Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема дисбиотического нарушения микробиоценоза влагалища ввиду его широкой распространенности считается одной из наиболее актуальных в акушерской и гинекологической практике. Частота бактериального вагиноза (БВ) у беременных составляет в среднем 14-20 %, а в группах повышенного риска она возрастает до 30-38% (Анкирская А.С., 2005). Изменение микробиоты влагалища у хирургических больных в гинекологических стационарах наблюдается в 45-86% случаев и является основой послеоперационных инфекционных осложнений. В патогенезе последних нередко наблюдаются расстройства микроциркуляции, связанные чаще всего с нарушениями в системе гемостаза (Ness R.B. et al., 2005).
Поскольку одним из факторов патогенности грамотрицательных бактерий является капсульный липополисахарид (ЛПС), можно предположить определенную роль микробных эндотоксинов в развитии указанных выше осложнений. Учитывая такие особенности патогенеза бактериального вагиноза, как дезинтеграция эпителиального слоя слизистой протеолитическими ферментами, незавершенность фагоцитоза (Кира Е.Ф., 2001), возможно проникновение ЛПС грамот- рицательных бактерий через влагалищную стенку в венозные и лимфатические сосуды паравагинальной клетчатки и попадание в дальнейшем в системный кровоток. Предположительные изменения гемостаза при БВ еще очень мало изучены, а имеющиеся сведения разрознены и не имеют интегрированного обобщения.
Цель исследования. Определить особенности микробного пейзажа влагалища, выраженность эндотоксинемии и ассоциированных с ней сдвигов гемостаза у женщин с вагинальным дисбиозом.
Задачи исследования.
-
Оценить встречаемость бактериального вагиноза и состояние вагинальной микрофлоры у женщин репродуктивного возраста.
-
Изучить уровень эндотоксинемии, выраженность острофазового ответа и антиэндотоксинового иммунитета у женщин с дисбиозом влагалища.
-
Определить состояние системы гемостаза, антикоагулянтной системы и параметров дисфункции эндотелия в связи с особенностями клинической и микробиологической картины вагиноза и эндотоксинемии у женщин репродуктивного возраста.
4. Обозначить патогенетическое значение обнаруженных сдвигов, определить необходимость и направление подходов их коррекции.
Научная новизна исследования. Установлено, что влагалищная микро- биота женщин при бактериальном вагинозе характеризуется повышением общей микробной обсемененности на фоне существенного уменьшения концентрации Lactobacillus spp., с превалированием аэробных и факультативно-анаэробных гра- мотрицательных бактерий. Определена этиологическая роль представителей семейства Mycoplasmataceae, в частности М. hominis и U. urealyticum в развитии бактериального вагиноза.
У женщин с бактериальным вагинозом выявлено умеренное повышение уровня ЛПС грамотрицательных бактерий в системном кровотоке, сопровождающееся активацией неспецифического иммунитета, с существенным повышением уровня провоспалительных цитокинов (IL-2, IL-6, TNF-a), увеличением плазменной концентрации главного острофазового реактанта - С-реактивного белка, уровень которого четко коррелирует с выраженностью вагинального дисбиоза. Особенностью специфического иммунного ответа при БВ является увеличение выработки антител к соге-региону ЛПС и тенденция к активации синтеза ЛПС- связывающего белка - LBP на начальных этапах БВ и их снижением при утяжелении дисбиоза.
При БВ в условиях системной эндотоксинемии впервые показаны: развитие слабых гипокоагуляционных сдвигов (незначительное удлинение АЧТВ и ПВ, неизменность уровня фибриногена, D-димера и РФМК), тенденция к активации ан- тикоагулянтного звена с увеличением уровня плазменного антитромбина и протеина С, коррелирующая с выраженностью дисбиоза. Реакция эндотелиальной системы проявлялась умеренно выраженной тенденцией к нарастанию уровня эн- дотелина, адгезивных молекул sPECAM-1 и sVCAM-1 и снижению концентрации фактора Виллебранда по мере утяжеления дисбиотического процесса. В целом отклик системы гемостаза носил адаптивный характер и свидетельствовал о ком- пенсированности эндотоксинового воздействия, вместе с тем, допуская возможность выхода из-под контроля при продолжающейся эндотоксической агрессии и развития осложнений вплоть до ДВС крови.
