Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (клиника, диагностика, лечение 14
1.1. Современные геронтостоматологические проблемы 14
1.2. Возрастные изменения височно-нижнечелюстного сустава . 20
1.3. Клиника и диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 23
1.3.1. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава 23
1.3.2. Височно-нижнечелюстные артриты 29
1.3.3. Артрозы 33
1.3.4. Парафункции жевательных и мимических мышц 37
1.4. Комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика больных 48
2.2. Методы клинического исследования 50
2.3. Методы рентгенологического исследования 65
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 73
Глава 3. Изучение стоматологической заболеваемости у людей пожилого и старческого возраста 74
3.1. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста
3.2. Структура и характеристика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц 86
Глава 4. Совершенствование методов прогнозирования, диагностики оценки эффективности лечения заболеваний височно- нижнечелюстного сустава и жевательных мышц 109
4.1.Совершенствование методики оценки толерантности височно- нижнечелюстного сустава к жевательным нагрузкам НО
4.2. Совершенствование методов диагностики и оценки эффективности лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава
4.3. Совершенствование методов диагностики и оценки эффективности лечения парафункций жевательных мышц 125
Глава 5. Результаты комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста и патологией височно-нижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц 131
5.1. Непосредственные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с патологией височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мускулатуры 131
5.2. Отдаленные результаты лечения больных старших возрастных групп с патологией височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мускулатуры 139
Заключение 144
Выводы 155
Практические рекомендации 156
Список литературы 158
Приложение
- Возрастные изменения височно-нижнечелюстного сустава
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Структура и характеристика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
- Совершенствование методов диагностики и оценки эффективности лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава
Введение к работе
Актуальность темы
Изменение структуры населения развитых стран в сторону увеличения удельного веса лиц пожилого и старческого возраста является демографической особенностью настоящего времени [Алимский А.В., 1999; 2000]. Это обусловливает значительное возрастание интереса специалистов к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людей [Белоконь О.В., 2005].
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц встречаются весьма часто и диагностируются у 20- 80% стоматологических больных пожилого и старческого возраста [Хватова В.А., 1993; Иорданишвили А.К., 2005; Ивасенко П.И. и соавт., 2009]. Многие больные с патологией ВНЧС и жевательных мышц вообще за медицинской помощью не обращаются, и эти заболевания выявляются случайно, при обращении пациентов в стоматологические поликлиники и кабинеты для лечения и протезирования зубов [Сидоренко А.Н., 2000; Optitz С. et all., 2004]. Отмечено, что в 70-89% случаев дисфункциональная патология ВНЧС и жевательных мышц не связаны с воспалительными процессами и являются обычным функциональным нарушением [Вязьмин А.Я., 1999; Онопа Е.Н. и соавт., 2004]. На распространенность этой патологии влияют условия и образ жизни, возраст пациентов, состояние их жевательного аппарата и ряд других факторов [Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Иорданишвили А.К., 2007]. Вместе с этим, вопросы встречаемости патологии ВНЧС и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста изучены мало, а имеющиеся сведения о частоте этой патологии противоречивы. Кроме того, организация и проведение лечебно-диагностических мероприятий при патологии ВНЧС и жевательных мышц пациентам старше 60 лет осуществляется традиционно, как правило, без учета возрастных особенностей организма человека. В то же время, у людей пожилого и старческого возраста имеются возрастные морфо-функциональные особенности органов и тканей жевательного аппарата, которые необходимо учитывать при выполнении им диагностических и реабилитационных стоматологических мероприятий. В связи с этим проведение данного клинического исследования является актуальным.
Целью исследования явилось изучение возрастных особенностей патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц и совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Изучить показатели уровня оказания стоматологической помощи
людям пожилого и старческого возраста в Санкт-Петербурге
и Ленинградской области.
2. Определить частоту встречаемости патологии височно-
нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у людей пожилого
и старческого возраста.
3. Усовершенствовать методы диагностики, клинической оценки
степени тяжести течения и эффективности лечения заболеваний височно-
нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у пациентов пожилого и
старческого возраста.
4. Разработать критерии прогнозирования по выявлению групп риска
среди людей разного возраста, предрасположенных к возникновению
дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и парафункциям
жевательных мышц.
