Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Современная этиология пневмоний 12
1.2. Клиническая картина и её особенности при пневмониях различной этиологии 16
1.3. Лабораторные методы определения уровня воспалительных изменений и этиологической характеристики при пневмониях 22
1.4. Современные подходы к инструментальной диагностике пневмоний 29
ГЛАВА II. Материалы и методы 36
ГЛАВА III. Статистические показатели и клинико-лабораторная характеристика больных пневмонией и пациентов с острыми респираторными инфекциями дыхательных 1 путей 44
3.1. Анализ статистических данных, распространенности пневмонии и обращаемости больных с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в службу скорой медицинской помощи г. Перми 44
3.2. Клинико- лабораторная характеристика инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей дошкольного и младшего школьного возраста 48
3.3. Результаты инструментального обследования пациентов первой, второй и третьей групп 79
ГЛАВА IV. Этиологическая характеристика и серологические маркеры атипичных пневмотропных инфекций при пневмониях у детей 85
4.1. Результаты бактериологического обследования 85
4.2. Серологические маркеры атипичных пневмотропных инфекций у больных пневмониями и ОРИ НДП 86
ГЛАВА V. Состояние функции внешнего дыхания у больных пневмониями и острыми респираторными инфекциями 102
5.1. Характеристика практически здоровых детей 102
5.2. Сравнительная характеристика сопротивления дыхательных путей при пневмониях и острых респираторных инфекциях 103
5.3. Характеристика показателей сопротивления дыхательных путей при пневмониях и острых респираторных инфекциях
в динамике на фоне лечения 108
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов исследования 117
Выводы 127
Рекомендации практическому здравоохранеііию 129
Список литературы 130
Приложение 145
- Клиническая картина и её особенности при пневмониях различной этиологии
- Лабораторные методы определения уровня воспалительных изменений и этиологической характеристики при пневмониях
- Анализ статистических данных, распространенности пневмонии и обращаемости больных с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в службу скорой медицинской помощи г. Перми
- Серологические маркеры атипичных пневмотропных инфекций у больных пневмониями и ОРИ НДП
Введение к работе
Пневмония относится к распространенным заболеваниям детского возраста с разнообразными клиническими особенностями, возможными осложнениями и риском развития неблагоприятного исхода (28, 44, 56, 49). Заболеваемость пневмонией в России, согласно результатам исследований, проведенных с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах от 4 до 17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет (28). Заболеваемость пневмонией у детей первого года жизни составляет 20 на 1000, в дошкольном возрасте - 40 на 1000 и в школьном и подростковом периоде - 10 на 1000 (58). Наряду с этим растет удельный вес пневмоний с атипичными клиническими проявлениями, для которых характерно затяжное нетяжелое течение, афебрильная температура и негомогенная инфильтрация на рентгенограмме (47). Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания) также с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и возможно лишь при атипичных формах и внутри больничном заражении (28, 67).
Известно, что пневмонический процесс влияет на функциональные показатели дыхания (54). В то же время недостаточно данных о состоянии функции внешнего дыхания у пациентов с пневмонией младше 5 лет, когда ребенок не способен выполнять форсированные дыхательные маневры. Мало данных о динамике этих показателей на фоне лечения. Определение сопротивления дыхательных путей (СДП) методом кратковременного прерывания потока воздуха (Rint) позволяет оценивать функцию внешнего дыхания у детей раннего и дошкольного возраста (73, 113, 118).
Принципиально важным для выбора стартовой антимикробной химиотерапии пневмонии является учет наиболее вероятных возбудителей. К ним относятся типичные бактериальные агенты, а также атипичные пневмотропные возбудители (30, 28, 45). Однако существуют сложности в диагностике атипичных инфекций, недостаточно данных о
распространенности атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii и Legionella pneumophila) при пневмониях у детей на Западном Урале.
Таким образом, несмотря на достаточно подробное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уточнении современных клинических особенностей пневмонии, исследовании значения атипичных пневмотропных возбудителей и внедрения новых подходов для оценки состояния функции внешнего дыхания при этом заболевании.
