Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Острое и хроническое воспаление среднего уха является актуальной проблемой современной отиатрии (А.И. Воркушин, А.П. Ястремский, 2006). Острый средний отит составляет 13-15% от всей патологии лор-органов и 25-30% -от общего количества заболеваний уха (Ю.М. Овчинников, 1995; В.В. Дворянчиков, 2005). В структуре оториноларингологической заболеваемости на долю хронического среднего отита приходится около 20% (В.А. Чаукина и соавт., 2005). Воспалительные процессы среднего уха могут вызывать отогенные внутричерепные осложнения, которые в 10-18% случаев заканчиваются летальным исходом (Г.М. Великсон и соавт., 1995; А.В. Зайцев и соавт., 2006).
Не менее важна и социальная сторона этой проблемы. Частые и длительные заболевания среднего уха способствуют развитию тугоухости и приводят к ограничению основных категорий жизнедеятельности человека: способности к общению, обучению и трудовой деятельности (Н.С. Дмитриев, Г.А. Тавартки-ладзе, 2006).
В числе причин высокой заболеваемости может быть недостаточная изученность микробиологического фактора в патогенезе среднего отита. Мало сведений о механизмах формирования микробного биоценоза среднего уха и факторах персистенции возбудителей, что не позволяет осуществлять раннюю диагностику отита, прогнозировать течение болезни и вести эффективную терапию.
Наиболее часто инфицирование среднего уха происходит из полости носа ( O.K. Патякина, 1990; И.П. Енин и соавт., 2005), что свидетельствует о важном значении микрофлоры данного биотопа в развитии отита. Поэтому изучение состояния микробного биоценоза полости носа позволит глубже раскрыть патогенез среднего отита, улучшить диагностику и снизить заболеваемость.
Считается, что ринотубарный путь поступления инфекции в среднее ухо является основным в механизме развития отита (М.А. Рымша, 2004, М.С.
4 Плужников и соавт., 2006; I. Schimada et al, 2000). Однако, исследования в данном направлении, подтверждающие клиническим путем или в условиях эксперимента возможность такой миграции микроорганизмов не проводились. Не изучены причины и условия, способствующие микробному перемещению, отсутствуют биологические критерии, по которым можно судить о готовности микроорганизмов носовой полости к миграции. Выяснение этих закономерностей поможет разработать профилактические мероприятия, предотвращающие возникновение и развитие средних отитов.
Отиатрия XX века характеризовалась стремительным ростом слухоулуч-шающей микрохирургии. К категории слухоулучшающих операций можно отнести мирингопластику. Основным условием выполнения данной операции является отсутствие гноетечения и наличие «сухого уха» не менее 6-12 месяцев (О.А. Грушевская и соавт., 1988; В.Д. Меланьин и соавт., 1999; В.П. Григорьев, 2002). Вместе с тем, указанное условие не в полной мере отражает состояние среднего уха. Не учитываются показатели микробного биоценоза среднего уха в предоперационном периоде и на момент выполнения операции. Этим можно объяснить периодически наблюдаемые в послеоперационном периоде гнойные осложнения с воспалением и отторжением трансплантата. Кроме того, наличие длительного подготовительного периода к мирингопластике не исключает возможности возникновения повторного обострения и как следствие - усугубление морфологических изменений в барабанной полости и прогрессирование тугоухости. Все это свидетельствует о необходимости изучения микробного биоценоза среднего уха для определения и обоснования наиболее ранних сроков выполнения мирингопластики и профилактики гнойных послеоперационных осложнений.
На основании вышеизложенного можно сделать заключение о недостаточной изученности роли микробного биоценоза полости носа и среднего уха в механизме развития отита, отсутствии микробиологических критериев для прогнозирования заболевания и обоснования оптимальных сроков выполнения мирингопластики, что определило цель и задачи нашего исследования.
5 Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение роли микробного биоценоза полости носа и среднего уха в патогенезе среднего отита, разработка методических подходов в диагностике и терапии заболевания.
