторичного нефросклероза, развивающегося вследствие заболеваний почек, таких как гломерулонефрит, поликистоз,обструктивные заболевания и др. Структурные изменения в почках, характерные для первичного нефросклероза, заключаются в развитии фиброза паренхимы, поражении сосудов (преимущественно прегломерулярных мелких артерий и артериол) в виде их гиалиноза, фиброплазии интимы, утолщения медии. В поздней стадии клубочки склерозируются, канальцы атрофируются. Почки уменьшаются в размерах, сморщиваются, их поверхность становится зернистой. Похожие, хотя и менее выраженные,, изменения в почках происходят в процессе физиологического старения у людей с нормальным АД. Частота вовлечения почек в патологический процесс при АГ с развитием явных клинических проявлений, таких как протеинурия и/или повышение уровня креатинина, зависит от многих факторов — возраста, наследственности, течения АГ, наличия или отсутствия терапии. Поражение почек является отличительной особенностью злокачественной гипертензии и значительно реже наблюдается при ее «доброкачественном» течении. Уремия — основная причина смерти больных со злокачественной АГ. В странах Европы АГ является третьей по частоте причиной (после гломерулонефрита и диабета) поступления больных в центры гемодиализа. Относительно ранними указаниями на вовлечение почек в патологический процесс при эссенциальной гипертензии являются: микроальбуминурия, повышение экскреции с мочой р2-микроглобулина, N-ацетилглкжозаминидазы, увеличение содержания мочевой кислоты в плазме крови.
Значение микроальбуминурии при эссенциальной гипертензии до конца не ясно, однако полагают, что ее наличие указывает на начальное поражение почек и/или на риск прогрессирующего нарушения функции почек в будущем. Есть данные о том, что микроальбуминурия отражает нарушенную способность почек адекватно реагировать на избыточное поступление белка с пищей. Полагают также, что она является маркером дисфункции эндотелия почечных сосудов [36].
Экскреция р2-микроглобулина повышается преимущественно у больных с тяжелой гипертензией. Повышение его содержания в моче у больных с эссенциальной гипертензией указывает на. вовлечение почек в патологический процесс; антигипертензивная терапия уменьшает уровень р2-микроглобулина. К поздним проявлениям патологии почек относят протеинурию и/или повышение содержания креатинина в плазме крови. Последний признак появляется при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) примерно вдвое по сравнению с нормой, т. е. тогда, когда потеряна половина функционирующих нефронов. Морфологические признаки поражения почек при всех типах гипертонии активно изучались в течениие последних 125 лет [39]. При незлокачественной гипертонической болезни были описаны два основных типа поражений внутрипочечных сосудов, их распространение зависело как от степени гипертонии, так и от возраста больного [39,36]. Основным изменением внутридольковых артерий является гиперпластический эластический атеросклероз. В афферентных артериолах можно наблюдать смесь напоминающего гиперплазию наложения гладких мышечных клеток и гиалиновых склеротических изменений. Эти поражения представляют собой неоднородно распределенную структуру и сопровождаются нарастающей потерей клубочков. Было точно определено, что такие поврежденные клубочки составляют лишь незначительную субпопуляцию; большинство нефронов выглядят нормально васкуляризированными [36]. В патогенезе гломерулярных поражений при гипертонической болезни.участвуют многие факторы. .Согласно классической концепции, гломерулярное- поражение является прямым следствием ишемии, вызванной сужением афферентных артериол [39]. Кроме, того, как считается в настоящее время, остающиеся интактные нефроны- могут подвергаться усиленному системному давлению, и вследствие этого проявлять склонность к гломерулярному застою, гипертензии и гиперфильтрации, а также повреждаться в результате перегрузки. Однако соотношение ишемического и гипертонического механизмов гломерулярного повреждения остается все ещё невыясненым.
Частота случаев явного повреждения почек у людей с гипертонической болезнью невысока. В связи с этим представляет интерес расхождение между результатами ретроспективных эпидемиологических исследований и проспективных испытаний.. В, то время как с ретроспективной точки зрения гипертония представляется явным "виновником" развития конечной стадии заболевания почек, особенно у пожилых людей , выраженное повреждение почек при слабой и умеренной форме гипертонии наблюдается гораздо реже других сердечно-сосудистых осложнений [36]. Таким образом, связь между состоянием почек и гипертонической болезнью сложна и образует порочный круг, в котором почки являются одновременно и причиной АГ, и органом-мишенью.