5. Оценить эффективность стоматологических реабилитационных
мероприятий у людей пожилого и старческого возраста с дисфункцией
височно-нижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц.
Научная новизна
Установлено широкое распространение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и парафункции жевательных мышц у людей пожилого и старческого возраста среди населения города Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Определены клинические симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (затруднение открывания рта, наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта, наличие звуковых феноменов в области височно-нижнечелюстного сустава при движении нижней челюсти, суставная боль в состоянии физиологического покоя нижней челюсти, болевой синдром при движении нижней челюсти) и парафункции жевательных мышц (утомляемость жевательных мышц при разговоре, сжатие зубов, «беспищевое» жевание, скрежетание зубами, гипертрофия или гипертонус жевательных мышц, болезненность жевательных мышц при пальпации, наличие патологии органов и тканей жевательного аппарата, изменение тонуса «покоя» собственно жевательных мышц) у людей пожилого и старческого возраста, оценка которых позволяет определить степень тяжести течения данной патологии и эффективность проведенного лечения.
С целью улучшения эффективности диагностики патологических звуковых феноменов в области височно-нижнечелюстного сустава и объективизации эффективности проводимого лечения людей с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава разработана конструкция электронного фонендоскопа-стетоскопа, которая позволила обеспечить долговременную запись звуковых сигналов для исследования их в динамике лечебного процесса и заболевания.
Разработан способ диагностики парафункции жевательных мышц, основанный на измерении тонуса собственно жевательных мышц до и после 30-40-минутного запредельного разобщения прикуса с помощью эластичной назубной каппы.
Предложена методика оценки толерантности височно-нижнечелюстного сустава к жевательным нагрузкам, включающая расчет соотношения ширины суставной головки височно-нижнечелюстного сустава к ширине суставной ямки височно-нижнечелюстного сустава, измеряемое
по ортопантомограмме, которая позволяет выделить среди обследуемых пациентов группы риска, предрасположенные к возникновению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Новизна результатов исследования подтверждена 2 патентами РФ на изобретения и патентом РФ на полезную модель.
Практическая значимость работы
На основании результатов клинического исследования усовершенствованы методы прогнозирования заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, а также методы диагностики и оценки эффективности лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц. Значимыми для практики здравоохранения являются, разработанные устройства и методики, используемые в ряде лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области:
- устройство для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного
сустава (Патент РФ на полезную модель № 75927 от 10.09.2008 г.);
- способ дифференциальной диагностики заболеваний височно-
нижнечелюстного сустава (Патент РФ на изобретение № 2351280 от
10.04.2009г.);
- способ диагностики парафункций жевательных мышц (Патент РФ
на изобретение № 2373847 от 16.04.08 г.);
способ определения толерантности височно-нижнечелюстного сустава к жевательным нагрузкам (положительное решение по заявке № 201018873 на выдачу патента РФ на изобретение от 10.05.10 г.);
способ оценки тяжести течения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;
способ оценки тяжести течения парафункций жевательных мышц;
методика оценки эффективности лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;
- методика оценки эффективности лечения парафункций жевательных
мышц.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Пациенты пожилого и старческого возраста чаще страдают дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и парафункциями жевательных мышц, чем пациенты средних возрастных групп. Эти заболевания у них протекают более тяжело, что необходимо учитывать при проведении стоматологических реабилитацион-ных мероприятий.
-
Разработанные способы распознавания дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и пара-функций жевательных мышц и оценки эффективности их лечения (способ дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, способ диагностики парафункций жевательных мышц, способ определения толерантности височно-нижнечелюстного сустава к жевательным нагрузкам, способ оценки степени тяжести течения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, способ оценки тяжести течения парафункций жевательных мышц, методика
оценки эффективности лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, методика оценки эффективности лечения парафункций жевательных мышц) существенно повышают результативность и достоверность диагностики этих заболеваний у людей пожилого и старческого возраста.
3. Диагностика, лечение и профилактика рецидивирования дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц у пациентов пожилого и старческого возраста должны быть комплексными и базироваться на критериях коррекции окклюзионно-артикуляционного взаимодействия зубных рядов при обязательном учёте медико-социальных условий и общесоматического статуса пациентов.
