Введение к работе
Актуальность проблемы.
Helicobacter pylori - это доказанный этиологический агент инфекционного гастрита типа В и других гастрит-ассоциированных заболеваний, таких как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, карцинома желудка, первичная В-клеточная лимфома желудка (Аруин Л.И., 1997; Ивашкин В.Г., 2001; Blaser M., 1994; Lambert J., 1994).
Инфекция H. pylori является актуальной проблемой здравоохранения в России и во многих странах мира. Уровень инфицированности людей H. pylori в некоторых развитых странах достигает 50 % и 90% в развивающихся странах (Go M., 2002). Для Российской Федерации характерны достаточно высокие уровни превалентности H. pylori (Беляева О.И., 1995; Решетников О.В., 2000; Жебрун А.Б., 2006).
На территории стран Западной Европы и США наблюдается «когортный эффект» снижения превалентности инфекции H. pylori и связанных с ней заболеваний. Каждое новое поколение, рожденное после 40-х годов, менее инфицировано, чем когорты предыдущих лет рождения (Marshall B., 1994). «Когортный эффект» сопровождается важным изменением структуры циркулирующей популяции возбудителя: наиболее патогенные по современным представлениям, CagA-позитивные штаммы H. pylori, исчезают из циркуляции первыми. За рубежом ведется динамическое наблюдение за превалентностью инфекции H. pylori среди различных групп населения. В нашей стране такие исследования не проводятся.
Актуально изучение инфицированности H. pylori детей и подростков, поскольку среди них высока частота заболеваний, ассоциированных с данным микробом. Так, по данным официальной статистики, заболеваемость гастритами и гастродуоденитами детей от 0 до 14 лет с 1991 по 2010 года возросла в 1,5 раза, а подростков 15-17 лет более, чем в 4 раза. Инфицированность H. pylori детского и подросткового населения в Северо-Западном регионе изучена недостаточно.
В период возросшей заболеваемости населения гастритами и язвенной болезнью остается слабо исследованным состояние популяции H. pylori, циркулирующей в Санкт-Петербурге. Неизвестна ее структура, динамика и тенденции развития в количественном и качественном отношении. Также слабо изучены современные генотипические характеристики штаммов H. pylori, их связь с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенно важен вопрос адекватной этиотропной терапии инфекции, обусловленной H. pylori. Применение имеющихся схем лечения часто не дает желаемых результатов из-за широкого распространения штаммов H. pylori, устойчивых к применяемым антимикробным препаратам (Кудрявцева Л.В., 2002; Жебрун А.Б., 2006). Это ставит вопрос о необходимости постоянного изучения свойств антибиотикорезистентности циркулирующих штаммов H. pylori с помощью новых молекулярно-генетических методов, что позволит вносить коррективы в схемы лечения и повысит эффективность эрадикационной терапии гастрита и гастрит-ассоциированных заболеваний.
Известно, что клинический исход инфекции, обусловленной H. pylori, зависит от особенностей микро - и макроорганизма. Важен характер иммунного ответа на наличие H. pylori. В одних случаях развивается иммунный ответ по Т-1-хелперному типу, при котором наблюдается провоспалительный профиль цитокинов, в других случаях, по Т-2-хелперному типу, при котором вырабатывается противовоспалительный профиль цитокинов (Mohammadi M., 1997; Bamford K.B., 1998; Smythies L.E., 2000; Guiney D.G., 2003). Предполагается, что при втором типе ответа развивается менее разрушительное воспаление в слизистой желудка. Имеются различия в характере иммунного ответа у населения разных географических зон. (Fox J.G., 2000; Blaser M.J., 1993). Эти характеристики инфекции, обусловленной H. pylori, у жителей России практически не исследованы.
Цель исследования.
Охарактеризовать популяцию возбудителя и изучить изменения цитокинового звена иммунитета у лиц, инфицированных H. pylori, в Санкт-Петербурге в современный период.
Задачи исследования.
-
Исследование штаммов H. pylori, циркулирующих среди пациентов с гастродуоденальной патологией в Санкт-Петербурге, в том числе их генотипических характеристик.
-
Определение чувствительности к антимикробным препаратам штаммов H. pylori, изолированных от больных с различной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Изучение превалентности инфекции, обусловленной H. pylori, среди населения Санкт-Петербурга в 2007-2011 годах.
-
Анализ инфицированности H. pylori детей и подростков в организованном детском коллективе.
-
Выявление особенностей цитокинового звена иммунитета у лиц, инфицированных H. pylori.
Научная новизна.
Впервые исследована генотипическая структура популяции H. pylori в период возросшего уровня заболеваемости населения в России и Санкт-Петербурге гастритами, дуоденитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявлен, преимущественно, «европейский» характер структуры популяции возбудителя – с умеренным содержанием наиболее патогенных CagA-позитивных штаммов. Доля CagA-позитивных штаммов у больных в Санкт-Петербурге максимальна при раке желудка (90,8%), тогда как при язвенной болезни и гастритах она равна 64,7% и 72,2%, соответственно. По данным сероэпидемиологического маркирования выявлено достоверное возрастание доли CagA-позитивных штаммов в циркуляции среди детского и взрослого населения в период с 2007 по 2011 годы.