Приготовление антигенного эритроцитарного диагностикума на Тамм-Хорсфалл протеин
Диагностикум на ТХП получали путем сенсебилизации этим белком формалинизированных эритроцитов барана: Перед получением» основной серии диагностикума определяли минимальную и оптимальную концентрацию ТХП, обеспечивающую сенсибилизацию формалинизированных эритроцитов барана (ЭБ). При снижении концентрации антигена до 50 мкг на 1 мл 1% взвеси ЭБ диагностикум был неактивен. Нагрузка ЭБ ТХП в концентрации от 100 до 400 мкг/мл позволяла получить диагностикумы, агглютинирующие с иммунной сывороткой до титра 1: 10000. Дальнейшее повышение концентрации сенситина не приводило к увеличению титра. Это означает, что сенситивная активность препарата ТХП находиться в пределах от 50 до 100 мкг/мл. Следующим этапом конструирования тест-системы для детекции ТХП было получение основной серии антигенного диагностикума. По общепринятой методике была проведена-иммобилизация ТХП на ЭБ.
К 100 мл 2% взвеси формалинизированных ЭБ добавляли 100 мл ТХП в концентрации 800 мкг/мл и 0,6 мл глютаральдегида. Смесь Л час инкубировали в термостате, а затем помещали в холодильник на 18 часов. Сенсибилизированные эритроциты трижды отмывали фосфатно-солевым буфером и доводили до конечного объема 200 мл. К полученному диагностикуму добавляли формалин до 0,3% конечной концентрации и хранили при +4С. Диагностикум позволял определять не только антитела- к ТХП в иммунной сыворотке, но и сам антиген ТХП, для чего использовали реакцию нейтрализации антител (РНАТ). Для этого предварительно в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) определяли одну агглютинирующую единицу иммунной сыворотки (1 ГАЕ). Затем в ряд последовательных разведений ТХП вносили 2 ГАЕ, после чего туда же добавляли сенсибилизированные ЭБ (диагностикум). Учитывали предельное разведение ТХП, при котором наблюдали связывание 1 агглютинирующей единицы (АЕ) иммунной сыворотки. По результатам тестирования системы в РНАТ оказалось, что одна агглютинирующая единица сыворотки может быть блокирована 7,6 мкг/мл ТХП, что является показателем чувствительности этой реакции. В то же время полученная иммунная сыворотка не связывалась САЧ в концентрации 1000 мкг/мл. Это свидетельствует о высокой специфичности системы.
Далее нами была изучена- агрегативная- устойчивость приготовленного диагностикума с целью оценки пригодности его использования в реакции с нативной мочой. При изменении рН жидкой фазы суспензии сенсибилизированных ТХП ЭБ взвесь сохраняла агрегативную устойчивость в интервалах рН от 5,0 до 9,0 при 0,89% концентрации NaCl. При стабильном значении рН = 7,2 и изменении ионной силы буфера, стабильность диагностикума сохранялась при значении ионной силы буфера 1,5. Из этого следует, что устойчивость диагностикума в большей степени зависела не от рН жидкой фазы, а от концентрации в ней солей. Для того чтобы снизить это влияние, в состав поддерживающей среды для выполнения реакции необходимо было вводить поверхностно-активные вещества (ПАВ). В качестве последнего мы использовали бычий сывороточный альбумин (БСА), производства Германия (фракция V). При введении 0,01-0,1% концентрации суспензия оставалась стабильной при ионной силе буфера 1,5-1,54. 2.3.5. Реакция пассивной гемагглютинации
Для определения титра иммунных сывороток ставили реакцию пассивной агглютинации в микропланшетах для иммунологических реакций в объёме 50 мкл. Начальное разведение иммунной сыворотки в первой лунке составляло 1:20; сыворотка была последовательно раститрована, в последнюю лунку вносили физраствор (контроль). Затем в каждую лунку был добавлен эритроцитарный антигенный диагностикум на ТХП в равных объемах (по 25 мкл). Учет реакций агглютинации с эритроцитами проводили через 24 часа при комнатной температуре по 4-х крестовой системе.
«-» - агглютинат полностью отсутствует, эритроциты оседают в виде «пуговки» в центре лунки;
«1+» - узкий ободок агглютината вокруг неагглютинировавших клеток;
«2+» - агглютинат в виде широкой зоны вокруг «пуговки» неагглютинировавших клеток;
«3+» - почти все клетки агглютинируются, по периферии агглютината есть небольшое кольцо неагглютинировавших клеток («зонтик» несколько спавшийся);
«4+» - все клетки агглютинируются и равномерно выстилают дно лунки (форма «зонтика»).