Связь с планом НИР
Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Апробация и внедрение результатов исследования
Материалы диссертации доложены на научно-практической
конференции, посвященной 290-летию 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя им. Н.А.Семашко (Кронштадт, 2007), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научной конференции, посвященной 60-летию кафедры медико-биологических дисциплин Военного института физической культуры и 170-летию со дня рождения П.Ф.Лесгафта «Медико-биологические и психологические аспекты физической культуры и спорта» (Санкт-Петербург, 2007), Международной научной конференции, «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении», посвященной 15-летию Российской Академии медико-технических наук (Москва, 2008), 11-ой Международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2008), Всеармейских научно-практических конференциях «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург 2009, 2010 гг.), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009), на проходивших в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова итоговых научных конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей академии (Санкт-Петербург, 2008) и слушателей 1 факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2007, 2008), 8-й, 9-й и 10-й Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2011), секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2010), Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения
Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного врача России Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2010).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и приняты к использованию в СПб ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова»,ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова», СПбГУЗ «Городская поликлиника № 117», СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 16», СПбГУЗ «Врачебно-физкультурный диспансер Красногвардейского района», а также в стоматологических клиниках Санкт-Петербурга: ООО Лечебно-диагностический стоматологический центр «Альфа-Дент», ООО «Астра-2», ООО «ВВПСтом».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 научных публикаций, в том числе
4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ,
2 монографии, глава в монографии и глава в учебнике. Внедрено 2 патента
РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель и
19 рационализаторских предложений. «Устройство для диагностики
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и способ дифференциальной
диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава»
экспонировались на X и XII Международных салонах промышленной собственности (Москва, 2007, 2009) и решением Международного Жюри удостоены серебряной и золотой медалей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 227 источников (159 отечественных и 68 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 25 рисунками.
Возрастные изменения височно-нижнечелюстного сустава
Височно-нижнечелюстной сустав - это парное сочленение, образованное нижнечелюстной и височной костями. Правое и левое сочленение физиологически образуют единую систему, движения в них совершаются одновременно. Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов: головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, суставной диск, капсула и связки.
Суставная головка - костное образование эллипсоидной формы на конце мыщелковых отростков нижней челюсти. Состоит из тонкого слоя компактной кости, сбоку покрытой волокнистым хрящом, а снизу - губчатой костью. Головка удлинена в поперечном направлении, сужена в сагиттальном.
Нижнечелюстная ямка височной кости спереди отграничивается суставным бугорком, сзади проходит по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости, латерально - ограничена скуловым отростком. Каменисто-барабанная щель делит ямку на две примерно равные части: переднюю (интракапсулярную) и заднюю (экстракапсулярную). Передняя часть ямки представлена плотной костной тканью, покрытой хрящом. Задняя часть - лишь тонкой костью, отделяющей суставную ямку от среднего и внутреннего уха, что способствует переходу воспалительных процессов уха на элементы височно-нижнечелюстного сустава. Размеры нижнечелюстной ямки височной кости больше суставной головки, что относит височно-нижнечелюстной сустав к инконгруэнтным суставам, последняя выравнивается за счет того, что суставная капсула прикрепляется не вне ямки, а внутри ее у переднего края каменисто-барабанной щели и за счет двояковогнутого суставного диска.
Суставной бугорок - костное утолщение заднего отдела скулового отростка височной кости. У новорожденных он отсутствует, а появляется к 7-8 месяцам жизни и полностью оформляется к 6-7 годам (к началу прорезывания постоянных зубов). При вертикальных движениях нижней челюсти головка скользит по заднему его скату, а при максимальном открытии рта - останавливается у его вершины. Высота суставного бугорка изменяется в зависимости от возраста и зубной окклюзии. Наибольшая его высота отмечается у людей среднего возраста с нормальным прикусом. В пожилом возрасте и при отсутствии зубов высота бугорка уменьшается.