Теоретическая и практическая значимость работы. Определены подходы к оценке значимости выявления этиологического фактора при вагинозах у женщин репродуктивного возраста, диагностическая значимость определения уровня циркулирующих эндотоксинов и компонентов антиэндотоксиновой защиты, а также сдвигов параметров гемостаза. На основании обнаруженных изменений сформулированы подходы к выявлению и коррекции сдвигов гемостаза и эн- дотелиальной дисфункции на фоне эндотоксинемии при бактериальном вагинозе, предполагающие контроль состояния гемостаза при декомпенсации БВ и, при необходимости, принятие коррегирующих мер.
Положения, выносимые на защиту:
-
-
Бактериальный вагиноз у женщин возрастной категории 20-29 лет обнаружен в 65% случаев. Видовой и количественный состав влагалищной микрофлоры при вагинозе характеризуется повышением общей микробной обсемененности на фоне снижения количества Lactobacillus spp. и преобладания аэробных и факультативно-анаэробных грамотрицательных бактерий; во всех случаях наблюдаются ассоциации микроорганизмов. Грамотрицательная микрофлора при бактериальном вагинозе в основном представлена бактериями семейства Enterobacteriaceae.
-
При прогрессировании бактериального вагиноза наблюдается тенденция к нарастанию уровня липополисахарида грамотрицательных бактерий в плазме крови пациентов.
-
Бактериальный вагиноз сопровождается активацией неспецифического иммунитета с повышением уровня провоспалительных цитокинов (IL-2, IL-6, TNF-a) и плазменной концентрации С-реактивного белка, уровень которого четко коррелирует с выраженностью вагинального дисбиоза. Специфический иммунный ответ организма на начальных этапах бактериального вагиноза проявляется умеренным повышением концентрации липополисахарид-связывающего белка и нарастанием титров антител к core-региону липополисахарида с последующим их снижением при утяжелении дисбиоза.
-
При бактериальном вагинозе отмечается умеренно выраженная тенденция к гипокоагуляции - незначительное удлинение активированного частичного тром- бопластинового времени и протромбинового времени на фоне неизменного уровня фибриногена и отсутствия маркеров активации свертывания крови. Реакция антикоагулянтного звена заключается в тенденции к увеличению плазменной ан- титромбиновой активности и возрастанию уровня протеина С.
-
В условиях дисбиоза отмечается вовлеченность клеток сосудистого эндотелия в антиэндотоксиновые реакции с относительным ростом уровня молекул адгезии sPECAM-1 и sVCAM-1 и фазными изменениями уровня маркеров эндотели- альной дисфункции (эндотелин-1, фактор Виллебранда).
6. Поступление липополисахарида грамотрицательных бактерий в организм при бактериальном вагинозе в целом не вызывает иммунопатогенного эффекта, не выходит за рамки «физиологической системной эндотоксинемии» и может служить фактором поддержания иммунного гомеостаза организма.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу женской консультации и гинекологического отделения МУ «Городская клиническая больница № 21» города Уфы, а также в учебный процесс кафедры лабораторной диагностики ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.
Апробация. Материалы диссертации представлены на международных, всероссийских, региональных научно-практических конференциях (IV международный конгресс «Проблемы репродукции» (Москва, 2010); II ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням (Москва, 2010); IV региональный научный форум «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); IX Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (Москва, 2007); I региональный научный форум «Мать и дитя» (Казань, 2007); 21 конгресс Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины (Берлин, 2011). Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кафедр лабораторной диагностики ИПО, фундаментальной и прикладной микробиологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 18 рисунков, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающий 98 отечественных и 103 зарубежных авторов.
Конкурсная поддержка работы. Работа выполнена при поддержке федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг., в рамках реализации мероприятия 1.2.1 «Государственный контракт № П385 от 30 июля 2009 г.»
Похожие диссертации на Особенности микробного пейзажа, эндотоксинемии и показателей гемостаза у женщин с бактериальным вагинозом
-
