Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на планомерное совершенство-вание современных методов пренатальной диагностики, разработку новых фар-макологических препаратов и активную медикализацию гестационного процес-са проблема преждевременного прерывания беременности, которое в настоящее время достигает 30%, остается открытой (Серов В.Н., 2009; Радзинский В.Е., 2010).
Согласно литературным данным невынашивание беременности, прежде всего, связано со снижением реактивности и гестационной адаптивности женского организма (Боташева Т.Л., 1992-2011; Черноситов А.В., 1996-2011), перспективы изучения которой открывает хронофизиологический подход (Агаджанян Н.А. с соавт, 2005). В этом аспекте наибольшее распространение получили исследования в рамках суточного цикла «сон-бодрствование» (Агаджанян Н.А., Петров В.И., Радыш И.В., Краюшкин С.И. с соавт., 2005; Казначеев В.П., Кисельников А.А., Мингазов И.Ф., 2005). Кроме того некоторые ученые считают, что адаптивность и резистентность женской репродуктивной системы во время беременности, во многом, определяются выраженностью, направленностью и взаимоотношением морфофункциональных асимметрий мозга и репродуктивного аппарата, при рассогласовании которых формируется угроза прерывания беременности и другая акушерская патология (Орлов В.И., 1988-2010; Боташева Т.Л., 1989-2012; Черноситов А.В., 1989-2012).
Известно, что одним из факторов риска развития преждевременных родов является ухудшение качества ночного сна (Верткин А.П., Алымов Г.В., Кравцова Е.В. с соавт., 2007; Руцкова Е.М., 2010; Krisbna J., 2006), при нарушении которого снижается его основная функция как восстановительного процесса (Левин Я.Н., Ковров Г.В., 2005). При этом наиболее негативные последствия для организма матери и плода возникают в результате обструктивных апноэ во сне (Мадаева И.М. и соавт., 2010; Krisbna J. et al., 2006), при возникновении которых могут усугубляться гипоксические процессы в организме матери и плода (Колесникова Л.И., 2010).
Несмотря на то, что главным эндогенным регулятором суточного цикла «сон-бодрствование» является мелатонин (Ковальзон В.М. и соавт., 2003; Анисимов В.Н. и соавт., 2008; Kershaw E.E. et al., 2004; Arendt J. et al., 2006), уровень которого достоверно взаимосвязан с уровнем окситоцина (Анисимов В.Н, 2007), данные о влиянии продолжительности сна на его значения носят весьма противоречивый характер. Так, одни авторы отмечают увеличение содержания мелатонина при недостатке сна (Rohr U.D., 2002), а другие, наоборот, сообщают об отсутствии каких-либо изменений (Перцов С.С., 2003; Juszczak M., 2001).
Считается, что возникновение сна как физиологического явления связано с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающейся циркуляторными сдвигами и редукцией мозгового кровотока (Kvetnoy J.M. et al., 2000). При этом изменения электрической активности мозга во сне отражают происходящую в период беременности радикальную висцеральную перестройку с сопутствующими ей сдвигами в характере афферентного потока (Аршавский И.А., 1982). Учитывая, что морфо-функциональная организация центральных и периферических звеньев системы «мать-плацента-плод» носит стереофункциональный характер (Боташева Т.Л., 1999; Черноситов А.В., 2000) и существенно влияет на особенности гестационной реактивности и адаптивности, а состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса, в том числе и маточной активности, на всех этапах беременности контролируется висцеральным сенсорным потоком в организме матери (Granger С.А., 2002; Gluckman Р.D., Hanson М.А., 2004), естественно предположить, что нарушения сна в период беременности должны сказаться на характере ее течения и состоянии плода. Вместе с тем, объективных исследований особенностей нейроэндокринной регуляции, психовегетативных, моторно-физиологических и поведенческих характеристик сомнологического статуса у беременных с учетом их конституциональных особенностей в доступной литературе крайне не достаточно. Кроме того, практически отсутствуют сведения о специфике сна у беременных с учетом их фенотипических особенностей и об их влиянии на функциональные процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе.
Все изложенное явилось побудительным мотивом проведения настоящих исследований.
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей сомнологического статуса у беременных женщин с различными типами стереофункциональной организации функциональной системы «мать-плацента-плод» в циркадианном ритме «сон-бодрствование», установление их взаимоотношений с физиологическими процессами в маточно-плацентрано-плодовом комплексе и разработка подхода к прогностической оценке угрозы прерывания беременности.
В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:
1. Изучить динамику полисомнографических показателей ночного сна на этапах физиологической и осложненной беременности при различной плацентарной латерализации и определить их соответствие субъективной оценке качества сна.
2. Выявить особенности латерального поведенческого профиля и вегетативной регуляции у беременных с различным характером течения и сроком беременности и сопоставить их с показателями полисомнографии.
3. Исследовать характер контрактильной активности правых и левых отделов матки во II-III триместрах при нормальной и осложненной беременности в зависимости от плацентарной латерализации и латерального поведенческого профиля.
4. Изучить содержание 6-сульфатоксимелатонина в моче и кортизола в венозной крови беременных женщин в вечернее и утреннее время в зависимости от плацентарной латерализаци, характера течения и срока беременности.