Цель исследования
Изучить распространенность внебольничных пневмоний детского возраста, современные особенности этиологии, клинических проявлений и состояния функции внешнего дыхания при пневмониях в дошкольном возрасте.
Задачи исследования
Установить распространенность пневмоний у детей и количество обращений по поводу пневмоний в службу скорой медицинской помощи в г. Перми.
Определить современные особенности клинических и рентгенологических проявлений пневмоний, в том числе протекающих с бронхообструктивным синдромом.
Изучить современные особенности этиологии пневмоний детского возраста. Исследовать распространенность серопозитивности к атипичным пневмотропным возбудителям (Chlamydiae рп. и Mycoplasmae рп.) у больных при этом заболевании.
Оценить состояние функции внешнего дыхания методом измерения сопротивления дыхательных путей (Rint) у больных дошкольного
возраста с пневмониями, в том числе в динамике на фоне проводимой терапии
5. Дополнить алгоритм этиологической диагностики внебольничной пневмонии детского возраста.
Научная новизна
Установлена современная распространенность пневмоний детского возраста и количество обращений по поводу пневмоний в службу скорой медицинской помощи крупного промышленного центра Западного Урала - г. Перми.
Уточнены современные особенности клинико-рентгенологических проявлений пневмоний у детей дошкольного возраста.
Определена распространенность серопозитивности к атипичным пневмотропным бактериальным возбудителям (Chlamydiae pn. и Mycoplasmae pn.) у больных с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей.
Впервые на Западном Урале изучены серологические маркеры атипичных пневмотропных бактериальных возбудителей (Mycoplasma pn., Chlamydophila pn., Chlamydophila psitt, Coxiella burn, и Legionella pn.) у больных с пневмониями дошкольного возраста.
Впервые определены изменения сопротивления дыхательных путей, измеренного методом прерывания потока, у больных с пневмониями, в том числе с учетом площади инфильтрации легких и наличия бронхообструктивного синдрома. Уточнены показатели СДП у больных с острым обструктивным бронхитом. Проанализированы изменения СДП у больных пневмониями и ОРИ в динамике на фоне проводимой терапии.
Практическая значимость работы
Изучена распространенность пневмоний детского возраста и количество обращений по поводу пневмоний в службу скорой медицинской помощи г. Перми.
Предложено использовать определение специфических
серологических маркеров (IgM и IgG) атипичных пневмотропных возбудителей для этиологической скрининг-диагностики у больных с пневмониями.
Уточнены сдвиги показателей сопротивления дыхательных путей при пневмониях и обструктивном бронхите, отражающих состояние функции внешнего дыхания у детей в раннем и дошкольном возрастах.
Обоснованы клинические показания к применению метода оценки сопротивления дыхательных путей путем прерывания воздушного потока у больных пневмонией и острым бронхитом.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу специалистов отделений детских городских клинических больниц №3 и №15 г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного и стоматологического факультета, детских инфекций ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера.
Рекомендуется использовать полученные результаты исследования в работе врачей как первичного звена здравоохранения, так и на стационарном этапе: педиатров, пульмонологов, врачей функциональной диагностики, а также в учебном процессе на кафедрах педиатрии и функциональной диагностики.
Апробация работы и публикации
На Международном форуме «World Asthma and COPD Forum» в рамках XII Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008); на научной сессии молодых ученых ПГМА (Пермь, 2008); на межкафедральном заседании по педиатрии ПГМА (2007).
Апробация диссертации состоялась на заседании научного координационного совета по педиатрии ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (среди них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ).
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 135 источников (78 отечественных и 57 зарубежных авторов). Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 27 рисунков, 6 клинических примеров.
Личный вклад диссертанта в исследование
Обследование и наблюдение больных проводилось лично в условиях ДГКБ №3 г. Перми. Анкетировал родителей и детей по специально разработанным анкетам. Участвовал в заборе крови на серологические маркеры и анализировал результаты других лабораторных исследований. Самостоятельно проводил измерение сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока у больных с пневмониями и ОРИ. Анализировал данные статистики по пневмониям детского возраста г. Перми. Проводил статистическую обработку материала.
