Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Анализ российского и зарубежного опыта управления здоровьем и здравоохранением 13
1.1. Глобализация здравоохранения - существующие реалии в системе охраны здоровья граждан 13
1.2. Практика управления здоровьем и здравоохранением в зарубежных странах 18
1.3. Становление системы охраны здоровья населения в современной России 24
1.4. Проблемы организации медицинской помощи населению на региональном и муниципальном уровнях в Российской Федерации и основные пути их решения в современных условиях 37
ГЛАВА 2. Методология и организация проведения исследования 47
2.1. Типология и особенности муниципальных образований в Красноярском крае в результате реформы местного самоуправления 5 1
2.2. Дизайн, информационная база и методы исследования 55
ГЛАВА 3. Характеристика медико-демографических процессов в красноярском крае 72
3.1. Динамика численности и половозрастного состава населения Красноярского края 72
3.2. Динамика воспроизводства населения Красноярского края 77
3.3. Динамика смертности населения Красноярского края 89
3.4. Оценка медико-демографических потерь взрослого населения Красноярского края с использование показателя DALY 97
ГЛАВА 4. Заболеваемость взрослого населення красноярского крал, как предиктор принятия управленческих решений 110
4.1. Первичная заболеваемость по обращаемости 111
4.2. Общая заболеваемость по обращаемости 1 13
4.3. Социально-значимые заболевания 1 19
4.4. Дополнительная диспансеризация 135
4.5. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности 137
ГЛАВА 5. Проблемные зоны здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях 146
5.1. Социально-гигиеническая ситуация по оценке жителями медико территориальных групп районов Красноярского края 146
5.2. Качество жизни населения муниципальных образований - новый вызов системе здравоохранения ] 67
5.3. Действующая сеть медицинских учреждений Красноярского края и основные направления ее модернизации 173
ГЛАВА 6. Здравоохранная стратегия и ее инструментарий на региональном и муниципальном уровнях 200
6.1. Контроль деятельности местных органов самоуправления по охране здоровья населения на государственном уровне 200
6.2. Оценка деятельности органов местного самоуправления по охране здоровья населения, по мнению руководителей муниципальных образований 203
6.3. Анализ и оценка краевых Целевых комплексных программ по охране здоровья населения 208
6.4. Аудит действующей системы оказания медицинской помощи населению Красноярского края на основе SWOT- анализа 220
6.5. Система мер по совершенствованию охраны здоровья взрослого населения 227
Заключение 245
Выводы 268
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 273
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 275
Список литературы
- Практика управления здоровьем и здравоохранением в зарубежных странах
- Дизайн, информационная база и методы исследования
- Динамика смертности населения Красноярского края
- Социально-значимые заболевания
Введение к работе
Актуальность исследования
Генеральная цель управления системой здравоохранения заключается в поддержании и укреплении здоровья населения, сокращении заболеваемости, увеличении продолжительности жизни. В этом смысле здравоохранение участвует в одной из главных целевых установок государства и общества - реализации социальной политики (Стародубов В.И., 2005). Цель управления государственным и муниципальным сектором здравоохранения - обеспечение населения качественной и доступной медицинской помощью, уровень которой оценивается с помощью различных индикативных показателей (Коротков Ю.А., 2009, 2010). Однако традиционно применяемые современные научные методы оценки здоровья популяции не учитывают всего многообразия факторов, влияющих на формирование популяционного здоровья, в том числе такие, как интегративные показатели качества жизни (QALY) и количественные характеристики потерь здоровья в результате заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности населения (DALY) (Таралло В.Л., 2010; Иванова А.Е. , 2012).
Изменения федерального законодательства привели к перераспределению ответственности и компетенции органов государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. Полномочия органов государственной власти в части охраны здоровья населения определены законодательно, однако отсутствует полная организационно-правовая преемственность в оказании медицинской помощи на различных ее этапах. Это привело к общему сбою в системе управления здоровьем населения и здравоохранением (Стародубов В.И., 2002; Линденбратен А.Л., 2002; Щепин О.П., 2005; Вялков А.И., 2008; Кучеренко В.З., 2009).
Муниципальный уровень управления здравоохранением находится в тесном взаимодействии с региональными системами здравоохранения. Несмотря на то, что в соответствии с законодательством эти системы функционируют как самостоятельные, муниципальное здравоохранение продолжает оставаться зависимым от субъекта федерации. Устойчивые традиции централизованного управления, недостаточность собственных ресурсов, в том числе управленческих, отсутствие наработанного практического опыта, постоянно меняющаяся нормативно-законодательная база, необходимость соблюдения этапности оказания медицинской помощи, незавершенность административных реформ создают условия для такой зависимости (Коротков Ю.А., 2009, 2010).