Суставной диск - двояковогнутая пластинка, состоящая из грубоволокнистой соединительной ткани. Имеет овальную форму. Расположен между суставными поверхностями, изолирует суставную головку от нижнечелюстной ямки, разделяя полость сустава на два этажа (верхний и нижний), диск сращен по краям с капсулой сустава. Объем верхнего этажа - 1,5 мл, а нижнего - 0,5 мл [Цыбулькин А.Г., 1988; Егоров П.М., 1989; Иде Й., Наказава К. и соавт., 2004; Михеев В.Н., Ahn S J., Lee S.J., 2007]. Диск расположен так, что суставная головка скользит по задней поверхности бугорка, поэтому в момент жевательного акта наибольшее давление приходится не на заднюю часть свода суставной ямки, а на суставной бугорок. С возрастом происходят дистрофические процессы в суставном диске, что может приводить к его склерозированию и истончению [Бынин В.Н., 1940; Fransson A.M., Tegelberg A., et al., 2003; Sadat-Khonsari R., Fenske С et al., 2003].
Суставная капсула — эластичная соединительнотканная оболочка. Состоит из наружного - фиброзного и внутреннего - эндотелиального слоя. Внутренний слой представлен клетками, которые выделяют синовиальную жидкость, уменьшающую трение суставных поверхностей, и является биологической защитой сустава от внедрения микробов. Капсула очень прочна (не разрывается при вывихах). Передняя часть капсулы прикрепляется впереди бугорка, а задняя - к каменисто-барабанной щели.
Связочный аппарат представлен интра- и экстракапсулярными связками, которые регулируют боковые движения или выдвижения челюсти вперед. При старении организма в капсуле и связочном аппарате также наблюдаются склеротические изменения [Бынин В.Н., 1940; Колтунов А.В., 2008; Kurita Н., Kurashina К. et al., 1998].
При заболевании височно-нижнечелюстного сустава связки теряют свою эластичность и ограничивают движение в суставе, а при их оссификации движение в суставе крайне затруднено.
По мнению В.А. Хватовой (1982), инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, а также полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов и состояния жевательных мышц.
В височно-нижнечелюстном суставе возможна комбинация разных видов движения: вертикального (открывание и закрывание рта), сагиттального (вперед и назад) и трансверзального (боковое). В норме при максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов (резцовое расстояние) равно приблизительно 40-50 мм. Изменение расстояния между режущими краями резцов при открывании рта в сторону его уменьшения или увеличения указывает на патологию в суставе или окружающих его тканях. При артритах, артрозах, болевой дисфункции, анкилозе и т.д. наблюдается уменьшение этого расстояния, а при подвывихах сустава - увеличение [Long J.H., Jr., 1970; Shore N.A., 1976]. В норме в зависимости от вида прикуса различают три типа височно-нижнечелюстного сустава: - при ортогнатическом прикусе - умеренно выпукло-вогнутый; - для прямого прикуса характерен уплощенный сустав; - для глубокого - подчеркнуто выпукло-вогнутый. Все это необходимо учитывать при обследовании больных и установлении диагноза.
Методы статистической обработки результатов исследования
Полученный в результате эпидемиологических и клинических исследований цифровой материал обработан на персональной ЭВМ. Использовали специализированный пакет для статистического анализа — «Statistica for Windows v. 6.0»). Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего арифметического (ш), значимость различий, между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, х _критерия Пирсона. Для оценки связи между отдельными признаками использовали коэффициенты линейной (r-критерий Пирсона) и ранговой (rs-критерий Спирмена) корреляции. Различия между сравниваемыми группами (а также корреляционная связь между признаками) считались достоверными при р 0,05.
Магнитно-резонансная томография выполнялась при закрытом рте (в положении привычной окклюзии), а затем при максимально открытом рте для определения смещения внутрисуставного диска и головки нижней челюсти. На томограммах определяли форму, структуру, степень дегенерации диска, выявляли изменения латеральной крыловидной мышцы, оценивали состояние биламинарной зоны и связок (рис. 13).
Всего изучено 913 внутриротовых, 236 внеротовых рентгенограмм, 218 ортопантомограмм, 85 томограмм, 29 компьютерных томограмм, полученных с помощью рентгеновских аппаратов "Минидент" (Чехословакия), "Минрей" (Финляндия), палатного рентгеновского аппарата "Мовета" (Чехословакия), ортопантомографа "Кранекс-3" фирмы "Соредекс" (Финляндия) и компьютерного томографа "Соматом-2" (Германия), магнитно-резонансного томографа «Vectra» (фирма General Electric), оснащенного сверхпроводящим магнитом с напряжённостью магнитного поля 0,5 Тл.