Положения, выносимые на защиту
За последнее десятилетие отмечается рост распространенности пневмонии среди детей с 1 месяца до 15 лет в г. Перми. При этом среди современных особенностей преморбидного фона у больных с пневмониями и другими инфекциями органов дыхания в половине случаев встречаются курение родителей и перенесенные детьми острые респираторные заболевания на 1 году, а также железодефицитная анемия, атопический дерматит, острый отит у обследованных детей.
К современным клиническим особенностям пневмоний у детей дошкольного возраста следует отнести: значительную частоту сочетания пневмонии с бронхообструктивным синдромом, отсутствие у большинства больных (80,3%) ослабленного дыхания в месте поражения легкого, кратковременность фебрильной температуры в начале заболевания (менее 3 дней) у 59% больных, редкую встречаемость одышки на фоне нормальной температуры и без БОС (13,1%).
Серопозитивность к Chlamydiae рп. и Mycoplasmae рп. встречается у каждого третьего больного с инфекциями нижних дыхательных путей. У одной трети больных с пневмонией обнаруживаются серологические маркеры IgM и IgG атипичных пневмотропных возбудителей, среди которых распространенность серопозитивности к Legionella рп. составляет 13,3%.
Повышенное сопротивление дыхательных путей отмечается достоверно чаще у каждого третьего больного при пневмонии с бронхообструктивным синдромом по сравнению с пневмонией без БОС. При этом повышение показателей Rint в группе с двухсторонней пневмонией с БОС выше по сравнению с односторонней с БОС и здоровыми. На фоне проводимой терапии у большинства этих пациентов отмечалось улучшение проходимости воздухоносных путей и уменьшение показателя сопротивления дыхательных путей.
Клиническая картина и её особенности при пневмониях различной этиологии
Классическими клиническими симптомами пневмонии являются лихорадка свыше 38,5 С (которая без лечения держится не менее трёх дней), кашель (от лёгкого покашливания или вообще его отсутствия до коклюшеподобного, приступообразного) и появление признаков дыхательной недостаточности, и прежде всего, тахипноэ, которая у детей раннего возраста сопроваждается втяжением уступчивых мест грудной клетки, а при выраженной дыхательной недостаточности - втяжением ярёмной ямки, покачиванием головы в такт дыхания, нарушением ритма дыхания в виде появления кратковременных апноэ, брадипноэ (64, 68, 28).
Бронхообструктивный синдром не типичен для пневмонии, хотя он описан при вирусных пневмониях и при микоплазменной (в 30% случаев) и хламидийной (7, 19, 20, 28, 67).
Тяжелая пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния больного ребенка: нарушается сон и поведение, ребенок становится беспокойным, капризным, снижается аппетит, у детей первых месяцев жизни появляются срыгивания, иногда рвота, метеоризм, расстройства стула, присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции ЦНС (57, 70, 82). В детском возрасте, особенно, в возрасте от полугода до 3-4 лет за счет преобладания тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической и в силу возрастных особенностей реакции системного воспалительного ответа значительно чаще развивается симптомокомплекс инфекционного токсикоза, для которого характерна некупируемая гипертермия, прогрессирующая одышка и дыхательная недостаточность, нарушение функции сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы и экскреторной функции почек.
Классические аускультативные и перкуторные признаки пневмонии, описываемые в руководствах, выявляются всего у 40-60% больных, лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких часто регистрируются и при других респираторных заболеваниях. Признаки (в дополнение к классическим), позволяющие заподозрить наличие пневмонии, имеют специфичность и чувствительность порядка 95% (84, 103, НО): - температура выше 38,0С более 3 дней; - одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции ( 60\мин. У детей до 2 месяцев, 50 в возрасте 2-12 мес. и 40 у детей 1-5 лет); - асимметрия влажных хрипов (28, 46).