Последние годы все большее значение приобретает межмуниципальное взаимодействие в развитии оказания специализированной медицинской помощи населению муниципальных образований. Однако научному обоснованию механизмов и критериев эффективности подобного взаимодействия посвящены единичные работы (Шарифов Э.Э., 2009; Трибунский С.И., 2012).
Очевидно, что сокращение потерь здоровья населения, снижение уровня заболеваемости социально-значимыми болезнями, улучшение медико-демографической ситуации, обеспечение качества жизни не может возлагаться лишь на один уровень власти или управления, будь то уровень федерации, региона или муниципального образования (Михайлова Ю.В., 2007; Стародубов В.И., 2010; Иванова А.Е., 2012). Каждый из этих уровней обладает соответствующими ресурсами для воздействия на ситуацию: первичная и вторичная профилактика, доступность и качество первичной медико-санитарной помощи, специализированная и высокотехнологичная помощь, возможность разработки и финансирования целевых комплексных программ, направленных на детерминанты и предикторы неинфекционных заболеваний у различных групп населения. Тем не менее, последовательный рост показателей общей заболеваемости, наблюдающийся на фоне снижения обращаемости за медицинскими услугами, опережающая ее динамика по сравнению с первичной, что отражает накопление хронической заболеваемости в популяции, затронувшее почти все классы болезней как детского, так и взрослого населения, свидетельствует о том, что традиционное использование ресурсного потенциала здравоохранения не позволяет достичь ожидаемых результатов в сохранении и укреплении здоровья населения (Тишук Е.А., 2006, 2009; Гонохова Л.Г., 2008).
Для этого необходимо разработать здравоохранную стратегию, позволяющую своевременно реагировать на ситуацию путем принятия эффективных управленческих решений, направленных на комплекс проблем, определяющих здоровье населения, а также качество и доступность оказываемой медицинской помощи на всех ее этапах, что представляет собой актуальность, как в научном, так и в прикладном отношении. Все вышесказанное позволило сформулировать цель предпринятого исследования.
Цель исследования
Разработка здравоохранной стратегии на основе аудита действующей системы охраны здоровья населения в условиях медико-территориального районирования.
Задачи
1. Разработать методологию комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения.
2. Изучить динамику и составить прогноз медико-демографической ситуации в Красноярском крае.
3. Выявить особенности заболеваемости взрослого населения Красноярского края на основе медико-территориального районирования.
4. Оценить различия качества жизни и системы оказания медицинской помощи взрослому населению между медико-территориальными группами районов Красноярского края по результатам социологического опроса.
5. Выявить проблемные зоны здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях.
6. Определить отношение руководителей муниципальных органов власти к деятельности по управлению здравоохранением на разных уровнях оказания медицинской помощи.
7. Проанализировать краевые целевые комплексные программы охраны здоровья населения и выявить соответствие между поставленной целью и инструментарием достижения результата.
8. Предложить здравоохранную стратегию и ее инструментарий на региональном и муниципальном уровнях с критериями эффективности ее реализации.
Научная новизна
1. Разработана и научно обоснована методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья населения субъекта федерации, что позволило получить исчерпывающие данные для разработки механизмов и инструментов совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения.
2. Разработан и запатентован программный модуль «Статистика смертности», позволяющий осуществить оценку и разработать прогноз медико-демографической ситуации в Красноярском крае на основе применения стандартных методов демографического анализа и интегрального показателя потерь здоровья – индекса DALY, оценивающего ущерб, наносимый обществу в результате преждевременной смертности.
3. Разработан и запатентован программный модуль «Статистика заболеваемости», с помощью которого выявлена существенная региональная вариация показателей распространенности ведущих неинфекционных заболеваний, что является основой планирования мероприятий по их профилактике на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях.
4. Выявлена половая и нозологическая специфика соматической патологии по всем классам МКБ-10. Установлено, что позитивные тенденции здравоохранной деятельности за последние десять лет не могут компенсировать груза накопленной патологии в активных трудоспособных возрастах.
5. В здравоохранной деятельности на муниципальном и региональном уровнях выявлены четыре проблемные зоны. Две из них находятся в сфере межведомственных взаимодействий и включают региональные особенности медико-демографической ситуации и качество жизни населения. Две другие - внутрисистемные, включают ресурсы (сеть и кадры) здравоохранения и организационно-технологические процессы (этапность оказания медицинской помощи, порядки и стандарты оказания помощи).