Титром считали последнее разведение иммунной сыворотки, вызывающее реакцию на «3+» В контроле обязательным было полное отсутствие агглютинации «-».
Тест-систему (моноспецифическая сыворотка-эритроцитарный диагностикум) использовали для определения концентрации ТХП в образцах мочи. Её стандартизовали по чувствительности, используя в качестве стандартного препарата хроматографически. очищенный ТХП. Для этого предварительно определяли максимальную степень разведения иммунной сыворотки, дающей агглютинацию с диагностикумом на ТХП. Предыдущее титру разведение сыворотки принимали за 2 гемагглютинирующие единицы (2ГАЕ).
Реакцию нейтрализации антител проводили в- микропланшетах для иммунологических реакций. Делали последовательные двукратные разведения стандартного ТХП, затем в каждую лунку добавляли иммунную сыворотку в дозе 2 ГАЕ и антигенный эритроцитарный диагностикум в тех же объемах (25 мкл). Реакцию учитывали по последнему разведению ТХП с выраженным отсутствием агглютинации. Полученные результаты принимали как показатель чувствительности системы. Он составил 6,2 мкг/мл.
В последствии; при выполнении реакции с образцами мочи по такой тест-системе можно было рассчитать исходную концентрацию искомого белка.
Функциональное состояние почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек
Сахарный диабет 2-го типа, как сопутствующее заболевание у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, был отмечен у 22 (16,8%) пациентов; из них 18 (81,8%) с поражением почек.
Все они страдали сахарным диабетом 2-го типа; у 6 больных наблюдалось тяжелое течение СД. Мы сравнивали у этих пациентов показатели креатинина, скорость клубочковой фильтрации и уровень титра антител к Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови. У 18 (81,8%) из 22 больных с внебольничными пневмониями и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа было отмечено снижение СКФ. Наиболее низкий уровень СКФ (38-45 мл/мин) отмечен у 6 больных с внебольничными пневмониями и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа тяжёлого течения. У этих пациентов уровень титра антител к Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови был самым высоким (lg 3,1). Колебание СКФ в пределах 58-68 мл/мин наблюдалось у 9 больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями и сопутствующим сахарным диабетом средней тяжести, а титр антител к ТХП равен Ig2,8-lg2,5. Незначительное снижение СКФ (70-73 мл/мин) отмечено у 3 больных с легким течением СД, а титр антител к белку
Тамма-Хорсфалла в сыворотке крови находился в пределах lg2,5- lg2,2.
С показателями СКФ коррелировали данные титра антител к ТХП, (г=-0,73), а также уровень креатининав крови (г=0,89), которые определялись у больных при поступлениии при выписке.
Таким образом, у больных, пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа снижение почечных функций отмечалось у 81,8% больных. Таблица 4. Показатели функционального состояния почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек, и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа при выписке.
№№ №№ образца Возраст больного Креатининкрови(N 0,07-0,12ммоль/л) Скорость клубочковойфильтрации -100-120мл/мин) Титр антител к Тамм-Хорсфалл протеину (lg)
(М±т) 0,11±0,005 77,2±3,2 1,9±0,07 Из таблицы 4. видно, что при выписке у 6 (33,3%) больных с внебольничными пневмониями и сопутствующим сахарным диабетом тяжелого течения СКФ не достигала нормальных показателей и оставалась в пределах 52-68 мл/мин. При этом оставался самый высокий уровень титра антител к ТХП 0g2,2).
У 9 (50%) больных с внебольничными пневмониями и сопутствующим сахарным диабетом средней тяжести течения отмечалась тенденция к нормализации СКФ; при выписке из стационара, на 3-ей неделе от начала внебольничной пневмонии СКФ составляла 75-88 мл/мин. У этих же пациентов снижался титр антител к Тамм-Хорсфалл протеину (lgl,6- lgl,9).
У 3 (16,7%) больных с сахарным диабетом легкого течения также отмечалась нормализация СКФ к моменту выздоровления (90-100 мл/мин).
У них же титр антител к Тамм-Хорсфалл протеину был самым низким (lgl,3-lgl,6).
Следовательно, чем меньше СКФ,! тем- выше- титры антител к ТХП.. У таких больных, вероятно, нарушена функция почек на уровне фильтрации» и в этот процесс неизбежно вовлекается канальцевое поражение. Чем больше изменения в клубочках, тем больше поражаются канальцы. Очевидно, что поражение канальцев при высокой глюкоземии является пусковым моментом для поступления в кровь Тамм-Хорсфалл протеина и как следствие аутоиммунизация.