Пневмококковые пневмонии остаются без сомнения наиболее частыми во всех возрастах, в том числе и у детей. В детском возрасте преобладают нетяжелые формы заболевания с умеренно выраженной симптоматикой, хотя могут встречаться и тяжелые заболевания с летальным исходом. Типичным является развитие на фоне текущего ОРВИ лихорадки до 38- 40,5С, озноба, боли в груди, одышки, укорочения перкуторного звука, некоторого ослабления или усиления дыхания. Кашель появляется не сразу, обычно на 2-3 сутки, начинаясь с сухого (мало болезненного кашля). При этом рентгенологически чаще встречаются полисегментарные инфильтративные изменения. У детей первых 1,5-2 лет жизни нередко пневмококковая пневмония носит двусторонний очаговый характер. Возможно, хотя и не часто, поражение доли или нескольких долей легких. Вовлечение плевры (плеврит) у детей раннего возраста отмечается не часто и встречается приемущественно в старшей возрастной группе, после 7 лет. Считается, что у грудных детей и детей второго года жизни плеврит чаще вызван стафилококком и клебсиеллой (87, 88, 93, 121, 99), а в возрасте старше 2 лет - пневмококком (30, 36).
Полиморфизм клинической картины заболевания обусловлен большим количеством серотипов пневмококка - 84 серотипа, и все они могут стать причиной заболевания. Чаще всего пневмонию вызывают серотипы 1,4,5,6,7,8,9,14,15,18,19 и 23 (29, 85, 92, 106).
Пневмонии, вызванные гемофилъной палочкой. Эти пневмонии обычно обусловлены нетипируемой Н. influenzae. Следует подчеркнуть, что последняя является нередким обитателем носоглотки, особенно у часто болеющих детей. Пневмонии гемофильной этиологии характеризуются высокой частотой осложнений (63). Среди легочных осложнений можно назвать плеврит, пневмоторакс. Из вне легочных - острый средний отит, перикардит, менингит. Пик заболеваемости приходится на второе полугодие первого года, особенно последние месяцы первого года жизни ребенка.
Лабораторные методы определения уровня воспалительных изменений и этиологической характеристики при пневмониях
К характерным изменениям крови при острой пневмонии относят лейкоцитоз (редко лейкопению) различной степени выраженности с нейтрофильным сдвигом влево (иногда до молодых форм), уменьшение числа эозинофилов (нередко анэозинофилия) и лимфоцитов, токсическую зернистость нейтрофилов, моноцитоз, тромбоцитопению, увеличение СОЭ. Степень изменения показателей острофазовых реакций (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, белковые фракции, гаптоглобин. лактатдегидрогеназа) прямо пропорциональна массивности воспалительного процесса в легких, поэтому они используются в качестве критериев, определяющих тяжесть течения пневмонии (28, 84, 102).
Большое значение для выбора тактики лечения имеет выявление степени нарушения проницаемости капилляров, изменения активности гиалуронидазы крови, свертывающей системы крови и фибринолиза. Все большее практическое значение приобретают иммунологические исследования — определение уровня иммуноглобулинов, количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов.
По мнению Чучалина А.Г. (44, 51), биохимическое исследование крови назначается при тяжелом течении пневмонии с проявлениями полиорганной недостаточности. При любой острой пневмонии для уточнения этиологии рекомендуется сочетать микроскопический, бактериологический и серологический методы исследования.
Выделение микроорганизмов при микробиологическом исследовании мокроты не должно рассматриваться как абсолютное доказательство их этиологической роли, т.к. почти все микробы, способные вызвать воспалительный процесс в легочной ткани, являются условно-патогенными. Подтвердить этиологическую роль микробов при пневмонии можно только при выделении их из ткани легких, крови или из плевральной жидкости. Косвенным подтверждением этиологической роли пневмотропных микробов следует считать сочетание положительных культуральных исследований мокроты с одним из следующих признаков (37): 1) значительное количественное преобладание возбудителя в мазке и соответственно колоний на чашке с твердой питательной средой (более 106 колоний микроорганизма при посеве 1 мл мокроты): 2) нарастание титра антител к выделенному из мокроты микробу; 3) динамика внутрикожных проб с соответствующим микробным аллергеном; 4) эффективность терапии антибактериальными средствами к которым чувствителен выделенный из мокроты микроб; 5) характерная для выделенного возбудителя клиническая форма пневмонии. При сочетании нескольких признаков достоверность выводов об этиологической роли микроорганизма повышается.
Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование, целесообразно проводить при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД (127).
При диагностики инфекций, вызванных атипичными пневмотропными возбудителями используют реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и связывания комплемента (РСК). Для всех возбудителей абсолютно доказательно 4-кратное увеличение титров антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 недели. Эти методики фактически обеспечивают лишь ретроспективную диагностику.
К современным подходам в диагностике атипичных пневмоний (в частности микоплазменной) относят выделение М. pneumoniae из клинического материала (мокрота, плевральная жидкость, легочная ткань, смывы с задней стенки глотки).
М. pneumoniae растёт крайне медленно (даже при использовании специальных сред), требует 7-14 суток, а часто и гораздо более длительных сроков инкубации (37, 39). С учётом способности М. pneumoniae к персистенции её выделение не является 100% подтверждением острой микоплазменной инфекции. Поэтому в практических лабораториях для диагностики М. pneumoniae - инфекции наибольшее распространение получили иммунологические методы.
Наиболее распространённой и апробированной является реакция гьхшунофлюоресценции, позволяющая выявить микоплазменные антигены в мазках из носоглотки,- мокроты и другом клиническом материале. Данный метод обладает высокой специфичностью и значительно более высокой чувствительностью, чем культуральные методы (39, 132).
Антиген М. pneumoniae может быть обнаружен также в сыворотке больных. Для этого используют реакцию агрегат - гемагглюппшации (минимальный диагностический титр - 1:8) и гашуноферментный анализ (минимальный диагностический титр - 1:200).
В последние годы для диагностики микоплазменной инфекции исследуют сыворотку крови на наличие специфических антител к Mycoplasma pneumoniae классов IgM и IgG иммуноферментным методом ELISA (39, 132). Повышенные концентрации антител класса IgM свидетельствуют об острой фазе инфекционного процесса, затем повышаются концентрации антител класса IgG, которые могут сохраняться длительное время
Анализ статистических данных, распространенности пневмонии и обращаемости больных с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в службу скорой медицинской помощи г. Перми
Были проанализированы данные динамики распространенности и заболеваемости пневмонией по данным г. Перми за 1997 - 2007 гг. и обращаемости больных с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей в службу скорой медицинской помощи города Перми за период с 2000 по 2006 годы.
За последние десятилетие отмечается постепенный рост распространенности пневмонии среди детей с 1 месяца до 15 лет. В 1997 году данный показатель составил 6,6 на 1000, то в 2007 году он был 17,0 на 1000 (рис. 3.1). Это можно объяснить с одной стороной объективным повышением распространенности пневмонии, с другой стороны необходимо учитывать гипердиагностику данной нозологической формы. В связи с этим является актуальным улучшение диагностики пневмонии в рентгенологической службе и участковыми педиатрами.
Анализ возрастной структуры заболеваемости пневмонии (за 2004 - 2005 гг.) (таб. 3.1) указывает на рост заболеваемости в группах до 18 и до 14 лет и относительно стабильно высокими показателями у больных до 1 года и у подростков.
Обращает на себя внимание, что дети с затяжной пневмонией зарегистрированы в основном в одном районе г. Перми (ДБ №13) (таблица 3.2), тогда как в остальных районах города подобные случаи не зарегистрированы. В связи с чем, пульмонологам в детских поликлиниках, необходимо анализировать работу статистических отделов, способствовать улучшению диагностики пневмонии рентгенологической службой и участковыми педиатрами.
Были проанализированы данные обращаемости детей за скорой медицинской помощью (СМП) в городе Перми с заболеваниями органов дыхания за период с 2002-2006 гг. При анализе статистических данных, учитывались особенности кодировки и статистического учета случаев заболеваний органов дыхания у детей на СМП. Прежде, чем привести данные статистики СМП по г. Перми, следует подчеркнуть, что сотрудники СМП заполняют медицинскую документацию со следующим делением нозологических форм, выставляемых в качестве диагноза на вызове (табл. 3.3).
Наиболее часто дети с острой пневмонией госпитализировались в 2002 году (742), а распространенность госпитализаций в этой группе за 5 лет в г. Перми изменилась незначительно.