6. На основе социологических опросов респондентов определено отношение населения к факторам риска основных неинфекционных заболеваний через «призму» качества жизни. Полученные данные используются в регионе для первичной и вторичной медицинской профилактики в качестве индикаторов эффективности целевых комплексных программ.
7. Получены новые данные об отношении руководителей муниципальных органов власти к деятельности по управлению здравоохранением и степень их готовности скорректировать здравоохранную стратегию с учетом данных о здоровье населения и доступности медицинской помощи.
8. Выявлены несоответствия между целеполаганием и инструментарием достижения результата в реализуемых региональных Целевых комплексных программ, направленных на совершенствование системы охраны здоровья населения Красноярского края.
9. Разработана и внедрена здравоохранная стратегия, которая включает:
- новую цель – снижение предотвратимых потерь здоровья населения;
- расширенную технологию принятия управленческих решений, основанную на информационно-аналитической базе здравоохранной деятельности;
- механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения на основе медицинского аудита действующей системы оказания медицинской помощи населению;
- научно-обоснованную систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в сформулированных выводах и положениях, из которых следует, что разработанная здравоохранная стратегия, на основе предложенной методологии комплексного социально-гигиенического исследования предполагает новую цель – снижение предотвратимых потерь здоровья населения, с расширением технологий принятия управленческих решений, с научно-обоснованной системой мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности и критериями эффективности реализации стратегии.
Практическая значимость определяется возможностью дальнейшего применения предложенных практических рекомендаций:
Руководителям органов управления здравоохранения регионов и муниципальных образований:
1) предложены и внедрены механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения;
2) предложен и внедрен комплекс мероприятий по устранению слабых сторон и нейтрализации выявленных угроз в сфере охраны здоровья населения края, направленный на повышение качества и доступности медицинской помощи населению;
3) разработаны и внедрены индикаторы оценки эффективности долгосрочных региональных целевых комплексных программ в здравоохранении;
4) разработаны и внедрены в работу Министерства здравоохранения Красноярского края и Калининградской области программные продукты «Статистика заболеваемости, программа для ЭВМ» (свидетельство Роспатента №212616754) и «Статистика смертности, программа для ЭВМ» (свидетельство Роспатента №212616755).
Полученные авторские программные модули позволяют оперативно и наглядно получать данные о демографических процессах и о динамике заболеваемости для принятия управленческих решений в системе здравоохранения.
Кафедрам управленческого профиля медицинских вузов:
Организовывать и проводить обучающие семинары, лекции для клинических интернов, ординаторов, врачей-организаторов здравоохранения и практических врачей, используя результаты проведенного исследования (методические рекомендации): «Оценка состояния здоровья населения и деятельности организации здравоохранения», 2007; «Статистический анализ основных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения», 2008; «Амбулаторно-поликлинические учреждения – как основное звено оказания медицинской помощи населению», 2010; «Управление системой здравоохранения путем применения современных технологий контроля качества», 2010; «Оценка эффективности целевых программ в здравоохранении», 2011; «Оптимизация процесса поддержки принятия управленческих решений в сфере здравоохранения на основе теории глобального бремени болезней», 2012.
Данные методические рекомендации используются, как в практической деятельности для лиц, принимающих управленческие решения в сфере здравоохранения региона, так и при подготовке врачей в клинической интернатуре и ординатуре и системе дополнительного профессионального образования по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».
Научным учреждениям:
предложена методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения региона, которую можно использовать при проведении эпидемиологических и медико-социальных исследований в регионах страны со сходными социально-экономическими условиями жизни и состояния здоровья населения.
Апробация материалов исследования
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2010); XIV международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» (Италия, 2010); II международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, 2010); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011); всероссийской научно-практической конференции «Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения» (Москва, 2011); всероссийской научно-практической конференции «Демографическое настоящее и будущее России и её регионов» (Москва, 2012); всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012); заседании проблемной комиссии ««Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина», курирующей вопросы по специальностям: 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение и 14.02.01 – гигиена» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2013).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность на территории Красноярского края, Кемеровской, Новосибирской, Астраханской и Калининградской областей.
По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, 15 из которых – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография. Получено два свидетельства Роспатента на программы для ЭВМ.
Личный вклад автора: автором был осуществлен литературно-патентный поиск, разработаны анкеты опросники, сформированы и проанализированы базы данных учетных признаков объектов, исследования, подготовлены публикации в центральной печати, методические рекомендации, монография и доклады по результатам исследования на международных и всероссийских конференциях.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Предложенная методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения региона предусматривает оценку состояния здоровья населения, в том числе медико-демографической ситуации и аудит действующей системы здравоохранения в условиях медико-территориального районирования.