Для оценки физиологических особенностей и степени функциональной патологии ВНЧС и жевательных мышц проведено углубленное комплексное клинико-рентгенологическое и функциональное обследование жевательного аппарата, а также мероприятия по стоматологической реабилитации в связи с частичным или полным отсутствием зубов и наличием заболеваний ВНЧС (дисфункция, артроз) и жевательных мышц (парафункция) у 53 пациентов пожилого возраста и у 51 пациента старческого возраста, которые при клиническом осмотре предъявляли жалобы в связи с патологией ВНЧС и жевательных мышц (табл. 2).
Для этого использовали объективные методы исследования (аускультация, фонография, гнатодинамометрия, миотонометрия, электромиография, ортопантомография при сомкнутых зубных рядах и максимальном открывании рта, томография ВНЧС, КТ, МРТ), каждый из которых был использован для указанных целей.
В зависимости от выполненных лечебно-профилактических мероприятий пациенты пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС и (или) парафункциями жевательных мыщц были разделены на, три группы (основную и две контрольные). Одним из критериев являлось применение методов зубного протезирования (наличие и качество зубных протезов).
Таким образом, в основную группу вошли 54 человека, которым нами проводилось адекватное и рациональное протезирование зубных рядов. 1-ю контрольную группу составили 26 пациентов, ранее протезированных, у которых протезы требовали замены, и 2-ю контрольную группу составили 24 пациента, нуждающихся в зубном протезировании. Протезирование пациентов 1 -й и 2-й контрольных групп не проводилось, так как пациенты 1 -й контрольной группы не могли себе позволить замену имевшихся у них зубных протезов, а пациенты 2-й контрольной группы - адекватное протезирование по материальным соображениям.
Анализ результатов этой работы позволил конкретизировать методы диагностики заболеваний ВНЧС и жевательных мышц, а также совершенствовать методы оценки эффективности лечения указанных заболеваний в условиях амбулаторных лечебно-профилактических стоматологических учреждений.
Структура и характеристика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
В связи с недостаточностью изучения распространенности заболеваний ВНЧС и жевательных мышц, клинических проявлений этой патологии у людей пожилого и старческого возраста, наличием противоречивых данных и разночтений в этом вопросе мьь оценили состояние ВНЧС и жевательных мышц в сравнении у людей среднего, пожилого и старческого возраста.
Необходимо отметить, что функциональные нарушения ВНЧС характеризуются различными клиническими симптомами (боль, ограничение открывания рта, щелканье в суставе и т. п.), которые не распознаются общепринятыми методами лучевой диагностики: обзорной рентгенографией, томографией. Однако некоторые авторы причисляют к симптомам дисфункции ВНЧС утомляемость жевательных мышц [Баданин В.В., 2000]. В клиническом индексе дисфункции ВНЧС имеется позиция, направленная именно на исследование жевательных мышц [Helkimo М., 1977]. При проведении нашего исследования мы исходили из того, что симптом утомляемости жевательных мышц следует рассматривать как патологию жевательных мышц, обусловленную морфологическими изменениями в жевательном аппарате [Иорданишвили А.К., 2005; 2006]. Сложность диагностики указанной патологии усугубляется тем, что нет единой терминологии для обозначения заболеваний жевательных мышц [Пантелеев В.Д., 2001].
В своей работе мы применяли наиболее широко используемую классификацию заболеваний ВНЧС В.А. Хватовой (1982), с некоторыми уточнениями, предложенными А.С. Ивановым (1994).