С целью изучения современных клинических и параклинических особенностей инфекции дыхательных путей в детском возрасте обследовано в клинике 107 детей с внебольничной пневмонией, бронхитом и острой респираторной инфекцией верхних дыхательных путей (ОРИ ВДП). Среди них мальчиков было 59 (55,1%), девочек - 48 (44,9%). По возрасту дети распределились следующим образом: от 2 до 4 лет - 41 ребёнок (38,4%), от 4 лет 1 месяца до 7 лет - 60 (56,0%), старше 7 лет - 6 детей (5,6%).
Большинство обследованных посещали дошкольные детские учреждения (ДДУ) или школу и только 17 (15,0%) оказались «неорганизованными». Профилактические вакцинации соответственно возрасту получили 83 ребёнка (77.5%), вакцинированных против гриппа оказалось 28,0%.
Все пациенты были разделены на 3 группы: первая основная группа (I) - больные с пневмонией (п=61, 67%), пациенты (II) с острыми респираторными инфекциями (ОРИ НДП) с поражением нижних дыхательных путей (острым бронхитом) (п=26) и группа (III) с острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей (ОРИ ВДП) (п=20, 18,7%).
Обследован 61 ребёнок с внебольничной пневмонией. Среди них мальчиков было 39 (63,8%), девочек 22 (36,2%). Преобладали дети дошкольного возраста, а именно: в возрасте от 2 до 4 лет было 28 больных (45,9%), от 4 лет 1 месяца до 7 лет - 27 (44,1%), старше 7 лет - 6 детей (10,0%).
Почти все дети этой группы (58) посещали ДДУ или школу. Вакцинации соответственно возрасту получили 45 пациентов. Положительная реакция Манту отмечена в 10 случаях (16,4%).
У многих имели место отрицательные факторы преморбидного фона. Профвредности имели 16 отцов и матерей (26,2%), у 14 из обследованных первой группы родители в прошлом болели пневмонией (23,0%), у семерых (11,5%) - имели патологию органов кровообращения, у 11 (18,0%) -заболевания желудочно- кишечного тракта, родители троих детей имели патологию аллергического характера.
Вредные привычки (в основном, курение) обнаружены у родителей 26 детей (42,6%), причём в 10 случаях из 26 вредные привычки имели как отец, так и мать ребёнка.
У многих больных этой группы наблюдалась патология антенатального периода: угроза невынашивания - 6 (10,0%), ранний и поздний токсикоз - 7 (11,5%), анемия беременных - 6 (10,0%), ОРВИ - 3 (5,0%), и прочее. Преждевременные роды наблюдались у семерых (11,5%), запоздалые - у троих (5,0%), остальные (83.5%) родились в срок. Оперативное вмешательство в родах имело место в 9 случаях (15,0%), у остальных детей (85,0%) роды были физиологическими. Лёгкая асфиксия при рождении отмечена у пятерых детей (8,2%).
Грудное молоко матери в течение всего первого года жизни получали только 10 детей (16,4%), 23 ребёнка (37,6%) находились на естественном вскармливании до 6 месяцев, 10 детей переведены на смешанное и искусственное вскармливание до Зх месячного возраста. С рождения на искусственном вскармливании находилось 4 ребёнка, на смешанном - двое.
При изучении анамнеза выяснено, что на первом году жизни у большинства детей первой группы отмечалась та или иная патология, а именно: ОРВИ - 57,4%, пневмония - 8,2%, бронхит - 6,5%, железо дефицитная анемия (ЖДА) - 23,0%, атопический дерматит 21,3%, рахит -8,2% и др.
Следует отметить, что 26 пациентов из числа больных пневмонией (42,6%) на первом году жизни перенесли ОРВИ более 4 раз, а четверо из них- более 7 раз. В течение последнего года перед настоящим заболеванием перенёсших ОРВИ более 4 раз оказалось 14 (23,0%), более 7 раз - 6 (10,0%).