-
Социологические исследования позволяют выявить уровень самосохранительного поведения населения, его мотивации к здоровому образу жизни, требования к доступности и качеству медицинской помощи. Использование интегративного показателя QALY позволило обосновать группы населения для проведения адресных медико-профилактических программ.
-
Порядок оценки здравоохранных целевых комплексных программ в Красноярском крае позволил выявить и устранить несоответствия между целеполаганием и инструментарием для достижения результатов в сохранении и укреплении здоровья населения.
-
Разработанная здравоохранная стратегия включает научно-обоснованную систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности:
- новую цель – снижение предотвратимых потерь здоровья населения;
- расширенную технологию принятия управленческих решений, основанную на информационно-аналитической базе здравоохранной деятельности;
- механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения, на основе аудита действующей системы оказания медицинской помощи населению.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 310 страницах, и приложений. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 86 рисунками. Список литературы включает в себя 335 источников, в том числе – 144 на иностранных языках.
Практика управления здоровьем и здравоохранением в зарубежных странах
Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) М. Чен в 2008 году в своей речи в ООН отмечала: «Мы переживаем топливный кризис, продовольственный кризис, тяжелый финансовый кризис и кризис климата, который начал изменяться угрожающим образом. Все эти кризисы имеют глобальные причины и глобальные последствия. Все они вызывают серьезные - и глубоко несправедливые - последствия для здоровья. Участником процесса глобализации является и Россия, интеграция которой в мировое экономическое сообщество в течение двух последних десятилетий повлекла за собой оценку качества «человеческого капитала», эффективности системы здравоохранения, что нашло свое отражение в политических решениях, направленных на сохранение здоровья населения [140, 169,175, 195, 235].
Глобализация проявляется и в том, что, к примеру, граждане России ежегодно тратят на оплату медицинских услуг за рубежом до 20 млрд. рублей (около 20% годового бюджета национального проекта «Здоровье» - М.Ю. Зурабов, 2006). Российское медицинское образование также начинает подвергаться трансформации в соответствии с Болонской декларацией [22].
Процессы глобализации проявляются в общих целях и приоритетах, сформулированных ВОЗ, как общемировых, в сфере развития здравоохранения. К ним относятся охрана репродуктивного здоровья и снижение материнской и младенческой смертности, борьба с инфекциями, в т.ч. ВИЧ/СПИД, ТБЦ, малярия и снижение травматизма.
Глобальной проблемой для Европейского региона ВОЗ является снижении потерь здоровья от неинфекционных заболеваний и увеличение продолжительности жизни и ее качества у всего населения [15, 61, 102, 287, 3 15]. Процессы глобализации высветили ряд некоторых общих проблем развития систем здравоохранения в различных странах мира в настоящий период, когда наряду с увеличением профилактической направленности, отмечается: - значительный объем медико-социальной помощи; - неконтролируемый рост числа медицинских технологий и их быстрая обновляемость; - рост стоимости медицинской помощи; - различие в доступности и видах медицинской помощи для различных слоев населения [155, 177].
В то же время ведущими являются процессы глобализации, затронувшие отрасль здравоохранения [108], и идеология предотвратимых потерь здоровья 37, 48,51]. В настоящее время проблемы российского здравоохранения [25,109, 1 89можно условно разделить на три группы: - параметры состояния здоровья населения, включая его достаточно низкую самооценку; - параметры организации и финансирования системы здравоохранения; - глобальные вызовы системам здравоохранения, сложившихся в развитых странах.
Эффективная трансформация первичной медико-санитарной помощи направлена на избежание пяти общих недостатков:
1. Медицинская помощь, предоставляемая в порядке обратной пропорциональности. Наиболее обеспеченные люди, имеющие сравнительно меньше потребностей в медицинской помощи, потребляют большую часть эгой помощи, тогда как лица, располагающие самыми скудными средствами и имеющие серьезные проблемы со здоровьем, потребляют наименьшую ее часть [228, 240]. В странах, как с высокими, так и с низкими доходами [220, 226] государственные расходы на здравоохранение чаще всего идут на пользу богатым, а не бедным [248].
2. Разорительная медицинская помощь. В тех случаях, когда население не имеет социальной защиты и оплачивают медицинские услуги наличными в месте обслуживания, их расходы могут быть чрезвычайно высокими. Ежегодно более 100 млн. человек впадают в нищету из-за необходимости платить за медицинскую помощь [44, 237, 246].
