Введение к работе
Актуальность исследования
В терапии хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) препаратами группы ингибиторов тирозинкиназ достигнуты впечатляющие успехи, оказавшие существенное влияние на развитие целенаправленной терапии онкологических заболеваний. Исследования молекулярной биологии ХМЛ, разработка таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ, развитие системы мониторинга эффективности терапии, молекулярно-биологический анализ механизмов резистентности по сути явились моделью для разработки современных принципов лечения лейкозов и солидных опухолей.
Первым препаратом таргетной терапии ХМЛ стал иматиниб. Наиболее известным клиническим исследованием безопасности и эффективности иматиниба по сравнению с интерфероном в лечении ХМЛ является Международное рандомизированное исследование IRIS, результаты которого показали беспрецедентное превосходство иматиниба (Druker B.J. et al., 2006). После 6 лет терапии иматинибом пациентов в хронической фазе ХМЛ их общая выживаемость составила 88%, бессобытийная выживаемость – 83%, выживаемость без прогрессии в фазу акселерации и бластный криз – 93% (Hochhaus A. et al., 2007).
Однако, несмотря на доказанную безопасность и безусловную эффективность иматиниба в качестве терапии ХМЛ первой линии после 5 лет терапии лишь около 2/3 общего числа пациентов достигают и удерживают полный цитогенетический ответ (O’Brien S.G. et al., 2008; de Lavallade H. et al., 2008). Таким образом, клиническая резистентность к терапии иматинибом развиваются у меньшинства пациентов с ХМЛ, но все же в достаточно высоком проценте случаев. В связи с этим исследования молекулярных причин резистентности и поиск путей возможного контроля над механизмами резистентности к терапии ингибиторами тирозинкиназ у пациентов с ХМЛ остается актуальной проблемой.
Одной из основных причин резистентности ХМЛ к терапии таргетными препаратами рассматриваются аномалии гена BCR-ABL: мутации киназного домена гена BCR-ABL (Roche-Lestienne C. et al., 2002; Shah N.P. et al., 2002), приводящие к конформационным изменениям BCR-ABL тирозинкиназы и неэффективности ингибиторов, а также появление дополнительных копий (амплификации) гена BCR-ABL (de Lavallade H.et al., 2008), обусловливающих увеличение синтеза аномальной тирозинкиназы.
Однако, если о роли мутаций в развитии приобретенной резистентностии накопилось довольно много данных за последние несколько лет (Branford S., Rudzki Z., Walsh S. et al., 2002), то частота, спектр мутаций, их потенциальное значение в развитии первичной резистентности остаются малоизученными. Также ограниченны и противоречивы данные литературы о роли амплификации гена BCR-ABL в развитии вторичной резистентности к иматинибу, не изучены влияния количества копий гена BCR-ABL и величины клона с амплификацией BCR-ABL на развитие резистентности к терапии ИТК.
Цель исследования – оценить роль BCR-ABL зависимых механизмов, обусловленных мутациями гена BCR-ABL и его амплификацией в формировании резистентности к терапии иматинибом у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом.
Задачи исследования
-
Выявить больных ХМЛ с отсутствием ответа на терапию иматинибом в соответствии с рекомендациями ELN (2009).
-
Определить спектр мутаций участка гена BCR-ABL, кодирующего киназный домен BCR-ABL-тирозинкиназы, у больных ХМЛ с первичной и вторичной резистентностью к терапии иматинибом.
-
Оценить роль мутаций гена BCR-ABL в развитии рефрактерности и приобретенной резистентности к иматинибу.
-
Выявить наличие амплификации гена BCR-ABL в опухолевых клетках у больных ХМЛ с резистентностью к терапии иматинибом.
-
Оценить значение амплификации гена BCR-ABL в формировании первичной и вторичной резистентности к иматинибу.
Новизна результатов исследования
Впервые проведена комплексная оценка значения амплификации и мутаций гена BCR-ABL в формировании резистентности к терапии иматинибом на большой выборке пациентов. Определен спектр мутаций (27 миссенс мутаций), являющихся причиной рефрактерности терапии иматинибом, 70,4% из которых находятся в локусе, кодирующем P-петлю. Оценена роль амплификации гена BCR-ABL в развитии первичной резистентности к терапии иматинибом. Впервые определено влияние величины клона опухолевых клеток с амплификацией гена BCR-ABL, на развитие резистентности к терапии иматинибом. Впервые оценено значение количества копий амплфицированного гена BCR-ABL в развитии резистентности к терапии ХМЛ иматинибом.
Практическая значимость
Результаты исследования показали необходимость проведения не только анализа мутаций, но и амплификации гена BCR-ABL в случаях выявления резистентности к терапии иматинибом, поскольку амплификация гена BCR-ABL является одной из причин неудач терапии иматинибом у пациентов с ХМЛ. Наличие клона опухолевых клеток с амплификацией гена BCR-ABL является фактором неблагоприятного прогноза ответа на терапию иматинибом у пациентов с ХМЛ в хронической фазе и фазе акселерации вне зависимости от величины клона опухолевых клеток с амплификацией гена BCR-ABL. Показано, что наличие мутаций гена BCR-ABL и их локализация влияют на эффективность терапии иматинибом. Выявление аномалий гена BCR-ABL (мутаций и амплификации) обусловливает необходимость изменения подходов к терапии ХМЛ
Основные положения, выносимые на защиту
-
Аномалии гена BCR-ABL являются одними из основных механизмов развития резистентности к терапии иматинибом у пациентов с ХМЛ и суммарно обнаруживаются более, чем в 50% случаев.
-
Мутации гена BCR-ABL являются основной причиной стойкой резистентности на длительных сроках наблюдения, в отличие от резистентности, обусловленной BCR-ABL независимыми причинами.
-
Вклад амплификации гена BCR-ABL в развитие резистентности к терапии ХМЛ иматинибом сопоставим с ролью мутаций гена BCR-ABL.
-
Влияние аномалий гена BCR-ABL на эффективность терапии иматинибом у больных ХМЛ не зависит от величины клонов лейкозных клеток с амплификацией гена BCR-ABL.
-
Длительность периода времени от постановки диагноза ХМЛ до начала терапии иматинибом влияет на развитие BCR-ABL зависимой резистентности (появление мутаций и амплификации гена BCR-ABL).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7 научно-практических форумах: Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции ЮФО “Хронический миелоидный лейкоз: диагностика, лечение и мониторинг” (Кисловодск, 2009), IV съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая лабораторная диагностика в гематологии и службе крови» (Санкт-Петербург, 2011), 15th, 16th,17th Congress of European Hematologists Association (Barcelona 2010, London 2011, Amsterdam, 2012), 7th Scientific Symposium “Improving Research for a Common Future” (Cologne, 2012), I Конгрессе гематологов России (Москва, 2012).
Публикации
Всего по теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из которых – 3 в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Полученные данные используются при чтении лекций и проведении семинаров на кафедре гематологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России.
Результаты исследования проведенного Мордановым С.В. внедрены в практическую работу лаборатории медицинской генетики, отделения гематологии клиники ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России, отделений гематологии республиканских, краевых и областных онкологических диспансеров Южного Федерального и Северо-Кавказского Федерального округов.
Личное участие диссертанта
Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов, сборе первичных данных, проведении исследований, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи. Математическая обработка данных проведена лично соискателем. Написание глав собственных исследований, обсуждение результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций выполнено автором самостоятельно.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы описания методики исследования, трех глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (18 источников на русском и 177 на иностранном языках). Работа содержит 27 рисунков и 15 таблиц.