Выявлено количество перенесённых в прошлом заболеваний: пневмонию перенесли однократно- 13 детей (23,0%), дважды - 4 (6,6%), три и более раз также четверо. Острый средний отит наблюдался один раз у 9ти детей (15,0%), дважды - у троих (5,0%), 3-4 раза - у четверых (6,6%). Бронхообструктивный синдром (БОС) имел место 1 раз у 8 детей (13,3%), дважды - у троих, 4 раза - у одного.
Особенности преморбидного фона у детей с инфекцией органов дыхания приводятся также в таблице 3.6.
Как видно из таблицы, отрицательные факторы преморбидного фона относительно равномерно присутствуют во всех трёх группах обследованных детей. Несколько чаще встречались в первой группе заболевания органов дыхания, кровообращения и пищеварения у родителей, а также процент детей, перенёсших пневмонию в анамнезе более двух раз. Напротив, частота заболеваний аллергического характера у родителей и БОС у детей в анамнезе преобладали среди больных бронхитом.
Помимо основного, были диагностированы и сопутствующие заболевания: железодефицитная анемия, хронические расстройства питания, атопический дерматит, ларинготрахеит, аденоидит, в единичных случаях -гайморит, отит, пиелонефрит.
Серологические маркеры атипичных пневмотропных инфекций у больных пневмониями и ОРИ НДП
С целью изучения распространенности респираторной хламидийной и мико плазменной инфекции среди пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей в детской популяции был проанализирован показатель серопозитивности по наличию положительных специфических антител IgG Chlamydiae рп. и Mycoplasmae рп у 1900 детей с инфекциями нижних дыхательных путей в 2006- 2007 гг. г. Перми.
Всего обследовано на наличие специфических антител IgG ChlamydophJla pneumonia 1900 детей, Положительные антитела были обнаружены у 716 человек (рис. 4.2), а показатель серопозитивности составил 37,6%, в том числе в ДГКБ №10 обследовано 1032 ребенка, положительные антитела обнаружены у 387 человек, показатель серопозитивности составил 37,5% и в ДГКБ № 3 обследовано 868 ребенка, положительные антитела обнаружены у 329 человек, показатель серопозитивности составил 37,9%. На наличие специфических антител IgG Mycoplasmae рп. обследовано 90 детей, положительные антитела обнаружены у 25, показатель серопозитивности составил 27,8%.
Более углубленный серологический скрининг на Chlamydophila pneumonia в ДГКБ № 3 показал, что распространенность серопозитивности у детей первых 2 месяцев жизни составляет 18%, что характеризует главным образом уровень материнских AT у ребенка, и увеличивается с возрастом в 2,8 раза достигая 50% у более старших детей (таблица 4.1).
Результаты углубленного серологического исследования сыворотки крови, проведенные у 30 детей с пневмониями (таблица 4.2.) показали, что в целом антитела хотя бы к одному из 5 атипичных бактериальных возбудителей встречались у 9 пациентов среди 30 обследованных детей с пневмониями, что составило 30%. У 13,3% детей с пневмониями были выявлены IgG антитела к Legionella рп. и у 6,6% - IgM антитела к Legionella рп., у 6,6 % IgG и у 3,3% - IgM антитела к Mycoplasma рп.; у 3,3% - IgG антитела и у 6,6% - IgM антитела к Coxiella burn. У одного пациента обнаружены антитела IgM к Chlamydophila рп.
Таким образом, доля серо позитивности среди детей с пневмониями к атипичным бактериальным пневмотропным возбудителям составила 30%. Чаще среди серопозитивных результатов определялись AT к Legionella рп. (33,5%) и к Coxiella burn. (22,5%).
Следует отметить, что клиника пневмонии у детей с обнаруженной серологической позитивностью не имела каких-либо четких особенностей по сравнению с таковой у остальных больных основной группы (таблица 4.3.). Только у одного из 9 больных был тяжелый вариант пневмонии (больной я), у остальных состояние при поступлении обнаружены определенные отличия. Так, заметно чаще встречались, по сравнению с основной группой, длительный период фебрильной температуры (соответственно 66,7% и 41,0%), БОС (соответственно 44,5% и 25,0%), ослабленное дыхание (соответственно 33,3% и 19,7%).с незначительной разницей преобладала встречаемость укорочения перкуторного звука (77,8% и 67,2% . Напротив, синдром общей интоксикации у этих больных наблюдался реже (соответственно 44.5% и 67,2%).