3. Фрагментированная и фрагментирующая медицинская помощь. Чрезмерная специализация медицинских учреждений и специалистов и узкая направленность многих программ борьбы с заболеваниями препятствуют внедрению целостного подхода к медицинскому обслуживанию отдельных лиц и семей, охватываемых этими программами, и не учитывают необходимость обеспечения непрерывности в оказании помощи [244]. Медицинские услуги, предоставляемые малоимущим и маргинализированным группам населения, нередко в высшей степени фрагментированы и в значительной степени не обеспечены ресурсами [234], причем помощь, предоставляемая на цели развития, нередко лишь усиливает эту фрагментацию [242, 252].
4. Небезопасная медицинская помощь. Плохо разработанная система, не способная обеспечить стандарты безопасности и гигиены, имеет своим следствием высокие показатели случаев внутрибольничной инфекции, ошибки в приеме лекарств и другие предотвратимые негативные воздействия, которые являются недооцененной причиной смерти и ухудшения состояния здоровья [229, 286,333].
5. Неправильно расходуемая помощь. Выделяемые ресурсы концентрируются вокруг дорогостоящих медицинских услуг, и при этом игнорируются потенциальные возможности первичной профилактики и пропаганды здорового образа жизни, которые могут путем предупреждения почти на 70% сократить заболеваемость [170, 239, 313, 319].
По прошествии более 30 лет после того, как в Алма-Ате прозвучал громкий призыв к достижению большего равенства в уровне здоровья [97, 126, 237, 288, 303], большинство систем здравоохранения в мире продолжают зависеть от в высшей степени несправедливого метода финансирования здравоохранения: оплата пациентами или их семьями медицинских услуг в месте их предоставления.
Дизайн, информационная база и методы исследования
На фоне традиционного преобладания уровня общей смертности у мужчин, в структуре ОКС отмечаются также различия по полу: второе и третье места у мужчин во все годы наблюдения занимают внешние причины и злокачественные новообразования, у женщин - злокачественные новообразования и внешние причины соответственно. Общим для обеих когорт является рост удельною веса смертности от онкопатологии (мужчины: 2004 т. - 12,7%, 2010 і. - 16,1%; женщины: 2004 г. - 13,5%, 2010 г. - 15,9%) и снижение удельного веса смертности от внешних причин (мужчины: 2004 г. - 24,5%, 2010 г. - 20,5%; женщины: 2004 г. - 9,4%, 2010 г. - 7,8%).
Применение показателя наглядности позволило выявить устойчивую тенденцию к снижению смертности населения в Западной группе районов. Если в 2008 г. по отношению к предыдущему году отмечен рост ОКС во всех территориальных группах, кроме г. Красноярска, то в 2010 г. повышение показателя наблюдается только в двух группах районов (Восточная и Центральная) и в г. Красноярске. В сравнении с краевыми показателями общей смертности населения, показатели в МТГР ниже только в г. Красноярске (рисунок 3 17) Но общей для всех групп, хотя и не в равной степени, является тенденция к снижению ОКС по отношению к 2006 году.
Динамика коэффициентов наглядности показателя общей смертности среди медико-территориальных групп районов Красноярского края в 2006-2010 гг. Проведен анализ преждевременной смертности мужчин и женщин в трудоспособном возрасте (ТСВ, мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 года), оказывающей самое негативное воздействие на сохранение трудового потенциала per иона. В 2010 і. в трудоспособном возраст е умерло 12,5т ыс. человек Их доля в общем численности умерших всех возрастов составила 32,9%. Подавляющее большинство умерших в ТСВ - мужчины (78,1%).
За период с 2006 по 2010 годы показатель смертности населения в ТСВ в Красноярском крае снизился с 9,6 %о до 6,8 %о (рисунок 3.18). 2005 г, 2006 г. Динамика смертности населения в трудоспособном возрасте по Красноярскому краю, РФ, СФО в 2005-2010 гг., %о В структуре смертности в ТСВ в 2010 году на первом месте стоят внешние причины смерти (33,1%), на втором месте - болезни системы кровообращения (27,2%). Смертность от новообразований занимает третье место (13,6%) (рисунок 3.19).
Высокий уровень смертности от неестественных причин остается ведущим среди безвозвратных потерь населения в ТСВ. Относительно динамики смертности в ТСВ по основным классам и отдельным причинам картина мало отличается от таковой среди всего взрослого населения, за небольшими исключениями (таблица 3.12).