При изучении жалоб обследованных людей среднего, пожилого и старческого возраста было отмечено (табл. 7), что не все страдающие заболеваниями ВНЧС жаловались на клинические проявления тех или иных патологических симптомов со стороны ВНЧС. Чаще всего обследованные предъявляли жалобы на головную боль, реже . - на-снижение слуха, нарушение зрения и чувствительности кожи лица. Только при целенаправленном опросе люди указывали на тугоподвижность или разболтанность в ВНЧС, затрудненное открывание рта, самопроизвольные боли в области ВНЧС, звуковые симптомы в области ВНЧС при движении нижней челюсти. Таблица 7 Характер жалоб пациентов в зависимости от патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у обследованных пациентов различных возрастных групп, п (%)
Из данных, приведенных в таблице 8, следует, что среди пациентов среднего возраста страдали патологией ВНЧС 50,5% мужчин и 61,0% женщин. При этом дисфункция ВНЧС была диагностирована у 42,1% мужчин и у 50,8% женщин, а у 3,2% мужчин и 5,1% женщин этой возрастной группы дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. У 4,2% мужчин и 4,2% женщин выявлены клинические признаки височно-нижнечелюстного артроза, причем у 1,0% мужчин и 0,8% женщин среднего возраста клинические признаки, артроза ВНЧС сочетались с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС.
Среди людей пожилого возраста патология ВНЧС диагностирована у 67,0% мужчин, и у 78,8% женщин. При этом дисфункция ВНЧС была диагностирована у 60, 5% мужчин и 64,3% женщин, а у 3,5% мужчин, и 8,2% женщин пожилого возраста дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. У 2,5% мужчин и 5,6% женщин этой возрастной группы выявлены клинические признаки височно-нижнечелюстного артроза, причем у 0,5% мужчин и у 0,8% женщин клинические признаки артроза ВНЧС сочетались с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС.
В старческом возрасте указанная патология ВНЧС встречалась чаще: у 94,7% мужчин и у 83,3% женщин. Дисфункция ВНЧС была диагностирована у 76,0% мужчин и 65,8% женщин, а у 6,7% мужчин и 8,3% женщин старческого возраста дисфункция сочеталась с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. В этой-возрастной группе у 10,7% мужчин и 7,5% женщин определялись клинические признаки височно-нижнечелюстного артроза, а у 1,3% мужчин и у 1,7% женщин старческого возраста клинические признаки артроза ВНЧС сочетались с подвывихом или привычным вывихом ВНЧС. Клиническое исследование показало, что с возрастом встречаемость патологии ВНЧС увеличивается. Результаты нашего исследования не противоречат данным А.К. Иорданишвили (2006) и других авторов, которые показали, что вывихи и подвывихи нижней челюсти чаще встречаются- у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями ВНЧС у женщин (более слабым связочным аппаратом, меньшей глубиной суставной ямки и меньшей высотой суставного бугорка) [Бынин В.Н., 1940].
В пожилом возрасте основные симптомы патологии1 ВНЧС встречались чаще. Так, среди обследованных 200 мужчин и 392 женщин этой возрастной группы ограничение подвижности нижней челюсти отмечали 60,0% мужчин и 64,3% женщин. У 36,5% мужчин- и 35,0% женщин отмечено затруднение открывания рта. Девиация нижней челюсти до 2 мм при» открывании и закрывании рта диагностирована у 60,0% мужчин и у 40,6% женщин, а девиация нижней челюсти более 2 мм или симптомы блокировки движений,в ВНЧС - у 20,0% мужчин и у 21,2% женщин пожилого возраста. В этой возрастной группе звуковые феномены определялись с помощью фонендоскопа у 63,5% мужчин и 55,9% женщин, причем у 30,0% мужчин и у 37,7% женщин звуковую симптоматику со стороны ВНЧС (хруст, щелканье) можно было выявить без использования специальной аппаратуры.
Совершенствование методов диагностики и оценки эффективности лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава
В настоящее время для выявления звуковых феноменов при патологии ВНЧС (крепитация, щелканье, хруст и т.п.) традиционно используют метод аускультации с помощью фонендоскопа или стетоскопа. Однако, несмотря на информативность и объективность, данный способ диагностики звуковых феноменов не позволяет сохранить «в памяти» интенсивность выявленных шумовых симптомов, не обладает желаемой помехозащищенностью, а также не позволяет визуализировать и зарегистрировать динамику звуковой симптоматики со стороны ВНЧС в процессе проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
Вместе с этим, суставной шум является важным клиническим симптомом патологии не только ВНЧС, но и функциональной окклюзии, и наблюдается в результате внутрисуставных нарушений: гипермобильности, подвывиха, вывиха суставной головки, подвывиха, вывиха ш пролапса (выпадения) диска [Хватова В:А., 1996]. При выслушивании ВНЧЄ стетоскопом или: фонендоскопом в норме при движениях нижней; челюсти могут определяться? незначительно» выраженные; звуки трущихся поверхностей;.Суставные звуктмогутотсутствовать пршартрите ВНЧЄ из-за, излишка, суставнош жидкости. Прш височно-нижнечелюстном« артрозе суставные звуки; как: правило, связаны с деформацией суставных: поверхностей.