Для реализации этой цели были поставлены следующие ЗАДА ЧИ:
Выяснить динамику микробного биоценоза полости носа и среднего уха, а также экспрессию факторов патогенности на разных стадиях развития экспериментального среднего отита.
Изучить динамику показателей местного иммунитета и факторов естественной резистентности с учетом состояния микробного биоценоза носовой полости при экспериментальном отите.
Разработать экспериментальную модель ринотубарной миграции бактерий и определить звенья патогенеза данного процесса.
Изучить состояние микробного биоценоза среднего уха и полости носа у больных острым и хроническим средним отитом.
Разработать методические подходы к диагностике мигрирующих микроорганизмов и прогнозированию развития отита.
Обосновать микробиологические критерии для своевременного проведения мирингопластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости среднего уха.
Новизна исследования
Предложен методический подход к прижизненному определению острой фазы экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита (ЭСГСО) у подопытных животных (без вывода их из опыта и проведения патоморфоло-гических исследований слизистой оболочки барабанной полости) по высокой концентрации лактоферрина в носовой слизи и бета-лизинов в сыворотке крови (Патент РФ на изобретение №2267129 от 03.02.2004). Данная методика была использована при разработке экспериментальной модели ринотубарной миграции бактерий.
При ЭСГСО впервые показана сравнительная динамика микрофлоры слизистой оболочки носа и барабанной полости по количественным (ОПМО, ПМО - штаммов-симбионтов) и качественным (АЛА, ЛА, ГА штаммов-симбионтов) показателям. Установлена этапность появления в барабанной полости разных таксонов бактерий, которые на поздних сроках среднего отита вытесняют первичного возбудителя (S.aureus). Доказана идентичность носовых и ушных эко-варов бактерий путем сравнения их биохимического профиля, антибиотико-грамм и методом гисторадиоавтографии, что свидетельствует о ринотубарной миграции представителей микробиоценоза носовой полости.
Расшифрованы причины и условия миграции бактерий из полости носа в барабанную полость. Начало миграции микроорганизмов совпадает с периодом резкого снижения факторов естественной резистентности организма: бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК), концентрации лизоцима в сыворотке крови и секреторного иммуноглобулина А в слизистом секрете полости носа.
Ведущим фактором ринотубарной миграции бактерий является состояние микробного биоценоза полости носа. Мигрирующими бактериями являются представители микрофлоры полости носа: Staphylococcus spp. (КОС), Согу-nebacterium spp., Bacillus spp., E.coli, Pseudomonas pseudoalcaligenes. Появление в барабанной полости Pseudomonas pseudoalcaligenes усугубляет течение экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита и способствует его хронизации. В среднем ухе выздоровевших кроликов обнаружены представители индигенной микрофлоры (Staphylococcus spp. [КОС]). У бактерий, предрасположенных к миграции, повышаются показатель микробной обсемененности (ПМО) носа и персистентный потенциал (АЛА).
Разработана экспериментальная модель ринотубарной миграции бактерий, позволившая выявить информативные параметры для прогнозирования развития воспалительного процесса в среднем ухе и выделять среди больных с патологией верхних дыхательных путей группу риска по заболеванию отитом (Патент РФ на изобретение № 2286574 от 01.04.2005.).
7 По состоянию микробного биоценоза барабанной полости впервые определены ранние сроки вьтолнения мирингопластики. Наиболее ранний срок нормализации микробного пейзажа среднего уха приходится на период в 1,0-1,5 месяца ремиссии хронического гнойного мезотимпанита, что позволяет сократить длительность подготовительного периода к операции с 6-12 месяцев «сухого уха» до 1,0-1,5 месяцев. Правильный выбор срока операции предотвращает развитие гнойных осложнений, улучшает морфологические и функциональные результаты хирургического лечения больных (Патент РФ на изобретение №2252708 от 27.08.2003.).