Всею, в г ч 777,0±6.52 72!.9i6.25 703,4і6,19 664.5і6,08 675.2і6.16 болезни сисіемьі кровообращения, из них: 188,0±3,22 180.0i3.12 173,4і3.08 164.4і3.03 183.9і3.22 инфаркт миокарда 20,8 1,07 21,7il,09 21.1і1,08 21.Зі 1,09 24.4il.17 ишемическая бопезнь 105,9±2.41 104,2i2,38 107,0і2,42 103.8і2.41 119.4 2.6 цереброваскупярные бо іезни 40,5±1,49 43.7± 1.54 38,2і1.45 35.8il.42 40.3il.51 новообразования, из них 96.8±2.31 92.li2.24 94.5і7.28 92.8L2.28 92,0і2.28 токачественные 95,8±2,30 90,9і2,23 93,6і2,27 91.5І2.26 90.5і2.26 внешние причины смерти, И і них. 289.4 3,99 267,6іЗ,82 253,2іЗ,72 238,2і3.65 223,6 3.55 спучайные отравления апкорочем 44,1± 1,56 40.5il,59 39.7il.48 32.lil.34 30.9 1,32 все виды транспортных травм 34.6il,38 36,0 1,40 36.7il.42 32.4il.35 29.8і 1.30 ч самоубийства 40,2±1.49 38.7il,45 35,5-і 1,40 34.8il.40 29.9 1.30 -і убийства 35.8±1,40 31.6il.31 30.6і1,30 28.6il.27 26.6 1,23 болезни органов дыхания 41,6±1,51 36.9il.42 38,7і1,46 31.9І1,34 32,7 1,36 бопезни органов пищеварения 60,5±1.83 57,9і1.78 53,2і 1.71 48.1 ±1,64 51.5il.71 пекоюрые инфекционныеипаразитарные болезни, изних 39.5J 1.47 35.8il.40 35.9il.40 35.9J 1.42 36.5 L 1.44 туберкулез 35,0±1,39 31.6і1,31 31,2і1.31 28.0і1,25 25,3 1.20 Примечание: уровень достоверности различий 2/6 ( ) - р 0,005; ( ) - р 0,01; ( ) - р 0.001
Так, если у последних в период с 2006 г. по 2010 гг. отмечался устойчивый рост смертности от новообразований, в том числе и злокачественных, то у ТСВ отмечается устойчивая тенденция к снижению. В то же время у ТСВ сохранился рост смертности в классе БСК, в том числе от инфаркта миокарда на 17,3% и от ишемической болезни на 12,7%. В отличие от взрослого населения, имеющего положительную динамику снижения смертности от цереброваскулярных болезней, у ГСВ в 2010 году наметился рост.
Следует отметить, что по всем остальным классам болезней и группам причин у ТСВ установилась отчетливая положительная динамика. Таким образом, несмотря на предпринимаемые, в последние годы, усилия государства (Национальный проект «Здоровье») в области здравоохранения, остается неизменным высокий уровень смертности от неестественных причин и БСК среди безвозвратных потерь населения в ТСВ.
Ранжирование медико-территориальных групп районов по основным демографическим показателям (темп прироста населения, ОКС, брутто KF3H) распределило их следующим образом: наилучшее 1 место- г. Красноярск, 2-3 место-Лесосибирская и Южная, 4-5 место - Западная и Центральная и наихудшее 6 место -Восточная МТГР.
Для оценки потерь общественного здоровья, обусловленных смертностью населения Красноярского края, проведены исследования, позволившие получить данные с использованием показателя DALY. Для расчетов применялся программный модуль «Статистика смертности, программа для ЭВМ», свидетельство Роспатента №212616755, дата регистрации 27.07.2012 (Приложение). За период с 2004 года из-за смертности населения Красноярского края было потеряно в абсолютных числах 2 656 469 единиц DALY, из которых на долю потерь среди мужского населения приходится 60,1% (1 597 153DALY), и 39,9 % (1059315 DALY) - среди женщин. Максимальные потери были отмечены в 2005 году и составили 495 889 DALY, минимальные - в 2009 году - 402515. Вклад различных возрастных групп в общие потери представлен в таблице 3.13.
Динамика смертности населения Красноярского края
В ходе дальнейшего анализа были выявлены различия по показателю QALY в анализируемых МТГР Красноярского края (таблица 5.6, рисунок 5.18). Как наиболее высокий свой уровень жизни оценили жители Южной и Западной МТГР, самый низкий показатель отмечен в Центральной группе районов.
Таким образом, при принятии управленческих решений в сфере охраны здоровья населения необходимо учитывать уровень качества его жизни. При этом за основной индикатор следует принимать самооценку здоровья населением муниципального образования, с учетом дифференциации по возрасту и полу.
Среднее значение показателя QALY в МТГР Красноярского края Изучение качества жизни населения может стать основой для первичной профилактики, выявления факторов риска основных неинфекционных заболеваний и разработки медико-социальных муниципальных программ, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи.