5. Определить значимость индивидуального и совместного влияния особенностей сомнологического и гормонального статуса, плодо-материнской гемодинамики, сократительной активности матки, биофизического профиля плода, латерализации плаценты и направленности показателей латерального профиля на формирование угрозы прерывания беременности.
6. Установить взаимосвязь характера течения беременности и особенностей сомнологического статуса в зависимости от стереофункциональной специфики системы «мать-плацента-плод».
7. Провести сравнительный анализ исходов родов и состояния новорожденных детей у женщин при физиологической и осложненной беременности в зависимости от характера их сомнологического статуса и разработать подход к прогностической оценке угрозы прерывания беременности.
Научная новизна. Впервые проведен анализ особенностей ночного сна у женщин с физиологическим течением беременности и угрозой ее прерывания при обычной циркадианной активности в зависимости от стереофункциональной организации функциональной системы «мать-плацента-плод».
Установлено, что при физиологической беременности структура ночного сна женщин подвержена колебаниям в зависимости от срока беременности. При этом по мере приближения срока родов происходит увеличение продолжительности I стадии сна, возрастает общее время бодрствования, количество движений во сне и количество ночных пробуждений, а также снижается эффективность сна. При угрозе прерывания беременности эффективность сна понижается на фоне увеличения продолжительности бодрствования, количества пробуждений и повышения двигательной активности в течение ночи. При этом в структуре сна увеличивается продолжительность поверхностных стадий медленноволнового и уменьшается продолжительность парадоксального сна, преобладает медленноволновая фаза во всех циклах сна, увеличивается сегментации его фаз, ухудшаются показатели внешнего дыхания и сатурации крови с доминированием сдвигов у женщин с левоориентированным типом функциональной системы «мать-плацента-плод».
Доказано, что контрнаправленность показателей латерального поведенческого фенотипа и плацентарной латерализации являются характерными условиями для возникновения функциональной симметрии в организме беременных, обусловливающей повышение вероятности формирования нарушений сна, инициации двусторонней (изометрической) формы маточной активности и развитие угрожающего прерывания беременности.
Установлено, что в условиях «конкурентных» взаимоотношений в рамках целостной функциональной системы «мать-плацента-плод» у беременных с правым фенотипом и левосторонним расположением плаценты, а также у женщин со смешанным латеральным поведенческим фенотипом повышается вероятностьформирования нарушений структуры и качества сна.
Определены характерные отличия в содержании 6-сульфатоксимелатони-на в утренней моче в зависимости от стереофункциональной специфики функциональной системы «мать-плацента-плод». При этом обнаружено, что при физиологической беременности по мере приближения срока родов уровень 6-сульфатоксимелатонина повышается, особенно при левостороннем расположении плаценты, в то время как при угрозе прерывания беременности при таком же расположении плаценты его прирост минимален. Одновременно доказано, что сочетание менее выраженного повышения уровня 6-сульфатоксимела-тонина в утренней моче и более выраженного уровня кортизола в венозной крови с расстройствами сна, нарушениями функции внешнего дыхания (эпизоды апноэ/гипопноэ) при левостороннем расположении плаценты и правых признаках фенотипа способствуют снижению интенсивности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, ухудшению состояния плода, усилению контрактильной активности матки и создают предпосылки для невынашивания беременности.
Практическая значимость. Полученные данные о структуре сна и мелатониновом обмене у беременных с различной стереофункциональной организацией функциональной системы «мать-плацента-плод» углубляют представления о механизмах формирования маточно-плацентарной дисфункции при угрожающем прерывании беременности.
Вновь установленные факты о преобладании нарушений сна, расстройст-вах функции внешнего дыхания и снижении сатурации преимущественно у бе-ременных с левоориентированным и комбинированным типами функциональ-ной системы «мать-плацента-плод» могут быть эффективно использованы при прогнозировании гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодо-вом комплексе, сопровождающихся усилением контрактильной активности матки и ухудшением состояния плода. Это открывает реальные возможности своевременного формирования групп риска, адекватной тактики ведения Бере-менности и, как следствие, уменьшения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода.
Внедрение результатов исследования. Теоретические результаты проведенных исследований и апробированный методический подход внедрены в работу консультативной поликлиники, гинекологического отделения, отделения патологии беременности и родильного отделения ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ, МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» станции Ростов-Главный. Получено 4 патента на изобретение.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва,2009); XIV съезде физиологов России (Москва, 2009); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009); VIII Всемирном симпозиуме фетальной медицины (Портароз, Словения, 28 июня - 2 июля, 2009); I съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); II съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа (Краснодар, 2010); VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010); XII Всероссийском научном форуме «мать и дитя» (Москва, 2011); на совместной конференции научного совета ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ (Ростов-на-Дону, 2011г.).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, отражающих основное содержание работы, в том числе 5 - в изданиях, лицензированных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 432 источника, из них 192 принадлежат отечественным и 240 иностранным авторам.
Похожие диссертации на Особенности сомнологического статуса беременных женщин в зависимости от стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод»