Частота лейкоцитоза и нейтрофилёза у больных пневмонией с обнаруженной серологической позитивностью и у таковых в основной группе практически не отличались друг от друга. Соответственно лейкоцитоз-33,3% и 34,4% , нейтрофилез- 77,8% и 72,2%. Однако процент случаев повышенной СОЭ несколько преобладал в основной группе в целом (83,6% и 66,7%).
Предоставленная в таблице 4.3. результативность лечения антибиотиками подтверждает преимущество группы макролидов в подобных случаях. Как видно в таблице в случае назначения антибиотиков группы макролидов наблюдался быстрый положительный эффект (+), при назначении бета- лактамов у большинства больных эффективность была ниже (+ -): более длительно держалась интоксикация , сохранялся кашель, выслушивались влажные хрипы в легких. При выписке у этих больных (через 2-3 недели) иногда сохранялись остаточные явления заболевания (редкий влажный кашель, жесткое дыхание, умеренный нейтрофилез, на рентгенограмме - широкие корни, усиление и деформация легочного рисунка).
Обнаруженые клинические особенности у больных с серологическими маркерами атипичных пневмотропных возбудителей, обосновывают необходимость более широкого применения серологических методов диагностики в практической деятельности. Клинический пример № 4.
Данил С, 6 лет, (история болезни №549) поступил в детскую городскую клиническую больницу № 3 г. Перми 06.02.08 г. с жалобами, со слов матери, на кашель, насморк, одышку, повышенную температуру.
Родился от первой беременности, осложнённое нефропатией, при помощи кесарева сечения на фоне эклампсии. Роды преждевременные (35 недель). Масса тела при рождении было 3680 г., длина тела - 52 см. Вскармливание до 6 месяцев было грудное, затем - искусственное. Развивался соответственно возрасту.
Поступил в стационар на 5 день болезни. Дома в течение 5 дней наблюдались кашель, насморк, одышка, фебрильная температура. Получал ингаляции с беродуалом, симптоматическую терапию. Антибиотики не назначались.
При поступлении состояние было средней тяжести. Температура -субфебрильная. Отмечались одышка экспираторного характера, затрудненное дыхание через нос, периорбитальные тени, гиперемия и рыхлость миндалин. Кашель глубокий, малопродуктивный. Перкуторный звук был укорочен с обеих сторон в нижних отделах лёгких, на остальных участках имел коробочный оттенок. На фоне жёсткого дыхания в нижних отделах наблюдалась обильная крепитация. Кроме этого, по всей поверхности лёгких выслушивались разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы. Частота дыхания - 24 в минуту, частота сердечных сокращений - 120 в минуту. Лабораторные исследования: Общий анализ крови от 07.02.08г.: Эр.- 4,2x10 , гемоглобин- 136 г/л. Цветовой показатель- 32 пг. Лейкоциты- 10,6x109, эозинофилы- 2%, нейтрофилы - 71% (палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 67%), лимфоциты- 19%, моноциты- 8%, СОЭ- 40 мм/ч. Заключение по анализу крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, высокая СОЭ. Общий анализ мочи без патологии, яйца гельминтов и простейшие при копрологическом исследовании не найдены.
При бактериологическом исследовании мокроты обнаружены стрептококк и золотистый стафилококк, чувствительные к гентомицину и цефотаксиму.
При использовании количественного иммуно-ферментного анализа (тест-система «пневмобакт») обнаружена серопозитивность в отношении микоплазмы пневмониа IgG и легионеллы пневмониа Ig М и IgG.
Рентгенография органов грудной клетки 07.02.08: На рентгенограмме органов грудной полости легкие расправлены, в прикорневых зонах обоих легких на фоне обогащенного (за счет перибронхиальных и периваскулярных изменений) легочного рисунка определяется инфильтрация без четких контуров, однородная по структуре, более выраженная слева (справа в S4 средней и Sio нижней доли, слева - в язычковых сегментах и Sio нижней доли).