Интегральный показатель (индикатор) состояния здоровья QALY может быть использован в качестве инструмента формирования оценки целевых комплексных программ и оценки их эффективности.
Действующая сеть медицинских учреждений Красноярского края и основные направления ее модернизации Медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края в 2011 году оказывали 215 учреждений здравоохранения: - 42 краевых учреждений здравоохранения; - 153 муниципальных учреждений здравоохранения; - 3 учреждения федерального подчинения; - 5 учреждений подчинения другим министерствам и ведомствам; - 12 учреждений частной системы здравоохранения. Наибольший удельный вес (51,6% от общего числа учреждений здравоохранения, 111) составляют больничные учреждения. Амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения составляют 22,8% (49 учреждения здравоохранения), диспансеры - 7,4% (16), охраны материнства и детства - 6,0%) (13 родильных домов), станции скорой медицинской помощи и переливаний крови - 4,2% (9).
Муниципальные учреждения здравоохранения составляют 71,2% от общего числа учреждений здравоохранения.
Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП) населению Красноярского края оказывается фельдшерско-акушерскими пунктами; самостоятельными поликлиниками; поликлиниками, входящими в состав муниципальных бюджетных учреждений здравоохранения и краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения (таблица 5.7). В состав медицинских учреждений входят общие врачебные практики.
При реорганизации учреждений здравоохранения учитывалась схема обслуживания больных, транспортная доступность ближайшего учреждения здравоохранения, наличие санитарного транспорта, квалификация кадрового состава. Развитие получили выездные формы работы и телемедицина.
Сокращение сети АПУ не привело к снижению показателей их деятельности, при этом отмечается стойкая тенденция увеличения объемов оказанных медицинских услуг.
Следует отметить рост числа терапевтических врачебных участков в 201 1 г. на 3,6% в сравнении с 2006 г. и ВОП на 38%. Динамика сети участковой службы края представлена в таблице 5.8.
Объем предоставляемой в АПУ медицинской помощи выражается количеством посещений из расчета на одного человека в год и определяется исходя из норматива посещений, который составляет в среднем 9,198 посещений, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8,458 посещения [153].
Увеличение доступности медицинской помощи обусловливается изменением режима работы ряда АПУ (продление часов приема больных), снижением нормативного времени на прием одного пациента с 12 до 8 минут, что крайне негативно влияет на качество оказанной медицинской помощи населению и требует статистического обоснования нормирования труда в участковой службе [10, 14,50,59]. Анализ динамики объемов АПП в Красноярском крае в целом в 2007-201 I ч гг. показал следующее (таблица 5.9). Общий объем АПП в период реализации ПНП «Здоровье» устойчиво нарастал до 2010 года с незначительным снижением в 201 1 году. Об этом же свидетельствует аналогическая динамика показателя медицинской активности населения. Так, если в 2007 году она составляла 7,56 посещений на одного жителя, то в 2011 году активность достигла величины 8,01 (2008 - 7,78; 2009 - 8,06; 2010 - 8,10), тем не менее, уступая федеральным значениям норматива (2009 год: СФО - 9,3; Российская Федерация -9,5). Удельный вес посещений АПУ по поводу заболеваний составляет немногим менее % от общего их числа с ни чем не связанным снижением их в 2008 году и возврату к базовому уровню в 2011 году (рисунок 5.19).
Социально-значимые заболевания
Несоблюдение протоколов этапности оказания медицинской помощи населению муниципальными учреждениями здравоохранения приводит к снижению ее доступности и качества, увеличению необоснованных финансовых затрат, а высокий процент несовпадения диагнозов (у каждого десятого) свидетельствует, как о недостаточном профессионализме медицинских работников, так и неэффективном использовании имеющейся лечебно-диагностической базы ЛПУ. Кроме того, выявленные нами случаи недообследования (58,2%) пациентов перед направлением их в учреждения, оказывающих специализированную помощь населению края, связаны, на наш взгляд с сокращением времени приема одного пациента и увеличением нагрузки на врачей первичного звена здравоохранения.
Таким образом, вышеперечисленная информационно-аналитическая база отражает уровень доступности медицинской помощи населению края и непосредственно влияет на снижение предотвратимых потерь здоровья населения, которые могут выступать в качестве интегративного показателя, отражающего эффективность деятельности системы здравоохранения региона.
Материалы проведенного исследования показали, что значительное повышение инвестиций в систему здравоохранения Красноярского края на протяжении последних пяти лет с 25245,7 млн. рублей в 2007 до 38935,5 млн. рублей в 2011 гг. не вызвали устойчивых положительных трендов показателей, характеризующих здоровье населения.