Функциональное состояние почек у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями и сопутствующей алкогольной болезнью
Из 131 больного, поступившего в клинику с внебольничными пневмониями, алкогольная болезнь отмечалась у 15 (11,4%) больных; из них 10 (66,7%) пациентов отмечалось поражение почек.
Диагноз алкогольной болезни был поставлен на основании анамнеза: длительное злоупотребление алкоголем более 10 лет при употреблении алкоголя (в расчете на 100 г. этанола) не менее 3-х раз в неделю; на основании лабораторных данных: повышении уровня АЛТ, ACT; на основании ультразвукового исследования органов брюшной полости: увеличение печени, диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Все больные были проконсультированы невропатологом.
У 5 больных выявлена алкогольная полинейропатия, резко выраженные стигмы алкогольной болезни (гиперемия лица, телеангиоэктазии, пальмарная эритема), повышение трансаминаз было более 4-х норм, в. моче отмечалась протеинурия до 1 г/сутки. У 6 больных повышение, уровня трансаминаз составило 2 нормы, протеинурия была преходящая не более 1 г/сутки: У 4 больных алкогольная; болезнь была поставлена на основании анамнеза.
Из 15 больных с сопутствующей алкогольной болезнью у 10; (66:,7%) отмечалось снижение СКФ на первой неделе заболевания; Показатели пробы Реберга коррелировали с уровнем титра антител к Тамм-Хорсфалл протеину в сыворотке крови. Таблица 5. Показатели функционального состояния почек у больных пожилого
Сравнительная характеристика бактериурии с секрецией Тамм-Хорсфалл протеина у больных пожилого и старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек, и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа
У 18 больных пожилого и; старческого возраста с внебольничными пневмониями, осложненными; поражением почек, с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа наличие уроинфекции определяли как по лейкоцитурии, бактериурии, так и по концентрации ТХП в моче.
Таблица 19. Данные лабораторного исследования мочи на наличие уроинфекции у больных с внебольничными пневмониями, осложненными поражением почек, и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа.
У 14 больных, как видно из таблицы 19 повышена концентрация ТХП в моче, что свидетельствует в пользу канальцевого поражения почек;- у 13 пациентов с канальцевым поражением почек в анализах мочи выявлены явные признаки мочевой инфекции (бактериурия 105 - 109).
По полученным результатам можно отметить - чем тяжелее протекает уроинфекция, тем выше концентрация Тамм-Хорсфалл в моче (60-80тыс./мл лейкоцитурия -400-1600 мкг/мл концентрация ТХП).
У больных данной группы был проанализирован видовой спектр бактериурии (таблица 20).
Таблица 20. Сравнительная характеристика этиологического фактора, степени бактериурии, концентрации ТХП в моче у больных с внебольни.чными пневмониями,осложненными поражением почек, и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа.
Из 18 больных у 12 пациентов уроинфекция была обусловлена Е. coli; при этом, как моноинфекция у 7 больных, у 4 больных кишечная палочка высевалась в сочетании со Streptococcus pneumonia; а у 1 больного со Staphylococcus epidermalis. Klebsiella pneumonia встречалась у 2 пациентов, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis были выделены в монокультуре у 3 больных.
Как видно из приведенной выше таблицы, наиболее высокая степень бактериурии, наивысшая концентрация ТХП в моче отмечены у пациентов, где возбудителем пиелонефрита явилась Е. coli в монокультуре - 7(38,9%) пациентов, менее тяжело у больных, где возбудителем была Е. coli в сочетании с другими микроорганизмами - 5(27,8%).
На основании вышеизложенного, можно считать, что при обнаружении высокой концентрации ТХП в моче у больных с пиелонефритом наиболее вероятным этиофактором пиелонефрита является кишечная палочка. Очевидно, Е. coli является основным фактором, определяющим стимуляцию секреции Тамм-Хорсфалл протеина. Повышение уровня ТХП в моче при уроинфекции является проявлением защитной реакции организма на внедрение возбудителя, аналогично тому, как увеличение числа лейкоцитов или уровня цитокинов свидетельствуют о реализации механизмов, направленных на элиминацию патогена.
Таким образом, уроинфекция может быть одним из многих факторов, стимулирующих секрецию Тамм-Хорсфалл протеина и индуцировать иммунный ответ на органоспецифический антиг
![Функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у больных пневмонией молодого возраста в разное время суток [Электронный ресурс]](/i/i/4309/187378.png "Функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у больных пневмонией молодого возраста в разное время суток [Электронный ресурс] Фишер Александр Маркович")