Получены новые знания об антибиотикорезистентности штаммов H. pylori, циркулирующих у больных с гастродуоденальной патологией Санкт-Петербурга в современный период. Установлена высокая частота резистентности к метронидазолу – 80,00%, к кларитромицину частота резистентности достигает 36,67%, к амоксициллину равна 6,67%. Впервые использованы молекулярно-биологические подходы для характеристики антибиотикорезистентности российских штаммов H. pylori («полугнездовая ПЦР», лимитированный сиквенс генов). При этом впервые получены научные данные о частоте мутаций генов, обуславливающих резистентность к кларитромицину, выявлена комбинация подобных мутаций, не описанная в литературе.
При изучении превалентности инфекции, обусловленной H. pylori, у детей от 0 до 17 лет впервые выявлена новая закономерность – увеличение частоты данной инфекции в целом и CagA-позитивных штаммов в определенных возрастных группах: 4-5 лет, 7-8 лет, 14-15 лет.
Впервые получены новые знания о типе иммунного ответа на H. pylori у населения России (по материалам Санкт-Петербурга и Северо-Запада Российской Федерации) на основании изучения профиля цитокинов у инфицированных лиц. Полученные данные могут свидетельствовать о преобладании Тh1-типа иммунного ответа при инфекции, обусловленной H. pylori, у населения Санкт-Петербурга.
Практическое значение работы.
Выявлена необходимость дальнейшего улучшения специфической лабораторной диагностики инфекции, обусловленной H. pylori, за счет применения комплекса методов (бактериологических, иммунологических, основанных на ПЦР-технологиях) при первичной диагностике и контроле эрадикации возбудителя.
Сведения о выделении штаммов резистентных к наиболее часто применяемым антимикрабным препаратам подтверждают необходимость мониторинга антибиотикорезистентности H. pylori в рамках деятельности Национального и региональных центров контроля антибиотикорезистентности бактерий.
Полученные данные о возрастании доли CagA-позитивных штаммов в циркуляции среди детского и взрослого населения определяют важность проведения эрадикации при наличии заболеваний, ассоциированных с H. pylori, и последующего контроля ее эффективности.
Положения, выносимые на защиту:
-
Структура популяции H. pylori, циркулирующей у больных с гастродуоденальной патологией в Санкт-Петербурге, наиболее близка к «европейскому» типу с умеренным преобладанием генотипа cagA+/vacAs1m1. Отмечено достоверное возрастание доли CagA-позитивных штаммов по данным серологического маркирования среди населения Санкт-Петербурга в 2007-2011 гг.
-
Частота резистентных штаммов H. pylori к кларитромицину в Санкт-Петербурге достигает 36,67%, что значительно превышает пороговый уровень, установленный Четвертым Маастрихским соглашением, и требует контроля этого показателя перед назначением схем эрадикации H. pylori.
-
У 72,5% инфицированных H. pylori лиц цитокиновый иммунный ответ развивается преимущественно по Тh1-типу.
Апробация работы.
Основные теоретические и практические положения диссертационной работы прошли апробацию на 19 Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Хельсинки, Финляндия, 2009), на Европейском Конгрессе эпидемиологов (Варшава, Польша, 2009), на 12 международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2010), на 20 Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Вена, Австрия, 2010).
Публикации.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ, из них 11 в материалах конференций с международным участием, 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Две статьи направлены в печать в журналы, рекомендованные ВАК Минобразования и науки РФ.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
В получении научных результатов, излагаемых в диссертационной работе, на всех этапах работы. Автором проведена разработка плана исследования, определены основные направления диссертационного исследования, которые реализованы в процессе углубленного изучения и анализа клинического и лабораторного материала. Выполнена математическая обработка, оценка, обобщение и анализ полученных результатов.
Внедрение результатов.
В Государственную коллекцию патогенных микроорганизмов и клеточных культур «ГКМП - Оболенск» депонированы 2 штамма H. pylori для использования в качестве тест-штаммов для идентификации микроорганизма H. pylori и определении его генотипа (свидетельства №163, 164 от 14.12.2010; регистрационные номера штаммов В-6714, В-6715).
Нуклеотидная последовательность участка гена cagA штамма H. pylori № 700 депонирована в GenBank под номером JQ241175 (05.02.2012).
Комплексный метод лабораторной диагностики инфекции, обусловленной H. pylori, апробированный в ходе работы над диссертацией, опубликован в национальном руководстве «Клиническая лабораторная диагностика» (Жебрун А.Б., Сварваль А.В., Гончарова Л.Б., Ферман Р.С. «Хеликобактериозы» в: «Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство» - М.: ГЭОТАР-Медиа – 2012. – Т. II. – С. 394 - 406).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 122 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, списка литературы и приложений, иллюстрирована 19 таблицами и 13 рисунками, 5 приложениями. Указатель литературы включает 182 источников, из них 42 отечественных и 140 иностранных.