Практическая ценность работы
Полученные в условиях экспериментального отита данные по механизму ринотубарной миграции патогена указывают на важную роль микрофлоры носа в развитии среднего отита и позволяют обосновать микробиологические критерии для прогнозирования заболевания и выбора оптимальных сроков операции.
Выявленное отличие биологических характеристик у представителей микрофлоры носовой полости, мигрирующих в среднее ухо, позволяет использовать критерии миграции в прогнозировании возможного развития острого среднего отита у лиц с патологией верхних дыхательных путей и на этом основании определять группу риска по заболеванию отитом.
Определение ранних сроков нормализации микробного пейзажа среднего уха в период ремиссии хронического гнойного мезотимпанита (ХГМ) позволило сократить длительность подготовительного периода к мирингопластике с 6-12 месяцев до 1,0-1,5 месяцев «сухого уха», что создает благоприятные условия для проведения операции, снижает до минимума вероятность повторного обострения хронического отита, улучшает результаты лечения.
Установленная возможность определять острую фазу ЭСГСО у подопытных животных прижизненно (без вывода их из опыта и проведения патоморфо-логических исследований слизистой оболочки барабанной полости) значительно упростит работу исследователям при изучении динамики воспалительного процесса в среднем ухе.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы лор-клиники Муниципальной клинической больницы скорой помощи, лор-отделения Областной детской клинической больницы и лор-отделения Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД». Материалы диссертации включены в учебный курс студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов Оренбургской государственной медицинской академии.
Изданы и внедрены в работу ЛПУ следующие материалы: 1.Пособие для врачей оториноларингологов «Определение ранних оптимальных условий и сроков для мирингопластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости», утвержденное 09.11.2005 года председателем секции по оториноларингологии Ученого совета МЗ и СР РФ. 2.Методические рекомендации для врачей оториноларингологов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов «Мезотимпанит - микробиология, клиника, диагностика, лечение», утвержденные 08.05.2005 года ректором Оренбургской государственной медицинской академии и начальником службы медицинского обеспечения на Южно-Уральской железной дороге открытого акционерного общества «Российские железные дороги».
Положения, выносимые на защиту.
Количественные показатели и персистентная характеристика микробного биоценоза носа, барабанной полости, механизмы системного и местного иммунитета имеют ключевое значение в развитии и исходе среднего отита.
Разработана экспериментальная модель ринотубарной миграции бактерий, позволяющая изучить причины и условия распространения микроорганизмов в другой биотоп с целью его колонизации.
Информативные количественные параметры и персистентная характеристика симбионтов в микрофлоре носа - патогенетическая основа вьивления группы риска по заболеванию отитом среди больных острым ринофарингитом.
9 4. Комплексная количественная и качественная оценка микрофлоры барабанной полости у больных ХГМ является методической основой для определения ранних сроков мирингопластики.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на XI научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 1998), XII научно-практической конференции врачей оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 2000), III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2002), Российской научно-практической конференции оториноларингологов (Оренбург, 2002), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), X съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2005), Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (Новосибирск, 2005), VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005), XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), V Всероссийской научной конференции «Перси-стенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006), V конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии» (Оренбург, 2006).
Декларация личного участия автора. Автором определены цели и задачи научной работы. Лично участвовал при проведении экспериментальных и клинических исследований, обработке и обобщении результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 9 статей в рецензируемых научных журналах; издано пособие для врачей-оториноларингологов, утвержденное секцией по оториноларингологии Ученого Совета МЗ и СР РФ; методические рекомендации для врачей оториноларинго-
10 логов в системе лечебных учреждений ОАО РЖД. Получены три патента Российской Федерации на изобретение.
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу по материалам и методам исследования, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, приложение и указатель литературы, который содержит 240 отечественных и 119 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 37 рисунками. Основные разделы работы выполнены в Оренбургской государственной медицинской академии по плану НИР (№ гос.регистрации 01.2.00 316194). Ряд фрагментов работы выполнен в рамках программы Президиума РАН «Фундаментальные науки -медицине» на базе Института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН.