В 1988 г. Л.Є.. Персии и ВіА. Хватова предложили фоноартро-графический метод диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и устройство для его осуществления. При апробации: авторами методики фоноартрографии с помощью сконструированного прибора: оказалось возможным визуально наблюдать звуковые колебания-прослушивать звуки; и записывать, их в виде графика. В! ходе этих исследований было; установлено,, что» амплитуда суставного шума; при боковых движениях нижней челюсти значительно больше; чем при;движении, открывания и закрывания рта. Это характерно как для нормы; так и- для патологии ВНЧЄ. В норме во время функциональных проб определяются! равномерные, мягкие, «скользящие» звуки, а, при нарушениях окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2-3 раза, при артрозах BH4G наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности [Персии Л.Є. и соавт., 1988]. Однако эта методика исследования ВНЧЄ не:нашла широкого распространения, так как предлагаемое авторами: устройство не выпускалось медицинской промышленностью и не могло быть использовано в широкой амбулаторной клинической практике врачами-стоматологами.
G целью улучшения эффективности диагностики патологических звуковых феноменов в» области ВНЧЄ и объективизации эффективности проводимого лечения людей с заболеваниями,ВНЧЄ нами была разработана: совместно с Лауреатом Государственной премии ЄЄСР, заслуженным деятелем науки РФ, доктором технических наук, профессором Северо Западного государственного заочного технологического университета (г. Санкт-Петербург) А.И. Потаповым конструкция электронного фонендоскопа - стетоскопа (Патент РФ на полезную модель № 75927 от 10.09.2008 г.), в котором в качестве преобразователя впервые в мировой практике был использован пьезоэлектрический акселерометр - датчик ускорений (рис. 18).
Надо отметить, что зарубежные аналоги используют для этих целей конденсаторные микрофоны-датчики звукового давления, которые преобразуют акустические шкалы в диапазоне от 50 до 15000 Гц в электрические сигналы с чувствительностью 4-20 мВ/Па. Являясь ненаправленными приемниками звукового давления (характеристика направленности имеет форму кардиоиды), конденсаторные микрофоны обладают высокой чувствительностью ко всем акустическим сигналам, распространяющимся по воздуху со всех направлений (то есть обладают низкой помехозащищенностью), что не позволяет эффективно использовать прибор в помещениях, в которых находится больше одного больного.
Чувствительность пьезоэлектрического акселерометра составляет по абсолютной величине 1,35±0,05 мВ/Па, при полосе преобразования акустических сигналов в электрические от 10" до 10 Гц. Это позволяет обеспечить выходной уровень звукового давления, обусловленный шумами, не более 60 дБ. Благодаря этому прибор обладает высокой помехозащищенностью, позволяет врачу-стоматологу проникнуть на качественно более глубокий уровень прослушивания физиологических и патофизиологических процессов. По своим характеристикам, электронный фонендоскоп-стетоскоп позволяет детектировать звуковые сигналы малых амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию,, что обеспечивает диагностику заболеваний ВНЧС по выявлению звуковых феноменов на ранней стадии. Подключение электронного фонендоскопа-стетоскопа к компьютеру позволило обеспечить долговременную запись звуковых сигналов, а также для исследования их в динамике лечебного процесса и заболевания. На рисунке 19 представлен общий вид электронного фонендоскопа-стетоскопа, а на рисунке 20 - этап аускультации ВНЧС с помощью электронного фонендоскопа-стетоскопа. Фонограмма «здорового» ВНЧС представлена на рисунке 21.