Стратегия ВОЗ, подробно описанная нами в 6.5.1 свидетельствует о следующем: а) доля государственного бюджета, расходуемая на здравоохранение, сегодня как никогда высокая, при этом стоимость услуг растет быстрее, чем ВВП; б) многие системы здравоохранения оказываются не в состоянии сдерживать расходы в условиях, когда финансовые ограничения все больше затрудняют изыскание необходимых средств для охраны здоровья и обеспечения социальной защиты; в) расходы увеличиваются, в первую очередь, под влиянием роста предложения со стороны поставщиков (речь идет о новых методах лечения и технологиях и о том, что люди все в большей мере ожидают защиты от рисков для здоровья и доступа к высококачественным услугам здравоохранения). Решение этих базовых задач является прерогативой федерального уровня и включает: совершенствование законотворческой и нормативной базы здравоохранной системы; создание глобальной профилактической среды, определяющейся экологическим, экономическим и социальным благополучием населения; - устойчивое бюджетирование субъектов федерации в рамках программы государственных гарантий; - современную систему сбора и оценки информации из регионов; - разработку и финансирование ФЦП, направленных на предотвращение потерь от основных неинфекционных заболеваний и травм. - разработку федеральных стандартов оказания медицинской помощи; - изучение и распространение опыта субъектов Федерации, добившихся высоких результатов в охране здоровья населения.
Эффективность федерального уровня определяется: - увеличением продолжительности жизни населения (в т.ч. сокращение разрыва в возрасте дожития между мужчинами и женщинами); - устойчивым снижением материнской и младенческой смертности до уровня стран ЕС-15; - созданием новых и развитием имеющихся федеральных научно-практических центров высоких медицинских технологий; - совершенствованием системы высшего и среднего медицинского образования, распределения кадров, обучавшихся на бюджетной основе и совершенствование последипломного профессионального образования. Региональный уровень представлен субъектами Федерации, которые можно разделить на четыре группы по уровню ВРП на душу населения [72, 133, 143, 186]. Регионы, где ВРП в 1,5 раза и более выше, чем в среднем по России (4 региона: Москва, Тюменская и Сахалинская область, Чукотский АО). Регионы, где ВРП менее чем в 1,5 раза выше общероссийского (10 регионов). Регионы, где ВРП ниже среднего уровня по России, но не более чем в два раза (46 регионов). Регионы, где уровень ВРП более чем в два раза ниже, чем в среднем по РФ (14 регионов). Красноярский край относится к регионам второй группы (ВРП менее чем в 1,5 раза выше общероссийского).
Руководствуясь федеральной законодательной и нормативной базой, субъект федерации, в свою очередь, формирует устойчивую здравоохранную систему, ориентированную на природно-климатические условия, экономику, особенности здоровья коренного и пришлого населения. Для этого используются федеральный и региональный бюджеты, средства, поступающие на модернизацию здравоохранения.
К результатам эффективности работы системы на региональном уровне добавляются: - увеличение ВРП и финансирования на душу населения в системе ОМС; показатели, характеризующие интенсивность работы учреждений здравоохранения (в сравнении со средними по РФ); - наличие и уровень выполнения региональных целевых программ, ориентированных на проблемные зоны здоровья и здравоохранения в регионе; регулярные опросы руководителей муниципальных образований относительно роли и места здравоохранной системы среди приоритетов муниципальной власти.
Нами разработан перечень мероприятий по совершенствованию системы управления в области охраны здоровья населения, который базируется на выявленных в ходе проведенного исследования особенностях медико-демографического состояния региона и его медико-территориальных групп районов, состояния здоровья, качества жизни и состояния системы оказания медицинской помощи населению по данным государственного статистического наблюдения и мнения пациентов, обратившихся за медицинской помощью в государственные и муниципальные медицинские учреждения края.
Следует отметить, что анализ показателей, характеризующих здоровье населения, выполнен нами с учетом медико-территориального районирования, что позволило выявить как общие, так и специфические особенности, зависящие как от типа поселений (большие, средние, малые города, поселки городского типа и сельские поселения), так и имеющихся ресурсов здравоохранения.
Основанием для разработки мероприятий послужили результаты проведенного SWOT-анализа деятельности органов управления здравоохранением муниципальных образований Красноярского края. Анализ медико-демографической ситуации; аудит действующей системы оказания медицинской помощи, мнение жителей края о ее качестве и доступности, характеристика врачебного и сестринского персонала МТГР Красноярского края; оценка здравоохранной деятельности руководителями муниципальных образований, контент-анализ ЦКП и SWOT-аиализ системы здравоохранения послужили основанием разработки инструментария совершенствования здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях (таблица 6.5).
